Niezgodne wyniki dimeru D między testami Innovance D

Niezgodne wyniki dimeru D między testami Innovance D

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2015; 51(2): 89-96
Praca oryginalna • Original Article
Niezgodne wyniki dimeru D
między testami Innovance D-Dimer i Vidas D-Dimer Exclusion II
Discrepant D-dimer results
between Innovance D-Dimer and Vidas D-Dimer Exclusion II assays
Tadeusz Góralczyk1, Teresa Iwaniec2, Jakub Siudut1, Anetta Undas1,3
Ośrodek Nowoczesnej Diagnostyki Laboratoryjnej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków
II Katedra Chorób Wewnętrznych im. prof. Andrzeja Szczeklika Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
3
Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
1
2
Streszczenie
Wprowadzenie. Stężenie dimeru D (DD) poniżej granicy odcięcia 500 ng/mL FEU jest jednym z kryteriów wykluczania żylnej choroby
zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ). Celem pracy była ocena częstości występowania zwiększonych stężeń DD w osoczu u osób o małym
ryzyku ŻChZZ wśród osób zdrowych oraz u chorych, którzy przebyli incydent ŻChZZ w przeszłości.
Materiał i metody. Badaniami objęto 130 zdrowych osób i 117 pacjentów konsultowanych z powodu udokumentowanego obiektywnie incydentu ŻChZZ. Oznaczenia stężenia DD wykonywano testami Innovance D-Dimer na analizatorze BCS XP oraz Vidas D-Dimer
Exclusion II na analizatorze VIDAS.
Wyniki. W grupie osób zdrowych i w grupie pacjentów po ŻChZZ testem Innovance D-Dimer stwierdzono DD powyżej 500 ng/mL FEU
odpowiednio w 9 (6,9%) i 4 (3,4%) przypadkach. Z tych 13 pacjentów tylko 3 z grupy osób zdrowych miało DD powyżej 500 ng/mL
FEU uzyskane testem Vidas D-Dimer. W grupie ludzi zdrowych osoby z rozbieżnymi wynikami DD były starsze (p=0,04) niż pozostali.
Wnioski. Wśród ludzi pozornie zdrowych oraz pacjentów po przebytej ŻChZZ można wykryć około 3 – 7% osób z dodatnimi wynikami
DD uzyskanymi testem Innovance D-Dimer, które u ponad 50% osób są <500 ng/mL, gdy oznaczenie wykonuje się za pomocą Vidas
D-Dimer Exclusion II. Nasza analiza potwierdza, że zwiększone stężenie DD w osoczu bez wnikliwej analizy klinicznej nie powinno być
podstawą do zlecania drogich badań obrazowych, a kontrola dodatniego wyniku DD innym testem powinna być rozważona, gdy obraz
kliniczny czyni rozpoznanie innej przyczyny takiej nieprawidłowości mało prawdopodobnym.
Summary
Background. The concentration of D-dimer (DD) below the 500 ng/mL FEU cut-off value is one of the criteria for exclusion of venous
thromboembolism (VTE). The aim of this study was to evaluate the incidence of increased plasma DD in patients with a low risk of VTE
among healthy individuals and in patients who have had VTE episodes in the past.
Material & Methods. 130 healthy people and 117 patients presenting due to objectively documented VTE episodes were included in
this study. DD concentrations were determined using Innovance D-Dimer assay on the BCS XP analyzer and Vidas D-Dimer Exclusion
II assay on the VIDAS analyzer.
Results. In the group of healthy subjects and patients after VTE episodes DD higher than 500 ng/mL FEU using Innovance D-Dimer assay
were in 9 (6.9%) and 4 (3.4%) cases, respectively. Of these 13 patients, only 3 of the group of healthy individuals were with DD level
above cut-off using VIDAS D-Dimer assay. In the group of healthy people subjects with discrepant results of DD were older (p=0.04),
than the others.
Conclusions. Among apparently healthy people or patients with a history of VTE approximately 3 – 7% tested positive with Innovance
D-Dimer, while above 50% of them had DD <500 ng/mL using Vidas D dimer Exclusion II. Our data confirm that elevated plasma DD level
without careful clinical analysis should not be the basis for ordering expensive imaging testing, but positive DD should be considered
to verify using other tests, when clinical diagnosis makes another cause of a such abnormality possible.
Słowa kluczowe: dimer D, Innovance D-Dimer, Vidas D-Dimer
Keywords:
D-dimer, Innovance D-Dimer, Vidas D-Dimer
89
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Wstęp
Dimer D (DD) jest końcowym produktem działania plazminy na
fibrynę stabilizowaną poprzez powstawanie wiązań krzyżowych
między łańcuchami alfa i gamma fibryny w procesie katalizowanym przez transglutaminazę, którą jest aktywny XIII czynnik krzepnięcia (FXIIIa). Masa cząsteczkowa DD wynosi około 195 kDa [1].
Z uwagi na różny stopień proteolitycznej degradacji polimerów
fibryny w osoczu znajduje się mieszanina fragmentów fibryny
o masie cząsteczkowej do kilku tysięcy kDa zawierających jeden
lub kilka fragmentów DD [1].
