docPrzegląd piśmiennictwa • Journals Club Pomiar peptydu
download 
Reklamacja Transkrypt
Przegląd piśmiennictwa • Journals Club Pomiar peptydu
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2010 • Volume 46 • Number 3 • 345-348 Przegląd piśmiennictwa • Journals Club Pomiar peptydu natiuretycznego typu B w osoczu heparynowym i wersenianowym Peptydy natriuretyczne uczestniczą w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej i utrzymaniu homeostazy układu sercowo-naczyniowego. W codziennej praktyce oznacza się zwykle peptyd natriuretyczny typu B (BNP) i/lub NH2-końcowy fragment proBNP (NT-proBNP). BNP powstaje z prekursorowego peptydu proBNP, który jest rozcinany na nieaktywny amino-końcowy fragment (NT-proBNP) i biologicznie aktywny peptyd BNP. BNP i NT-proBNP odgrywają także istotną rolę w różnicowaniu pochodzenia duszności u pacjentów przyjmowanych na izbie przyjęć. Osocze wersenianowe (EDTA) jest jedynym rekomendowanym przez producentów materiałem używanym do oznaczania BNP. Jednak osocze wersenianowe jest najczęściej nieodpowiednim materiałem do oznaczania parametrów z zakresu chemii klinicznej, w szczególności markerów sercowych. Dlatego podjęto próbę oceny użycia powszechniej wykorzystywanego osocza heparynowego do oznaczania BNP. Badania przeprowadzono w dwóch ośrodkach: we Włoszech (Bolzano) i Francji (Rouen). W Bolzano materiał do badań stanowiła krew żylna pobierana, od 42 pacjentów z oddziału kardiologii, do dwóch probówek (z K2-EDTA oraz z heparyną litową z żelem separatorowym), ze zwróceniem szczególnej uwagi na unikanie zakładania stazy. Obydwie próbki były przechowywane w temperaturze pokojowej i wirowane przy 2600×g przez 10 minut a oznaczenia wykonano w ciągu 20 minut od pobrania krwi. W zebranych próbkach nie stwierdzono żadnych widocznych oznak hemolizy. W badaniach przeprowadzonych w laboratorium w Rouen krew pobrano od 24 pacjentów, a pomiar BNP w osoczu wersenianowym i heparynowym wykonano w ciagu 1 godziny od pobrania. Dodatkowo w osoczu heparynowym wykonywano pomiar co godzinę, przez pierwsze 4 godziny i po 8 godzinach od pobrania. W tym czasie krew przechowywano w temperaturze pokojowej. W obydwu laboratoriach wszystkie oznaczenia wykonano przy użyciu systemu Access 2 (Beckmann Coulter). W laboratorium w Bolzano w probówkach, do których krew pobrano na K2-EDTA minimalne stężenie BNP wynosiło 120 pg/ml, maksymalne 4900 pg/ml (mediana 811.5 pg/ml), natomiast w probówkach z heparyną litową odpowiednio 196 pg/ ml, 5352 pg/ml (mediana 1055.5 pg/ml). Wykazano istotne różnice między grupami (p<0.0001). Współczynnik korelacji wyniósł 0.9912 (p<0.0001). Istotnie wyższe stężenie BNP w osoczu heparynowym (średnio 65% wyższe) w porównaniu z wersenianowym uzyskano także w laboratorium w Rouen. Immunoreaktywność BNP spadała w osoczu heparynowym około 30% podczas pierwszych 2 godzin i około 60% po 8 godzinach. Wyniki przeprowadzonych badań, w przeciwieństwie do wcześniejszych doniesień, wskazują, że pomiar BNP istotnie zależy od rodzaju materiału użytego do oznaczenia. Poziom BNP oznaczany w osoczu wersenianowym (rekomendowanym przez producentów), jest istotnie niższy w porównaniu ze stężeniem zmierzonym w osoczu heparynowym. BNP nie może być oznaczany z pobrania krwi do różnych probówek bez pozostawienia wpływu na wyniki badań. Wydaje się, że osocze heparynowe nie jest alternatywnym materiałem dla osocza wersenianowego do pomiaru BNP, przy użyciu systemu Access 2, nawet jeśli pomiar jest wykonany natychmiast po pobraniu krwi. Według: Daves M., Pusceddu I., Cemin R.: Measurement of Type B natriuretic peptide in heparin and K2 EDTA plasma, Clin Biochem. 