Formularz zgłoszeniowy dla dorosłych

Formularz zgłoszenia 2015
Kursy dla dorosłych
Szkoły DiD ▪ Niemiecki w Niemczech
Pieczątka szkoły
Przed wypełnieniem formularza, prosimy o zapoznanie się z naszymi “Warunkami uczestnictwa”. Prosimy o wyraźne wypełnienie formularza WIELKIMI LITERAMI.
Formularz należy przesłać pocztą lub elektronicznie.
1. Dane osobowe
2. Zakwaterowanie i wyżywienie
Nazwisko
Czy wybierasz zakwaterowanie oferowane przez DID
Tak
Imię
Nie
Język ojczysty
Zakwaterowanie na kwaterze prywatnej
Języki obce
Pokój prywatny
Obywatelstwo
Studio/Apartament
Data urodzenia
Hotel (wyższy standard)
Dzień
Miesiąc
Rok
Hotel (niskobudżetowy)
UWAGA: Słuchacz musi mieć ukończone przynajmniej 17 lat w
dniu rozpoczęcia kursu!
Pokój jednoosobowy
Płeć
Pokój dwuosobowy
Mężczyzna
Kobieta
Tak
Czy jesteś na coś uczulony/a?
rezerwacja jednoczesna dla 2 osób
Nie
Bez wyżywienia
Podaj szczegóły:
śniadania
Niepalący
śniadania i kolacje
Ulica
Adres do korespondencji
Data przyjazdu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Data wyjazdu
Kraj
Tel. kom.
Inne uwagi dotyczące wyboru zakwaterowania
i wyżywienia:
Email
Nazwa
NIP
Kraj
Miejscowość
Kod pocztowy
Prosimy o wpisanie poniżej adresu zakwaterowania w Niemczech:
Kontakt w razie nagłego wypadku
Imię i nazwisko
Nr telefonu
E-mail
3. Jak dowiedziałeś/aś się o szkołach DiD?
Szkoła Bell w Polsce
Szkoła Adler w Polsce
4. Kurs
Nauczyciel
Znajomi
Reklama w prasie
Strona www
Inaczej, jak?
Prosimy o uzupełnienie informacji o wybranym kursie (kursach)
Termin przyjazdu
Lokalizacja
Nazwa kursu
Uwagi, inne informacje
1
Liczba tygodni
5. Poziom znajomości języka niemieckiego
A1
A2
B1
B2
6. Ubezpieczenie DiD
C1
Jak długo uczysz się niemieckiego?
Składka ubezpieczeniowa nie podlega zwrotowi. O warunki ubezpieczenia pytaj w szkole.
Proszę zaznaczyć, jeżeli chcesz skorzystać z ubezpieczenia.
7. Transfer z/na lotniska/o
Jeżeli chcesz zamówić transfer z/na lotniska/o, prosimy z zaznaczenie kwadratu
oraz podanie poniżej lotniska i terminu:
8. Kosztorys
9. Płatność
Czesne za tydzień
____€ x __
tygodni
= ______€ +
Koszt zakwaterowania za
tydzień
____€ x __
tygodni
= ______€ +
Lekcje indywidualne (opcja)
____€ x __
tygodni
= ______€+
Składka ubezpieczeniowa
(opcja)
Transfer z/na lotniska/o
(opcja)
Razem
Wpłacam 1000 zł - depozyt rejestracyjny.
Resztę wpłacę na 6 tygodni przed rozpoczęciem kursu.
Koszt kursu przeliczany jest według kursu sprzedaży EUR
BNP Paribas Bank Polska SA w dniu dokonywania opłaty.
______€ +
Za kurs mogą Państwo zapłacić w jednej ze szkół Bell:
w Bydgoszczy, Gdańsku, Gdyni, Szczecinie lub przelewem na konto:
______€ +
Business Education & Language Training sp. z o.o.
27 1600 1462 1849 3383 9000 0001
W tytule wpłaty prosimy podać:
nazwisko uczestnika oraz lokalizację kursu.
________€
10. Autoryzacja
Oświadczam, że po zapoznaniu się z treścią oferty akceptuję warunki uczestnictwa w kursie językowym (str. 3). Niniejszym wyrażam również zgodę na wprowadzenie do bazy danych
i przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w celu obsługi administracyjnej i dydaktycznej kursu przez Belt sp. z o.o. zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 O ochronie danych
osobowych, Dz. U. nr 133 poz. 883.
W przypadku osób niepełnoletnich, wymagany jest podpis rodzica lub opiekuna.
Podpis
Data
Jeżeli chcesz otrzymywać materiały informacyjne, prosimy o zaznaczenie kwadratu:
BELT Gdańsk
ul. Targ Drzewny 3/7, 80-886 Gdańsk ▪ [email protected]
BELT Gdynia
ul. Władysława IV 53/10, 81-384 Gdynia ▪ [email protected]
BELT Szczecin
al. Wojska Polskiego 42, 70-475 Szczecin ▪ [email protected]
2
Dzień
Miesiąc
Rok