Wzrost stężenia DD w osoczu jest wskaźnikiem aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy. Ponieważ stany hiperfibrynolizy są rzadkie,
podobnie jak istotne jej upośledzenie, główna wartość diagnostyczna DD polega na pośredniej ocenie nasilenia generacji
trombiny i katalizowanej przez nią konwersji fibrynogenu do
fibryny w naczyniach zarówno żylnych, jak i tętniczych. Tradycyjnie dla osób dorosłych zakres wartości referencyjnych wynosi do
500 ng/mL FEU. Szacuje się, że ok. 40% pacjentów z większymi
stężeniami DD to osoby, u których rozwinęła się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), która obejmuje zakrzepicę
żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP). Jednak wiele innych stanów chorobowych typowo wiąże się ze zwiększonym
stężeniem DD m.in. rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe,
zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny mózgu, choroba nowotworowa, okres pooperacyjny, uraz, zapalenie (w tym
przewlekłe choroby zapalne takie np. nieswoiste zapalenia jelit),
infekcja (zwłaszcza bakteryjna), nasilony zespół pozakrzepowy
z dużymi żylakami lub owrzodzeniami [2, 3, 4]. W warunkach
fizjologicznych poziom DD wzrasta wraz z rozwojem ciąży tak, że
w III trymestrze większość kobiet ma DD ponad 500 ng/ml FEU
[5], a średnie stężenie DD jest 3-4 razy wyższe od stężenia DD
u kobiet nie będących w ciąży [6]. Innym stanem fizjologicznym,
w którym obserwuje się podwyższone stężenia DD jest podeszły wiek. W jednej z prac wykazano, że wśród 673 pacjentów
w wieku 75 lat i starszych z niewysokim ryzykiem ZP tylko 43
(6,4%) miało DD poniżej 500 ng/ml FEU [7].
Stężenie DD koreluje z wystąpieniem w przyszłości ŻChZZ [4].
W pracy Cushman i wsp. [8] oszacowano, że pacjenci należący do
piątego kwintyla rozkładu DD (277,8-7428,9 ng/ml) mieli skorygowany iloraz szans prawie 3 razy większy, w porównaniu z tymi
należącymi do pierwszego kwintyla (2,0-68,5 ng/ml). Natomiast
u pacjentów, u których przerwano doustną antykoagulację i stężenie DD było powyżej normy obserwowano 5 razy więcej incydentów zakrzepowo-zatorowych w porównaniu do tych, u których
przy podwyższonych DD wznowiono terapię przeciwkrzepliwą [9].
Największe znaczenie diagnostyczne DD, co podkreślają zgodnie
od lat wytyczne praktyki lekarskiej [10, 11, 12] koncentruje się
wokół problemu wykluczenia istotnej klinicznie ŻChZZ. Wykonywanie oznaczeń DD jest zalecane u chorych niehospitalizowanych lub przebywających na oddziale ratunkowym, z małym lub
pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym ZP albo z mało
prawdopodobną ZP oszacowanymi najczęściej według skali Wellsa [12]. W tej grupie prawidłowy wynik oznaczenia DD w osoczu
krwi żylnej uzyskany metodą o dużej (>95%) lub umiarkowanej
(<95%) czułości wyklucza ZP pozwalając zrezygnować z kosz90
townych badań obrazowych [12]. Ryzyko wystąpienia incydentu
zakrzepowo-zatorowego w ciągu 3 miesięcy u pacjenta, u którego
nie wdrożono leczenia na podstawie prawidłowego wyniku DD
uzyskanego testem wysoko czułym jest <1% [12]. Stężenie DD
stanowi także istotny element w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem ZŻG, gdy ryzyko to oceniane jest jako małe [2]. Zlecanie oznaczeń DD bez uprzedniego oszacowania klinicznego
prawdopodobieństwa ZP/ZŻG lub niezgodnie z obowiązującymi
zaleceniami jest niewłaściwe, gdyż skutkuje dużą liczbą wyników
bez żadnej wartości diagnostycznej. Ujemna wartość predykcyjna
przy granicy odcięcia równej 500 µg/L obliczona dla testów wysokoczułych jest wyższa od 95% [2, 13, 14]. Stosowanie granicy
odcięcia dopasowanej do wieku (wiek x 10 µg/L) dla pacjentów
starszych niż 50 lat pozwala na zwiększenie liczby pacjentów
nawet o 11,6%, u których ZP może być bezpiecznie wykluczona.
Dla pacjentów w wieku 75 lat i starszych liczba ta zwiększa się
o ponad 20% [7]. Takie podejście jest obecnie zalecane przez
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne [12] oraz Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w oparciu o wytyczne opublikowane we
wrześniu 2014 roku [15].
Obecnie dostępnych jest wiele testów do oznaczania stężenia DD
w krwi pełnej lub osoczu opartych o metody immunoenzymatyczne, immunochemiczne, immunoturbidymetryczne przystosowane do analizatorów biochemicznych, immunologicznych, koagulologicznych i aparatów typu POCT (Point of Care Testing) [16].
Współczesne testy używają monoklonalnych przeciwciał wykrywających epitop obecny na DD, ale nie na produktach degradacji
fibrynogenu lub produktach degradacji niestabilizowanej fibryny
[17]. Nie ma międzynarodowego standardu DD. Testy te cechują
się różną czułością i swoistością diagnostyczną w odniesieniu
do ZŻG i ZP. Ocenia się, że najwyższą czułością w odniesieniu do
ZŻG i ZP cechują się testy oparte o metodę ELFA (enzyme linked
fluorescent assay) (odpowiednio 96% i 97%), ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) (94% i 95%) i lateksową ilościową (93%
i 95%), przy swoistości dla metod ELFA (46% i 43%), ELISA (53%
i 50%) oraz lateksowej ilościowej (53% i 50%) [18]. Testy mające
gorszą czułość wobec ZŻG i ZP, takie jak oparte o metodę lateksową jakościową (odpowiednio 69% i 75%) lub o pomiar we krwi
pełnej (83% i 87%) mają lepszą swoistość (odpowiednio 99% i 99%
oraz 71% i 69%) [18]. Uznaną metodą, do której często odnosi się
wyniki innych testów jest metoda ELFA [13, 14, 19] wykorzystywana w analizatorach VIDAS firmy Biomerieux.