2010, 43(4-5):483-4. Santos H, Cauliez B, Tron C, Brunel V, Lavoinne A.: Is heparin plasma suitable for the determination of B-type natriuretic peptide on the Beckman-Coulter Access 2?, Clin Chem Lab Med. 2010, 48(3):399-401. (opracowała: Agnieszka Pater) Nidogen - 2: nowy marker raka jajnika? Rak jajnika należy do najbardziej śmiertelnych, ginekologicznych chorób nowotworowych. Obecnie za najlepszy marker raka jajnika uważa się antygen rakowy 125 (CA125). Jednak jego użyteczność jako markera przesiewowego jest ograniczona ze względu na duży wskaźnik wyników fałszywie dodatnich. CA125 może być podwyższony nie tylko w innych nowotworach takich jak: rak macicy, jajowodu, okrężnicy i żołądka, lecz także w stanach nienowotworowych jak ciąża czy endometrioza. Przeprowadzone dotychczas badania surowicy krwi zdrowych kobiet, pacjentek z rakiem jajnika oraz pacjentek z niezłośliwymi stanami ginekologicznymi pozwoliły wyłonić nową, obiecujacą cząsteczkę: nidogen - 2, białko błony podstawnej. Wśród licznych składników błony podstawnej, rodzina białek nidogen odgrywa rolę w stabilizowaniu i utrzymaniu struktury błony podstawnej. U ludzi zidentyfikowano dwa białka nidogen: nidogen 1 (150 kDa) i nidogen - 2 (200 kDa). Składają 345 Przegląd piśmiennictwa się one z 3 domen globularnych G1, G2 i G3. Rodzina białek nidogen łączy się i tworzy potrójny kompleks z laminą - 1 i z włóknami kolagenu IV. Wykazano, że fizjologicznie białka nidogen oddziaływają na cząsteczki receptora komórki oraz kontrolują polaryzację, migrację i inwazję komórki. Pomiar poziomu białka nidogen – 2 wykonano w surowicy krwi 100 zdrowych kobiet, 100 kobiet z niezłośliwymi stanami ginekologicznymi i 100 kobiet z rakiem jajnika. Wszystkie próbki były zbierane i przechowywane w takich samych warunkach (-800C) przed wykonaniem oznaczenia. Podwyższone stężenie białka nidogen – 2 zanotowano w próbkach surowicy kobiet z rakiem jajnika (mediana 18.6 mg/l; p < 0.0001) w porównaniu do kobiet zdrowych oraz ze stanami niezłośliwymi. U kobiet zdrowych oraz ze stanami niezłosliwymi poziom tego białka był niższy i nie różnił się istotnie między sobą w obu grupach (odpowiednio mediana 13.2 and 12.1 mg/l). U kobiet z rakiem jajnika poziom zarówno nidogen – 2, jak i CA125 był istotnie wyższy w późnych stadiach choroby. Stężenie białka nidogen - 2 korelowało z CA125. Analiza krzywych ROC wykazała, że powierzchnia pod krzywą (AUC) dla białka nidogen – 2 mieściła się w zakresie 0.73 to 0.83, natomiast dla CA125 była wyższa (AUC 0.87 to 0.99). Pomimo, że wyniki obecnych badań potwierdzaja pogląd, że nidogen – 2 może być nowym serologicznym biomarkerem raka jajnika, to jego kliniczna użyteczność wymaga potwierdzenia w liczniejszych badaniach. Liczna ilość miejsc glikozylacji w cząsteczce nidogen -2 sugeruje, że w surowicy krwi może istnieć wiele glikozylowanych form tego białka, zwłaszcza w stanach patologicznych, włączając raka jajnika, co wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Według: Kuk C., Gunawardana C.G., Soosaipillai A., Kobayashi H., Li L., Zheng Y., Diamandis EP.: Nidogen-2: A new serum biomarker for ovarian cancer, Clin Biochem. 