Biuletyn Programu Medycznego DoveMed

LEKARZ NA
KRAŃCU ŚWIATA
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie
opowiadają o łączeniu praktyki
lekarskiej z podróżami
ODCZYNY
FOTOTOKSYCZNE
I FOTOALERGICZNE
dr Monika Serafin,
specjalista dermatolog
MEDYCYNA 2.0
dr Łukasz Kołtowski,
specjalista kardiolog
Biuletyn Programu
Medycznego DoveMed
Szanowni Państwo,
Z przyjemnością oddajemy w Państwa ręce kolejny numer biuletynu programu Dove. Tematem
numeru jest medycyna, która wkracza w sferę nowoczesnych technologii. Być może niedługo
pacjenci będą mogli zarówno monitorować stan swojego zdrowia online, jak i konsultować się
z lekarzem wirtualnie.
W tym numerze wiele miejsca poświęciliśmy również problemom dermatologicznym, począwszy
od zmian skórnych w czasie ciąży, poprzez tematykę związaną z odczynami fototoksycznymi
i fotoalergicznymi, a skończywszy na problemach dermatologii pediatrycznej.
Ciekawym tematem tego numeru jest również podróż, która stała się pasją dwojga bliskich sobie
ludzi – lekarzy. O tym, czym dla nich jest podróżowanie oraz jakimi cechami powinien wyróżniać
się zarówno lekarz, jak i podróżnik opowiadają Marta i Rafał Gryszkiewicz.
Nie zabrakło również porad prawniczych dla lekarzy. Tym razem przybliżymy Państwu zagadnienia
związane ze zgodą pacjenta na świadczenia zdrowotne.
Zbliżający się czas urlopowy sprawia, że chętniej sięgamy po lekturę. Mamy nadzieję, że wśród
tegorocznych pozycji znajdzie się również nasz biuletyn.
Z życzeniami udanych urlopów,
Redakcja
Spis Treści
4
Dla lekarzy pierwszego kontaktu
Medycyna w formacie 2.0
Lek. med. Łukasz Kołtowski
specjalista kardiolog
7
Dla dermatologów
Dziecko z wysypką – do dermatologa czy do pediatry?
Lek. med. Milena Małecka, pediatra,
Oddział Kliniczny Interny Dziecięcej i Alergologii,
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi
10
Lekarz po godzinach
Lekarz na krańcu świata
Marta i Rafał Gryszkiewicz
Lekarze medycyny
14
Porady prawne
Zgoda pacjenta na świadczenia zdrowotne
Dr nauk prawnych Małgorzata Serwach
Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Uniwersytet Łódzki
17
Dla dermatologów
Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne
Dr Monika Serafin
Specjalista dermatolog
21
Dla dermatologów
Zmiany skórne w ciąży
Lek. med. Maciej Korcz
Specjalista ginekolog
Medycyna w formacie 2.0
Prozdrowotne kampanie społeczne sprawiają, że pacjenci coraz częściej
sięgają po dostępne na rynku urządzenia mierzące parametry życiowe.
Z badań wynika, że największą popularnością cieszą się aplikacje fitness
przeznaczone do monitoringu postępów kondycyjnych. Na drugim miejscu
znalazły się aplikacje do kontrolowania przebiegu ciąży, co generuje
9% związanego ze zdrowiem ruchu w sieci bezprzewodowej. Dwa lata
temu Raport Pew Research podsumował preferencje mieszkańców
Stanów Zjednoczonych względem zakupów urządzeń z kategorii mHealth.
Programy do ćwiczeń i fitnessu zdeklasyfikowały pozostały sprzęt,
ale zainteresowaniem cieszyły się także krokomierze, aparaty
do mierzenia tętna, monitorowanie diety i kalorii.
Łatwy, szybki i nieinwazyjny sposób na regularne bada-
wszechny dostęp do Internetu oraz powstające fora in-
nia i monitorowanie stanu zdrowia w zaciszu czterech
ternetowe, które obecnie stały się miejscem wymiany
ścian jest już możliwy. Dotychczas najpopularniejszym
doświadczeń chorych oraz źródłem wiedzy na temat
urządzeniem do przeprowadzania pomiarów samo-
zdrowia. Kolejnym krokiem było wprowadzenie syste-
dzielnie był ciśnieniomierz, glukometr i niezastąpiony
mów informatycznych do elektronicznej identyfikacji
termometr, ale wkrótce to się zmieni. Na rynku w tem-
pacjentów (w Polsce eWUŚ, a w USA Obamacare).
pie błyskawicznym pojawiają się aparaty mierzące
W tej chwili chorzy przychodzą do gabinetu lekar-
coraz dokładniej i coraz szybciej kolejne parametry.
skiego z dużą wiedzą na temat swoich dolegliwości
Medycyna, przemawiająca w dzisiejszych czasach ję-
i nierzadko potrafią wchodzić w dyskusję sądząc, że
zykiem oszczędności, dąży do tego, aby poszczegól-
specjalista powinien potwierdzić ich przypuszczenia
ne badania mogły być zlecane online i wykonywane
na temat choroby. Dostęp do urządzeń kontrolujących
poza placówką.
pracę organizmu również wpływa na to, że pacjenci
potrafią wykonać czynności, które dotychczas były za-
mRewolucja
rezerwowane tylko dla pielęgniarek. Czy nowoczesna
Medycyna 2.0 zaczęła się od rosnącej świadomości
technologia skróci kolejki w przychodniach, a pacjen-
pacjentów na temat własnego organizmu. Do tego po-
towi zapewni ochronę w „domowej przychodni”?
4
mUrządzenia
Które urządzenia zrewolucjonizują służbę zdrowia?
Płuca
Pifklometr MySpiroo to urządzenie służące do pomiaru
szczytowego przepływu wydechowego u astmatyków.
Dzięki możliwości podłączenia do smartfona, pacjent
jest w stanie na bieżąco monitorować oddech i w razie
otrzymania wyniku sygnalizującego zaostrzenie choroby – od razu skontaktować się z lekarzem. Dane
z urządzenia automatycznie zapisywane są w telefonie, co ułatwia natychmiastową diagnozę i monitoring
w określonym przedziale czasowym. Idealną sytuacją
do analizy jest także możliwość przesłania wyników
do elektronicznej kartoteki chorego, o ile jest on zarejestrowany w przeznaczonym do tego systemie.
Serce
Pomiar pracy serca nie jest już tak uciążliwy jak do
tej pory. Holtery z niezliczoną ilością kabli przechodzą do lamusa. Urządzenie QardioCore z aplikacją
QardioApp transferują dane dotyczące nie tylko EKG,
ale również aktywności fizycznej, zmienności tętna
i temperatury ciała. Można potraktować je jako asystenta lekarza pierwszego kontaktu lub kardiologa.
