ZAMÓWIENIE ZEZWOLEŃ NA PRZEWÓZ RZECZY Z

þÿ�D�r�u�k�u�j
FZR
FORMULARZ - ZAMÓWIEŃ RZECZY
Nr teczki ................................. NIP firmy .........................................
pieczęć przedsiębiorcy
Nr telefonu .................................. Nr faxu .......................................
e–mail ...........................................
Dnia: ............................
ZAMÓWIENIE ZEZWOLEŃ NA PRZEWÓZ RZECZY
Z KONTYNGENTU 2014
RODZAJ ZEZWOLENIA
Ogólne/ ekologiczne
Albania
Armenia
Azerbejdżan
Białoruś
Białoruś dwustronne/tranzytowe płatne
Białoruś kraje trzecie płatne
Białoruś tranzyt płatne na granicy
Bośnia i Hercegowina
Bułgaria
Chorwacja
Czarnogóra
Czechy
Estonia
Finlandia
Gruzja
Kazachstan
Kirgistan
Litwa
Łotwa
Macedonia
Maroko
Mołdawia
Norwegia
Rosja
Rumunia
Serbia
Słowacja
Szwecja Euro 0/Euro 1
Tadżykistan
Turcja / Turcja wjazd na pusto
Ukraina ogólne Euro 1*
Ukraina ogólne Euro 2**
Ukraina ogólne Euro 3***
Uzbekistan
Węgry Euro 3+S
-
-
-
-
Loco
Tranzyt
Kr 3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
W puste rubryki
prosimy o wpisanie
odpowiednio, czytelnie
ilość sztuk
zamawianych zezwoleń.
Na stronie internetowej
www.gitd.gov.pl
można skorzystać
z pomocy
„rodzaje zezwoleń”
-
Zamówienie prosimy wysłać
na nr fax:
-
(022) 220-43-59
lub e-mail:
[email protected]
Kontakt:
(22) 220-43-22
/
-
WAŻNE! * Dla pojazdów wyprodukowanych po 1 stycznia 1993 r. ** po 1 stycznia 1996 r.
*** po 1 stycznia 2000 r.
Forma płatności - za pobraniem firmy kurierskiej!
Wyrażam zgodę na wysłanie dokumentów firmą kurierską - GLS Poland
Adres doręczenia przesyłki; tel. kontaktowy oraz
adres e-mail: w celu powiadomienia o przesyłce
Wyrażam zgodę na przesłanie rachunku bez podpisu przedsiębiorcy oraz informuję, iż zapoznałem/am się z
warunkami usługi kurierskiej zamieszczony na /www.gitd.gov.pl przesyłki kurierskie/
..........................................................................................
(data i czytelny podpis zamawiającego)
Konsekwencje błędnego wypełnienia zamówienia ponosi zamawiający.
Administratorem danych osobowych podanych na formularzu jest Główny Inspektor Transportu Drogowego, z siedzibą przy ul. Postępu 21, 02-676 Warszawa.
Zebrane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu
realizacji zamówienia.