Jacek Gołębski

R
-' A r . !
,.,, ! I,Jy
. : l, i
i u J , , , , t ' " ' e z ' c l rW i c l l l i c h ' ' "
iilz$zs- .t40
ul rłlról,:i,j";,iJ.
ł,9a\ ' Jn ąl
DziennikUstaw Nr 3
282
RozPoRzĄDzENlEPREZESARADYMlNlsTBÓW
z dnia 26 lutego2003r.
w sprawie określeniawzorów formu|arzy oświadczeńmaiątkowych radne.gogminy, wójta, zastęĘcywójta, se.
kretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika iednostki organizacyinei9miny' osoby zarządzaiąceiicz|onka or.
ganu zarźądzaiącegogminną osobą Prawną oraz osoby wydającei decyzje administracyine w imieniu wójta
organuzarządzająceosoby zarządzająceiiczlonka
Na podstawieart. 24h ust.13ustawy z dnia 8 margo gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
ca 1990 r. o samorządziegminnym (Dz' U. z 2001 r.
decYzjeadministracyjnew imieniuwójta
Nr 142,poz. 1591 oraz z 2oo2r' Nr 23, poz. 22o, Nr 62,
p o 2 . 5 5 8N, r 1 1 3 ,p o 2 . 9 8 4N, r 1 5 3 ,p o 2 . 1 2 7 1i N r 2 1 4 , _stanowiące
zatącznikinr 1 i2 do rozporządzenia.
ioz. 1806)zarządzasię,co następuje:
ma.
wchodziw życiez dniem ogto5 1' określasię wzory formu|arzyoświadczeń
5 2' Rozporządzenie
jątkowych:
szenia.
1 )r a d n e g og m i n y ,
2) wÓjta, zastępcywójta, sekretarzagminy, skarbnika
Prezes Rady Ministrów:l.. Miller
g mi ny,
gminy,kierownikajednostkiorganizacyjnej
Zatącznikido rozporządzeniaPrezesaRady Ministrów
z dnia 26 lutego2003r. (poz.282l
Zalącznik nr 1
WZOR
Uwaga:
1. osoba skladająca oświadczenieobowiązana iest do zgodnego z prawdą, starannego i zupelnego wype|nienia każdejz rubryk'
2' Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, na|eżywpisać ''nie dotv.
czY".
poszczegó|nych skladników maiątprzynależność
3. osoba składającaoświadczenieobowiązana jest okreś|ić
kowych, dochodów i zobowiązań do maiątku odrębnego i majątku obiętego ma|żeńskąwspólnościąma.
iątkową.
4. oświadczenieo stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. oświadczenieo stanie majątkowym obejmuie również wierzyte|nościpieniężne.
6' W częściA oświadczeniazawańe są informacje jawne, w częściB zaśinformacje niejawne dotycząceadre',u.."-'""'nania sktadającegooświadczenieoraz mieisca polożenia nieruchomości.
.......W.'.....'g
" "'".')I ." ." Y
" "Y
" '! ' . ę ' ! 4 '
I
-
DziennikUstaw Nr 34
2220 -
Poz.282
t.
*s.trA /.ł
-
papiery wańościowe:
]la KwoIę:
il.
2.
3 . Gospodarstworolne:
1\
rl
I
rodzajgospodarstwa:...'..'.......'łk.9.......d.a].yl'ł.::Y-.......''
...,powierzchnia:.....-.'...
w roku ubieglymprzychódi dochód w wysokości:
.......''.......'
Ztego tytuluosiągnąlem(ętam)
o wartoscl:
il!.
1. Posiadam udziatyw spó|kachhandIowychz udzialem9minnych osób prawnychlub przedsiębiorcóWw któ.
udzialów w spó|ce:
udzialyte stanowiąpakietwiększy niŻ1o%o
.'.....''........
w roku ubieg|ymdochód w wysokości:
Z tego tytuluosiągnąlem(ętam)
2.
w roku ubiegtymdochód w wysokości:....'....'......'.
Ztego tytutuosiągnątem(ętam)
DziennikUstaw Nr 34
-
2 2 2 1-
Poz.282
tv.
w któ1. Posiadamakcjew spólkach handlowychz udziatemgminnychosób prawnychlub przedsiębiorców,
akcjete stanowiq pakietwiększy niŻ10%akcji w spólce:
Z tego tytulu osiągną|em(ętam) w roku ubieg|ym dochód w wysokości:
2. Posiadam akcje w innych spólkach handlowYch -
czbę i emitenta akcji:
n
Ł.....
Z tego t1Ąutuosiągną|em(ęlam)wroku ubiegtym dochód w wysokości:
v.
Nabyłem(am)(nabytmói malżonek,z wy|ączeniemmieniaprzyna|eżnego
do jego majątkuodrębnego)od Skarbu Państwa,innei państwowejosoby prawnej,jednosteksamorząduterytoriaInego,ich związków|ubod komunaInejosoby prawnejnastępującemienie, które podlegatozbyciuw drodze przetargu- na|eżypodaó opis mie-
vt.
gospodarczą(nal
1' ProwadzędziataIność
- osobiście
7|ego tytulu osiągnąłem(ęiam)w
roku ubieglymprzychódi dochód w wYsokości:
.......'.....'...
(nagospodarczą|ub jestem przedstawicie|em
petnomocnikiemtakiejdzialalności
2' Zarządzamdzialalnością
-
osobiście
\"y
_ wspó|niez innymi osobami
Ztego tytulu osiągnąlem(ę|am)w
roku ubiegtymdochód w wysokości:
........,.......'
vil.
W spólkachhand|owych(nazwa.siedzibaspótki):... ......{*'ę
d,Ę*:1
DziennikUstaw Nr 34
- 2222-
- jestem czlonkiem rady nadzorczei(od kiedy):
- jestemczfonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tego tytu|uosiągnąlem(ę|am)wroku ubieg|ymdochód w wysokości:
vilt.
tx.
x.
Poz.282
DziennikUstaw Nr 34
czĘŚćB
r
iż na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu karnegoza podanie niePowyższeoświadczeniesk|adam świadomy(a),
prawdy |ub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawo|ności.