Dane zapisują się w jasny i przejrzysty sposób, aby
remu telepomoc, dzięki bezpośredniemu kontaktowi
diagnoza specjalistyczna mogła dokonać się również
z lekarzem za pomocą komunikatora lub wiadomości
na odległość. Pakiet Sportowy jako dodatkowa funkcja
e-mail. Połączony ze smartfonem aktualizuje dziennik
dla użytkownika informuje, na jaką aktywność można
pomiaru glukozy, a zapisanych na serwerze danych nie
sobie pozwolić, układając w ten sposób indywidualny
można utracić. Kolejnym tego typu urządzeniem jest
program treningowy.
Symphony tCGM, który za pomocą biosensora naklejanego na skórę jest w stanie odczytać śródtkankowe
Glukoza
stężenie bez pobrania krwi. Warunkiem jest jednak
Regularny pomiar poziomu glukozy to dla pacjentów
poddanie odpowiedniego miejsca na ciele zabiegowi
chorych na cukrzycę klucz do tego, aby nie wprowa-
mikroabrazji. Pomiary wykonywane są co 1 minutę,
dzić organizmu w stan hipo – lub hiperglikemii. Ważne
a sensor na skórze należy zmieniać co 12 godzin.
więc, aby urządzenie było zarówno łatwe w użyciu,
jak i zaawansowane technologicznie. W tej chwili na
Laboratorium w gabinecie
rynku znajdziemy glukometry, które działają w dwoja-
Do panującego trendu dostosowują się również le-
ki sposób. BSIcare ułatwia ciągłą transmisję danych
karze, zdający sobie sprawę z tego, że postęp tech-
poprzez dedykowany serwer, a także zapewnia cho-
nologiczny nie tylko usprawnia pracę, ale przynosi
5
również wymierne korzyści finansowe. Najwięcej cza-
Budowany w tajemnicy przed mediami iWatch
su zajmuje obecnie pobranie krwi i moczu do analizy,
ma z powodzeniem wykorzystywać usługę Heal-
ich transport do i z laboratorium. Na to współczesna
thpass zintegrowaną z takimi programami jak Within-
technologia również znalazła sposób. Innowacyjny
gs, FitBit, czy Nike+Fuel. Ma stanowić centrum in-
analizator – DoctorScreen – mieści się nawet w nie-
formacji na temat aktywności użytkownika i jego
wielkim gabinecie, a bada aż 58 parametrów w ciągu
zdrowia (pomiar nawodnienia organizmu, ciśnienia,
15 minut. Dzięki temu, badania komercyjne mogą mieć
stężenia glukozy w surowicy i innych). Co jest istotne
miejsce podczas jednej wizyty. Cykl pracy urządzenia
– do zapisu i aktualizacji danych nie będzie potrzebna
to 16 testów wykonywanych jeden po drugim. Być
żadna dodatkowa aplikacja.
może niebawem okaże się, że analizatory tego typu
zastąpią tradycyjną drogę badań, a placówki pod tym
Wirtualne wsparcie lekarza staje się powoli rzeczywi-
względem staną się samowystarczalne. Takie rozwią-
stością. Być może niebawem wprowadzimy w życie
zanie przynosi też wiele korzyści dla pacjenta, który
pomysł Melissy McCormack, która poddała dyskusji
nie musi czekać na wyniki, a diagnozę oraz zalecenia
wykorzystanie Facebooka jako medium kontakto-
lekarskie otrzymuje od razu po wykonaniu badania
wego między pacjentem a lekarzem. Jeśli choremu
przez lekarza.
spodoba się wypisana recepta, będzie mógł ją zwyczajnie „zalajkować”.
Centrum monitorowania zdrowia użytkownika
Na koniec „centrum monitorowania zdrowia” według Apple, które powoli wkracza na rynek zdrowia.
Lek. med. Łukasz Kołtowski, specjalista kardiolog
6
Dziecko z wysypką
– do dermatologa czy pediatry?
Zmiany skórne u dziecka bardzo często stanowią problem
diagnostyczny. Poza swoistymi dermatozami, zmiany skórne u dziecka
mogą być wywołane m.in. czynnikami infekcyjnymi, polekowymi,
zapaleniem naczyń czy kolagenozami.
Jednym z bardziej powszechnych problemów der-
Zmiany odropodobne
matologicznych w pediatrii są wysypki polekowe.
Zmiany odropodobne, czyli osutka plamisto-grud-
Wpływa na to kilka czynników: coraz bogatszy
kowa, to małe rozsiane czerwone plamki lub grudki,
rynek farmaceutyczny, wczesny kontakt dziecka
symetrycznie rozmieszczone (z wyjątkiem okolicy
z wieloma lekami oraz występująca nierzadko po-
ust i nosa). Mogą się ze sobą zlewać, tworząc pla-
lipragmazja. Tym samym zmiany skórne, będące
my płaskie lub powyżej powierzchni ciała. W przy-
niepożądanym działaniem terapii, stanowią istotny
padku osutki istotny jest czas – zmiany pojawiają się
problem kliniczny.
po 1-2 tygodniach stosowania leku i utrzymują nawet do kilku tygodni po zaprzestaniu terapii. Dziecko
Prawie każdy lek może wywołać uciążliwą reakcję
może zgłaszać dokuczliwy świąd, pogorszenie sa-
skórną – izolowaną lub w połączeniu z gorączką,
mopoczucia czy bóle stawów. Objawom towarzyszyć
bólem stawów czy złym samopoczuciem ogól-
może również gorączka. Niekiedy reakcja polekowa
nym. Ponad 50% tych zmian to wysypki odropo-
ulega zaostrzeniu w wyniku toczącej się jednocześnie
dobne, 25% stanowi pokrzywka, 10% – utrwalone
w organizmie infekcji wirusowej (np. osutka odropo-
reakcje polekowe. Rzadziej spotykane są reakcje
dobna w mononukleozie zakaźnej).
typu choroby posurowiczej lub ostra uogólniona
osutka krostkowa. Do bardziej niebezpiecznych
Polekowa osutka plamisto-grudkowa jest prawie
zaliczamy zespół nadwrażliwości na leki, zespół
nie do odróżnienia od zmian skórnych wywoła-
Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksyczną nekrolizę
nych przez infekcję wirusową (np. adenowirusy).
naskórka (TEN).