Celem pracy była ocena częstości występowania zwiększonych
stężeń DD w osoczu u osób o małym ryzyku ŻChZZ wśród osób
zdrowych do 60 roku życia oraz u chorych, którzy przebyli incydent
ŻChZZ w przeszłości. W pracy oznaczaliśmy stężenie DD w grupie
ludzi „zdrowych”, a następnie porównaliśmy wyniki wyższe od
granicy odcięcia dla ŻChZZ uzyskane metodą immunoturbidymetryczną o dużej czułości z wynikami otrzymanymi z tych samych
próbek metodą ELFA. Podobnie poddaliśmy analizie grupę osób
po przebytej ŻChZZ po zakończeniu terapii przeciwkrzepliwej,
z małym ryzykiem nawrotu ŻChZZ. Dodatkowe dane kliniczne
i laboratoryjne zostały poddane analizie, aby zidentyfikować
czynniki sprzyjające wystąpieniu takiego zjawiska w codziennej
praktyce ambulatoryjnej.
Diagn Lab 2015; 51(2): 89-96
Materiał i metody
Grupa osób zdrowych
Kontrolna grupa badana liczyła 149 osób rekrutowanych spośród
pracowników szpitala i ich krewnych lub znajomych w wieku 18-60
lat, którzy w wywiadzie nie zgłaszali żadnych dolegliwości oraz
wszyscy deklarowali nieprzyjmowanie żadnych leków w ostatnim
miesiącu. Kryteriami wykluczającymi z badania były:
–– przebycie incydentu zakrzepowo-zatorowego w tym ŻChZZ
oraz choroby układu sercowo-naczyniowego,
–– w wywiadzie rodzinnym (u krewnych 1. stopnia) ŻChZZ, zawał,
udar lub incydent nagłej śmierci,
–– ciąża lub połóg,
–– objawy ostrej infekcji lub przebycie takiej choroby w ostatnim
miesiącu, w tym CRP >10 mg/l
–– uraz lub operacja lub hospitalizacja w ciągu wcześniejszych
6 miesięcy,
–– cechy zespołu pozakrzepowego, w tym duże żylaki na kończynach dolnych,
–– obecność istotnych nieprawidłowości laboratoryjnych wskazujących na niemal klinicznie istniejącą chorobę w tym: niedoczynność lub nadczynność tarczycy (tj. stężenie hormonu
tyreotropowego poza zakresem referencyjnym), cechy uszkodzenia wątroby (definiowane jako aktywność aminotransferazy
alaninowej powyżej górnej granicy zakresu referencyjnego),
przewlekłą chorobę nerek (definiowana jako stężenie kreatyniny powyżej górnej granicy zakresu referencyjnego).
Dozwolone było palenie papierosów, ale osoby włączone proszone były o powstrzymanie się od palenia rano w dniu pobierania
materiału. Osoby z dyslipidemią były włączane do badania.
Grupa osób po incydencie ŻChZZ
Włączono do tej grupy chorych którzy od stycznia 2014 do października 2014 byli konsultowani w Poradni Zaburzeń Krzepnięcia
KSS im. Jana Pawła II z powodu udokumentowanego obiektywnie
incydentu ŻChZZ po wykluczeniu osób z rozpoznaną przewlekłą
chorobą zapalną, nowotworową oraz kobiet w ciąży lub w okresie
3 miesięcy po porodzie (inne kryteria jak wyżej). Rozpoznania
ŻChZZ dokonywano w oparciu o pozytywne wyniki badań ultrasonograficznych żył głębokich kończyn dolnych (color duplex
sonography), podczas których wykazano obecność świeżej skrzepliny w żyłach łydki, uda lub biodra. Diagnoza ZP opierała się
na stwierdzeniu typowych objawów i pozytywnych wynikach
tomografii komputerowej w algorytmie zatorowości płucnej (high-resolution spiral computer tomography) [20]. Pacjenci byli leczeni
przeciwkrzepliwie minimum przez 6 miesięcy przed wizytą. Pobranie krwi na badania kontrolne miało miejsce wtedy, gdy objawy
choroby ustąpiły (od nawrotu minęło minimum 3 miesiące), a stan
chorych oceniono jako dobry. Pacjenci w skali Wellsa mieli małe
prawdopodobieństwo kliniczne ZP lub ZŻG [11].
Metodyka
Krew pobierano na czczo z żyły odłokciowej przy minimalnej
stazie w godzinach miedzy 8.00 a 10.00 rano do probówek zamkniętego systemu Sarstedt. Do badania morfologii krwi uży-
wano probówek z wersenianem potasu (EDTA-K2). Do testów
koagulologicznych stosowano probówki zawierające cytrynian
sodu. Próbki odwirowywano przez 10 min przy 1620 g w temp.
20-25oC. Analizy wykonywano w pierwotnych probówkach w ciągu 4 godzin od pobrania. Po wykonaniu oznaczeń, ponownie
wirowano próbki w takich samych warunkach i zbierano osocze
(1 ml) do probówek typu Eppendorf, które następnie przechowywano w temp. –70oC. Krew na badania biochemiczne, immunochemiczne i autoimmunologiczne pobierano do probówek bez
dodatku antykoagulantu. Po odwirowaniu (10 min. przy 1620 g
w temp. 20-25oC) analizy biochemiczne i immunochemiczne
wykonywano w pierwotnych probówkach w ciągu 4 godzin od
pobrania. Surowicę (1 ml) na oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych zbierano do probówek typu Eppendorf, które następnie
przechowywano w temp. –20oC do czasu wykonania badania
(maksimum 72 godziny).
U wszystkich oznaczono podstawowe parametry laboratoryjne.
19 osób z grupy kontrolnej wykluczono z ostatecznej analizy z powodu podwyższonej aktywności transaminazy alaninowej (n=8),
podwyższonego stężenia białka C-reaktywnego (n=5) i niedoczynności tarczycy (n=6). Ostateczna analiza objęła 130 osób z grupy
osób zdrowych w wieku od 20 do 60 lat, w tym 67 (52%) kobiet i 63
(48%) mężczyzn. Do grupy badanej po przebytej ŻChZZ włączono
117 osób w wieku od 18 do 60 lat, w tym 62 (53%) kobiety i 55
(47%) mężczyzn. W grupie chorych wykonano te same badania
laboratoryjne, co w grupie kontrolnej.
