CZĘŚĆ I

1. STRES
CZĘŚĆ I
UDZIAŁ CZYNNIKÓW PSYCHOSPOŁECZNYCH W
POWSTAWANIU CHORÓB SOMATYCZNYCH
Okres po Drugiej Wojnie Światowej charakteryzuje się niekwestionowanymi
osiągnięciami w medycynie. Wiele chorób udało się opanować, wzrosła średnia
długość życia, w sposób istotny udoskonalono metody diagnostyczne i terapeutyczne.
Równolegle jednak zauważono, że nawet w krajach o najwyższym poziomie
medycyny, występuje wzrost zachorowań i śmiertelności na pewne choroby. Fakty te
skłoniły zarówno klinicystów jak i badaczy do bardziej wnikliwego ustalenia przyczyn
tego zjawiska. Początkowe obserwacje kliniczne, a później systematyczne badania
empiryczne wykazały, że obok znanych dotychczas, biologicznych uwarunkowań,
także czynniki psychospołeczne mogą odgrywać pewną rolę w powstawaniu i rozwoju
chorób somatycznych. Zaobserwowane zależności wiązano z problematyką stresu.
Zagadnieniem tym zajmiemy się poniżej. Omówimy najczęstsze sposoby rozumienia
pojęcia stresu. Przedstawimy także następstwa i sposoby radzenia sobie ze stresem.
Rozważania nad związkiem czynników psychospołecznych z powstaniem i rozwojem
chorób somatycznych wymaga także wprowadzenia innego terminu: "czynnik ryzyka".
Pojęcie to zaczerpnięte zostało z epidemiologii. Ma ono charakter probabilistyczny.
Oznacza, że związek pomiędzy uwarunkowaniem psychospołecznym a chorobą
somatyczną będzie rozpatrywany w kategoriach prawdopodobieństwa. Wystąpienie
danego czynnika zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania i prawdopodobieństwo to
rośnie wraz ze wzrostem liczby czynników.
W ciągu ostatniego półwiecza opublikowano wiele, szczegółowych danych
empirycznych, dotyczących związku czynników psychospołecznych z powstaniem
chorób somatycznych. Dane te wiążą się z problematyką stresu. Należą do trzech
nurtów badań. Każdy z tych kierunków eksponuje nieco inne zmienne psychologiczne,
które mają związek z powstaniem i rozwojem chorób somatycznych. Pierwsza grupa
badań dotyczy osobowościowych uwarunkowań chorób somatycznych. Dla
przedstawicieli drugiego kierunku zasadniczym obiektem zainteresowań są
czynniki sytuacyjne. Stanowisko, w pewnym sensie integrujące, reprezentują
przedstawiciele trzeciego nurtu, którzy poszukują zależności pomiędzy określonym
zachowaniem a pojawieniem się choroby. Każdy z tych kierunków badań omówiony
będzie poniżej. Na zakończenie tej części skryptu podjęta zostanie próba integracji
szczegółowych danych empirycznych i przedstawiony będzie model służący do opisu
związku pomiędzy czynnikami psychospołecznymi a powstaniem choroby
somatycznej.
a/ Stres biologiczny
Pojęcie stresu wprowadził do nauki Hans Selye, twórca teorii stresu
biologicznego. Stres definiowany jest przez niego jako "nieswoista reakcja
organizmu na wszelkie stawiane mu żądania". Czynniki, wywołujące stres, czyli
stresory mogą być rozmaite i zgodnie ze swoją specyfiką, wywołują swoistą reakcję ze
strony organizmu. Na przykład, gdy stresorem jest znaczny wzrost temperatury w
otoczeniu człowieka, organizm uaktywnia gruczoły potowe, ponieważ parowanie potu
z powierzchni skóry wywołuje efekt chłodzący. Gdy stresorem jest określona toksyna,
która dostała się do organizmu, to pojawiają się reakcje charakterystyczne dla tej trucizny.
Oprócz specyficznej reakcji organizmu, wywołanej stresorami różnej natury,
organizm reaguje każdorazowo w sposób uniwersalny, nieswoisty. Reakcja ta jest
podobna bez względu na cechy stresora oraz jego jakość, tzn. czy jest on bodźcem
przyjemnym czy nieprzyjemnym dla człowieka. Liczy się jedynie intensywność
żądania, postawionego człowiekowi. Żądanie to oznacza wymóg przystosowania
się do nowej sytuacji, powstałej po zadziałaniu stresora. Stres jest pierwotną reakcję
adaptacyjną, gdyż oznacza wzrost aktywności i poziomu mobilizacji organizmu, ilekroć
istnieje taka potrzeba. Na poziomie fizjologicznym owa "nieswoista reakcja organizmu"
oznacza pobudzenie autonomicznego układu nerwowego oraz tzw. osipodwzgórze przysadka - kora nadnerczy. Reakcja ta przebiega w trzech stadiach. Pierwsze /A/, to
stadium reakcji alarmowej, występujące w początkowym momencie oddziaływania
stresora. Charakterystyczne jest tu przejściowe zmniejszenie się odporności.