Poza odstawieniem leku i podawaniem preparatów
7
8
przeciwhistaminowych leczenie polega na stosowa-
Prawie każdy pacjent z reakcją polekową typu choroby
niu emolientów oraz, w razie konieczności, miejscowo
posurowiczej ma gorączkę. Inne objawy to powiększe-
słabych glikokortkosteroidów.
nie węzłów chłonnych oraz zapalenie stawów. Typowa
reakcja pojawia się około tygodnia od podania ostat-
Pokrzywka polekowa
niej dawki leku i trwa, dopóki wszystkie metabolity
To druga najczęściej pojawiająca się niepożądana
leku nie zostaną usunięte z organizmu.
reakcja skórna na stosowane leki. Za jej wystąpienie
mogą odpowiadać NLPZ, cefalosporyny, penicyliny,
Szybki efekt terapeutyczny uzyskuje się po zaprze-
sulfonamidy, fenytoina, morfina czy kodeina. W odróż-
staniu terapii lekiem, pomocne mogą być również leki
nieniu od osutki odropodobnej, zmiany skórne mogą
przeciwhistaminowe oraz ogólnoustrojowe glikokorty-
pojawić się już kilka godzin po zażyciu leku. Są to
kosteroidy. Ważne jest, by unikać leku wywołującego
obrzękowe zmiany obrączkowe o różnych rozmiarach
ten typ reakcji niepożądanej, a jeśli jego podawanie
z centralnymi przejaśnieniami. Zmiany te mają charak-
jest konieczne, to zawsze w osłonie leków przeciwhi-
ter polimorficzny – od niepełnych okręgów po okręgi
staminowych i GKS ogólnie.
zlewające się. Ta cecha, w połączeniu z centralnym
przejaśnieniem i blednięciem przy ucisku, pozwala
Trwałe wykwity polekowe
odróżnić pokrzywkę polekową od rumienia wielopo-
Niekiedy zdarza się, że u pacjenta nawracają zmia-
staciowego. Zmiany utrzymują się od kilku minut do
ny skórne podobne do rumienia wielopostaciowego
kilku godzin, a nawet dni. Pacjentowi może dokuczać
cyklicznie w tym samym miejscu. Jeśli zmiany
świąd, a także łagodny obrzęk dłoni, stóp czy twa-
te to okrągłe ogniska na podłożu rumieniowym
rzy. Leczenie polega głównie na podawaniu leków
z obrzękiem oraz charakterystycznym ciemnym
przeciwhistaminowych.
zabarwieniem strefy centralnej, to możemy mówić
o tzw. trwałych wykwitach polekowych lub utrwalonej
Reakcja typu choroby posurowiczej
reakcji polekowej.
Nieco rzadszym skutkiem niepożądanym stosowanych leków jest reakcja typu choroby posurowiczej.
Za reakcję taką najczęściej mogą odpowiadać leki
Za jej wywołanie odpowiedzialne są najczęściej ce-
z grupy NLPZ, a także trymetoprim sulfametoksazol,
falosporyny (głównie cefaklor), a także sulfonamidy,
tetracykliny, barbiturany czy metronidazol. Zmiany
bupropion, fenytoina czy gryzeofulwina.
skórne pojawiają się do 2 tygodni od podania leku
i mogą utrzymywać się nawet kilka miesięcy jako
Na
skutek
na
pozapalne przebarwienia. Utrwalona reakcja polekowa
immunologicznych
najczęściej obejmuje skórę okolicy twarzy, warg, na-
(z immunoglobulinami IgG, IgM), u pacjenta dochodzi
rządów płciowych czy pośladków. Leczenie, podobnie
do szeregu objawów. Ze strony skóry są to zmiany
jak w opisanych wyżej przypadkach, polega głównie
podobne do pokrzywki z ciemniejszym lub ciemnym
na zidentyfikowaniu szkodliwego leku i zaprzestaniu
centrum. Mogą pojawiać się również zmiany osutko-
jego podawania.
tworzeniu
reakcji
się
alergicznej,
kompleksów
polegającej
we, plamisto-grudkowe, o charakterystycznej lokalizacji na bocznej powierzchni palców rąk czy stóp, lub
Źródła: 1. B. D. Newell, K. A. Horii, Skórne reakcje polekowe u dzieci, „Pediatrics Annals”
2010, nr 39(10), s. 618–625, przedruk w: „Medycyna Praktyczna: Pediatria” 2011/03.
2. B. A. Cohen, Dermatologia pediatryczna, pod red. A. Kaszuby, wyd. 2, Wrocław 2006.
pasmowate zmiany na bocznej powierzchni strony
podeszwowej stóp. Stopniowe zmiany skórne mogą
zajmować całe ciało.
lek. med. Milena Małecka, pediatra, Oddział Kliniczny Interny Dziecięcej
i Alergologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi
9
Lekarz na krańcu świata
Marta Gryszkiewicz – lekarz, podróżuje, by poznawać ludzi i orientalne
kuchnie. Dotychczas odwiedziła 30 krajów, przemieszczając się
wszystkimi możliwymi środkami transportu. Najchętniej i najwięcej
na jednośladach: rowerze i motocyklu.
Rafał Gryszkiewicz – lekarz, lubi podróżować zarówno w celach
turystycznych jak i służbowych. Miłośnik rowerów i biegania.
W wolnych chwilach fotografuje samoloty.
Oboje od lat wędrują, jeżdżą rowerami i podróżują. Odwiedzili m.in.
Nowy Jork, Wietnam i Kambodżę (podróżowali rowerami), Maroko,
Włochy, Gruzję i Amerykę Południową (Kolumbię objechali na motorach).
Redakcja: Kiedy wyruszyliście w pierwszą podróż, spodziewaliście się, że stanie
się to w jakiś sposób trwałym elementem
Waszego życia?
Można z całą pewnością stwierdzić, że stałym elemen-
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Tak naprawdę nie
przecież nadrabiać wieczorami pod namiotem, nieko-
wiemy, którą podróż uznać za „tę pierwszą”. Podró-
niecznie w domowym zaciszu. W grę wchodzą zarówno
żowaliśmy już zanim się poznaliśmy, uczestniczyliśmy
wyjazdy za miasto jak i tanie loty gdzieś na drugi ko-
też we wspólnych wyjazdach, będąc tylko znajomymi.
niec Europy. Z pewnością też nie w naszym stylu byłby
I chyba właśnie podróżowanie było pasją, która nas
przelot na drugi koniec świata tylko po to, by powyle-
połączyła. Odbywaliśmy wycieczki małe i duże. Cięż-
giwać się na plaży czy pozaliczać główne turystyczne
ko jest też jednoznacznie ocenić, czy lepszy był wy-
atrakcje. Bardziej cenimy sobie niezależność i kontakt
jazd w oddalone kilkadziesiąt kilometrów od Krakowa
z ludźmi, nawet kosztem pominięcia niektórych miejsc
Gorce czy do Iranu lub Wietnamu.
„must see”, wymienianych w przewodnikach.
10
tem naszego życia jest ruch. Dlatego też nie wyobrażamy sobie spędzać urlopów i długich weekendów
w mieście. Ewentualne zaległości naukowe można
Redakcja: Podróżowanie i medycyna: czy
praktykując obie dziedziny, trzeba się wykazać
podobnymi cechami charakteru? Czy wręcz
przeciwnie – zupełnie odrębnymi, które uzupełniają się nawzajem?
Redakcja: Czy podczas podróży przeżywaliście
sytuacje, który były dla Was swoistym testem?
Dla Was jako ludzi, lekarzy, małżonków.