Stężenie DD w osoczu oznaczano na aparacie BCS XP (Siemens
Healthcare Diagnostics Products GmbH, Marburg, Niemcy) używając firmowego zestawu odczynnikowego Innovance D-Dimer
opartego na metodzie immunoturbidymetrycznej wzmocnionej
cząsteczkami lateksu. Jest to metoda ilościowa w pełni zautomatyzowana. Wyniki wyrażano w µg/L FEU. Zakres pomiarowy
obejmował przedział od 171 do 4400 µg/L FEU, a przy korzystaniu
z automatycznego rozcieńczania próbki rozszerzał się do 35200
µg/L FEU. Według producenta 90 percentyl w grupie dawców
krwi ustalono na poziomie 550 µg/L FEU. Czułość diagnostyczną
dla ŻChZZ przy granicy odcięcia 500 µg/L producent wyliczył
na 99,4%, swoistość diagnostyczna na 38,2%, a ujemną wartość
predykcyjną na 99,5% [21]. Test został zaprojektowany tak, aby
ograniczyć wpływ przeciwciał heterofilnych, jednak ich interferencji nie można całkowicie wykluczyć [21]. W grupie badanej
przez producenta (n=1425) w dwóch próbkach otrzymano wyniki
fałszywie ujemne. Jedna próbka pochodziła od pacjenta z dystalną
ZŻG, a druga od pacjenta, u którego zdiagnozowano proksymalną
ZŻG w okresie obserwacji odległej.
Dla 13 wybranych przypadków, w których testem Innovance D-Dimer stwierdzono stężenie DD ponad 500 µg/L FEU, przeprowadzono oznaczenia DD na aparacie VIDAS korzystając z osocza
mrożonego przechowywanego przez 4-5 miesięcy (w zależności
od daty pobrania próbki) w temperaturze -70oC. Do tego celu
użyto testu Vidas D-Dimer Exclusion II (bioMerieux SA, RCS Lyon,
Francja) oparty na metodzie ELFA. Jest to metoda ilościowa w pełni zautomatyzowana. Wyniki wyrażano w µg/L FEU. Według producenta 90 percentyl w grupie dawców krwi ustalono na poziomie
500 µg/L FEU [22].
91
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Obie metody (Innovance D-Dimer i Vidas D-Dimer) jako punkt
odcięcia w diagnostyce ŻChZZ przyjmują na poziomie 500 µg/L
FEU [21, 22]. Stężenie DD poniżej 500 µg/L wraz z oceną klinicznego prawdopodobieństwa pozwala na bezpieczne wykluczenie
ŻChZZ u chorych poniżej 50 roku życia [12].
Oznaczenia morfologii krwi wykonano na automatycznym analizatorze Sysmex XT-2000i (Sysmex Corporation, Kobe, Japonia). Para-
metry biochemiczne i immunochemiczne zmierzono korzystając
z platformy Cobas 6000 (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy).
Badania koagulologiczne wykonano na aparacie BCS XP. W każdym przypadku używano firmowych zestawów odczynnikowych.
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) w surowicy oceniano pod mikroskopem fluorescencyjnym Nikon H600L (Nikon Corporation,
Japonia) korzystając z zestawów zawierających komórki Hep-20-10
i wątrobę małpy (Euroimmun, Lubeka, Niemcy).
Tab. I. Charakterystyka osób „zdrowych” z grupy kontrolnej z wyróżnieniem tych z rozbieżnymi
wynikami dimeru D w dwóch testach
Parametry
statystyczne
Wiek, lata
Kobiety, %
BMI
Palenie, %
Leukocyty,
103/µL
Erytrocyty,
106/µL
Hemoglobina,
g/dL
Hematokryt, %
RDW, %
Płytki krwi,
103/µL
PDW, fL
INR
APTT, sek
Fibrynogen,
g/L
Dimer D, µg/L
FEU
Glukoza,
mmol/L
ALT, U/L
AST, U/L
Bilirubina,
µmol/L
Kreatynina,
µmol/L
Cholesterol,
mmol/L
Cholesterol
LDL, mmol/L
Cholesterol
HDL, mmol/L
Triglicerydy,
mmol/L
Białko
C-reaktywne,
mg/L
TSH, µIU/mL
ANA obecne, %
Pacjenci
z rozbieżnymi
wynikami DD
(n=6)
51 (37-52)
1 (17)
26 (20-26)
1 (17)
0,04
0,11
0,49
0,99
5,64 (4,96-6,78) 5,60 (4,96-6,73) 6,69 (5,62-7,60)
0,09
Pacjenci
wszyscy
(n=130)
36 (29-43)
67 (52)
24 (21-26)
23 (18)
Pacjenci ze
zgodnymi
wynikami DD
(n=124)
36 (29-43)
66 (53)
24 (21-25)
22 (18)
P
4,79±0,44
4,79±0,45
4,96±0,32
0,35
13,9±1,4
13,9±1,4
14,7±0,6
0,17
41±4
41±4
43±1
12,8 (12,5-13,3) 12,8 (12,4-13,3) 13,2 (12,8-13,4)
241 (214-271)
241 (214-270)
251 (207-283)
0,25
0,21
0,81
12,8±1,9
12,9±1,9
12,5±0,8
1,02 (0,98-1,06) 1,02 (0,98-1,06) 0,96 (0,95-1,00)
26 (24-28)
26 (24-28)
25 (21-27)
0,69
0,09
0,36
2,47 (2,17-2,90) 2,46 (2,18-2,90) 2,62 (2,06-2,98)
0,94
200 (171-282)
197 (171-270)
1193 (6095182)
<0,01
4,9 (4,5-5,2)
4,9 (4,5-5,2)
5,3 (5,2-5,4)
0,11
19 (14-27)
19 (16-23)
19 (13-27)
19 (16-23)
24 (14-27)
23 (20-24)
0,55
0,11
10,3 (7,0-14,5)
10,4 (7,7-14,4)
5,4 (3,7-16,6)
0,13
77±12
76±12
78±9
0,84
4,88 (4,23-5,40) 4,89 (4,24-5,42) 4,64 (3,99-5,28)
0,59
2,90 (2,48-3,49) 2,89 (2,49-3,50) 2,91 (1,81-3,37)
0,66
1,65±0,33
1,65±0,33
1,65±0,34
0,98
0,98 (0,72-1,27) 0,98 (0,74-1,25) 0,96 (0,61-1,43)
0,75
0,80 (0,48-1,65) 0,79 (0,48-1,66) 1,19 (0,94-1,55)
0,44
1,74 (1,34-2,26) 1,71 (1,34-2,27) 1,87 (1,49-2,17)
23 (18)
22 (18)
1 (14)
0,84
0,57
Legenda: BMI – wskaźnik masy ciała; RDW– wskaźnik rozpiętości rozkładu objętości erytrocytów; PDW-wskaźnik rozpiętości rozkładu objętości płytek krwi; INR-międzynarodowy
współczynnik znormalizowany; APTT-czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; ALT-aminotransferaza alaninowa; AST-aminotransferaza asparaginianowa; TSH-hormon tyreotropowy;
ANA-przeciwciała przeciwjadrowe.