Drugie stadium /B/, to stadium odporności, zwiększonej mobilizacji. Trzecie stadium
/C/, to stadium wyczerpania. Organizm "nie walczy" ze stresorem. Pojawiają się
wtórne cechy reakcji alarmowej. Mogą być one nieodwracalne, gdy stresor był zbyt
silny w stosunku do możliwości przystosowawczych organizmu i wtedy osobnik
ginie.
Ryc.l. Ogólny Zespół Przystosowania wg H.Selye'go
(Stres okiełznany, PIW, Warszawa, 1977)
Opisany, biochemiczny mechanizm reakcji na stresor, pełnił funkcję obronną u
człowieka pierwotnego, gdyż pobudzał do walki bądź ucieczki w sytuacjach
bezpośredniego zagrożenia życia. Wraz z rozwojem cywilizacji zmienił się charakter
oddziałających na człowieka stresorów oraz nastąpiło ich znaczne nagromadzenie.
Pierwotnie adaptacyjny mechanizm, uaktywniany każdorazowo w sytuacjach,
mających charakter zagrożeń społecznych, obraca się przeciwko człowiekowi. Nie
mogąc rozładować reakcji stresowej, człowiek ponosi negatywne konsekwencje
nadmiaru uwalnianych hormonów stresowych.
b/ Stres psychologiczny i radzenie sobie ze stresem
W psychologii stres jest używany w trzech różnych znaczeniach: jako
określony stan psychiczny, jako określona sytuacja albo jako określona relacja
pomiędzy jednostką a otoczeniem.
Kiedy mówi się o stresie w sensie strachu, ma się na myśli napięcie
emocjonalne, wywołane czynnikami zewnętrznymi lub wewnętrznymi.
W tym rozumieniu stres jest traktowany jako reakcja psychofizyczna na
bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne. Reakcja ta dotyczy wszystkich trzech aspektów
emocji: poznawczego, wegetatywno-somatycznego i behawioralnego. Aspekt
poznawczy oznacza, że jednostka zdaje sobie sprawę ze zmian jakie u niej zaszły
w zakresie treści i siły emocji. Aspekt wegetatywno-somatyczny, to wskaźniki
fizjologiczne emocji /reakcje biologiczne na zewnętrzne bądź wewnętrzne bodźce/.
Aspekt behawioralny emocji to tendencja do określonych zachowań związanych z
danymi bodźcami.
W wielu pracach używa się pojęcia stresu dla określenia sytuacji. Sytuacja
stresowa to taka sytuacja, która zakłóca tok czynności, która zagraża czymś
człowiekowi lub która utrudnia bądź uniemożliwia mu zaspokojenie jego potrzeb czy
realizację zadań /definicja J.Reykowskiego/. Czynność rozumiana jest w psychologii'
jako dążność podmiotu do celu. Zagrożenia mogą mieć charakter fizyczny
/biologiczny/ bądź psychospołeczny. Określenie "sytuacja stresowa" używane jest
zamiennie z pojęciem "sytuacja trudna". Do najczęstszych sytuacji stresowych zalicza
się sytuacje frustracyjne i sytuacje konfliktowe. Sytuacja frustracyjna, to taka
sytuacja, w której podmiot dążąc do celu napotyka na przeszkodę. W okolicznościach
takich ludzie albo starają się pokonać przeszkodę, albo ją ominąć, czasami wycofują
się, rezygnują albo wyznaczają sobie cel zastępczy. Schematycznie można to
przedstawić następująco:
Warto ten schemat zapamiętać, bo jest bardzo użyteczny m.in. wtedy gdy chcemy
przewidzieć zachowanie się pacjenta, który traktuje chorobę jako przeszkodę.
Drugi rodzaj sytuacji stresowych, to sytuacje konfliktowe. Sytuacja
konfliktowa, to taka sytuacja, w której jedna czynność wyklucza inną czynność, albo
kiedy ta sama czynność służy do realizacji dwóch przeciwstawnych celów. Należy
zwrócić uwagę, że takie rozumienie konfliktu różni się od potocznego używania
tego pojęcia. Przytoczone określenie konfliktu dotyczy relacji pomiędzy motywami.
Można wyróżnić trzy rodzaje sytuacji konfliktowych: l/ Pomiędzy dążeniem a
dążeniem - wtedy, gdy mamy dwa cele pozytywne, a tylko jeden z nich możemy
zrealizować. Sytuacja ta odpowiada potocznemu określeniu: "osiołkowi w żłobie
dano...." 21 Pomiędzy unikaniem a unikaniem - jednostka musi dokonać wyboru
pomiędzy dwoma negatywnymi sytuacjami. Jest to konflikt polegający na wyborze
"mniejszego zła". 3/ Pomiędzy dążeniem a unikaniem. Po to aby osiągnąć pozytywny
cel trzeba zdecydować się na nieprzyjemne okoliczności. Jest to sytuacja ambiwalentna.
