Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego

DZIENNIK URZĘDOWY
WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO
Gdańsk, dnia 26 marca 2015 r.
Elektronicznie podpisany przez:
Jacek Zbigniew Karpiński
Data: 2015-03-26 12:39:08
Poz. 1033
UCHWAŁA NR V/49/19
RADY GMINY SIERAKOWICE
z dnia 3 marca 2015 r.
w sprawie ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Sierakowice
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym ( t.j.
Dz. U. z 2013r. , poz. 594 ze zm.) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t.j.
Dz. U. z 2004r. , Nr 256, poz. 2572 ze zm),
Rada Gminy Sierakowice uchwala, co następuje:
§ 1. Uchwala się „Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Sierakowice” stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.
§ 2. Traci moc uchwała Nr XXXI/232/05 Rady Gminy Sierakowice z dnia 12 marca 2005r. w sprawie
regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkujących na terenie
gminy Sierakowice.
§ 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Sierakowice.
§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym
Województwa Pomorskiego.
Przewodniczący Rady Gminy
Zbigniew Suchta
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–2–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr V/49/19
Rady Gminy Sierakowice
z dnia 3 marca 2015 r.
Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla
uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sierakowice
Postanowienia ogólne
§ 1. Regulamin określa zasady, formy, tryb, wysokość i sposób udzielania pomocy materialnej
o charakterze socjalnym uczniom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich
dochodów na osobę w rodzinie.
§ 2. Ilekroć w dalszych przepisach jest mowa bez bliższego określenia o:
1) ustawie –należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr
256, poz. 2572 ze zm.),
2) ustawie o świadczeniach rodzinnych – należy przez to rozumieć ustawę z dnia 28 listopada 2003r.o
świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r., poz. 114),
3) ustawie o pomocy społecznej – rozumie się przez to ustawę z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
(Dz.U. z 2015r. poz. 163),
4) uczeniu – rozumie się przez to osoby wymienione w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy zamieszkałe na terenie gminy
Sierakowice,
5) kryterium dochodowe – należy przez to rozumieć kryterium dochodowe osoby samotnie gospodarującej lub
– kryterium dochodowe na osoby w rodzinie – określone z art. 8 ust. 1 pkt. 1 i 2 ustawy o pomocy
społecznej,
6) miejscu zamieszkania – należy przez to rozumieć miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem
stałego pobytu w rozumieniu Kodeksu Cywilnego,
7) szkole-należy przez to rozumieć szkoły podstawowe, gimnazja, szkoły ponadgimnazjalne, ośrodki i kolegia
do których uczęszczają uczniowie lub słuchacze,
8) pomoc materialna o charakterze socjalnym – należy przez to rozumieć stypendium szkolne lub zasiłek
szkolny.
Zasady przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym
§ 3. 1. Postępowanie w sprawach pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci stypendiów
i zasiłków szkolnych prowadzi Wójt Gminy Sierakowice.
2. Wójt Gminy Sierakowice do opiniowania spraw z zakres pomocy materialnej o charakterze socjalnym
powołuje Komisję stypendialną określając jej regulamin.
3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym w postaci stypendiów i zasiłków szkolnych finansowana jest
z dotacji celowej z budżetu państwa oraz ze środków przewidzianych w budżecie gminy .
§ 4. 1. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje:
a) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dorosłych
oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych
i kolegiów pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do
ukończenia 24 roku życia,
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–3–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
b) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których
mowa w art. 16 ust. 7 ustawy, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym ze sprzężonymi
niepełnosprawnościami realizujące odpowiednio obowiązek szkolny i obowiązek nauki – do czasu
ukończenia realizacji obowiązku nauki.
2. Świadczenia pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2 ustawy, przysługują również:
a) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych
– do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,
b) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych – do
czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.
§ 5. 1. Wysokości stypendium szkolnego ustalana jest w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich
rodzin oraz innych okoliczności, o których mowa w art. 90d ust. 1 ustawy;
2. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej
z niskich dochodów w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność,
ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo –
wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie
losowe.
3. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium
szkolne nie może by wyższa niż kwota kryterium dochodowego.
§ 6. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi, który znajduje się przejściowo w trudnej sytuacji
materialnej, spowodowanej zdarzeniem losowym.
2. Za zdarzenie losowe, o którym mowa w ust. 1 należy uznać:
a) śmierć rodzica/opiekuna prawnego,
b) długotrwałą chorobę ucznia,
c) utratę mienia znacznej wartości, np. kradzież, pożar
d) inne okoliczności losowe - klęska żywiołowa
3. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia
zdarzenia losowego, uzasadniającego przyznanie zasiłku.
Formy przyznawania stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego
§ 7. 1. Stypendia szkolne będą udzielane uczniom w formie:
a) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów: całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału
w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole
w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
w szczególności: kosztów nauki języków obcych, zajęć muzycznych, tanecznych, recytatorskich,
komputerowych, sportowych, zajęć na basenie, zajęć rewalidacyjnych, wycieczek szkolnych, udziału
w koloniach edukacyjnych i obozach edukacyjnych (np.: językowych lub sportowych), wyjść do teatru, kina
organizowanych przez szkołę.
b) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup: podręczników, lektur
szkolnych, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego,
oprogramowania komputerowego służącego temu procesowi, tuszu do drukarki, zakup sprzętu
umożliwiającego rozwijanie swoich zainteresowań, przyborów szkolnych, plecaka, stroju sportowego,
odzieży sportowej, obuwia sportowego.
c) całkowitego lub częściowego pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania w odniesieniu do uczniów szkoły ponadgimnazjalnej, słuchaczy kolegiów nauczycielskich,
nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, transport środkami
komunikacji zbiorowej.
Tryb i sposób przyznania stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–4–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
§ 8. 1. Warunkiem o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym jest złożenie pisemnego
wniosku przez:
a) rodzica lub prawnego opiekuna ucznia,
b) pełnoletniego ucznia,
c) dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń.
2. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym stanowi załącznik nr 1 do
niniejszego regulaminu.
3. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym należy składać w terminie do 15.
września, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych
i kolegiów pracowników służb społecznych w terminie do 15. października w Urzędzie Gminy
w Sierakowicach - biuro Zespołu Ekonomiczno Administracyjnego Szkół w Sierakowicach.
4. W uzasadnionych przypadkach wnioski o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym
można składać po upływie terminu, o którym mowa w ust. 3 .
5. Do wniosku należy dołączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia o uzyskanych dochodach przez
poszczególnych członków rodziny.
§ 9. 1. Warunkiem przyznania zasiłku szkolnego jest złożenie pisemnego wniosku przez:
a) rodzica lub prawnego opiekuna ucznia,
b) pełnoletniego ucznia,
c) dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń.
2. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.
3. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w Urzędzie Gminy w Sierakowicach - biuro Zespołu
Ekonomiczno Administracyjnego Szkół w Sierakowicach.
4. Do wniosku należy dołączyć odpowiednie dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe.
Wysokość udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym
§ 10. 1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się
o udzielenie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym nie może być wyższa niż kwota, o której mowa
w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej.
2. Miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającego do ubiegania się
o stypendium szkolne o charakterze socjalnym ustala się na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy,
o której mowa w ust. 1 z tym, że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej, o których mowa
w art. 90c ustawy .
3. Przyznane stypendium szkolne o charakterze socjalnym nie może być miesięcznie niższe niż 80% kwoty,
o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych i nie wyższe niż 200% kwoty, o której
mowa w przywołanym przepisie.
4. Przyznany zasiłek szkolny nie może jednorazowo przekroczyć kwoty stanowiącej pięciokrotność,
o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.
5. Wójt Gminy Sierakowice ustala wysokość pomocy materialnej o charakterze socjalnym w granicach
określonych § 10 w pkt. 3 i 4 wykorzystując opinię komisji stypendialnej.
