tutaj - International House

Karta kwalifikacyjna uczestnika zimowiska organizowanego przez International House Integra Bielsko
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU:
Organizator:
International House Integra Bielsko Sp. z o.o. ul. Zielona 32, 43-300 Bielsko-Biała NIP: 937-24-38-192; KRS: 225227 , Tel:
33/822-33-30, fax : 33/822-33-50
Forma wypoczynku: zimowisko
Termin: 16-20.01.2017
Czas trwania: 07:30 do 16:30
Adres wypoczynku: ul. Zielona 32, 43-300 Bielsko-Biała
Bielsko-Biała, dnia……………………..
………………………………………
(podpis Organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU :
1. Imię ___________________________________________________________________________________________
2. Nazwisko: _____________________________________________________________________________________
3. Data urodzenia: __________________________________________________________________________________
4. Adres zamieszkania:_______________________________________________________________________________
5. Informacje dodatkowe o dziecku ( usposobienie, zainteresowania itp.)
_________________________________________________________________________________________________
6. W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia.
7. W sytuacji zgłoszenia przez uczestników zimowiska objawów wszawicy, wyrażam zgodę na sprawdzenie czystości głowy
mojego dziecka przez Organizatora wypoczynku.
8. Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć i kręcenie filmów podczas zimowiska z udziałem mojego Dziecka bez jakichkolwiek
opłat , a następnie ich wykorzystanie na stronach internetowych Organizatora, szkolnym profilu Facebook , na gazetkach ,
w Newsletterze, a także w materiałach promocyjnych i dziennikarskich. Organizator oświadcza, że w w/w materiałach
zamieszczać będzie tylko i wyłącznie zdjęcia dzieci z zajęć i wycieczek w ramach przeprowadzonego zimowiska bez naruszenia
praw i godności dziecka i jego Rodziców/Opiekunów Prawnych. Powstałe podczas zajęć materiały multimedialne będą
udostępniane Rodzicom na ich prośbę.
Informacje o rodzicach / prawnych opiekunach:
1. Imię i nazwisko matki _________________________________________________________________________________
2. Adres zamieszkania:___________________________________________________________________________________
3. PESEL/nr.dow.osob. __________________________________________________________________________________
Numery kontaktowe: _____________________________ Adres email:____________________________________________
1. Imię i nazwisko ojca __________________________________________________________________________________
2. Adres zamieszkania:__________________________________________________________________________________
3. PESEL/nr.dow.osob. _________________________________________________________________________________
Numery kontaktowe: _____________________________ Adres email:____________________________________________
Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka z zimowiska (imię, nazwisko, seria i nr dokumentu tożsamości). Wymagana
co najmniej jedna osoba:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3.____________________________________________
4.____________________________________________
INFORMACJA SZCZEGÓŁOWA RODZICÓW / OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA.
1. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z
niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………………………………………………
2. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest
uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec ………………….. błonica …………………… dur ………………………. inne …………………….
PESEL___________________________________
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.
Oświadczam, iż zgłoszony Uczestnik jest zdrowy i nie ma żadnych przeciwwskazań do udziału w zajęciach.
______________________________
(data i podpis rodziców/opiekunów)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora w celach informacyjnych i marketingowych
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 97.101.926).
_____________________________
podpis rodziców/opiekunów
REGULAMIN ZIMOWISKA
1.Plan zajęć obejmuje m.in.:
 5 zajęć po 60 min prowadzonych w językach obcych wybranych przez Organizatora spośród : język angielski, włoski,
francuski, rosyjski, niemiecki.
 zajęcia plastyczne, kulinarne, doświadczalne
 wyjścia do obiektów zewnętrznych m.in. lodowisko, hala sportowa,
 codzienne gry i zabawy na świeżym powietrzu,
Szczegółowy plan zajęć uczestnicy otrzymują drogą elektroniczną na 7 dni przed rozpoczynającym się zimowiskiem.