Najbardziej spójną, współczesną koncepcją psychologicznego opisu stresu i
radzenia sobie ze stresem /"coping"/ jest poznawcza teoria R.Lazarusa i
S.Folkman. Wyjściową tezą tej koncepcji jest stwierdzenie mówiące, że człowiek i
środowisko pozostają w dynamicznym związku /transakcji/, wzajemnie na siebie
oddziaływując. Człowiek zarówno wpływa na środowisko, wywołując w nim
określone zmiany, jak i sam ulega oddziaływaniom środowiska. Stres definiowany jest
jako taka relacja człowieka z otoczeniem, która oceniana jest przez jednostkę jako
wymagająca wysięku adaptacyjnego bądź przekraczająca jej możliwości oraz godząca w
dobre samopoczucie człowieka. Jeśli efektem owej oceny poznawczej /zwanej oceną
pierwotną/, dotyczącej charakteru związku człowieka z otoczeniem, będzie
identyfikacja zagrożenia, krzywdy lub wyzwania, to rozpoczyna się proces zmagania się,
radzenia sobie człowieka ze stresem; Proces ten poprzedzony jest tzw. oceną wtórną,
w wyniku której człowiek szacuje co, /jeśli w ogóle coś/ może zrobić, by polepszyć
swoją sytuację, czyli ocenia swoje możliwości radzenia sobie ze stresem. W wyniku
oceny pierwotnej człowiek zyskuje orientację, co w istocie się stało, czyli przypisuje
znaczenie psychologiczne zaistniałej zmianie w jego relacji z otoczeniem. Na przykład:
czy jest narażony na niebezpieczeństwo, czy zagrożone są jego wartości materialne i
duchowe np. samoocena, poczucie własnej godności, czy on lub bliskie mu osoby
doznały faktycznej krzywdy, poniosły stratę; czy też to, co się wydarzyło, można uznać
za wyzwanie do pokonania zaistniałych trudności. Zależnie od oceny, jaką człowiek
przypisze swojej sytuacji oraz swoim możliwościom zareagowania na nią, radzi sobie w
określony sposób ze stresem. Pojęciu "radzenia sobie ze stresem" przypisany jest
bardzo szeroki zakres znaczeniowy. Obejmuje on bowiem wszelkie, zarówno
poznawcze jak i behawioralne akty działania człowieka, mające na celu redukcję,
ujarzmienie lub tolerowanie określonych zewnętrznych lub wewnętrznych
wymagań ocenianych przez osobę jako obciążenie, lub przekraczające jej zasoby.
Proces radzenia sobie pełni dwie główne funkcje. Pierwsza z nich to uregulowanie
emocji /zwykle intensywnych, głównie negatywnych/, a druga to uporanie się z
problemem, który był źródłem stresu /rozwiązanie problemu, a jeśli to niemożliwe, to
przystosowanie się do życia w zmienionej sytuacji, np. po śmierci bliskiej osoby/. Z
badań Lazarusa wynika, że we wszystkich rodzajach sytuacji stresowych ludzie
stosują obie formy radzenia sobie - te skoncentrowane na emocjach i te
skoncentrowane na problemie. W procesie zmagania się ze stresem, w następstwie
podjętych przez człowieka działań lub obiektywnych zmian w jego otoczeniu, może
dojść do zmiany znaczenia psychologicznego, jakie pierwotnie człowiek przypisywał
swojej sytuacji. Np. swoją sytuację odbierał początkowo głównie jako zagrożenie dla
jego zdrowia, poczym zareagował tak skutecznie, że zagrożenie oddaliło się. W
związku z tym skłonny jest traktować swój stres jako możliwą do przezwyciężenia
trudność. Początkowo dominujący w emocjach lęk ustąpił i człowiek ten działa
bardziej spokojnie, a widząc pozytywne efekty własnych poczynań przeżywa także
emocje pozytywne /satysfakcja z własnej skuteczności, antycypacja sukcesu w
poradzeniu sobie z problemem/. Jedynie "towarzysząc" człowiekowi w procesie
zmagania się ze stresem i używając określonych narzędzi badawczych można by
odtworzyć przebieg tego procesu. W praktyce jest to z wielu względów /także
etycznych/ niewykonanie. Można natomiast odtworzyć cały repertuar szczegółowych
efektów radzenia sobie ze stresem za pomocą kwestionariusza. Taki kwestionariusz
skonstruowany przez Lazarusa iFolkman zawiera 66 pozycji, będących opisem
konkretnych wysiłków /poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych/ człowieka w
sytuacji stresowej.