92
Analiza statystyczna
Celem obliczeń statystycznych dla wyników DD poniżej
zakresu pomiarowego przyjęto wartość 171 µg/L FEU
równą dolnej granicy zakresu pomiarowego. Normalność rozkładu weryfikowano stosując test Shapiro-Wilka. Zmienne ilościowe o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnie ± odchylenie standardowe (SD).
Zmienne ilościowe niezgodne z rozkładem normalnym
przedstawiono jako mediany i zakresy kwartylowe. Do
badania różnic między zmiennymi o rozkładzie normalnym i różnym od normalnego zastosowano odpowiednio
testy t-Studenta i U Mann’a-Whitney’a, a dla zmiennych
jakościowych test Fishera. Wartość p<0,05 przyjęto za
statystycznie istotną. Analizy statystyczne wykonywano
korzystając z programu Statistica 10.0 (Statsoft).
Wyniki
Wśród 130 pacjentów grupy osób zdrowych, którym
oznaczono DD testem Innovance D-Dimer, było 9 (6,9%)
przypadków z wynikami przekraczającymi 500 µg/L FEU,
czyli przyjętą wartość odcięcia dla ŻChZZ. Dla tych samych próbek oznaczonych testem Vidas D-Dimer jedynie w trzech przypadkach została przekroczona wartość
decyzyjna. Charakterystykę pozostałych 6 (4,6%) pacjentów z rozbieżnymi wynikami DD na tle pozostałych pacjentów grupy ludzi zdrowych przedstawiono w tabeli I.
W grupie 117 pacjentów po przebytej ŻChZZ u 4 (3,4%)
stwierdzono podwyższone DD uzyskane testem Innovance D-Dimer i jednocześnie prawidłowe DD, gdy analizę wykonywano testem Vidas D-Dimer. Charakterystykę
tych pacjentów w odniesieniu do pozostałych z grupy po
przebytej ŻChZZ podano w tabeli II. Poza oczywistą różnicą w stężeniach DD, nie stwierdzono żadnych istotnych
różnic między pacjentami, u których wyniki DD wykonane różnymi metodami były rozbieżne, a pozostałymi
pacjentami w grupach badanych. Jedynym wyjątkiem
był wiek – w grupie ludzi zdrowych osoby z rozbieżnymi
wynikami DD były starsze (p=0,04) niż pozostali. Różnica wieku między osobami z rozbieżnymi wynikami DD,
a pozostałymi w grupie po przebytej ŻChZZ nie była
istotna (p=0,23). Nie obserwowano podobnych różnic
w zakresie płci, masy ciała oraz innych podstawowych
zmiennych laboratoryjnych w tych przeciwciał przeciwjądrowych. W tabeli III zamieszczono rozbieżne wyniki DD
uzyskane zarówno u pacjentów z grupy osób zdrowych,
jak i pacjentów z grupy po ŻChZZ.
Diagn Lab 2015; 51(2): 89-96
Dyskusja
W obu badanych grupach było łącznie 13 pacjentów (5,3%) z DD
powyżej 500 µg/L FEU otrzymanymi testem Innovance D-Dimer.
Jednak w odniesieniu do wyników uzyskanych testem Vidas
D-Dimer 10 z nich było wynikami fałszywie zawyżonymi. Uzyskanie niezgodnych wyników z tych samych próbek badanych
różnymi nawet uznanymi metodami nie jest czymś niezwykłym
[16]. Test Innovance D-Dimer w porównaniu z innymi testami
o ustalonej jakości (Stratus CS D-Dimer i Vidas D-Dimer)
uzyskuje dobrą zgodność (≥92%) [13] oraz czułość
Tab. II. Podstawowa statystyka opisowa pacjentów grupy po przebytej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej z wyróżnieniem pacjentów z rozbieżnymi wynikami dimeru D w dwóch
i ujemną wartość predykcyjną dla wykluczenia ŻChZZ
testach.
powyżej 99% [2, 13]. Stwierdza się silną korelację (r=0,9)
Pacjenci ze
Pacjenci
i dobrą zgodność (k=0,76) między wynikami testów InnoPacjenci
Parametry
zgodnymi
z rozbieżnymi
wszyscy
P
vance D-Dimer i Vidas D-Dimer, chociaż ilościowe wyniki
statystyczne
wynikami DD
wynikami DD
(n=117)
uzyskane tymi metodami u tego samego pacjenta mogą
(n=113)
(n=4)
się bardzo różnić [14].