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Z pewnością wie-
na wyjeździe (gdy trzeba spędzić noc na boliwijskim
le cech przyda się w obu dziedzinach. Pierwsza, która
odludziu za przydrożnym pagórkiem) czy w domu.
przychodzi nam na myśl, to potrzeba ogromnej tole-
Zwłaszcza odkąd jest z nami kilkumiesięczna już cór-
rancji. Na biurokrację, na ludzi czy na to, że coś nie
ka. Jednak pomimo 6 lat studiów medycznych, po-
przebiega tak, jako powinno. Przydaje się też zdolność
trzebowaliśmy wyjazdu aż do Argentyny, aby przeżyć
do odpowiedniego reagowania i dostosowywania się
ekstremalną (nawet dla lekarza) sytuację: znaleźliśmy
do zastanych warunków. W obu przypadkach wskaza-
się jako pierwsi na miejscu poważnego wypadku dro-
ne jest też przynajmniej podstawowe przygotowanie.
gowego. W odległości 40 km po szutrze od najbliższe-
Wyjazd z pewnością nie będzie udany, jeżeli na miejscu
go szpitala, w miejscu bez zasięgu i numeru telefonu
okaże się, że wiza kosztuje setki złotych, a bankomaty
do służb ratowniczych (każda prowincja ma swoje
nie obsługują zagranicznych kart (tak jak np. we wspo-
9-cyfrowe numery alarmowe), zdani tylko na własne
mnianym już Iranie).
umiejętności.
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Testem dla małżonków jest według nas całe wspólne życie – czy to
11
„Jednak pomimo 6 lat studiów medycznych,
potrzebowaliśmy wyjazdu aż do Argentyny,
aby przeżyć ekstremalną (nawet dla lekarza)
sytuację.”
„Postanowiliśmy nie wyważać otwartych drzwi
– skoro wszyscy podróżujący po Ameryce
Południowej na motocyklach byli bardzo
zadowoleni, to postanowiliśmy pójść w ich ślady.”
Włochy
Nowy Jork
Gruzja
Maroko
Iran
Wietnam i Kambodża
Kolumbia
Argentyna
Redakcja: Po Kolumbii podróżowaliście
motocyklami, które później musieliście (z trudem) sprzedać w Bogocie. Planujecie jeszcze
podróż tym środkiem lokomocji?
„Wyjazd z pewnością nie będzie udany, jeżeli
na miejscu okaże się, że wiza kosztuje setki złotych,
a bankomaty nie obsługują zagranicznych kart
(tak jak np. we wspomnianym już Iranie).”
nam się skończyć jedynie kurs, a egzaminy zdaliśmy
już na miejscu, w Buenos Aires. Ale ten sposób transportu bardzo przypadł nam do gustu, bo pozwala
na niezależność. Co ciekawe – wyzwaniem były dla nas
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Przed wyjazdem
motocykle, a nie było problemem pokonanie w jeden
do Kolumbii nie mieliśmy nawet praw jazdy, udało
dzień 3000 m różnicy wysokości.
12
Wcześniej podróżowaliśmy chętnie na rowerach,
nawiązywania kontaktu z różnymi ludźmi – z odręb-
w Europie jest to, naszym zdaniem, idealny środek
nych warstw społecznych, etnicznych, religijnych
do niezależnego podróżowania. Rowery sprawdziły się
– przydaje się w praktyce lekarskiej, w której relacja
też w Wietnamie i Kambodży. Ale pokonanie 300 km
z pacjentem jest niezmiernie ważna i wpływa nie tylko
przez Argentyńską pampę, bez możliwości zaopatrze-
na komfort pracy, ale także przekłada się na proces dia-
nia się na trasie nawet w wodę, zmusiło nas do poszu-
gnostyki i leczenia.
kania innych możliwości. Postanowiliśmy nie wyważać
otwartych drzwi – skoro wszyscy podróżujący po Ameryce Południowej na motocyklach byli bardzo zadowoleni, to postanowiliśmy pójść w ich ślady.
Redakcja: Która z dotychczasowych podróży
wydaje Wam się najciekawsza, a która najniebezpieczniejsza? Czy da się w ogóle dokonać
takiej gradacji?
Redakcja: Czy podróżowanie – w pełnym
rozumieniu: jako zwiedzanie, poznawane ludzi,
logistyka, rozwiązywanie niespodziewanych
problemów – zmieniło jakoś trwale Wasz stosunek do zawodu lekarza?
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Tak naprawdę obie
umiejętności rozwijały się równocześnie, bo wbrew
pozorom okres studiów to najlepszy czas na podróżo-
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Każdy wyjazd jest
wanie. Chodzi tu nie tylko o ferie i wakacje, ale też moż-
dla nas ciekawy. Nie podróżujemy po to, aby się nu-
liwość wyjazdu na zagraniczne praktyki, uczestnictwo
dzić. Jednak nawet po najbardziej intensywnych wyjaz-
w międzynarodowych konferencjach.
dach musimy liczyć się z monotonnym powrotem, np.
koczowanie na lotnisku w oczekiwaniu na lot o 6 rano.
Redakcja: Kiedy następna wyprawa?
Niebezpieczeństwo również jest bardzo subiektywne.
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Kiedy tylko będzie
Zwłaszcza w kontekście państw, które w oczach ludzi,
ku temu okazja. Z dalszymi podróżami postanowiliśmy
którzy nigdy w nich nie byli, uchodzą za niebezpiecz-
się wstrzymać do czasu, aż córka skończy rok i otrzyma
ne. Często poprzez portale internetowe skupiające
wszystkie podstawowe szczepienia. Z oczywistych
podróżnych staramy się zapoznać miejscowych w na-
przyczyn nie będziemy podróżować też na motocy-
szym wieku, z pomocą których łatwiej można odnaleźć
klach. Jednak prawie 4 tygodnie urlopu do wykorzy-
się na miejscu. Tak naprawdę przejazd rowerem przez
stania na koniec stażu stanowią niewątpliwą pokusę
Kraków może być równie niebezpieczny, jak wspinacz-
dla wyobraźni i okazję do snucia planów. Być może
ka w górach czy podróż motocyklowa po nieutartych
w najbliższe wakacje spróbujemy sił w powiększonym
turystycznie szlakach w Ameryce Południowej.
składzie gdzieś w Europie. W końcu czym skorupka
za młodu nasiąknie…
Redakcja: Po powrocie z Kolumbii wróciliście
na staże. Czy w codziennej pracy lekarza zdarza Wam się korzystać z nabytych podczas
podróży umiejętności?
