Wniosek o przyznanie darowizny w ramach akcji charytatywnej

Wniosek o przyznanie darowizny w ramach akcji
charytatywnej „Reklama Dzieciom 2010”
(proszę o czytelne wypełnienie formularza pismem drukowanym)
I. DANE WNIOSKODAWCY ( dane placówki, fundacji, stowarzyszenia)
Nazwa wnioskodawcy
Adres siedziby wnioskodawcy
(ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy,
miejscowość)
Numer telefonu i faksu
Adres strony internetowej
NIP, REGON
Data formalnej rejestracji
(dokładna data)
Status Wnioskodawcy
Numer konta wnioskodawcy
II. OSOBY UPRAWNIONE DO KONTAKTU Z TVP S.A.
Imię i nazwisko dwóch osób
Kontakt
(telefon, faks, e-mail)
1
III. DANE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO PODPISANIA UMOWY
Imię i nazwisko, stanowisko
Kontakt:
(telefon, faks, e-mail)
IV. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
Zakres i cel działalności, liczba podopiecznych, zasięg działalności (gmina,
województwo, powiat)
Sposób finansowania działalności
Czy Wnioskodawca zwracał się wcześniej
do TVP o przyznanie darowizny w
ramach Akcji Charytatywnej „Reklama
Dzieciom”?
□
□
□
TAK, wniosek rozpatrzony pozytywnie
TAK, wniosek rozpatrzony negatywnie
NIE
Darowizny wcześniej otrzymane od TVP w ramach Akcji Charytatywnej RD
(jeśli darowizna dotyczyła konkretnego dziecka należy wpisać również imię i nazwisko
dziecka w rubryce Cel darowizny):
Numer umowy darowizny
Wartość darowizny
Cel darowizny
V. CEL DAROWIZNY
1. Jeśli wniosek dotyczy leczenia konkretnego dziecka proszę wypełnić poniższe
podpunkty:
a) dane dziecka (imię, nazwisko i wiek, nazwę choroby, adres zamieszkania)
2
b) uzasadnienie
b) szczegółowy kosztorys
c) harmonogram
3
2. Jeśli wniosek dotyczy projektu proszę wypełnić poniższe podpunkty:
a) nazwa i opis projektu
b) liczba dzieci objętych projektem
c) szczegółowy kosztorys projektu
d) harmonogram
4
Całkowity koszt projektu lub leczenia konkretnego dziecka:
Spodziewane inne źródła finansowania:
Imię i nazwisko osoby składającej wniosek
Data i podpis
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Wnioskuję o udzielenie pomocy w kwocie....................................zł.
2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze
stanem prawnym i faktycznym.
3. Oświadczam, iż wobec wnioskodawcy oraz jego kierownictwa nie jest prowadzone
postępowanie karne lub karno-skarbowe.
4. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu
realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą projektu oraz odnoszącą
się do treści niniejszego wniosku o przyznanie darowizny pracownikom TVP S.A.
.......................
data
....................................................................................................
podpisy wnioskodawcy
5. Oświadczam, iż dane osobowe osób, o których mowa w punkcie V.1. podaję za
wiedzą i zgodą ich rodziców lub opiekunów prawnych.
6. Oświadczam, iż odebrałem zgodę rodziców lub opiekunów prawnych na podanie
danych osobowych dzieci wymienionych w pkt. V.1.
.......................
data
....................................................................................................
podpisy wnioskodawcy
5