1. Formularz zgłoszenia do badania i cechowania wyrobów

Data
Nazwa i adres zgłaszającego, numer rachunku
bankowego, numer telefonu
Numer ewidencji
w OUP
Wykaz wyrobów zgłoszonych do badania i cechowania
w Okręgowym Urzędzie Probierczym w Warszawie
……………………………….*)
L.p.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Asortyment
ZŁOTO/PLATYNA/PALLAD**)
Sztuki
Masa netto
Masa brutto
Bransolety
Broszki
Kolczyki
Klipsy
Kolie
Łańcuszki
Naszyjniki
Obrączki
Pierścionki
Sygnety
Wisiorki
Spinki do krawata
Spinki do mankietów
Zegarki
Razem
Masa po zaokrągleniu do grama
Opłata probiercza 1,27zł za gram
Inne opłaty wg cennika***)
Razem
Wyrażam zgodę na wysłanie wyrobów przesyłką zwrotną na koszt zgłaszającego.
Informacje dodatkowe ****) :
Podpis zgłaszającego
*) Wypełnić w przypadku zgłaszania wyrobów w Wydziale Zamiejscowym
w Gdańsku, Białymstoku, Bydgoszczy lub Łodzi;
**) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 sierpnia 2012r. w sprawie
wysokości opłat za czynności organów administracji probierczej oraz trybu ich
pobierania ( Dz.U. 2012 poz.998 );
***) Niepotrzebne skreślić;
****) Informacje dodatkowe:
- o wystawieniu świadectwa badania,
- o umieszczeniu cechy / imiennika / znaku MET za pomocą lasera,
- w przypadku wyrobów pochodzących z importu, proszę podać kraj pochodzenia.