Procedura badawcza, mająca na celu ustalenia sposobów, za pomocą których
jednostka radzi sobie ze stresem, polega na opisie przez osoby badane jakiegoś'
wydarzenia stresowego a następnie wyborze z kwestionariusza takich stwierdzeń,
które dobrze charakteryzują ich zachowanie w danej sytuacji. Lista do określenia
sposobów radzenia sobie zawiera szeroki zakres różnorodnych strategii, służących
redukcji stresu. Po zbadaniu większej populacji można za pomocą analizy czynnikowej
wyodrębnić kategorie sposobów radzenia sobie. W badaniach z 1986 r. wyłoniono 8
strategii, grupujących sposoby radzenia sobie:
1. Sposoby konfrontacyjne.
Są to zachowania bezpośrednie, zgodne z pierwszym impulsem, np.:"okazałem
złość osobie /osobom/, które były przyczyną problemu", "robiłem coś, o czym nie
wiedziałem czy to coś da, ale przynajmniej coś robiłem".
2. Dystansowanie się.
Są to reakcje poznawcze, polegające na obronnym usuwaniu ze świadomości
problemu, który był źródłem stresu, np.: "nie dopuszczałem tego do siebie", "starałem
się zapomnieć o całej sprawie".
3. Samokontrola.
Jest to kontrolowanie własnych emocji i nie podejmowanie pochopnych działań, np.:
"starałem się zachować moje uczucia dla siebie", "przebiegałem w myślach co powiem lub
zrobię".
4. Poszukiwanie wsparcia społecznego.
Są to zachowania, polegające na korzystaniu z rzeczowej, informacyjnej,
emocjonalnej pomocy innych osób, np.: "prosiłem krewnego bądź przyjaciela o radę",
"przyjmowałem współczucie i zrozumienie od innych osób".
5. Przyjmowanie odpowiedzialności.
Są to zachowania i refleksje człowieka, uznającego własną winę w powstaniu
stresu, np.: "krytykowałem i obwiniałem się", "obiecałem sobie, że następnym razem
będzie inaczej".
6. Ucieczka - unikanie.
Jest to zajmowanie się głównie poprawieniem sobie samopoczucia, uciekanie od
problemu, będącego źródłem stresu, np. "spałem więcej niż zwykle", "próbowałem
polepszyć sobie samopoczucie przez jedzenie, picie, używanie leków".
7. Planowe rozwiązywanie problemu.
Są to konkretne działania, mające na celu rozwiązanie powstałego problemu, np.:
"zrobiłem plan działania i zgodnie z nim postępowałem", "byłem skoncentrowany
jedynie na tym, co mam robić".
8. Pozytywne przewartościowanie.
Dokonanie zmian w hierarchii wartości, wyciągnięcie korzyści ze stresu, np.:
"odkryłem na nowo, co w życiu jest ważne", "zmieniłem się na lepsze jako człowiek".
Kwestia czy człowiek, stosując określone style radzenia sobie ze stresem jest bardziej
zdeterminowany przez cechy swojej osobowości, /tzn. można by wtedy uznać pewne
style radzenia sobie za trwałe tendencje osobowościowe /czy też dostosowuje wybór
określonych strategii do cech sytuacji strćsowej, nie została na razie jednoznacznie
rozstrzygnięta. Z badań wynika, że istnieją pewne style radzenia sobie, których wybór w
niewielkim stopniu zależy od kontekstu sytuacyjnego.
Są nimi: pozytywne przewartościowanie, samokontrola i ucieczka - unikanie. Style te,
nastawione są na regulację emocji, stąd mogą one w większym stopniu zależeć od
właściwości osobowości niż od cech sytuacji. Generalnie, wydaje się, że sposoby
radzenia sobie ze stresem podlegają większej zmienności sytuacyjnej niż proces oceny
zdarzenia stresowego. Ocena zdarzenia stresowego, przypisanie mu określonych,
subiektywnych znaczeń psychologicznych, zależne jest od pewnych stałych własności
osobowości, z których szczególnie istotne wydają się być takie, jak: - optymizm pesymizm; - samoocena /zwłaszcza w zakresie oceny własnych umiejętności radzenia
sobie w sytuacjach trudnych/; - stały poziom lęku; - poczucie sprawczości; - obraz
świata, utrwalony w systemie wiedzy człowieka.
Wymienione cechy osobowości z pewnością mają wpływ na fakt czy człowiek jest
skłonny oceniać stres jako zagrożenie, na modyfikację którego ma niewielki wpływ,
czy też wyzwanie, to znaczy, dającą się pokonać trudność.