Wiek, lata
36±9
36±9
41±13
0,23
Skala niezgodności między naszymi wynikami DD otrzyKobiety, %
62 (53)
59 (52)
3 (75)
0,62
BMI
25 (22-28)
25 (22-28)
25 (22-30)
0,89
manymi z wykorzystaniem testów Innovance D-Dimer
Palenie, %
22 (19)
22 (19)
0 (0)
-i Vidas D-Dimer ocenianymi jakościowo w odniesieniu do
6,47 (5,23Leukocyty,
granicy odcięcia dla ŻChZZ nie była gorsza, niż w wyżej
6,18
(5,17-7,54)
6,18
(5,17-7,52)
0,62
9,79)
103/µL
cytowanej pracy. Chociaż trzeba zauważyć, że porównyErytrocyty,
4,94±0,38
4,95±0,38
4,77±0,40
0,36
wano jedynie pacjentów, u których stężenie DD w me106/µL
todzie Innovance D-Dimer było powyżej 500 µg/L FEU.
Hemoglobina,
14,2 (13,414,2 (13,3-15,3) 14,2 (13,3-15,3)
0,78
Pacjenci z podwyższonym wynikiem DD (>500 µg/L FEU)
g/dL
15,6)
Hematokryt, %
42±3
42±3
43±4
0,70
w teście Innovance D-Dimer, a prawidłowym w teście
12,6 (12,0Vidas D-Dimer (<500 µg/L FEU) stanowili 4,6% (6/130)
RDW, %
13,2 (12,7-13,8) 13,2 (12,7-13,8)
0,17
13,4)
grupy osób zdrowych i 3,4% (4/117) grupy po ŻChZZ.
Płytki krwi,
241
(203-283)
241
(202-285)
257
(237-280)
0,52
Główną przyczyną tych rozbieżności są najprawdo103/µL
podobniej różnice w metodyce używanych testów,
PDW, fL
11,9 (10,6-13,0) 12,0 (10,8-13,0) 10,4 (9,8-12,1)
0,17
a w szczególności rodzaj zastosowanych przeciwciał. An1,01 (0,99INR
1,07 (1,00-1,57) 1,07 (1,00-1,67)
0,22
tygen DD jest obecny na różnej wielkości produktach de1,06)
APTT, sek
28 (25-34)
28 (25-34)
27 (24-29)
0,30
gradacji fibryny, a przeciwciała monoklonalne wykorzyFibrynogen,
3,56 (3,29stywane w obu metodach rozpoznają inne epitopy [17].
3,03 (2,63-3,47) 2,98 (2,61-3,43)
0,12
g/L
3,68)
Obecnie używane testy cechują się różną reaktywnością
Dimer D, µg/L
191 (171-300)
188 (171-295) 594 (537-729)
<0,01
w stosunku do różnych rodzajów fragmentów fibryny,
FEU
takich jak nisko lub wysokocząsteczkowe fragmenty fiGlukoza,
5,1 (4,9-5,4)
5,1 (4,9-5,4)
5,1 (4,9-6,3)
0,80
bryny lub krzyżową reaktywnością z usieciowanymi lub
mmol/L
nieusieciowanymi produktami degradacji fibrynogenu
ALT, U/L
19 (14-29)
19 (14-30)
21 (15-26)
0,81
AST, U/L
19 (17-22)
19 (17-22)
20 (18-22)
0,90
i fibryny [23]. Ponadto testy immunochemiczne są podatBilirubina,
ne na interferencje spowodowane reakcjami krzyżowymi
8,6 (6,4-11,7)
8,6 (6,4-11,7)
7,7 (6,7-10,1)
0,74
µmol/L
z obecnymi w próbkach przeciwciałami heterofilnymi
Kreatynina,
70 (63-83)
70 (62-83)
71 (69-81)
0,66
[24]. Dotychczas proponowane modele harmonizacji
µmol/L
metod [23] nie znalazły zastosowania. Jednak pojawiają
Cholesterol,
5,17 (3,935,14 (4,50-5,77) 5,14 (4,50-5,77)
0,98
się nowe propozycje, choćby w zakresie standaryzacji
mmol/L
5,92)
Cholesterol
3,14 (2,48przyjmowanych przez producentów wartości referen3,23 (2,75-3,90) 3,23 (2,75-3,90)
0,90
LDL, mmol/L
4,09)
cyjnych [25].
