Artykuł - Elsevier

117
Tłumaczenia / translations
Stabilność katastroficznych przekonań w zaburzeniu panicznym
Stability of catastrophic cognitions in panic disorder
Lori A. Zoellner 1, Michelle G. Craske1, Ronald M. Rapee2
Streszczenie
W niniejszym badaniu oceniano poziom irracjonalności przekonań pacjentów z zaburzeniem lęku panicznego, w trakcie napadu lęku i wtedy, gdy nie mieli napadu. Mierzono, ile czasu zajmuje pacjentom zmiana treści przekonań. Około
40% pacjentów podtrzymywało irracjonalne przekonania, kiedy nie przeżywało paniki. Kobiety i pacjenci nie leczeni
farmakologicznie mieli częściej tendencję do podtrzymywania tych przekonań. Lękowe przekonania o zagrożeniu
zdrowia somatycznego ustępowały częściej niż te o możliwości wystąpienia choroby psychicznej czy negatywnej
ocenie społecznej.
Summary
This study examined the degree to which panic disorder patients recognized the irrationality of their fearful cognitions
during the midst of panic and at other times, when not panicking. Also, the degree to which panic-cognitions changed
over time was examined. Approximately 40% retained at least moderately strong conviction in their panic-cognitions
when not panicking. Females and non-medicated patients held stronger convictions. Fearful cognitions about physical
dangers were more likely to decrease over time than fearful cognitions about mental or social dangers.
Wprowadzenie
Badania potwierdzają, że osoby cierpiące na zaburzenie lęku panicznego doświadczają objawów somatycznych, między innymi kołatania serca, zawrotów głowy czy poczucia odrealnienia. Pacjenci z zaburzeniem
panicznym w porównaniu do pacjentów z innymi zaburzeniami lękowymi, przypisują większe znaczenie
objawom pochodzącym z ciała (e.g. Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984; Reiss, Peterson, Gursky
& McNally, 1986; Hoffart, Friis & Martinsen, 1992;
Khawaja & Oei, 1992). Somatyczne objawy lęku są
interpretowane jako zagrażające dla zdrowia somatycznego (np.: atak serca, omdlenie), funkcjonowania
społecznego (np.: wyśmianie przez kogoś) czy zdrowia
psychicznego (np.: zwariowanie). W naszym badaniu
chcieliśmy ocenić stabilność przekonań u pacjentów
z napadami paniki.
Stabilność jest czynnikiem zoperacjonalizowanym jako: 1)siła przekonania i 2) stałość w czasie. Siłę
przekonania oceniano na wymiarze od rozpoznania
przekonania za kompletnie irracjonalne po dawanie
przekonaniu pełnej wiary. Stałość przekonań o lękowych treściach w czasie, niezależna od sytuacji
w przypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
określa się mianem „overvalued ideation” (Foa, 1979).
Są one wynikiem małego wglądu opisywanego w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(4th edition) (American Psychiatric Association: APA,
1994), gdzie „w większości sytuacji… osoba nie ocenia
swych obsesji jako przesadzonych czy irracjonalnych”
(p. 419). Co więcej, overvalued ideation należy wiązać
z trudnościami w modyfikacji zachowania pacjentów
z zaburzeniem obsesyjno kompulsywnym (Steketee,
Grayson & Foa, 1985). Zasadności tego założenia nie
oceniano w przypadku przekonań pacjentów z zaburzeniem panicznym. Stałość przekonań określiliśmy
jako stabilność zawartości i świadomości przekonań
w czasie od pierwszego ataku paniki aż do momentu
oceny klinicznej zaburzenia panicznego.
Metoda
Osoby badane
Do badania włączono 56 osób z zaburzeniami lękowymi, zdiagnozowanymi w warunkach ambulatoryjnych
T1. U wszystkich zdiagnozowano zaburzenie lęku panicznego z lub bez agorafobii, według kryteriów diagnostycznych DSM-III-R (APA, 1987), oraz wywiad
Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS
-R; DiNardo & Barlow, 1988). ADIS-R jest półustrukturyzowanym wywiadem klinicznym w kierunku
zaburzeń lekowych, zaburzeń nastroju, może pełnić
funkcję badania przesiewowego w kierunku zaburzeń
psychosomatycznych, uzależnień i psychoz. Narzędzie
to w procesie diagnozowania zaburzenia panicznego
uzyskało duży stopień zgodności (kappa = 0,72) (DiNardo, Moras, Barlow, Rapee & Brown, 1990). Wywia-
Phobia and Auxiety Disorders Clinic, Center for Stress and Auxiety Disorders, The University at Albany, State Unversity of New York.