Można uznać, że pewne strategie w sytuacjach stresowych, związanych z chorobą, są
przystosowawcze bądź nie. Na przykład styl "ucieczka - unikanie" oraz
"dystansowanie się", stosowany w celu redukcji lęku, gdy człowiek obserwuje u siebie
rozwój niepokojących objawów chorobowych /np. powstawanie nowotworu piersi/jest
szczególnie nieprzystosowawczy, gdyż prowadzi do opóźnienia w rozpoczęciu
leczenia oraz do dodatkowych niekorzystnych następstw zdrowotnych, wynikających ze
stosowania środków, obniżających napięcie emocjonalne /leki uspakajające, alkohol inne
używki/. Z kolei, "strategia pozytywnego przewartościowania" wydaje się być
niezwykle przystosowawcza w przypadku stresu, związanego z nieuleczalną chorobą. W
wywiadach, prowadzonych przez Lichtman, Wood i Taylor z kobietami chorymi na raka,
okazało się, że strategia ta pomagała pacjentkom zobaczyć swoją sytuację w
korzystnym świetle /w wyniku porównań z pacjentkami jeszcze bardziej chorymi/,
poprawić samoocenę i umożliwiła osiągnięcie wysokiego poziomu jakości życia, mimo
wielu lat trwania choroby.
Zagadnienie radzenia sobie ze stresem ściśle wiąże się z mechanizmami
obronnymi osobowości. Niektórzy autorzy uważają wręcz, że mechanizmy te są
jednym z zasadniczych sposobów radzenia sobie ze stresem. Problematyka ta
wprowadzona została do psychologii przez przedstawicieli psychoanalizy, wtedy gdy
pojęcie stresu jeszcze nie istniało. Poniżej omówione będą najważniejsze i najczęściej
stosowane mechanizmy obronne.
Mechanizmy obronne osobowości
Mechanizmy obronne osobowości są to nawykowe, często nieuświadomione
sposoby zachowania, mające na celu doraźną redukcję lęku i niedopuszczenie do
obniżenia samooceny człowieka. Mechanizmy te aktywizują się w sytuacjach
stresowych i w większości nie prowadzą do realnych zmian w sytuacji człowieka, a
jedynie do utrzymania zagrożonego stresem komfortu emocjonalnego. Do
najpowszechniej stosowanych przez człowieka mechanizmów obronnych należą: l.
Wyparcie, tłumienie polega na obronnym usuwaniu ze świadomości faktów, myśli, które
wzbudziły lęk czy też poczucie winy, gdyby człowiek w pełni je sobie
uświadomił. Np. pacjent "zapomina" o zaleceniu lekarza, by poddać się jakiemuś
diagnostycznemu badaniu, gdyż przeczuwa, że wyniki mogą być bardzo niekorzystne.
Niektórzy autorzy różnicują wyparcie od tłumienia przyjmując jako kryterium stopień
uświadomienia sobie przez zainteresowanego motywu swojego zachowania. Ze
względu na to, że w praktyce bardzo jest trudno określić ten stopień świadomości, a
skutki działań są identyczne, można obydwa mechanizmy rozpatrywać łącznie.
W sytuacjach stresowych związanych z chorobą, spotykamy często
mechanizm zaprzeczania /denial/, u podłoża którego leży właśnie wyparcie i tłumienie.
Mechanizm ten wyraża się w odrzuceniu, nie przyjęciu niepomyślnej dla pacjenta
diagnozy lekarza /co doraźnie pozwala pacjentowi trwać w przekonaniu, że jest
zdrowy/.
Zaprzeczanie bywa przyczyną ignorowania zaleceń lekarza, który zabrania pacjentowi
po przebytym bezbólowym zawale serca wstawania z łóżka. Pacjent, stosując ten
mechanizm, wstając, chce przekonać siebie i otoczenie, że jest zdrowy.
2. Racjonalizacja polega na znalezieniu przez człowieka z pozoru racjonalnego,
pozornie słusznego wyjaśnienia pewnych zagrażających dla niego bądź niewygodnych
faktów. Np. człowiek broniąc się przed silnym lękiem, jaki by powstał, gdyby uznał, że
rozwijające się zmiany na skórze mogą mieć charakter nowotworowy, tłumaczy je sobie
w sposób mający cechy wiarygodnej interpretacji /np. "to przebarwienie skóry to wynik
uderzenia, to na pewno samo zniknie"/. Oczywiście konsekwencje trwania w takim
samooszukiwaniu się mogą być zgubne dla człowieka, gdyż odracza się moment
interwencji lekarskiej.
3. Projekcja, polega na "rzutowaniu" nieakceptowanych u siebie cech na otoczenie.
Postępując w ten sposób, człowiek broni się przed przyjęciem odpowiedzialności za
nieakceptowane społecznie postawy czy też ewidentnie negatywne cechy /"to nie ja
jestem winny, ale przełożony uwziął się na mnie, bo jest agresywnie do mnie
nastawiony"/.
4. Identyfikacja jest mechanizmem obronnym, umożliwiającym pośrednie
zaspokojenie potrzeb. Gdy człowiekowi nie udało się zrealizować ważnych dla niego
celów, może on utożsamiać się np. ze swoim dzieckiem. Realizuje to, wywierając
presję na dziecko, by osiągało te cele, których jemu nie udało się osiągnąć. Porażki
dziecka traktuje jak własne niepowodzenie, ale sukcesy - jako własne osiągnięcia, co
dostarcza mu wiele satysfakcji.