Cholesterol
1,57 (0,94W codziennej praktyce nierzadko przypadkowo stwier1,49 (1,27-1,76) 1,49 (1,28-1,75)
0,82
HDL, mmol/L
1,94)
dza się wysokie stężenia DD przy braku objawów sugeTriglicerydy,
0,96 (0,931,11 (0,80-1,58) 1,13 (0,8-1,58)
0,65
rujących ŻChZZ, a także u chorych bez innych chorób
mmol/L
1,12)
typowo wiążących się ze zwiększonymi wartościami tego
Białko
3,13 (1,70analitu. Jakie czynniki (po wykluczeniu błędów popełnioC-reaktywne, 1,13 (0,71-2,77) 1,12 (0,69-2,31)
0,10
5,86)
nych przy pobieraniu krwi [26]) sprzyjają występowaniu
mg/L
1,20 (0,99wyższych wartości wśród osób pozornie zdrowych nie
TSH, µIU/mL 1,59 (1,14-2,11) 1,62 (1,14-2,11)
0,38
1,83)
jest jasne. Notowano przypadki fałszywie zwiększonych
ANA obecne, %
44 (38)
43 (38)
1 (25)
>0,99
stężeń DD wskutek interferencji odczynników z przeLegenda: BMI – wskaźnik masy ciała; RDW– wskaźnik rozpiętości rozkładu objętości eryciwciałami heterofilnymi [27], ludzkimi przeciwciałami
trocytów; PDW-wskaźnik rozpiętości rozkładu objętości płytek krwi; INR-międzynarodowy
anty-mysimi (HAMA; human anti-mouse antibodies) [28],
współczynnik znormalizowany; APTT-czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; ALT-aminotransferaza alaninowa; AST-aminotransferaza asparaginianowa; TSH-hormon tyreotropowy;
czy autoprzeciwciałami produkowanymi w przebiegu
ANA-przeciwciała przeciwjadrowe
choroby Gravesa-Basedowa [16]. Obserwuje się też nie93
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
todyki opracowywania zakresów referencyjnych,
które obejmują najczęściej centralne 90-95%
wyników uzyskanych w grupie referencyjnej. Tak
Innovance D-Dimer Vidas D-Dimer
Pacjent
Grupa
Płeć
Wiek [lata]
więc „słabo” dodatni wynik DD bez dodatkowych
[µg/L FEU]
[µg/L FEU]
objawów nie musi oznaczać obecności ŻChZZ
DA
N
m
52
5182
189
MR
N
m
37
1002
200
(lub jakiejkolwiek innej patologii) i konieczności
WM
N
m
53
564
267
wykonywania badań obrazowych. Jednak wynik
JB
N
m
50
6249
310
10-krotnie przekraczający wartość odcięcia buNA
N
m
52
609
470
dzi zrozumiały niepokój pacjenta i lekarza. Rodzi
BA
N
k
26
1384
208
to potrzebę znalezienia przyczyny. Pozostaje
ŚE
ŻChZZ
k
32
538
488
pytanie, czy taki wynik weryfikować inną uznaRE
ŻChZZ
k
43
536
367
BA
ŻChZZ
k
31
807
473
ną metodą oznaczania DD [16], co jest tańsze
ZA
ŻChZZ
m
21
650
468
i często szybsze, czy jednak sięgnąć do badań
Legenda: N-grupa osób „zdrowych”; ŻChZZ-grupa po żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej;
obrazowych, które są droższe, czasochłonne, ale
k– kobieta; m-mężczyzna.
wiarygodniejsze.
Ograniczeniem pracy jest stosunkowo niewielka
zgodności miedzy wynikami DD oznaczanymi różnymi metodami.
liczebność badanej grupy. Analiza większej liczby przypadków
W pracy Perveen’a [19] na 104 pacjentów przyjętych na izbie
pozwoliłaby lepiej zbadać potencjalny wpływ parametrów związaprzyjęć (Emergency Department) ośmiu (7,7%) miało niezgodne
nych z odczynem zapalnym na występowanie wyników fałszywie
wyniki DD oznaczone różnymi metodami (Vidas D-Dimer – wyniki
dodatnich w różnych testach.
pozytywne, AQT90 FLEX – wyniki negatywne, przy negatywnych
wynikach tomografii komputerowej lub ultrasonografii). Z kolei
Wnioski
w pracy Elf’a [14] udział zgodnych wyników (powyżej lub poniżej
Wśród ludzi pozornie zdrowych oraz pacjentów po przebytej
granicy odcięcia) wynosił od 72% (Autodimer vs. AxSYM) do 92%
ŻChZZ można wykryć około 3 – 7% osób z dodatnimi wynikami
(Vidas D-Dimer vs. AxSYM). Dane z amerykańskiego programu
DD uzyskanymi testem Innovance D-Dimer, które u ponad 50%
kontroli jakości z 2007 roku wskazują, że mierząc materiał kontroosób są <500 ng/ml, gdy oznaczenie wykonuje się za pomocą
lny o lekko podwyższonym stężeniu DD, średnie dla poszczególVidas D-Dimer Exclusion II. Nasze opracowanie potwierdza, że
nych metod mogą się różnić ponad 7-krotnie (najniższa średnia =
zwiększone stężenie DD w osoczu bez wnikliwej analizy klinicznej
295, a najwyższa = 2108 ng/mL FEU) [3]. Przy pomiarze materiału
nie powinno być podstawą do zlecania drogich badań obrazokontrolnego o umiarkowanie podwyższonym stężeniu DD najniżwych, a kontrola wyniku dodatniego DD innym testem powinna
sza średnia metody (470 ng/mL FEU) była prawie 22 razy niższa
być rozważona, gdy obraz kliniczny czyni rozpoznanie innej przyod najwyższej (10150 ng/mL FEU) [3].
czyny takiej nieprawidłowości mało prawdopodobnym. Kluczowe
Czy wyniki dodatnie w teście Innovance D-Dimer w próbkach, dla
znaczenie dla przydatności wyników DD ma zastosowanie skali
których testem Vidas D-Dimer otrzymano wyniki ujemne można
Wellsa w celu oszacowania prawdopodobieństwa klinicznego
uważać za fałszywie dodatnie? Jeżeli metodę ELFA przyjmiemy
ŻChZZ przed testem. Wyjaśnianie wyników nieadekwatnych do
za „złoty standard” – to tak. Jednak, jeżeli chcielibyśmy sprawdzić,
stanu klinicznego pacjenta wymaga dobrej współpracy między
czy prawdziwie wskazują na obecność skrzepu, to powinniśmy
diagnostą laboratoryjnym i lekarzem.
skorzystać z badań obrazowych (ultrasonograficzny test uciskowy,
angiografia metodą tomografii komputerowej), które są „złotym
Piśmiennictwo
1. Reber G, de Moerloose P. Standardization of D-dimer testing. In: Kitchen S,
standardem” dla rozpoznania ŻChZZ [29]. Znane są przypadki
Olson JD, Preston FE, (eds). Quality in laboratory hemostasis and thrombosis.
dodatnich DD uzyskanych różnymi testami (Innovance DD [13],
Wiley-Blackwell, Oxford, 2009: 99-109.
