Znak…………………………….. Dnia……………………….. WNIOSEK

Znak……………………………..
Dnia………………………..
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ZAKWATEROWANIA
………………………………….
/imię i nazwisko/
…………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
/adres zamieszkania/
w Dąbrowie Tarnowskie
……………………………………
/telefon/
Na podstawie art. 45, ust.2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy – tekst jednolity (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.)
zwracam się z prośbą o dokonanie przez okres …….………………….., zwrotu z Funduszu
Pracy ponoszonych przez mnie kosztów zakwaterowania
Nadmieniam , że na podstawie skierowania tutejszego Urzędu Pracy z dnia …………………
podjąłem/łam z dniem ……………………………………..........................................................
(wymienić formę wsparcia)
w firmie………………………………………………………………………………………….
w miejscowości …………..…………………………………………………………………….
do której czas dojazdu i powrotu do miejsca stałego zamieszkania wynosi łącznie ponad
3 godziny dziennie.
Jednocześnie oświadczam, że:
1) mieszkam w hotelu w ………………………………………………………………….*
/adres i nazwa hotelu/
2) mieszkam w wynajętym mieszkaniu……………………………………………..……*
/adres i nazwisko właściciela lub nazwa instytucji/
3) koszt zakwaterowania ponoszony przeze mnie wynosi miesięcznie…………………zł
Nadmieniam jednocześnie, że zgodnie z zawartą umową będę uzyskiwał/a/ za wykonaną
pracę wynagrodzenie/ stypendium w wysokości około …..……………..zł. brutto miesięcznie
(słownie:……………………………………………………………………………………zł.)
…………………………….
/Podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
- rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania
- umowa najmu mieszkania
- potwierdzenie zameldowania
- potwierdzenie pobytu w hotelu
- kopia umowy o prac
- zaświadczenie o wynagrodzeniu za miesiąc, którego dotyczy rozliczenie
- rachunek, faktura „potwierdzenie wpłaty” poniesionych kosztów
* - właściwe zakreślić
Dnia………………………………….
……………………………….
/imię i nazwisko/
………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
/adres zamieszkania/
w Dąbrowie Tarnowskiej
………………………………………………
/telefon/
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania
za okres …………………………………………………….
W okresie od …………….. do …………...… na podstawie skierowania powiatowego urzędu
pracy podjąłem(ęłam) zatrudnienie lub inna pracę zarobkową, staż, przygotowanie zawodowe
dorosłych poza miejscem zamieszkania w miejscowości, do której czas dojazdu i powrotu
do miejsca stałego zamieszkania wynosi łącznie ponad 3 godziny dziennie.
Poniosłem(am) koszty zakwaterowania w wysokości ……………………..….. zł.
Na dowód poniesionych kosztów zakwaterowania przekładam rachunek/fakturę/
potwierdzenie wpłaty poniesionych kosztów.
Oświadczam, że w miesiącu ………….. uzyskałem /nie uzyskałem wynagrodzenia
lub innego przychodu w wysokości przekraczającej/ nieprzekraczającej 200%
minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Należną mi kwotę proszę przekazać:
- pocztą na adres:………………………………………………………………………………..
- na konto bankowe: ……………………………………………………………………………
- odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy
…………………………….
/Podpis wnioskodawcy/
W załączeniu:
- umowa najmu mieszkania
- potwierdzenie zameldowania
- potwierdzenie pobytu w hotelu
- kopia umowy o pracę
- zaświadczenie o wynagrodzeniu za miesiąc, którego dotyczy rozliczenie
- rachunek, faktura „potwierdzenie wpłaty”
*) niepotrzebne skreślić