2010, 43(4-5):355-61 (opracowała: Agnieszka Pater) Rekomendacje ASCO odnośnie wykorzystania oznaczeń markerów nowotworowych u dorosłych mężczyzn z guzami z komórek zarodkowych Guzy z komórek zarodkowych (GCTs) w 95% są nowotworami jąder, sporadycznie pochodzą z miejsc pozagonadalnych takich jak śródpiersie czy przestrzeń pozaotrzewnowa. Pod względem histologicznym dzieli się je na nasieniaki i nienasieniakowate nowotwory jąder (NSGCTs). Do nienasieniaków zalicza się również nowotwory u utkaniu mieszanym. Komplementarne oznaczenia AFP i HCG mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej tych nowotworów. O ile u chorych na nasieniaki jądra stężenie AFP jest prawidłowe, 346 to podwyższone stężenie może występować w nienasieniakowatych nowotworach, lub w nowotworach mieszanych, natomiast poziom HCG i LDH jest podwyższony u pewnego odsetka chorych niezależnie od typu histologicznego guzów z komórek zarodkowych. American Joint Committee on Cancer (AJCC) oraz International Union Against Cancer (UICC) zaproponowały włączenie oznaczeń stężenia markerów nowotworowych w surowicy krwi do oceny klinicznego stopnia zaawansowania (TNMS). Stosownie do opinii międzynarodowej grupy badawczej IGCCCG (Germ Cell Cancer Collaborative Group) wyniki oznaczeń markerów oprócz typu histologicznego nowotworu, pierwotnej lokalizacji guza, oraz obecności przerzutów pomocne są w kategoryzacji chorych na 3 grupy prognostyczne. Zespół ekspertów American Society of Clinical Oncology (ASCO) opracował wytyczne dotyczące oceny użyteczności oznaczeń markerów nowotworowych na różnych etapach procesu diagnostycznego chorych z guzami z komórek zarodkowych. 1. Badania przesiewowe Nie zaleca się wykonywania oznaczeń markerów nowotworowych ani innych testów biochemicznych w badaniach skryningowych u bezobjawowych osób dorosłych. 2. Diagnostyka A. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w kwalifikacji chorych do orchidektomii Oznaczenia AFP i HCG powinny być wykonywane przed orchidektomią u wszystkich chorych podejrzewanych o zarodkowe guzy jąder ponieważ mogą być pomocne w diagnostyce oraz interpretacji poziomu markerów po orchidektomii. Na podstawie wyniku markera nie powinno się jednak podejmować decyzji dotyczącej celowości przeprowadzenia orchidektomii. Prawidłowy poziom markerów nowotworowych nie wyklucza obecności raka jądra, ani też nie jest podstawą do zaniechania diagnostycznej orchidektomii. B. Użyteczność oznaczeń markerów w nowotworach o nieznanym źródle pierwotnym. Brak jest dowodów potwierdzających celowość wykorzystywania oznaczeń AFP i HCG w leczeniu chorych na nowotwór o nieznanym źródle pierwotnym (podejrzewanych o raka jądra) i nieznanym typie histologicznym. Chorzy z niezróżnicowanymi rakami w linii środkowej ciała powinni być leczeni chemicznie wg schematu stosowanego w rozsianych guzach zarodkowych, nawet wówczas gdy poziomy AFP i HCG w surowicy krwi są prawidłowe. C. Użyteczność oznaczeń markerów u chorych z przerzutami odległymi pierwotnych nowotworów jąder, przestrzeni zaotrzewnowej lub śródpiersia W rzadkich przypadkach pierwotnych nowotworów jąder, przestrzeni pozaotrzewnowej, lub śródpiersia, u chorych u których stan zaawansowania choroby wymaga natychmiastowego rozpoczęcia leczenia wysokie stężenia AFP i/lub HCG mogą być wystarczające do zdiagnozowania nowotworów zarodkowych i wdrożenia leczenia dopóki nie będzie znany wynik badania histopatologicznego. Przegląd piśmiennictwa I. Nienasieniakowate nowotwory jąder Monitorowanie leczenia chorych (lub ich obserwacja) A. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w ocenie zaawansowania oraz rokowania chorych przed chemioterapią i/lub dodatkową operacją 1. Pomimo braku dowodów, czy decyzje podjęte na podstawie wyników badań oznaczeń markerów nowotworowych poprawiają przeżycie chorych lub ich jakość życia, zalecane jest oznaczanie AFP, HCG i LDH u wszystkich chorych na nienasieniakowate (NSGCTs) nowotwory jąder po orchidektomii zanim rozpocznie się jakiekolwiek dalsze leczenie. Wielkość podwyższenia poziomu markerów nowotworowych po orchidektomii jest wykorzystywana do stratyfikacji ryzyka nawrotu choroby jak i wyboru metody leczenia, jednak interpretacja wyników musi być właściwa m.in. powinna uwzględniać możliwość występowania wyników fałszywie dodatnich. Seryjne oznaczenia markerów są potrzebne dla weryfikacji ich tendencji wzrostowej lub spadkowej, a w przypadku spadku poziomu, oceny czy jest on zgodny z biologicznym okresem półzaniku markerów z krążenia (HCG: 24-36 godzin, AFP do 7 dni). 2. Pomimo braku dowodów, że decyzje podjęte na podstawie wyników badań oznaczeń markerów nowotworowych poprawiają przeżycie chorych lub ich jakość życia, w porównywaniu z decyzjami podjętymi bez uwzględniania wyników oznaczeń markerów, grupa ekspertów zaleca oznaczanie AFP, HCG i LDH przed rozpoczęciem chemioterapii u chorych ze śródpiersiowymi lub pozaotrzewnowymi nienasieniakowatymi rakami z komórek zarodowych celem stratyfikacji ryzyka wznowy lub wyboru metody leczenia. U chorych z guzami z komórek zarodkowych w zaawansowanym stadium choroby markery nowotworowe posiadają wartość predykcyjną. Na podstawie wyników oznaczeń markerów można różnicować grupy chorych na dobrze, średnio i źle odpowiadające na leczenie. Kategorie ryzyka nawrotu lub progresji u chorych z guzami z komórek zarodkowych z przerzutami wg IGCCCG Ocena ryzyka w grupie nienasieniakowatych nowotworów jądra, przestrzeni pozaotrzewnowej lub śródpiersia: • złą odpowiedź na leczenie uzyskuje się u około 16% chorych na nowotwory śródpiersia, jąder lub przestrzeni pozaotrzewnowej z przerzutami do jednego lub więcej narządu miąższowego innego niż płuca, jeśli poziom AFP > 10 000 μg/L, lub HCG > 50 000 U/L, lub LDH > 10 x GGZR. Wartość predykcyjna 5-letniego przeżycia całkowitego w tej grupie wynosi 48%, a przeżycia bez progresji 41%. • Ocena ryzyka w grupie chorych na nasieniaki • dobrą odpowiedź na leczenie uzyskuje się u około 90% chorych bez przerzutów do narządów miąższowych innych niż płuca niezależnie od lokalizacji pierwotnej, jeśli stężenie AFP jest prawidłowy, a poziom HCG i LDH jakikolwiek. Wartość predykcyjna 5-letniego przeżycia całkowitego w tej grupie wynosi 86%, a przeżycia bez progresji 82%. • przeciętną odpowiedź na leczenie uzyskuje się u około 10% chorych niezależnie od lokalizacji pierwotnej, u chorych z przerzutami do jednego lub więcej narządu miąższowego innego niż płuca, jeśli stężenie AFP jest prawidłowe, a poziom HCG i LDH jakikolwiek; wówczas wartość predykcyjna 5-letniego przeżycia całkowitego wynosi 726%, a przeżycia bez progresji 67%. • brak chorych ze złą reakcja na leczenie B. Wartość predykcyjna oznaczeń markerów nowotworowych w odpowiedzi na leczenie 1. U chorych na nienasieniakowate nowotwory jądra w I i II stopniu zaawansowania klinicznego zaleca się oznaczanie poziomu AFP i HCG na krótko przed pozaotrzewnową limfadenektomią, uważa się, że chorzy z rosnącym stężeniem są w stadium wyższym aniżeli IA lub IB, i w ich przypadku zachodzi potrzeba wdrożenia leczenia systemowego podobnego schematom stosowanym u pacjentów w III stadium zaawansowania. 