Stalia D-Di [30]) potwierdzone badaniami obrazowymi, przy jed2. Oude Elferink RF, Loot AE, Van De Klashorst CG, et al. Clinical evaluation of eight
nocześnie ujemnych wynikach w teście Vidas D-Dimer. Wykazano,
different D-dimer tests for the exclusion of deep venous thrombosis in primary
care patients. Scand J Clin Lab Invest 2015; 75: 230-238.
chociaż na małej próbie (n=4), że metoda Innovance D-Dimer jest
3. Olson JD, Cunningham MT, Higgins RA, et al. D-dimer: simple test, tough proczulsza od ELFA na obecność małych skrzeplin w żyłach mięśni
blems. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 1030-1038.
[31]. Wobec braku w naszej pracy wyników badań obrazowych nie
4. Tripodi A. D-dimer testing in laboratory practice. Clin Chem. 2011; 57: 1256-1262.
można stwierdzić, które z niezgodnych wyników są prawdziwie
5. Kovac M, Mikovic Z, Rakicevic L, et al. The use of D-dimer with new cutoff can
be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet
dodatnie.
Gynecol Reprod Biol 2010; 148: 27-30.
Ponieważ niezgodności stwierdzono w tych samych próbkach,
6. Morse M. Establishing a normal range for D-dimer levels through pregnancy
to ich przyczyna nie powinna leżeć w zdarzających się błędach
to aid in the diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis.
w fazie przedanalitycznej, których skutkiem jest fałszywie wysokie
J Thromb Haemost. 2004; 2: 1202-4.
stężenie DD [26].
7. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule
out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014; 311: 1117-1124.
Oznaczając jakikolwiek parametr ilościowo w dużej grupie osób
8. Cushman M, Folsom AR, Wang L, et al. Fibrin fragment D-dimer and the risk of
„zdrowych” bardzo prawdopodobnym jest, że uzyskamy około
future venous thrombosis. Blood 2003; 101: 1243-1248.
5-10% wyników poza zakresem referencyjnym. Wynika to z meTab. III. Pacjenci z rozbieżnymi wynikami dimeru D uzyskanymi testami Innovance D-Dimer i Vidas
D-Dimer.
94
Diagn Lab 2015; 51(2): 89-96
9.
Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. PROLONG Investigators. D-dimer testing
to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006; 355:
1780-1789.
10. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141 suppl: e351S-e418S.
11. Zawilska K, Bała MM, Błędowski P, et al. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia
Adres do korespondencji:
mgr Tadeusz Góralczyk
KSS im. Jana Pawła II
31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80
Tel. +48 12 6143156
email: [email protected]
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pol Arch Med. Wewn 2012; 122 Suppl
2: 3-74.
12. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the Diagnosis and
Zaakceptowano do druku: 19.06.2015
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3033-3080.
13. de Moerloose P, Palareti G, Aguilar C, et al. A multicenter evaluation of a new
quantitative highly sensitive D-dimer assay for exclusion of venous thromboembolism. Thromb Haemost 2008; 100: 505-512.
14. Elf JL, Strandberg K, Svensson PJ. Performance of two relatively new quantitative
D-dimer assays (Innovance D-dimer and AxSYM D-dimer) for the exclusion of
deep vein thrombosis. Thromb Res. 2009; 124: 701-705.
15. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw
rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej, Konstantinides SV,
Torbicki A, Agnelli G, et al. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej w 2014 roku. Kardiol Pol 2014; 72: 997-1053.
16. Golański J. ”D-dimeroza” jako problem diagnostyczny. Badanie i Diagnoza 2015;
21: 1-5.
17. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future
prospects. Blood 2009; 113: 2878-87.
18. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, et al. Diagnostic accuracy of D-dimer test
for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost. 2007; 5: 296-304.
19. Perveen S, Unwin D, Shetty AL. Point of care D-dimer testing in the emergency
department: a bioequivalence study. Ann Lab Med 2013; 33: 34-38.
20. Undas A, Zawilska K, Ciesla-Dul M, et al. Altered fibrin clot structure/function
in patients with idiopathic venous thromboembolism and in their relatives.
Blood 2009; 114: 4272-4278.
21. Ulotka testu Innovance D-Dimer, Siemens Healthcare Diagnostics, 2013; 2-11.
22. Ulotka testu Vidas D-Dimer Exclusion II, BioMerieux SA, 2011/06; 1-10.
23. Meijer P, Haverkate F, Kluft C, et al. A model for the harmonisation of test results
of different quantitative D-dimer methods. Thromb Haemost 2006; 95: 567-572.
24. Dodig S. Interferences in quantitative immunochemical methods. Biochem
Med 2009; 19: 50-62.
25. Kahler ZP, Kline JA. Standardizing the D-dimer Assay: Proposing the D-dimer
International Managed Ratio. Clin Chem. 2015; 61: 776-778.
26. Wituska M, Przybyszewska-Kazulak E, Wiśniewska A. Podwyższone stężenie
dimeru D – objaw aktywacji krzepnięcia/fibrynolizy czy błąd pobrania? Diag
Lab 2014; 50: 77-78.
27. Lippi G, Ippolito L, Tondelli MT, et al. Interference from heterophilic antibodies in
D-dimer assessment. A case report. Blood Coagul Fibrinolysis 2014; 25: 277-279.
28. Robier C, Edler E, Klescher D, et al. False-positive D-dimer result in a latex-enhanced immunoassay caused by interfering human anti-mouse antibodies. Clin
Chem Lab Med 2014; 52: e253-5.
29. Ekelund S, Heilmann E. Comments on point of care D-dimer testing in the
emergency department: a bioequivalence study. Ann Lab Med 2014; 34: 64-65.
30. Sukhu K, Beavis J, Baker PM, et al. Comparison of an immuno-turbidometric
method (STalia D-DI) with an established enzyme linked fluorescent assay
(VIDAS) D-dimer for the exclusion of venous thromboembolism. Int J Lab Hematol 2008; 30: 200-2044.
31. Luxembourg B, Schwonberg J, Hecking C, et al. Performance of five D-dimer
assays for the exclusion of symptomatic distal leg vein thrombosis. Thromb
Haemost 2012; 107: 369-378.
95
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
96