docWniosek o przyznawanie środków finansowych
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o przyznawanie środków finansowych
Załącznik nr 12 do procedur przyznawania świadczeo, obiegu dokumentów oraz wzorów dokumentów w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie dotyczących ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej Wejherowo, …………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ( Imię i nazwisko Wnioskodawcy) ………………………………………………………………………………… ( adres) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie ul. Sobieskiego 279 A Wniosek o przyznawanie środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z remontem* lub ze zmianą lokalu w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego*, w którym prowadzony jest rodzinny dom dziecka*/ zamieszkuje rodzina zastępcza zawodowa wraz z dziedmi umieszczonymi w pieczy zastępczej* Zwracam się z prośbą o przyznawanie środków finansowych w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . na pokrycie kosztów związanych z remontem* ( ze zmianą lokalu w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego*), w którym prowadzony jest rodzinny dom dziecka*/ zamieszkuje rodzina zastępcza zawodowa wraz z dziedmi umieszczonymi w pieczy Liczba dzieci przebywających w pieczy zstępczej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Powierzchnia użytkowa mieszkania/domu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data przyznania poprzedniego świadczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uzasadnienie** ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Przyznane środki świadczenia proszę przekazad na rachunek bankowy: -- ---- ---- ---- ---- ---- ---Do wniosku dołączam kosztorys remontu. Podpis wnioskodawcy *Właściwe podkreślid. **W uzasadnieniu należy określid zakres remontu Załącznik nr 1 do wniosku o przyznawanie środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z remontem lub ze zmianą lokalu w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego, w którym prowadzony jest rodzinny dom dziecka Kosztorys remontu 1. Opis planowanych prac remontowych: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. 2. Termin realizacji remontu: a. Rozpoczęcie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Zakooczenie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Zestawienie materiałów i robót L.p Nazwa elementu rodzaju robót / Jednostka obmiarowa Ilośd robót Cena jednostkowa Wartośd elementu Korekta specjalisty Razem koszt: Słownie wnioskowana kwota: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ……………………………………….. Podpis wnioskodawcy 1. kwota po korekcie specjalisty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis specjalisty Decyzja dyrektora PCPR: 2. przyznana kwota świadczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis dyrektora PCPR Załącznik nr 13 do procedur przyznawania świadczeo, obiegu dokumentów oraz wzorów dokumentów w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie dotyczących ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej Wejherowo, …………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ( Imię i nazwisko) ……………………………………………………………………………….. ( adres) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie ul. Sobieskiego 279 A Niniejszym przedkładam rozliczenie przyznanych środków finansowych Decyzją Nr ……… z dnia……………………….. na przeprowadzenie remontu mieszkania/budynku w ……………….………………………………., ul.……………………………………………..w wysokości ……………………. L.p Nazwa elementu/rodzaju robót Cena całkowita Nr faktury/rachunku Razem Podpis