§ 11. 1. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż
10 miesięcy w danych roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich
kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie krótszy niż miesiąc
i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym.
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–5–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
2. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach
innych niż miesięczne lub jednorazowo z tym, że wartośc stypendium szkolnego w danym roku szkolnym
nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art.6 ust. 2 pkt 2 ustawy
o świadczeniach rodzinnych , a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów
jezyków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa
w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.
3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może
otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypednium o charakterze socjalnym ze
środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art.6 ust. 2 pkt 2 ustawy
o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów
jezyków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa
w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.
4. Stypendium szkolne jest realizowana poprzez zwrot wydatków, po przedstawieniu odpowiednich
rachunków lub faktur potwierdzających poniesione wydatki w okresie od 1 września do 30 czerwca danego
roku szkolnego.
5. Zasiłek szkolny można przyznać w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych
z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym niezależnie od
otrzymanego stypendium szkolnego.
6. Kwoty stypendiów i zasiłków szkolnych zaokrąglane są wg zasad matematycznych do pełnych złotych.
7. Stypendia szkolne o charakterze socjalnym i zasiłki szkolne wypłacane są przelewem na wskazane konta
osobiste lub gotówką w kasie banku z którym ZEAS ma podpisaną umowę współpracy.
Zasady wstrzymania i cofania pomocy materialnej
§ 12. 1. Wnioskodawca przyznanego uczniowi stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego zobowiązany
jest niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Sierakowice o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.
2. W przypadku stwierdzenia braku podstaw do otrzymania pomocy materialnej o charakterze socjalnym,
Wójt Gminy Sierakowice wydaję decyzję określającą kwotę i termin zwrotu nienależnie pobranej pomocy.
3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym, która zostało nienależnie pobrana podlega zwrotowi w trybie
przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
§ 13. Od decyzji Wójta Gminy Sierakowice w sprawie udzielania lub nie udzielenia pomocy materialnej
o charakterze socjalnym, a także jej wysokości przysługuje prawo odwołanie do Samorządowego Kolegium
Odwoławczego w Gdańsku.
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–6–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do regulaminu udzielania pomocy
materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Sierakowice
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym
Wniosek wypełnia się dla każdego ucznia oddzielnie.
Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniami zawartymi we wniosku oraz załączoną
informacją.
Wnioskodawca1....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły
w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor)
I. Dane dotyczące ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium
1. Imię i nazwisko ucznia………….............................................................................................................
2. Data urodzenia......................................................................................................................................
3. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)................................................................................
4. Miejsce zamieszkania ucznia:
kod............... miejscowość............................................ulica ...................................nr domu...................
nr mieszkania.................................... tel....................................................
II. Informacja o szkole, której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym
1. Nazwa szkoły:..........................................................................................................................................
2. Adres szkoły: ulica..........................................kod.......................miejscowość...........................................
województwo.................................................tel....................................................................................
3. Klasa /rok nauki......................................................................................................................................
III. Uzasadnienie wniosku
Trudna sytuacja materialna wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy
w rodzinie występuje (zaznaczyć właściwy punkt):
a) bezrobocie
b) niepełnosprawność
c) ciężka lub długotrwała choroba
d) wielodzietność
e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
f) alkoholizm lub narkomania
g) rodzina jest niepełna
h) wystąpiło zdarzenie losowe jakie?................................................................................
i) inne....................................................................................................................................
IV. IV. Przeznaczenie formy świadczenia pomocy materialnej*:
1) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–7–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
edukacyjnych realizowanych poza szkołą ( koszty nauki języków obcych, zajęć muzycznych, tanecznych,
recytatorskich, komputerowych, sportowych, zajęć na basenie, zajęć rewalidacyjnych, wycieczek
szkolnych, udziału w koloniach edukacyjnych i obozach edukacyjnych, wyjść do teatru, kina
organizowanych przez szkołę)
2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności, zakupu podręczników, lektur
szkolnych, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego,
oprogramowania komputerowego służącego temu procesowi, tuszu do drukarki, zakup sprzętu
umożliwiającego rozwijanie swoich zainteresowań, zakup przyborów szkolnych, plecaka, stroju
sportowego, odzieży sportowej, obuwia sportowego.
3) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki, poza miejscem zamieszkania
w odniesieniu do uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów, transport środkami
komunikacji zbiorowej
*zaznaczyć wybrana formę
V. Sytuacja rodzinna ucznia:
1. Liczba osób w rodzinie2
...............................................
2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto)3 wszystkich osób zamieszkujących we wspólnym
gospodarstwie domowym, uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w przypadku utraty
dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony oraz dokumenty je poświadczające.
1) wynagrodzenie ze stosunku pracy
.......................................... zł
(zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, po potraceniu zaliczki
na
podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na
ubezpieczenie
społeczne, alimentów)
2) emerytura – renta, renta strukturalna, renta rodzinna .......................................... zł
(odcinek renty – emerytury – lub aktualna decyzja)
3) renta socjalna
.......................................... zł
(odcinek renty lub aktualna decyzja)
4) świadczenie (zasiłek) przedemerytalny .......................................... zł
(odcinek wypłaty lub aktualna decyzja)
5) działalność gospodarcza
.......................................... zł
(zaświadczenie o wysokości dochodu wydane przez właściwy urzędu skarbowego/ oświadczenie
o wysokości dochodów)
6) świadczenie rodzinne
a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
b) zasiłek pielęgnacyjny
.......................................... zł
...........................................zł
c) świadczenie pielęgnacyjne
...........................................zł
(zaświadczenie lub decyzje organów przyznających świadczenia pieniężne
o charakterze stałym lub okresowym)
7) zasiłek dla bezrobotnych
…....................................... zł
(zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy)
8) zasiłki lub świadczenia z pomocy społecznej ........................................... zł
(zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej)
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–8–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
9) alimenty
........................................... zł
(kopię odpisu wyroku sądowego zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopie odpisu
protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pienięże
dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów
niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub
częściowej bezskutecznej egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów)
10) dodatek mieszkaniowy
........................................... zł
(zaświadczenie lub decyzja)
11) wynagrodzenie z tytułu umów zleceń …………………….............. zł
(zaświadczenie o wysokości zarobków po potrąceniu zaliczki na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie społeczne)
12) wynagrodzenie uczniowskie (za praktykę) .............................................zł
(zaświadczenie)
13) ilość hektarów przeliczeniowych..................... x …….. zł = ......................................zł
(zaświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych, przyjmując, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje
się dochód miesięczny w wysokości…………………. zł.)
14) dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem (zasiłek wychowawczy)
…............................... zł
(zaświadczenie)
15) stypendia naukowe, unijne i inne
.....................................zł
(zaświadczenie)
16) inne uzyskane dochody nie podlegające opodatkowaniu ...................................... zł
(oświadczenie np. z tytułu pracy dorywczej, pracy za granicą itp.)
Dochód miesięczny netto w rodzinie wyniósł
…............................... zł.
Miesięczny dochód (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi
.................................. zł.
Pouczenie do Oświadczenia
W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (art. 90n ust.5 ustawy
z dnia 7 września 1991r.o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z ze zm.)
VI. Oświadczam, że moje dziecko nie otrzymuje innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych / moje dziecko otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych * w kwocie ........................................ zł.
VII. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Wójta
Gminy Sierakowice o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
VIII. Świadomy/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88,
poz. 553 ze zm.), który brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”, o ś w i a d c z a m, że podane informacje we wniosku są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym.
IX. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przetwarzanych przez Zespół
Ekonomiczno administracyjny Szkół, dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r, poz. 1182 ze zm.)
..........................................
….......….......................
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
–9–
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
(miejscowość i data)
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
1) ..........................................................................................................................................................
2) ..........................................................................................................................................................
3) ..........................................................................................................................................................
4) ..........................................................................................................................................................
5) ..........................................................................................................................................................