Marta i Rafał Gryszkiewiczowie: Przede wszystkim
Nasze dotychczasowe podróże opisaliśmy na blogu:
www.wandergryszki.blogspot.com. Z pewnością posty
z wyjazdów w przyszłości też się tam znajdą. Serdecznie zapraszamy do lektury!
staż podyplomowy nie ma wiele wspólnego z codzienną pracą lekarza. W tym okresie (z nielicznymi wyjątkami) jest się albo obserwatorem, albo wykonuje się
najbardziej niechcianą, papierkową robotę. Niewąt-
Dziękujemy za rozmowę.
pliwie jednak nabyta podczas podróży umiejętność
Redakcja
13
Zgoda pacjenta
na świadczenie zdrowotne
Zgoda pacjenta jako zasada generalna
badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych
Zgodnie z postanowieniami ustawy z 5 grud-
dopiero po uzyskaniu świadomej akceptacji ze stro-
nia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
ny pacjenta. Charakterystyczne przy tym, że prawo
wskazane osoby mogą przeprowadzić badanie lub
wyrażenia zgody dotyczy poszczególnych świadczeń
udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyraże-
zdrowotnych (zgoda na badanie, udzielenie określone-
niu zgody przez pacjenta (ust. lek). Prawo pacjen-
go świadczenia zdrowotnego, zabieg operacyjny), nie
ta do wyrażenia zgody przewiduje ponadto ustawa
tylko terapeutycznych, ale też diagnostycznych.
z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta. Z wymogiem uzyskania zgody tego
Charakter prawny zgody pacjenta
podmiotu łączy się obowiązek szeroko ujmowanej
Zgoda pacjenta na zabieg lekarski ma charakter cywil-
informacji (art. 30 ust. lek.). Lekarz powinien bowiem
noprawnego oświadczenia woli, musi zatem spełniać
udzielić pacjentowi lub jego przedstawicielowi usta-
wszystkie jego przesłanki. Brak zgody pacjenta powo-
wowemu przystępnej informacji o stanie zdrowia,
duje powstanie po stronie lekarza, a niekiedy podmio-
rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych me-
tu leczniczego, odpowiedzialności za powstałą szkodę
todach diagnostycznych, leczniczych, dających się
(cywilnej, karnej, zawodowej). Szkoda ta polega na na-
przewidzieć następstwach ich zastosowania albo
ruszeniu nietykalności cielesnej pacjenta lub doprowa-
zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
dzeniu do uszkodzenia ciała – co w myśl art. 24 kodeksu
W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest
cywilnego – stanowi jego dobro osobiste podlegające
niekorzystne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć
ochronie. Poszkodowany może również żądać zadość-
informacje o stanie jego zdrowia, jeżeli przemawia za
uczynienia za doznaną krzywdę, czyli za ból, cierpienia
tym jego dobro. Na żądanie tego podmiotu ma jed-
fizyczne czy też negatywne przeżycia psychiczne. Jak
nak obowiązek udzielić mu żądanej informacji (art.
zauważył Sąd Najwyższy w jednym z orzeczeń, brak
31 ust. 4 ust. lek.).
zgody pacjenta pozbawia go możliwości decydowania
Wymóg uzyskania zgody pacjenta na świadczenie
o sobie, a w konsekwencji uznania istnienia ryzyka za-
zdrowotne stanowi jeden z podstawowych obowiąz-
biegu medycznego. Akceptując interwencję medyczną,
ków lekarza. Lekarz może bowiem przeprowadzić
pacjent zezwala lekarzowi na naruszenie tej integral-
14
ności w ustalonym zakresie. Dokonanie zabiegu bez
nien przeprowadzać zabiegu, gdy ryzyko szkody dla
zgody pacjenta, nawet jeśli zostało dokonane lege
zdrowia pacjenta jest wyższe niż korzyść, jakiej należy
artis i nie spowodowało żadnych komplikacji czy
w tym przypadku oczekiwać. Pomimo zgody pacjen-
też skutków ubocznych, nie wyłącza bezprawności
ta, a niekiedy wyraźnego jego żądania, nie może też
działania lekarza. Potwierdza tę tezę także wyrok Sądu
przeprowadzić pewnych świadczeń zdrowotnych, na
Apelacyjnego w Warszawie z 31 marca 2006 r. (I ACa
które nie pozwalają przepisy prawa. Przykładem może
973/05), z którego wyraźnie wynika, że zabieg medycz-
być tutaj zakaz dokonywania aborcji z wyjątkiem
ny dokonany bez zgody pacjenta jest czynnością bez-
trzech przypadków (zagrożenie życia lub zdrowia
prawną nawet wówczas, gdy został wykonany zgodnie
matki, zagrożenie życia lub zdrowia dziecka, ciąża jest
z zasadami wiedzy. Dodatkowo z treści art. 192 kodeksu
wynikiem popełnienia czynu zabronionego), niedo-
karnego wynika, że kto wykonuje zabieg leczniczy bez
puszczalność pobierania komórek, tkanek czy narzą-
zgody pacjenta podlega grzywnie, karze ograniczenia
dów w celu uzyskania zysku, czy w końcu eutanazja.
wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
Można zatem powiedzieć, że zgoda pacjenta pozwala
Wyrażenie przez pacjenta zgody na zastosowanie
lekarzowi na dokonywanie czynności medycznych,
konkretnej metody leczenia nie oznacza, że lekarz
chociaż są również takie sytuacje, gdy pomimo zgody
ma prawo przeprowadzenia każdego zabiegu. Inge-
pacjenta określonych świadczeń zdrowotnych lekarz
rencja w organizm człowieka zawsze musi być uza-
wykonać nie może, ale są też takie przypadki, gdy
sadniona stanem jego zdrowia. Niedopuszczalne jest
dopuszczalne jest podjęcie określonych działań me-
pochopne lub nieprzemyślane naruszenie nietykal-
dycznych pomimo braku zgody, a niekiedy wbrew
ności cielesnej innej osoby. Dlatego lekarz nie powi-
woli pacjenta (przymus leczenia).
15
Osoby uprawnione do wyrażenia zgody, jej
forma oraz treść
się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem
I. Osoby uprawnione do wyrażenia zgody
nych we wskazanych okolicznościach, lekarz powinien
Zakres podmiotowy osób upoważnionych do wyra-
w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem
żenia zgody na określone świadczenie zdrowotne
oraz odnotować w dokumentacji medycznej (art. 33 ust.
jest dosyć szeroki, poza samym pacjentem uprawnie-
lek.). Niezależnie od tego, jeżeli w trakcie wykonywania
nie to zostało przyznane również innym podmiotom.
zabiegu operacyjnego albo zastosowania innej meto-
Nie uprzedzając dalszych rozważań możemy mówić
dy leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności
o zgodzie osobistej (własnej) pacjenta, zgodzie za-
dodatkowe lub brak zgody uprawnionych osób, a zwło-
stępczej, zgodzie właściwego organu, a nawet zgodzie
ka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyska-
podwójnej. Omawiane prawo przysługuje:
nia zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem
1. przedstawicielowi ustawowemu, gdy pacjent jest
utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego
małoletni, niezdolny do wyrażenia zgody lub cał-
rozstroju zdrowia, lekarz ma prawo zmienić zakres za-
kowicie ubezwłasnowolniony. W tym ostatnim
biegu, bądź metody leczenia w sposób umożliwiający
przypadku, jeżeli osoba całkowicie ubezwłasno-
uwzględnienie tych okoliczności (art. 35, art. 34 ust. 7).
wolniona jest jednak w stanie z rozeznaniem wy-
Wyjątek ten nazywany jest w piśmiennictwie prawni-
powiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne
czym wyjątkiem terapeutycznym. W takim przypadku
jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby;
lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć
faktycznym. Decyzję o podjęciu czynności medycz-
2. sądowi opiekuńczemu w przypadku, gdy pacjent
opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej
nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozu-
specjalności oraz dokonać odpowiedniej adnotacji
mienie z nim jest niemożliwe. Zgoda sądu opiekuń-
w dokumentacji medycznej.