2. Prosimy aby każdy uczestnik miał ze sobą: drugie śniadanie, obuwie i ubranie zamienne (młodsze dzieci w szczególności:
spodnie, bluzkę, bieliznę, skarpetki itp.), rękawiczki (najlepiej dwie pary) , czapkę, kombinezon lub ocieplane spodnie
ortalionowe oraz nożyczki, klej i kredki. Dzieci nie powinny mieć ze sobą wartościowych przedmiotów (większych kwot
pieniędzy, komórek, aparatów fotograficznych, przenośnego sprzętu do odtwarzania muzyki, itp.).
3. Płatności
Cena tygodniowego turnusu wynosi 390 zł
W cenie: koszty biletów wstępu, materiały, przejazdy i obiady.
4 . Rezerwacja miejsc i rezygnacja.
1.Rezerwacja miejsca odbywa się poprzez wypełnienie i przesłanie podpisanej Karty Kwalifikacyjnej oraz wpłatę zaliczki w
wysokości 150 zł . Resztę należnej kwoty należy wpłacić w nieprzekraczalnym terminie do 31 grudnia 2016 . Wpłata za
zimowisko powinna być dokonana na nr konta: 93 1050 1070 1000 0024 0764 5429 lub gotówką w recepcji szkoły.
2.W przypadku złożenia pisemnej rezygnacji z zimowiska na 30 dni przed jego rozpoczęciem, wpłacona kwota w całości
podlega zwrotowi. Po tym terminie zwrot może nastąpić jedynie w przypadku gdy Organizator lub uczestnik znajdzie inną
osobę na zwolnione miejsce.
3. Choroba, zdarzenie losowe, rezygnacja z części zajęć podczas trwania zimowiska nie uprawnia do ubiegania się o zwrot
kosztów.
5. Prawa i obowiązki
a) Organizator zobowiązuje się do przeprowadzenia zajęć przez odpowiednio wykwalifikowaną kadrę nauczycieli, opiekunów,
instruktorów i lektorów.
b) Organizator zastrzega sobie prawo do :
- modyfikacji programu zajęć,
- do odwołania zimowiska w przypadku zaistnienia okoliczności niezależnych od niego lub z powodu zbyt małej ilości
uczestników w terminie najpóźniej do 7 dni przed datą rozpoczęcia turnusu. W powyższym przypadku zobowiązuje się do
zwrotu wpłaconej kwoty.
c) Rodzic/Opiekun prawny lub wskazana przez niego w Karcie Kwalifikacyjnej osoba zobowiązana jest do odebrania dziecka z
zimowiska do godziny 16.30. W przypadku spóźnienia Organizator może pobrać dodatkową opłatę za opiekę nad dzieckiem w
wysokości 40 zł za każdą rozpoczętą godzinę zegarową.
d) Rodzice/Opiekunowie prawni ponoszą pełną odpowiedzialność materialną wobec Organizatora i osób trzecich za szkody
wyrządzone przez Uczestnika zimowiska , zobowiązują się do naprawienia lub pokrycia ich w całości. Uczestnicy zobowiązani
są do stosowania się do poleceń opiekunów, nauczycieli, instruktorów oraz lektorów .
e) Organizator nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne szkody wynikające z udziału w zajęciach (np. zabrudzenia ubrań),
za zagubione przedmioty wartościowe (np. telefony komórkowe, odtwarzacze muzyki etc) oraz za zniszczenia rzeczy należących
do dzieci, a dokonane przez innych uczestników.
____________________________
podpis rodziców/opiekunów prawnych
WYPEŁNIA ORGANIZATOR
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO
UDZIAŁU WYPOCZYNKU
Postanawia się:
1. zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek / odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu na
.………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………
(data, podpis organizatora)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU
WYPOCZYNKU
Uczestnik…………………………………………………. przebywał
………………………………………………………................
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia …………………………. do dnia ………………………
…………………………………………………………………..
(data, podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ORAZ O
CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
(miejscowość, data, podpis kierownika wypoczynku)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(miejscowość, data, podpis wychowawcy wypoczynku)