6) ..........................................................................................................................................................
7) ..........................................................................................................................................................
8) ..........................................................................................................................................................
Informacja:
*) niepotrzebne skreślić
1 Wniosek
mogą złożyć: rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły
2 Uwzględnić
wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym
Za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 8 ust. 3 -13 ustawy z dnia 12 marca 2004r.
o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015, poz. 163) wszystkich osób zamieszkujących we wspólnym
gospodarstwie domowym.
3
Załącznik do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym
..........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
..........................................................
…......................................................
(adres)
Oświadczenie
1. Oświadczam, że w skład mojej rodziny wymienionej w punkcie V.1 wniosku wchodzą:
L.p.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
miejsce pracy –
nauki
stopień
pokrewieństwa
wobec
wnioskodawcy
miesięczna
wysokość
dochodu
UWAGA !
W przypadku, gdy któryś z w/ w członków rodziny nie osiąga dochodu, a jest zarejestrowany w Urzędzie
Pracy, należy dołączyć zaświadczenie z urzędu o bezrobociu. W przypadku, gdy osoba nie jest
zarejestrowana w Urzędzie Pracy wymaganym dokumentem jest oświadczenie tej osoby, że nie pracuje i że
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
– 10 –
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
nie jest zarejestrowana w Urzędzie Pracy. (nie dotyczy dzieci do lat 7 i uczniów, nie osiągających dochodu
z tytułu praktyki zawodowej)
............................................
(podpis)
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
– 11 –
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 2 do regulaminu udzielania poomocy
materialnej o charakterze socvjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Sierakowice
Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego
Wnioskodawca1
................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontak. lub nazwa szkoły w przypadku gdy
wnioskodawcą jest dyrektor)
Proszę o przyznanie zasiłku szkolnego
Dane dotyczące ucznia
1. Imię i nazwisko ….................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia …...................................................................................
3. Nr PESEL ….......................................................................................................
4. Imiona rodziców …...............................................................................................
5. Miejsce stałego zamieszkania.................................................................................
6. Nazwa szkoły ......................................................................................................
7. Adres szkoły .......................................................................................................
Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego
1. Imię i nazwisko …...................................................................................................
2. Nr PESEL .............................................................................................................
3. Miejsce stałego zamieszkania..................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
(opisać zdarzenie losowe, nagłe wystąpienie m.in. następujących okoliczności: śmierć rodzica/opiekuna
prawnego, długotrwała choroba ucznia, utrata mienia znacznej wartości np. kradzież, pożar, inne
okoliczności losowe – klęska żywiołowa, powodujące trudną sytuację materialną).
…............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
Sytuacja rodzinna ucznia
Liczna osób w rodzinie ….................................... w tym dzieci......................................................
Przeciętne miesięczne dochody netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym2...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Dziennik
Urzędowy Województwa Pomorskiego
– 12 –
Poz. 1033
_______________________________________________________________________________________________________________
................................................................................................................................................
Wnioskowana forma zasiłku szkolnego
Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacji
(wskazać rodzaj wydatków)
...............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
Opinia dyrektora szkoły
…............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Sposób płatności zasiłku szkolnego (zaznaczyć właściwy )
1. W kasie ………………………………..
2. Przelewem na rachunek bankowy (podać nr rachunku bakowego)
..............................................................................................................................................
….......................................
...........................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia służące do ustalenia prawa do zasiłku szkolnego
1. Świadomy/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88,
poz. 553 ze zm.), który brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”, o ś w i a d c z a m, że podane informacje we wniosku są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przetwarzanych przez
Zespół Ekonomiczno Administracyjny Szkół w Sierakowicach dla potrzeb zasiłku szkolnego zgodnie z art
23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r, poz. 1182 ze zm.).
…...................................................
(miejscowość i data)
...…................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
Informacja:
*) niepotrzebne skreślić
1 Wniosek
mogą złożyć: rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły
Za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 8 ust. 3 -13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy
społecznej (Dz. U. z 2015, poz. 163) wszystkich osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie
domowym
2