czego jest wymagana także wtedy, gdy małoletni,
który ukończył lat 16, osoba ubezwłasnowolnio-
II. Forma zgody oraz czas jej udzielenia
na, chora psychicznie lub upośledzona umysło-
Zgoda może być wyrażona ustnie lub nawet poprzez ta-
wo, lecz dysponująca dostatecznym rozeznaniem
kie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości
sprzeciwia się czynnościom medycznym. Sądem
wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez le-
opiekuńczym właściwym miejscowo do wyrażenia
karza czynnościom medycznym. Wyjątek stanowi w tej
zgody na wykonywanie czynności medycznych
mierze zgoda na zabieg operacyjny lub metodę lecze-
jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być
nia czy diagnostykę stwarzającą podwyższone ryzyko
wykonywane (art.32 ust. 10 ust. lek.);
dla pacjenta, zgoda powinna być udzielona w formie
3. opiekunowi faktycznemu, jeżeli zachodzi potrzeba
pisemnej.
badania pacjenta, który jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody;
4. dodatkowo prawo wyrażenia zgody zostało przyznane pacjentowi, który ukończył lat 16.
Uprawniony może cofnąć zgodę w każdym czasie,
zarówno sama zgoda, jak i jej cofnięcie musi być jednak wyraźne.
Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia
zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy
lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie
może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia
16
dr nauk prawnych Małgorzata Serwach, Uniwersytet Medyczny,
Uniwersytet Łódzki
Odczyny fototoksyczne
i fotoalergiczne
Jedną z form nadwrażliwości na światło słoneczne są odczyny fototoksyczne
i fotoalergiczne. Należą one do fotodermatoz egzogennych, ponieważ do ich
wystąpienia niezbędne jest współdziałanie promieniowania z czynnikiem
zewnętrznym zawartym w lekach, kosmetykach lub niektórych roślinach.
Fotodermatozy
egzogenne
powstają
głownie
gizujących i promieniowania słonecznego dochodzi do
po ekspozycji na promienie UVA po wcześniejszym
powstania zmian określanych jako fotoalergiczny wy-
zastosowaniu ogólnie lub miejscowo substancji foto-
prysk kontaktowy. Po około 24–48 godzinach od eks-
uczulajacej lub fototoksycznej. W efekcie dochodzi
pozycji na fotohapten i promieniowanie UV głównie
do powstania zapalnej reakcji skóry. Wśród pacjen-
na częściach ciała odsłoniętych, ale w przypadku na-
tów z objawami nadwrażliwości na słońce, odczyny
silonych reakcji także w okolicach nieeksponowanych
fototoksyczne występują w około 7% przypadków,
na słońce, dochodzi do powstania wypryskowych
a fotoalergiczne – w 8%.
wykwitów grudkowych z towarzyszącym świądem.
Do substancji o działaniu fotoalergicznym zaliczamy:
Odczyny fotoalergiczne powstają w wyniku ekspozy-
•
sulfonamidy,
cji skóry na substancje uczulającą, tzw. fotohapten
•
pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, prometazyna),
i promieniowanie UV. Promieniowanie UV bierze udział
w zapoczątkowaniu reakcji fotochemicznej, w wy-
•
jego stosowanie od lat 80. XX w.), benzofenony,
niku której dochodzi do przekształcenia prohaptenu
w hapten. Ten z kolei wyzwala reakcję alergiczną typu
składniki filtrów słonecznych: PABA (ograniczono
•
halogenowe pochodne salicylanilidów (stosowane
późnego. Pojawiający się stan zapalny skóry przebie-
powszechnie w latach 60. XX w. w mydłach, szam-
ga analogicznie do odczynu reakcji kontaktowej typu
ponach, płynach do czyszczenia, obecnie znacz-
IV według Gella i Coombsa. Substancje fotoalergiczne
nie ograniczono ich wykorzystanie),
wywołują reakcje tylko u części osób poddanych ich
•
tiazydy,
działaniu, a nasilenie reakcji tylko w niewielkim stopniu
•
substancje zapachowe: piżmo ambratowe, 6-me-
zależy od dawki. W wyniku działań substancji fotoaler-
tylokumarynę,
17
•
substancje roślinne, np. zawarty w czosnku dial-
cją na promieniowanie UV. Należą do nich pasternak,
lilodisiarczek.
koper, pietruszka, barszcz olbrzymi, seler, arcydzięgiel,
sumak, dziurawiec, marchewka dzika, cytryna, limon-
Odczyny fototoksyczne nie mają związku z mecha-
ka, bergamotka, ruta i rośliny z rodziny rutowatych.
nizmami immunologicznymi, takimi jak reakcja fotoa-
Opisywano także reakcje fototoksyczne po spożyciu
lergiczna. Odczyny te powstają w wyniku uwalniania
sałatki z selera i opalaniu w solarium.
wolnych rodników przez substancje chemiczne stykające się z powierzchnią skóry. W wyniku tych reakcji
Należy pamiętać, że prawie każdy lek może zwięk-
dochodzi do powstawania wysokoenergetycznych
szać wrażliwość na światło słoneczne i wywoływać
form tlenu, które uszkadzają struktury komórkowe
zmiany skórne. Jednym z leków mogących dawać
i wywołują rozwój ostrej reakcji zapalnej w skórze.
zarówno reakcje fototoksyczne, jak i fotoalergiczne
jest ketoprofen (NLPZ), który bardzo często stosowa-
W przeciwieństwie do reakcji fotoalergicznej, która
ny jest w postaci doustnej, jak i zewnętrznej. Związek
dotyczy tylko ludzi o szczególnej osobniczej predys-
ten absorbuje promieniowanie UVA-UVB w zakresie
pozycji, reakcje fototoksyczne występują u większo-
do 350 nm. Potwierdzono, że ketoprofen pod wpływem
ści osób eksponowanych na działanie substancji fo-
promieniowania UVA ulega dekarboksylacji w wod-
totoksycznej i promieniowania w odpowiednio dużej
nym środowisku. Udowodniono, że głównym produk-
dawce. Reakcja fototoksyczna jest ściśle ograniczona
tem powstającym z ketoprofenu (na skutek ekspozycji
do miejsca działania obydwu czynników, a po usunię-
na promieniowanie UV w warunkach tlenowych) jest
ciu czynnika uwrażliwiającego dochodzi do szybkich
3-etylobenzofenon. Rodnikowe produkty pośrednie
procesów naprawczych.
powstałe z ketoprofenu mogą następnie wiązać się
kowalencyjnie z białkami, co wywołuje reakcje fotoa-
Zmiany chorobowe występują bezpośrednio lub w kil-
lergiczne. Z kolei oddziaływanie z DNA oraz peroksy-
ka godzin po ekspozycji na światło słoneczne. Klinicz-
dacja lipidów powodują reakcje fototoksyczne.