1
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010
Wiadomości
Psychiatryczne;
13(2): 117–120
Przedrukowano
z Behavioral Research
Therapy 34 (1996),
Lori A. Zoellner, Michelle
G. Craske, Ronald M.
Rapee „Stability of catastrophic cognitions
in panic disorder”,
s. 399–402 Copyright
1996 za zgodą Elsevier.
Reprinted from Behavioral Research Therapy 34
(1996), Lori A. Zoellner,
Michelle G. Craske, Ronald M. Rapee “Stability
of catastrophic cognitions
in panic disorder”,
p. 399–402,
Copyright 1996 with permission from Elsevier.
Department
of Psychology, University
of California, USA
2
Macquarie University,
New South Wales, USA
1
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
Michelle G. Craske
Department of Psychology,
University of California,
405 Hilgard Avenue,
Los Angeles,
CA 90095-1563
118
Tłumaczenia / translations
dy przeprowadzali przeszkoleni studenci psychologii
klinicznej i absolwenci studiów doktoranckich, którzy
spełniali kryteria zgodności. Kryteriami wykluczającymi z badania były: nadużywanie substancji, objawy
psychotyczne, obecność myśli samobójczych. Nadto nie
włączano do badania osób leczonych farmakologicznie,
aż do momentu ustalenia właściwej dawki leku. Próba
składała się z 37 kobiet i 19 mężczyzn, w przedziale
wiekowym od 20 do 61 lat (śr = 34,2, odchylenie standardowe = 10,3). Średnio badani mieli 12,2 (śr = 15,4,
zakres = 0±63) ataków paniki w miesiącu poprzedzającym wywiad ADIS-R. 67% miało łagodne lub nie miało objawów agorafobii, 33% miało umiarkowane bądź
ciężkie natężenie objawów agorafobii.
Na zaburzenie paniczne chorowali od średnio 7 lat
i 5 miesięcy (śr = 87,3). Badani leczyli się farmakologicznie za pomocą anksjolityków (57,7%), antydepresantów (5,8%) oraz beta blokerów (1,9%). 57% badanych poszukiwało wcześniej leczenia.
Pomiary
W trakcie przeprowadzania wywiadu ADIS-R, badanych pytano o myśli pojawiające się przed i w momencie wystąpienia ataku paniki. (Czy przed atakiem
pojawiły się jakieś szczególne myśli? Czy w trakcie
ataku pojawiły się jakieś szczególne myśli? Jak czujesz, co się stanie, jeśli znajdziesz się w sytuacji, której
zazwyczaj unikasz?)
Pytania miały za zadanie identyfikować trzy
główne obszary myślenia katastroficznego: zdrowie
somatyczne, zdrowie psychiczne i funkcjonowanie
społeczne.
1) Osoba badana odpowiadała na nie, a następnie
oceniała stopień wiary w nie na 8 punktowej skali,
gdzie 0 oznaczało „wcale”, a 8 „na pewno się wydarzy” (Na ile wierzysz w to, że to się naprawdę wydarzy?). Odpowiedzi nakładano na informacje o napadzie paniki: a) w trakcie napadu panicznego, b) innym
razem.
2) Odpowiedzi były grupowane ze względu na rodzaj konsekwencji w zależności od natężenia martwienia się. (Czy przejmujesz się zazwyczaj natychmiastowymi negatywnymi konsekwencjami napadów
paniki (natychmiastowa śmierć, utrata kontroli czy
bycie obiektem pośmiewiska), czy przejmujesz się
długotrwałymi zmianami wywołanymi przez napady
paniki, np.: stopniowe podupadanie na zdrowiu, utrata umiejętności społecznych czy utrata umiejętności
radzenia sobie?)
