„OsZCZĘDNOŚCI DLA CIEBIE I tWOJEJ FIRMY W4” - II

[Oświadczenie niekonsument]
[Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4] - II edycja
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU CHĘCI przystąpienia do PROMOCJI
„OSZCZĘDNOŚCI DLA CIEBIE I TWOJEJ FIRMY W4” - II edycja
I ZAWARCIA UMOWY DOT. PROMOCJI
Niniejsze oświadczenie wypełniane jest przez Odbiorcę w związku z zamiarem przystąpienia do Promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej
firmy W4” - II edycja oraz w związku ze świadczeniem przez PGNiG Obrót Detaliczny spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą
w Warszawie przy ul. Marcina Kasprzaka 25C, 01–224 Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla
m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000488778, o numerze NIP: 5272706082
i numerze REGON: 147003421, o kapitale zakładowym w wysokości 600 050 000 złotych, zwana dalej „Sprzedawcą”, usługi kompleksowej
sprzedaży i dostawy Paliwa gazowego.
Pojęcia używane w niniejszym Oświadczeniu należy rozumieć zgodnie z ich definicjami określonymi w Regulaminie promocji (oferty specjalnej)
„Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4” - II edycja dostępnym na stronie internetowej pod adresem www.oferta.pgnig.pl, a w zakresie nie
określonym w tym Regulaminie – zgodnie z definicjami określonymi w Umowie Kompleksowej zawartej pomiędzy Odbiorcą i Sprzedawcą, OWU,
jak również Taryfie PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. w zakresie obrotu paliwami gazowymi.
Formularz1:
[REGION]
[NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO]
[NIP I REGON]
[ADRES E-MAIL] [TELEFON]
CENA PALIWA GAZOWEGO [w układzie netto / brutto2] w okresie 1 lipca 2016 r. - 30 czerwca 2017 r.:
8,583 / 10,557 gr/kWh - bez akcyzy, z zerową stawką akcyzy lub uwzględniające zwolnienia z akcyzy
11,561 / 14,220 gr/kWh - przeznaczonego do napędu silników spalinowych
8,945 / 11,002 gr/kWh - przeznaczonego do celów opałowych
Niniejszym oświadczam, że:
-- zapoznałem się z i akceptuję wszystkie warunki określone w Regulaminie promocji (oferty specjalnej) „Oszczędności dla Ciebie i Twojej
firmy W4” - II edycja oraz cenę Paliwa gazowego wskazaną wyżej i wyrażam chęć skorzystania z tak określonej oferty specjalnej;
-- wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w związku z realizacją promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy
W4” - II edycja i przystąpieniem do tej promocji;
-- zostałem poinformowany, iż dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) przez Sprzedawcę, jako administratora danych osobowych w celu związanym z realizacją promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4” - II edycja i przystąpieniem do tej promocji;
-- wyrażam zgodę na otrzymywanie, w związku z realizacją promocji „Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4” - II edycja
i przystąpieniem do tej promocji, informacji handlowych przesyłanych przez PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. drogą elektroniczną na
wskazany w Oświadczeniu adres poczty elektronicznej lub numer telefonu, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług
drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 z późn. zm.). Wyrażenie niniejszej zgody jest konieczne by skorzystać z promocji.
..............................................................................
data i czytelny podpis Odbiorcy (imię i nazwisko)
Adres(y) Punktu(ów) Poboru (kod pocztowy, miasto, ulica, nr budynku/lokalu, ID Punktu Poboru) znajdują się w Załączniku do niniejszego Oświadczenia
Prezentowane ceny brutto mają charakter poglądowy i nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu Art. 66 § 1 Kodeksu Cywilnego, jednocześnie informujemy, że ze względu na zaokrąglenia
wynikające z ustawy o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 r. (j.t. Dz.U. z 2011r., Nr 177, poz.1054 z późn. zm.) mogą się różnić od cen brutto wynikających z faktury.
1
2
1/2
[Oświadczenie niekonsument]
[Oszczędności dla Ciebie i Twojej firmy W4] - II edycja
Załącznik do Oświadczenia (lista punktów poboru):
Lp.
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
2/2
Numer lokalu
ID Punktu Poboru