nie przypominają oparzenia słoneczne 1. i 2. stopnia
(rumień, obrzęk, pęcherze, bolesność). W niektórych
Jedynym skutecznym leczeniem zarówno w reakcjach
przypadkach utrzymują się tylko długotrwałe przebar-
fotoalergicznych jak i fototoksycznych jest próba wykry-
wienia, bez poprzedzającego widocznego obrzęku
cia czynnika sprawczego (substancji fotoalergicznej lub
i rumienia, np. po amiodaronie, chloropromazynie, despi-
fototoksycznej), a następnie unikanie kontaktu z nim.
raminie, solach srebra. Mogą też powstać zmiany przypominające liszaj płaski (tetracyklina, hydrochlorotiazyd,
Odróżnienie odczynów fotoalergicznych od fototok-
chlorpromazyna, furosemid) czy porfirię późną skórną
sycznych jest bardzo ważne. W następstwie odczy-
(kwas nalidyksowy, furosemid, tetracykliny). Również leki
nów o charakterze immunologicznym, może dojść
stosowane zewnętrznie mogą być fototoksyczne, np. fu-
do utrwalenia nadwrażliwości na światło, pomimo za-
rokumaryny, psoraleny, dziegcie i barwniki (antrachinon,
przestania kontaktu z substancją światłouczulającą –
eozyna, róż bengalski). Także kosmetyki (perfumy, woda
tzw. przetrwałe odczyny świetlne. Rozwija się wówczas
kolońska, ziołowe maseczki i kremy) zawierające psorale-
bardzo oporna na leczenie nadwrażliwość na szeroki
ny mogą powodować zmiany skórne po ekspozycji na UV.
zakres promieniowania (UVA, UVB, widzialne). Oprócz
zmian wypryskowych, u chorych występuje licheniza-
Phytodermatozy to odczyny toksyczne wywołane kon-
cja, a okresowo może dochodzić do powstania roz-
taktem z roślinami zawierającymi psoraleny i ekspozy-
ległych zmian typu erytrodermii. Niemniej kliniczne
19
rozróżnienie zmian fototoksycznych i fotoalergicznych
możliwe jest wykonanie fototestów płatkowych. Próba
może być trudne, zwłaszcza że wiele leków może
fotoalergiczna polega na nałożeniu każdego alergenu
dawać obydwa typy reakcji.
na dwóch polach i naświetlaniu jednego z nich przez
48 godzin promieniowaniem UVA w dawce 5-10 J.
Poniżej w tabelce podano różnice obu rodzajów
Odczytu dokonuje się bezpośrednio po oraz w 24 i 48
odczynów. W przypadku podejrzenia fotoalergii,
godzin po naświetlaniu.
Reakcja fototoksyczna
Reakcja fotoalergiczna
Mechanizm powstawania
Toksyczny
Immunologiczny
Czas występowania
Kilka minut/ kilka godzin
24-48 godzin
Obszar występowania
Tylko w miejscach odsłoniętych na
działanie światła słonecznego.
Głównie w miejscach odsłoniętych,
ale także w okolicach zakrytych.
Nasilenie
Duża dawka substancji uwrażliwiającej
i duża ilość promieniowania (czasu
ekspozycji).
Nie zależy od dawki substancji alergizującej i może być wywoływana
mniejszymi dawkami promieniowania.
Charakter zmian
Jak oparzenia słoneczne o różnym
nasileniu: rumień, obrzęk, pęcherze.
Zamiany o charakterze wypryskowym,
grudki, świąd.
Występowanie
Często
Rzadziej
Przebieg
Nie powstaje nadwrażliwość.
Powstaje trwała wrażliwość.
Dr Monika Serafin, dermatolog i wenerolog,
konsultant medyczny marki Dove
20
Zmiany skórne w ciąży
Ciąża to stan fizjologiczny kobiety, w którym zachodzą istotne zmiany
adaptacyjne w układzie hormonalnym, immunologicznym oraz naczyniowym.
Warunkują one przystosowanie metaboliczne i anatomiczne poszczególnych
narządów organizmu kobiety ciężarnej, zapewniające prawidłowy przebieg
ciąży i jej szczęśliwe zakończenie. Istotnym problemem są zmiany
największego narządu organizmu człowieka – skóry. Stanowią częstą
przyczynę trosk pacjentek i lekarzy, lecz niestety nierzadko są bagatelizowane.
Tymczasem właściwą postawą ciężarnej z objawami skórnymi jest zachowanie
spokoju, a następnie zgłoszenie się do lekarza celem konsultacji problemu.
Lekarz w każdym przypadku powinien podejść do pacjentki w indywidualny
sposób i przede wszystkim starać się wyjaśnić przyczynę obecnych
na jej ciele zmian.
Zmiany skórne manifestujące się w ciąży zostały sklasyfikowane w trzech odrębnych grupach.
Te, które pozostaną, z czasem stają się szare i mniej
widoczne. Suchość i świąd skóry mogą również być
wynikiem rozciągania skóry, w miarę jak rośnie obwód
Pierwszą z nich stanowią zmiany skórne związane z sa-
brzucha.
mym przebiegiem ciąży, nie wskazujące na toczący
się proces chorobowy i będące jedynie fizjologicznym
Należy zwrócić uwagę, czy w późnym etapie ciąży świą-
objawem zmian zachodzących w organizmie kobie-
dowi towarzyszą nudności, wymioty, utrata apetytu,
ty. Wynikają one zarówno z działania hormonów, jak
zmęczenie oraz żółtaczka, będące objawami cholestazy.
i z gromadzenia się wody w tkankach oraz zwiększenia masy ciała. W II połowie ciąży wskutek szybkiego
Charakterystyczna
jest
również
hiperpigmentacja
powiększania się macicy, mogą pojawić się rozstępy
skóry w linii środkowej ciała, głównie między pęp-
skórne o czerwonawej barwie, które w znacznej części
kiem a spojeniem łonowym – widoczna jako tzw. kresa
przypadków zanikają po porodzie.
brunatna.
21
Ponadto ciemnieje skóra sromu, a na twarzy mogą
na i półpasiec, opryszczka, świerzb i wszawica, jak
pojawić się brązowawe plamy określane jako ostuda
i choroby układowe i metaboliczne - twardzina ukła-
ciężarnych. Przebarwienia skóry ustępują po poro-
dowa, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skór-
dzie. Nasilenie pigmentacji dotyczy również wcześniej
no-mięśniowe, pęcherzyca zwykła, porfiria skórna,
istniejących zmian skórnych, ale ciąża nie zwiększa
choroba Ehrlesa i Danlosa oraz dermatozy takie jak
ryzyka progresji nowotworowej. Należy podkreślić, że
czerniak, łupież różowy Gilberta, neurofibromatozy.
przebywanie na słońcu nasila hiperpigmentację skóry.