3) Dla każdego rodzaju myślenia katastroficznego osoba badana oceniała natężenie martwienia się
w porównaniu do pierwszych napadów paniki.
4) Nadto, osoba badana była pytana o poziom
uświadomienia sobie własnych myśli: „W trakcie napadu paniki, jak bardzo świadomy jest Pan/Pani swoich myśli?”. Odpowiedzi oceniano na skali 0–8, gdzie
0 oznaczało „wcale”, a 8 „bardzo świadomy/a” i przypisywano a) obecne oraz b) pierwsze napady paniki.
Wyniki
Przekonania pierwotne
Przekonania pierwotne w zaburzeniu panicznym dotyczyły śmierci, ataku serca, wylewu, utraty świadomości, zwariowania, utraty kontroli i zawstydzenia.
Podzielono je według przynależności do zagrożeń
zdrowia somatycznego (57%) oraz zagrożeń zdrowia
psychicznego (43%), do grupy drugiej przyporządkowano przekonania o zwariowaniu, utracie kontroli
oraz zawstydzeniu.
Pacjenci odpowiadający zgodnie z tymi grupami
przekonań nie różnili się od siebie istotnie pod kątem wieku, czasu trwania i liczby napadów w ciągu
ostatniego miesiąca (Test t-studenta), płci, natężenia
agorafobii, historii leczenia czy farmakoterapii (Test
Fishera).
Wiara w przekonania
W trakcie napadu paniki pacjenci wierzyli w przekonania katastroficzne na 5,3 (SD = 2,2) vs. 2,7 (SD =
2,3) „innym razem”, F(1,49) = 64,3, P < 0,001. Te dwa
pomiary korelowały ze sobą na poziomie r = 0,46, P <
0,001.
Spośród badanych 2,46% przyznaje, że martwi
się najbardziej natychmiastowymi konsekwencjami
napadów paniki, 38% martwi się długofalowymi konsekwencjami, a 16% martwi się na równi dwoma typami konsekwencji. Rozkład odpowiedzi nie różnicuje
rodzajów przekonań – nie wiadomo, które obawy –
o zdrowie somatyczne czy psychiczne – są pierwotne.
Także nie obserwowano istotnych związków pomiędzy
typem przekonań a byciem lub nie w napadzie. Kobiety silniej wierzyły w swoje przekonania niż mężczyźn,
F(1,46)= 4,73, P < 0,04. Odpowiedzi dotyczące „innym
30
%
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Ryc. 1. Rozkład odpowiedzi badanych na pytanie o poziom wiary
w przekonania katastroficzne „innym razem” bez napadu paniki. Ilość
osób udzielająca odpowiedzi w procentach. Wiara w przekonania,
kiedy nie występuje napad paniki. (0 – „wcale” do 8 – „na pewno się
wydarzy”)
Fig. 1.%Conviction ratings at other times, when not panicking
30
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010
25
Tłumaczenia / translations
razem” (niż w ataku paniki) podzielono na małą wiarę
(mniej niż średnią) oraz dużą wiarę (średnią lub większą). Pacjenci po przyporządkowaniu do tych dwóch
grup, nie różnili się od siebie istotnie pod względem
wieku, czasu trwania napadu, ilości napadów w ciągu
ostatniego miesiąca (Test t-studenta), ani płcią, natężeniem agorafobii i wcześniejszego leczenia (Test Fishera). Jednak pacjenci rzadziej przyjmujący leki częściej silniej niż słabiej wierzyli w swoje katastroficzne
przekonania (47% vs. 78%), c2(1)= 4,3, P < 0,04.
Stałość w czasie
W porównaniu do obaw występujących podczas pierwszych napadów paniki, 23% obecnie czuło zagrożenie
zdrowia somatycznego, a kiedyś głównie martwili się
o swoją psychikę i funkcjonowanie społeczne. 53%
badanych mniej martwiło się o swoje zdrowie somatyczne, z których kiedyś 22% martwiło się o zdrowie
psychiczne (somatyczne vs. psychiczne: Z = 3,30, P <
0,01), a 18% o funkcjonowanie społeczne (somatyczne
vs. społeczne: Z = 2,27, P < 0,05).