5. Kompensacja polega na dążeniu do uzyskania powodzenia w jakiejś dziedzinie i
wyrównania /skompensowania/ w ten sposób niepowodzeń doznawanych na innym
polu. Na przykład pacjent przykuty do wózka inwalidzkiego rozwija swoje zdolności
plastyczne i osiąga na tym polu znaczne sukcesy.
6. Nadkompensacja wyraża się w osiągnięciu sukcesu w tej właśnie dziedzinie, która
była źródłem niepowodzeń. Np. pacjent po amputacji obu kończyn górnych nie
rezygnuje z pływania, w której to dyscyplinie odnosi znaczne sukcesy, gdy był zdrowy i
staje się mistrzem w swojej klasie w pływaniu, wypracowując własny styl.
Należy mocno podkreślić, że przytoczony sposób rozumienia mechanizmów
obronnych i podane opisy, nie mają nic wspólnego z podobnym terminem używanym w
naukach biologicznych. Nasze rozważania dotyczyły bowiem mechanizmów
obronnych osobowości, a nie obrony na poziomie biologicznym.
Nasuwa się pytanie: od czego zależy poziom tolerancji stresu przez
człowieka? Na pytanie to będziemy starali się odpowiedzieć poniżej.
Odporność na stres
Termin "odporność na stres" można rozumieć jako niereagowanie przez
człowieka pobudzeniem emocjonalnym pomimo, że znajduje się on w sytuacji, której
cechy uzasadniałyby uznanie jej za sytuacje stresową. Zgodnie z drugim
zrozumieniem, "odporność na stres" oznacza zdolność do utrzymania kierunku
działania, sprawności i poziomu organizacji zachowania mimo, że człowiek znajduje się
w sytuacji stresowej. Przeżywa on intensywne emocje, ale nie wpływają one
dezorganizujące na jego zachowanie, tzn. skutecznie radzi sobie ze stresem.
Istnieją duże różnice indywidualne między ludźmi w zakresie odporności na
stres. Na jednym krańcu kontinuum odporności znajdują się osoby, które z rozmaitymi
sytuacjami stresowymi potrafią sobie skutecznie radzić i ich zachowanie nie ulega
dezorganizacji. Na przeciwnym krańcu kontinuum odporności znajdują się osoby,
które nie radzą sobie z sytuacją stresową o niewielkim nawet stopniu trudności i
bardzo silnie emocje zaburzają ich działanie. W praktyce większość osób należałoby
umieścić bliżej środka owego kontinuum "uniwersalnej" odporności. Różnice
indywidualne dotyczą także zróżnicowania poziomu odporności na specyficzne
sytuacje stresowe. U niemal każdego człowieka można odnaleźć obszary obniżonej
tolerancji na stres. W pewnych okolicznościach człowiek reaguje szczególnie silnym
pobudzeniem emocjonalnym i mało sprawnie działa, co jest związane ze szczególnie
przykrymi doświadczeniami z przeszłości. Sytuacje podobne do tych, które kiedyś
/zapewne w dzieciństwie/ spowodowały uraz, będą właśnie tymi obszarami obniżonej
tolerancji na stres. Ponadto obserwuje się zmienność odporności na stres w czasie -tzn.
ten sam człowiek może z różną intensywnością reagować na analogiczne sytuacje
stresowe zależnie od momentu czasowego. Odporność na stres uwarunkowana jest
przez stałe właściwości człowieka takie jak:
- cechy układu nerwowego - słabość układu wiąże się z nadmierną reaktywnością, co
oznacza reagowanie na sytuacje stresowe nieproporcjonalnie silnym napięciem
emocjonalnym, zakłócającym działanie człowieka;
- wzór reagowania emocjonalnego.
Osoby, reagujące na stres głównie lękiem, są mniej odporne od osób, u których
występują obok niepokoju także emocje pozytywne /ożywienie, zaintrygowanie,
przeczuwanie sukcesu w zmaganiu się ze stresem/;
- hierarchia potrzeb i rodzaj dominującej motywacji.
Osoby, u których ważnym wyznacznikiem zachowania jest potrzeba osiągnięć i
zadaniowe nastawienie, są bardziej odporne na stres od osób, u których dominuje
motywacja o charakterze negatywnym /nastawienie na uniknięcie niepowodzenia/;
- samoocena.
Niska samoocena związana jest z mniejszą odpornością na stres. Także rozbieżność
między samoocenę człowieka a jego przekonaniem, jak jest oceniany przez otoczenie,
wpływa na odporność jednostki. Negatywny wpływ ma przekonanie człowieka, że jest
niedoceniany przez otoczenie.