W okresie zmian hormonalnych związanych z ciążą jak
Istnieją również dermatozy, w których zmiany hormo-
i przy towarzyszącej jej wzroście masy ciała i pozio-
nalne związane z ciążą łagodzą zmiany skórne – w nie-
mu stresu, a także ograniczeniu aktywności fizycznej,
których przypadkach trądziku, w wyprysku, skórnej
może dojść do nierównomiernego rozłożenia komórek
postaci łuszczycy i sarkoidozy.
tłuszczowych i zaburzenia mikrokrążenia. W lokalizacji
na brzuchu, a także udach i pośladkach pojawiają się
Trzecią grupę chorób skóry w ciąży stanowią specy-
wtedy wyraźne nierówności – dotykając skóry zmienio-
ficzne dermatozy o szczególnym przebiegu dla ciąży
nego fragmentu ciała, można wyczuć grudki. Jest to
i niepowtarzalnym obrazie klinicznym. Podejrzewa się,
tzw. skórka pomarańczowa – cellulit. W mechanizmie
że podłoże tych chorób stanowią zjawiska autoim-
poszerzenia naczyń krwionośnych w skórze mogą po-
munologiczne. Etiologia większości z nich pozostaje
jawiać się tzw. pajączki naczyniowe i rumień dłonio-
jednak nadal nieznana. Do dermatoz ciążowych na-
wy. Pajączki naczyniowe najczęściej zlokalizowane na
leżą: cholestaza ciążowa, swędzące grudki i ogniska
twarzy, szyi, przedniej ścianie klatki piersiowej i ramio-
pokrzywkowe w przebiegu ciąży ( PUPPP, wielopo-
nach. Jeśli po porodzie pajączki nie ustąpią samoistnie,
staciowe osutki ciężarnych), liszajec opryszczkowa-
można zlikwidować je za pomocą lasera. W większości
ty, grudkowe zapalenie skóry ciężarnych, opryszczki
przypadków rumień dłoniowy nie ma znaczenia klinicz-
ciężarnych,
nego i zanika szybko po porodzie. U części ciężarnych
zapalenie skóry ciężarnych, świerzbiączki ciążowe.
zmiany hormonalne wzmagają aktywność gruczołów
Głównym objawem tej grupy chorób jest świąd. Świąd
łojowych, co może przyczynić się do zaostrzenia już ist-
zawsze wymaga dokładnej diagnostyki różnicowej
niejących zmian trądzikowych lub powstania nowych.
w kierunku zakażeń, zmian naczyniowych, alergicz-
Wiotkość skóry po porodzie uzależniona jest nie tylko
nych lub alergiczno-toksycznych. Wystąpienie upo-
od właściwości włókien elastycznych znajdujących się
rczywego świądu uogólnionego wymaga diagnostyki
w samej skórze. W pewnym stopniu warunkuje ją rów-
w kierunku cukrzycy ciążowej, chorób układowych
nież proces kurczenia się rozciągniętych mięśni powłok
niezależnych od przebiegu ciąży, cholestazy ciążowej,
brzusznych i więzadeł, pośrednio zależny od stopnio-
chorób nerek, a nawet psychoz. Wykluczenia wyma-
wego zmniejszania się samej macicy.
gają również świerzb i wszawica.
Ciąża może także zmieniać przebieg istniejących już
Szczególnie istotne są 2 dermatozy ciążowe – w prze-
wcześniej chorób skóry lub skórnych manifestacji in-
biegu wewnątrzwątrobowej cholestazy ciążowej i tzw.
nych chorób. Do chorób, w przebiegu których może
opryszczka ciężarnych (Pemfigoid Gestationis). Naj-
dojść do zaostrzenia zmian skórnych lub pojawienia
częściej pojawiają się one w III trymestrze ciąży, ale
się skórnych manifestacji należą te o etiologii zarów-
mogą one nieść ze sobą ryzyko stanu zagrożenia życia
no infekcyjnej- infekcja HIV i AIDS, drożdżakowe za-
płodu – wyższą częstotliwość występowania smółki
palenie pochwy i sromu, rzęsistkowica, ospa wietrz-
w płynie owodniowym, porodu przedwczesnego i we-
22
progesteronowe
autoimmunologiczne
Zmiany skórne stanowią częstą przyczynę trosk pacjentek
i lekarzy, lecz niestety nierzadko są bagatelizowane.
Tymczasem właściwą postawą ciężarnej z objawami
skórnymi jest zachowanie spokoju, a następnie zgłoszenie się
do lekarza celem konsultacji problemu.
wnątrzmacicznych zgonów płodu. PG ze względu na
skórne manifestacje infekcji kobiety ciężarnej mogą-
podobieństwo zmian skórnych do infekcji herpes wi-
ce skutkować zakażeniami wrodzonymi u noworod-
rusowej, w przeszłości był nazywany opryszczką cię-
ka, określanymi wspólnie nazwą STORCH. Zaliczamy
żarnych. Wykazano brak związku z infekcją wirusem
do nich: S-kiłę (syphilis), T-toksoplazmozę, O-inne
opryszczki w związku z czym nomenklatura uległa
infekcje wirusowe na przykład: wirus grypy, odry,
zmianie. Pierwszym objawem jest świąd o charaktery-
wirusy Coxsackie, wirus B19, R-różyczkę, C-infekcję
stycznej lokalizacji – dookoła pępka ciężarnej. Następ-
wirusem CMV i H-infekcję wirusem HSV.
nie pojawia się wysypka krostkowa, pokrzywka lub
ogniska rumieniowe na brzuchu, szerzące się na tułów,
Interdyscyplinarne podejście do kobiety w ciąży
plecy, pośladki i kończyny. Twarz, skóra głowy i błony
uwzględniające współpracę ginekologa, dermatologa,
śluzowe zazwyczaj pozostają niedotknięte. W czasie
pediatry i w niektórych w przypadkach lekarza inter-
1-2 tygodni na zajętej skórze pojawiają się pęcherzyki
nisty, hepatologa, gastroenterologa, czy lekarza cho-
i później pęcherze wypełnione jasnym płynem rzadko
rób zakaźnych jest często kluczowe dla postawienia
z domieszką krwi. Zmiany ustępują bez pozostawienia
prawidłowej diagnozy. Ciężarna pacjentka powinna
blizn, zazwyczaj po kilku dniach, tygodniach.
zostać poinformowana przez lekarza prowadzącego
o możliwych zmianach zachodzących w jej organizmie
W 10% przypadków dziecko po urodzeniu może pre-
w czasie ciąży oraz mieć świadomość chorób związa-
zentować łagodne zmiany skórne – wysypkę z pęche-
nych z ciąża. Współpraca zarówno między lekarzem
rzykami wskutek przejścia przeciwciał przez łożysko.
i pacjentką, jak i między lekarzami poszczególnych
Zmiany u noworodka zwykle ustępują do 6 tygodni.
specjalności są kluczowe dla ochrony zdrowia zarów-
W związku z konsekwencjami dla matki, przebiegu
no matki jak i płodu, o czym należy pamiętać w każ-
ciąży i rozwoju płodu, bardzo istotne znaczenie mają
dym indywidualnym przypadku.
Lek. med. Maciej Korcz, specjalista ginekolog
25
Wydawca Unilever Polska Sp. z o.o.
Aleje Jerozolimskie 134, 02-305 Warszawa
tel: 22 570 60 00, www.unilever.pl