Świadomość własnych myśli w trakcie obecnych
napadów paniki rosła w porównaniu do pierwszych
ataków paniki (M = 5,9, SD = 2,4), F(1,44)= 5,2, P <
0,03. Poziom świadomości własnych myśli podczas
napadu paniki nie różnicował rodzaju pierwotnych
przekonań (zagrożenie zdrowia somatycznego vs. zagrożenie zdrowia psychicznego) ani nie miał związku
z płcią badanych.
Świadomość własnych myśli podczas napadu paniki korelowała ujemnie z liczbą napadów w ciągu
ostatniego miesiąca, r =-0,35, P < 0,01, ale nie korelowała z czasem trwania napadu.
Dyskusja
Jak pokazały wyniki naszych badań pacjenci wierzyli
silniej w katastroficzne przekonania w trakcie napa-
30
%
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Ryc. 2. Różnica między poziomem wiary w przekonanie w trakcie
napadu paniki oraz innym razem, kiedy nie ma napadu paniki. Poziom
wiary w przekonania w zależności od bycia lub nie w napadzie paniki.
(„bez różnicy” do „ogromnej różnicy”)
Fig. 2. Difference between conviction ratings during midst of panic and at
other %
times, when not panicking
30
25
dów paniki niż w innych okolicznościach. Nie obserwowano istotnych odchyleń nastroju ze względu na
treść przekonań – nie miało znaczenia, czy pacjent
martwił się bardziej o swoje zdrowie somatyczne
czy psychiczne. Kobiety generalnie częściej wierzyły
mocniej w swoje przekonania katastroficzne niż mężczyźni. Pomimo ogólnego wzoru zgodności nastroju z przekonaniami, około 40% badanych zgłaszało
średnią wiarę, a 16% silną w swoje katastroficzne
przekonania w innych okolicznościach niż napad paniki. To wskazywałoby na występowanie u pacjentów
z zaburzeniem panicznym małego wglądu i tendencji
do nadmiernego uogólniania.
Pacjenci leczeni farmakologicznie mieli lepszy
wgląd od tych, którzy nie przyjmowali leków, co wskazywałoby, że anksjolityki wpływają na zmniejszenie
ilości przekonań typowych dla zaburzenia panicznego. Zgodnie ze wskaźnikiem stałości w czasie, przekonania dotyczące zagrożenia zdrowia somatycznego
zazwyczaj maleją, a te dotyczące zagrożenia zdrowia
psychicznego i funkcjonowania społecznego zazwyczaj
nasilają się lub pozostają bez zmian. Możliwe, że lęk
przed utratą kontroli, zwariowaniem i zawstydzeniem
jest bardziej odporny na doświadczenie go podważające
niż przekonania o zagrożeniu zdrowia somatycznego.
Odkrycie, iż badani zgłaszają większą wiarę w swoje
obecne przekonania niż te, które pojawiły się podczas
pierwszych ataków paniki może wskazywać na proces
utrwalania się zaburzenia panicznego (chociaż przekonania mogą być silniej lękotwórcze niż same ataki
paniki, co powoduje ujemną korelację między świadomością własnych myśli w trakcie ataków paniki a częstością występowania napadów). Z drugiej strony należy podkreślić wzrostową tendencję do poszukiwania
wytłumaczenia ataków paniki i w takim przypadku
trudno przekonania traktować jako przyczynę.
Oczywiście, powyższe dane oparte są na analizie
jawnych, a nie ukrytych założeń. Najpoważniejsze
ograniczenie badania to poleganie na wypełnianych
przez badanych wywiadach podczas spotkań diagnostycznych. Ciągłe monitorowanie tego, co dzieje się
z wiarą w przekonania katastroficzne podczas napadu paniki i w innych okolicznościach było z oczywistych względów utrudnione. Uzyskane dane pozwalają na wykorzystanie w procesie terapeutycznym. Na
przykład, na podstawie nasilenia wiary w przekonania można przewidzieć, jakie będą postępy w terapii,
podobnie jak ustalono w przypadku terapii zaburzeń
obsesyjno-kompulsyjnych. Nadto, w przypadku pacjentów, którzy wątpią w racjonalność swych katastroficznych przekonań warto zastosować poznawczą
rekonstrukcję lub ekspozycje in vivo, kiedy nie są
w napadzie paniki.