Dotychczasowe rozważania nad radzeniem sobie ze stresem, mechanizmami
obronnymi i nad odpornością jednostki na stres, dotyczyły relacji pomiędzy sytuacjami
stresowymi a funkcjonowaniem psychicznym człowieka. Nie uwzględniano zmian
wegetatywno-somatycznych, które pojawiają się w związku z sytuacjami stresowymi.
Problemem tym zajmiemy się poniżej.
Bezpośrednie konsekwencje sytuacji stresowych
Podstawową, bezpośrednią konsekwencją sytuacji stresowych są zmiany w
zakresie procesów emocjonalnych. Zmiany te dotyczą wszystkich trzech aspektów
emocji: poznawczego, wegetatywno-somatycznego i behawioralnego. W poprzednich
paragrafach zwracaliśmy uwagę na aspekt poznawczy, teraz zajmiemy się dwoma
pozostałymi.
W.Cannon, na podstawie badań eksperymentalnych przeprowadzonych na
zwierzętach twierdził, że w sytuacji zagrożenia /w latach dwudziestych pojęcie stresu
jeszcze nie istniało/ następują w organizmie istotne zmiany, które mobilizują
zwierzę do ataku lub ucieczki. Cannon szczególną rolę przypisywał zmianom
zachodzącym w funkcjach nadnerczy. Jak pamiętamy, wątek ten podjął i rozwinął w
swoich badaniach H.Selye. Późniejsze badania dotyczące zarówno zwierząt jak i ludzi
wykazały, że w sytuacjach stresowych aspekty wegetatywno-somatyczne emocji
dotyczą prawie wszystkich układów fizjologicznych. Rodzaj i intensywność tych zmian
zależy jednak zarówno od samej sytuacji stresowej jak i od indywidualnych predyspozycji
jednostki. Dobrą ilustracją może być sytuacja egzaminacyjna. U jednych osób pojawiają
się wtedy objawy ze strony układu pokarmowego /zmiany w perystaltyce jelit,
bóle w jamie brzusznej itp./, u innych objawy ze strony układu krążenia
/przyspieszenie akcji serca, kłucia i bóle w okolicy serca, bledniecie lub
czerwienienie się itp./. Są też osoby, u których w tej sytuacji obserwuje się zwiększoną
diurezę lub nadmierna potliwość. Intensywność tych reakcji zależy od znaczenia
danego egzaminu, stopnia przygotowania studenta, jego aktualnego stanu
psychofizycznego, osobowości jak i predyspozycji biologicznych.
Aspekt behawioralny bezpośrednich konsekwencji sytuacji stresowych
rozpatrywany jest na przykładzie sytuacji frustracyjnej. Częstym zachowaniem w
takiej sytuacji jest agresja, zachowanie destrukcyjne, związane ze wzrostem
napięcia emocjonalnego, stanu wściekłości, gniewu. Agresja wyrażać się może, bądź w
formie działań fizycznych, lub co częściej się spotyka, słownej. Agresja w
zależności od tego na kogo, lub na co jest skierowana przybierać może dwie formy.
Agresja bezpośrednia oznacza, że działanie /fizyczne lub słowne/ skierowane jest
przeciwko osobie lub rzeczy, która jest źródłem frustracji. Np. lekarz odmawia
przyjęcia pacjenta, tłumacząc, że w dniu dzisiejszym wyczerpał już limit przyjęć a
ponadto spieszy się, staje się obiektem ataku słownego pacjenta. Agresja
przemieszczona polega na tym, że w przypadku kiedy źródło frustracji jest nieznane,
nieuchwytne, lub gdy atakowanie go mogłoby stać się niebezpieczne, wówczas gniew
wyładowany jest na niewinnej osobie lub rzeczy. Np. student, który nie zdał egzaminu
odreagowuje swoją złość nie na egzaminatorze /mogłoby to być niebezpieczne dla
niego/, ale na członku rodziny. Podobnie pacjent leżący w szpitalu, źle potraktowany
przez pielęgniarkę, wyładowuje swój gniew, robiąc bez powodu awanturę innemu
choremu.
Wycofanie i rezygnacja to reakcje diametralnie różne od poprzednich.
Pojawiają się, gdy przeszkoda spostrzegana jest jako nie do przezwyciężenia i
wszelkie próby pokonania jej okazały się daremne. Zachowaniu takiemu towarzyszy
apatia. Czasami apatia wskazuje, że agresywne tendencje są stłumione, albo wyrażają się
w formie zamaskowanej. Osoba reagująca apatią na sytuację stresową, często staje się
ponura, obojętna, zamiast gniewna i wyzywająca, jak to ma miejsce w czynnej
agresji. Np. pracownik pozbawiony przez szefa nagrody pieniężnej - na którą jak jest
przekonany zasłużył - nie reaguje gniewem, a decyzję przyjmuje z obojętnością, ale
pracę swoją zaczyna wykonywać w sposób niedbały.