2. Pomimo braku bezpośrednich dowodów, że decyzje podjęte na podstawie wyników oznaczeń markerów nowotworowych poprawiają przeżycie chorych lub ich jakość życia, w porównywaniu z decyzjami podjętymi bez uwzględniania wyników badań markerów, grupa ekspertów zaleca oznaczanie AFP, HCG i LDH tuż przed chemioterapią chorych w II/III stadium zaawansowania NSGCT jąder. Stopień podwyższe- • dobrą odpowiedź na leczenie uzyskuje się u około 56% chorych na nowotwory jąder lub przestrzeni pozaotrzewnowej bez przerzutów do narządów miąższowych innych niż płuca jeśli poziom AFP < 1000 μg/L i HCG < 5000 U/L oraz LDH nie przekracza 1,5 x GGZR (górnej granicy zakresu referencyjnego). Wartość predykcyjna 5-letniego przeżycia całkowitego w tej grupie wynosi 92%, a przeżycia bez progresji 89%. • przeciętną odpowiedź na leczenie uzyskuje się u około 28% chorych na nowotwory jąder lub przestrzeni pozaotrzewnowej bez przerzutów do narządów miąższowych innych niż płuca jeśli poziom AFP zawiera się w przedziale: 1000,1 μg/L do 10 000 μg/L, lub HCG: 5000,1 U/L do 50 0000 U/L, lub LDH: 1,51 do 10 x GGZR . Wartość predykcyjna 5-letniego przeżycia całkowitego w tej grupie wynosi 80%, a przeżycia bez progresji 75%. nia markera decyduje o wyborze składu chemioterapii oraz czasu trwania leczenia. C. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w ocenie reakcji chorych na leczenie lub wkrótce po jego zakończeniu . 1. Pomimo braku bezpośrednich dowodów czy monitorowanie odpowiedzi na leczenie w oparciu o wyniki oznaczeń markerów nowotworowych podczas chemioterapii poprawia przeżycie lub jakość życia chorych na NSGCT, grupa ekspertów zaleca oznaczanie AFP, HCG i LDH przed każdym cyklem chemioterapii i po zakończeniu leczenia.. Nie ma jednak potrzeby opóźniania rozpoczęcia leczenia do momentu aż znane będą wyniki oznaczeń markerów nowotworowych. Wzrastające poziomy AFP i/lub HCG podczas chemioterapii zazwyczaj oznaczają progresję choroby i potrzebę zmiany schematu leczenia. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że 347 Przegląd piśmiennictwa rozpad guza spowodowany lekami chemioterapeutycznymi, zwłaszcza podczas 1 cyklu, może powodować przejściowy wzrost stężenia markerów i taki wynik nie oznacza niepowodzenia leczenia. Chorzy, u których stężenie AFP i HCG po leczeniu chemicznym spadło do wartości prawidłowych, a u których stwierdzono obecność choroby resztkowej powinni być poddani operacji. Powolny spadek poziomu markera podczas operacji może wskazywać na zwiększone ryzyko niepowodzenia leczenia, jednak nie jest podstawą do zmiany sposobu leczenia. Podwyższone, ale wolno spadające po chemioterapii poziomy markerów nie są także wskazaniem do natychmiastowego wdrożenia dodatkowej chemioterapii; resekcja resztkowej masy guza nie może być opóźniona aż do momentu gdy poziom markera powróci do wartości prawidłowej. Kontrola chorych po zakończeniu leczenia A. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w badaniach kontrolnych po zakończeniu leczenia Pomimo braku bezpośrednich dowodów, że decyzje podjęte na podstawie wyników oznaczeń markerów nowotworowych podczas obserwacji i po zakończeniu leczenia u chorych na nienasieniakowate nowotwory jądra poprawiają przeżycie jak i jakość ich życia, grupa ekspertów zaleca oznaczanie AFP i HCG przy każdej wizycie kontrolnej po zakończeniu leczenia, niezależnie od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Ze względu również na brak badań porównujących wyniki oznaczeń markerów nowotworowych wykonywanych w różnych interwałach czasowych jak i długości prowadzonych obserwacji, grupa ekspertów zaleca następującą częstotliwość oznaczeń: w pierwszym roku co 1- 2 miesięcy, w drugim roku: 2-4 miesięcy, w trzecim i w czwartym roku co 3-6 miesięcy, w piątym roku co 6 miesięcy, a następnie raz do roku. Obserwacja powinna być prowadzona przynajmniej przez 10 lat po zakończeniu leczenia. II. Nasieniaki Monitorowanie leczenia chorych (lub ich obserwacja) A. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w ocenie zaawansowania oraz rokowania chorych przed limfadenektomią zaotrzewnową (RNLND), radio- lub chemioterapią Pomimo braku bezpośrednich dowodów, że decyzje podjęte na podstawie wyników badań markerów nowotworowych poprawiają przeżycie lub jakość życia chorych zalecane jest wykonywanie oznaczeń HCG i/lub LDH po orchidektomii u chorych z czystymi nasieniakami, u których podwyższony poziom markerów stwierdzano przed orchidektomią. Grupa ekspertów przeciwna jest jednak wykorzystywaniu pooperacyjnych wyników oznaczeń zarówno HCG jak i LDH do oceny zaawansowania oraz przeżycia chorych z zajętymi węzłami chłonnymi i/lub przerzutami. 348 B. Wartość predykcyjna oznaczeń markerów nowotworowych w odpowiedzi na leczenie Wyniki oznaczeń markerów nowotworowych nie mogą być podstawą do podjęcia decyzji o wyborze metody leczenia u chorych na nasieniaki ze względu na brak dowodów potwierdzających lepsze wyniki leczenia chorych gdy przy wyborze metody leczenia uwzględniano wyniki oznaczeń markerów nowotworowych. C. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w ocenie reakcji chorych na leczenie lub wkrótce po jego zakończeniu. U chorych na nasieniaki nie zalecane jest oznaczanie markerów nowotworowych w celu oceny występowania remisji lub progresji choroby podczas leczenia. Oznaczenia zarówno HCG jak i AFP powinny być wykonywane natomiast po zakończeniu leczenia nasieniaków ze względu na fakt, ze chorzy zdiagnozowani jako czyste nasieniaki mogą w rzeczywistości mieć postać mieszaną nowotworu i u tych chorych w czasie nawrotu choroby lub progresji może dochodzić do wzrostu AFP. Wzrastające stężenia z dużym prawdopodobieństwem wskazują na progresję choroby i potrzebę podjęcia terapii tzw. ratujących życie, zazwyczaj leczenia chemicznego. C. Użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w badaniach kontrolnych po zakończeniu leczenia Ze względu na brak dowodów potwierdzających kliniczną użyteczność oznaczeń markerów nowotworowych w kontroli chorych na nasieniaki w I stadium zaawansowania, po zakończeniu leczenia nie zaleca się ich oznaczania. Pomimo braku bezpośrednich dowodów, że decyzje podjęte na podstawie wyników badań markerów nowotworowych poprawiają przeżycie lub jakość życia chorych po zakończeniu leczenia chorych w zaawansowanym stadium nasieniaka, wzrastające poziomy markerów mogą być pierwszym sygnałem nawrotu choroby i z tego powodu zalecane jest oznaczanie stężenia markerów przy każdej wizycie kontrolnej chorych. Ze względu również na brak badań porównujących wyniki oznaczeń markerów nowotworowych wykonywanych w różnych interwałach czasowych jak i długości prowadzonych obserwacji grupa ekspertów zaleca wykonywanie oznaczeń markerów co 2-4 miesiące przez pierwszy rok, 3-4 miesiące przez drugi rok, 4-6 miesięcy przez trzeci i czwarty rok, a następnie co roku. Obserwacja po leczeniu powinna trwać co najmniej przez 10 lat po zakończeniu terapii. Według/ Gilligan TD, Seidenfeld J, Basch EM, Einhorn LH, Fancher T, Smith DC, Stephenson AJ, Vaughn DJ, Cosby R, Hades DF: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors. J Clin Oncol, 2010; 28: 3388-3404 (opracowała: Ewa Wójcik)