Dla pacjentów, u których w myśleniu dominuje
nadmierne uogólnienie cenna będzie psychoedukacja
oraz techniki poznawczej rekonstrukcji.
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010
119
120
Tłumaczenia / translations
References
6. Foa, E. B. (1979). Failure in treating obsessive-compulsi-
1. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (3rd edition-revised). Washington, DC: Author.
ves. Behaviour Research and Therapy, 17, 169–176.
7. Hoffart, A., Friis, S. & Martinsen, E. W. (1992). Assessment
of fear among agoraphobic patients: the Agoraphobic Co-
2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition). Washington, DC: Author.
gnitions Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral
Assessment, 14, 175–187.
8. Khawaja, N. & Oei, T.P. (1992). Development of a catastro-
3. Chambless, D. L., Caputo, G. C., Bright, P. & Gallagher,
R. (1984). Assessment of” fear in agoraphobics: The Body
phic cognitions questionnaire. Journal of Anxiety Disorders, 6, 305–318.
Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions
9. Reiss, S., Peterson, R., Gursky, D. M. & McNally, R. J.
Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psycho-
(1986). Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the pre-
logy, 52, 1090–1097.
diction of fearfulness. Behaviour Research and Therapy,
4. DiNardo, P. A. & Barlow, D. H. (1988). Anxiety Disorders
Interview Schedule-Revised (ADIS-R). Albany, NY: Graywind Pubs.
24, 1–8.
10. Steketec, Gail S., Grayson, Jonathan B. & Foa, Edna B.
(1985). Obsessive-compulsive disorder: Differences betwe-
5. DiNardo, P. A., Moras, K., Barlow, D. H., Rapee, R. M. &
Brown, T. A. (1993). Reliability of DSM-III-R anxiety disor-
en washers and checkers. Behaviour Research and Therapy, 23, 197–201.
der categories using the Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R). Archives of General Psychiatry, 50,
251–256.
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010
Tłumaczenia / translations
komentarz
Zaburzenie paniczne należące do grupy zaburzeń
lękowych jest podtrzymywane przez zaburzenie myślenia polegające na katastrofizacji. Pacjenci stale,
ale w różnym nasileniu odczuwają lęk i irracjonalnie
oceniają swoje doznania somatyczne i psychiczne.
Nadinterpretacja tych objawów prowadzi do powstania błędnych kół, które uniemożliwiają poprawę samopoczucia i funkcjonowania. Wydaje się, że praca
nad zmianą dysfunkcjonalnych przekonań pacjenta
ma najlepsze, bo najtrwalsze efekty.
Z opisanego w artykule Lori A. Zoellner, Michelle
G. Craske I, Ronald M. Rapee pt.: „Stabilność katastroficznych przekonań w zaburzeniu panicznym” badania wynika, że około 40% badanych wierzy w swoje katastroficzne przekonania także między napadami
paniki, co potwierdza sztywność myślenia niezależną
od czasu i częstości napadów paniki.
Wiele błędów w myśleniu (m.in. nadmierne uogólnianie, myślenie dychotomiczne, wyolbrzymianie), ale
szczególnie sztywność myślenia pacjentów cierpiących na zaburzenie paniczne utrudnia wprowadzanie
zmian w schematach poznawczych. Dlatego sprawdzonym w wielu przypadkach rozwiązaniem jest
rozpoczęcie pracy terapeutycznej od psychoedukacji
i metod behawioralnych, by dostarczyć pacjentowi pozytywnych doświadczeń związanych z radzeniem sobie z lękiem. Kolejnym sposobem na osiągnięcie zmiany poznawczej okazuje się leczenie farmakologiczne.
Według Autorów osoby przyjmujące regularnie leki
prezentowały niższą wiarę w swoje katastroficzne
przekonania. Fakt, iż kobiety częściej i silniej są przekonane o prawdziwości swych irracjonalnych założeń
jest istotny dla praktyki terapeutycznej.
Autorzy zwięźle przedstawiają swoje hipotezy
i opisują badanie, wnioski, jakie wyciągają na jego
podstawie są, mimo upływu czasu, nadal aktualne.
mgr Katarzyna Markowska-Regulska
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010
121