Deklaracja przystąpienia do Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka

Deklaracja przystąpienia
do Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka
- Rybacka Brać Mierzei z dnia……………
Ja,
……………………………………………..
……………………………………………… ……………………………………………...
IMIĘ i NAZWISKO
NAZWA ORGANIZACJI, INSTYTUCJI
1
przystępuję do Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka- Rybacka Brać Mierzei. Oświadczam że
znane są mi zasady działania stowarzyszenia określone w statucie.
Udzielam
pełnomocnictwa
do
reprezentowania
mnie
w
Walnym
Członków Stowarzyszenia Lokalnej Grupy Rybackiej- Rybacka Brać Mierzei dla
Zebraniu
……………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko reprezentanta1)
Jednocześnie oświadczam że mieszkam/działam na obszarze gminy
…………………………………………………………………………………………………………
Reprezentuję sektor
mieszkańcy
publiczny
gospodarczy,
w tym związany z
„gospodarką rybacką”
społeczny
Wraz z oświadczeniem składam kartę informacyjną członka i dokumenty poświadczające
moją reprezentacje w wybranym sektorze2.
………………………………
(czytelny podpis)
1
Nie dotyczy osób fizycznych
Należy dostarczyć kserokopię aktualnego odpisu z KRS, uchwałę lub inny dokument organu stanowiącego, potwierdzające dane
osoby reprezentującej
2
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Rybacka – Rybacka Brać Mierzei
Ul. Plac Wolności 1, 82-100 Nowy Dwór Gdański
Tel. +48 55 628 09 42, Fax. +48 55 628 09 40
www.rybackabrac.pl, e-mail: [email protected]
Karta informacyjna członka Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka- Rybacka Brać Mierzei
Poniższe dane są niezbędne do prawidłowego i szybkiego informowania członków i ich
przedstawicieli o działaniach związanych z funkcjonowaniem Lokalnej Grupy Rybackiej i
realizacją Lokalnej Strategii Rozwoju dla gmin Pruszcz Gdański, Cedry Wielkie, Krynica Morska,
Nowy
Dwór
Gdański,
Stegna,
Sztutowo,
Ostaszewo
na
lata
2014-2020.
Dane członka
Nazwa
firmy/instytucji/organizacji
lub imię i nazwisko członka
Telefon
Adres do korespondencji
e-mail
Dane przedstawiciela
Imię i nazwisko
przedstawiciela
Telefon
Adres do kontaktu
e-mail
PESEL
Uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Lokalna Grupa RybackaRybacka Brać Mierzei zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z
realizacją Programu Operacyjnego „Rybactwo i Morze” (PO RYBY 2014-2020). Jestem świadom tego, że
mam prawo wglądu do moich danych , a także do ich poprawiania i żądania usunięcia oraz oświadczam, że
dane wpisane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się także do informowania
Stowarzyszenia
w
razie
zmiany
danych
zawartych
w
formularzu.
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Rybacka – Rybacka Brać Mierzei
Ul. Plac Wolności 1, 82-100 Nowy Dwór Gdański
Tel. +48 55 628 09 42, Fax. +48 55 628 09 40
www.rybackabrac.pl, e-mail: [email protected]