Innym zachowaniem w sytuacji frustracyjnej jest fiksacja /stereotyp/. Jest to
tendencja do niezmiennej, powtarzającej się czynności, pomimo że zachowanie takie
może być karane i nie przybliża człowieka do określonego celu. Jednostka traci wtedy w
mniejszym lub większym stopniu swoją elastyczność, czego wymaga normalne
rozwiązywanie problemów i raz po raz ponawia tę samą próbę pomimo że
doświadczenie wykazuje jej bezcelowość. Fiksacja, jak sądzi się, powstaje często
wtedy, gdy plany jednostki krzyżuje wielokrotnie kara /szeroko rozumiana/, która jest
przyczyną frustracji. Np. chirurg stosuje cenioną przez siebie ciągle tę samą technikę
operacyjną, pomimo że rezultaty jakie osiąga stosując ją są wysoce negatywne. Nie
potrafi dokonać szczegółowej analizy swoich działań, doszukać się błędu, zmienić
technikę operacyjną.
Czasami w sytuacjach frustracyjnych ludzie reagują regresją. Oznacza to
powrót do wcześniejszych, lub prymitywnych sposobów zachowania. Wyróżnia się
dwie formy regresji. Retroregresja polega na powrocie do zachowań
charakterystycznych dla młodego wieku. Np. dorosły mężczyzna poinformowany przez
rejestratorkę w przychodni, że w dniu dzisiejszym nie zostanie przyjęty przez lekarza,
zaczyna płakać. Prymitywizacja oznacza formy zachowań bardziej prymitywne niż te,
które występowały u danego osobnika w przeszłości. Np. dorosły, kulturalny człowiek
dowiaduje się od szefa, że jest zwolniony z pracy, na co reaguje potokiem wulgarnych
słów, biciem pięściami w stół, chociaż nigdy nawet jako dziecko w ten sposób się nie
zachowywał.
Przejdźmy teraz do omówienia odległych następstw sytuacji stresowych.
Odległe konsekwencje sytuacji stresowych
Jeżeli dane przeżycie stresowe było bardzo intensywne lub powtarzało się
wielokrotnie, to przy współwystępowaniu innych czynników może prowadzić do
różnorodnych, trwałych następstw. Do odległych konsekwencji sytuacji stresowych
należą zaburzenia psychosomatyczne czynnościowe oraz psychozy reaktywne. Sytuacje
stresowe mogą również mieć pewien udział w powstawaniu i rozwoju chorób
somatycznych, o czym będziemy mówili w następnym paragrafie.
Zaburzenia psychiczne są domeną psychiatrii, jednak obraz kliniczny
niektórych nerwic sprawia, że pacjenci szukają pomocy u lekarzy różnych specjalności a
nie u psychiatrów, dlatego też zaburzenia te zostaną krótko poniżej mówione.
Nerwice są to czynnościowe zaburzenia psychiczne o niejednolitym obrazie, wywołane
przez sytuacje stresowe. Wyróżnia się szereg nerwic, a opisane zostaną dwie z nich ze
względu na objawy imitujące wiele chorób somatycznych. Nerwicę histeryczną
charakteryzują zmienne i różnorodne objawy kliniczne, dotyczące neuronu czuciowego i
ruchowego. Objawy czuciowe to, znieczulenia, głuchota czynnościowa, zaburzenia
mowy, wzroku, parestezje, oraz dolegliwości bólowe w różnych częściach ciała. Do
objawów ruchowych należą niedowłady i porażenia kończyn, niemożność
chodzenia, stania. Nerwica hipochondryczna polega na nadmiernej i nieuzasadnionej
trosce o swoje życie, wynajdywaniu u siebie różnych objawów mających świadczyć o
chorobie. Pacjent ma poczucie choroby somatycznej, a broni się przed przyjęciem
interpretacji psychogennej objawów, chodzi od lekarza do lekarza domaga się zupełnie
zbytecznych badań, prosi o przepisywanie różnych kuracji. A kiedy w jakimś badaniu
wyjdą niewielkie odchylenia od normy pacjent trzyma się ich "kurczowo" i zaczyna
tłumaczyć nimi swoje dolegliwości.
Zaburzenia psychosomatyczne czynnościowe /tzn. nerwice narządowe/
polegają na zakłóceniach funkcji określonego narządu lub układu. Zaburzenia
czynnościowe stanowią duży problem medyczny ze względu na ich dużą częstotliwość
występowania. Oblicza się, że od 30% do 50% pacjentów zgłasza się do lekarzy z
powodu różnych dolegliwości nie mających swego uzasadnienia w chorobach
organicznych. Lekarz może rozpoznać zaburzenia psychosomatyczne czynnościowe
dopiero po wszechstronnym i dokładnym zbadaniu pacjenta i wykluczeniu choroby
somatycznej. Często pacjenci zgłaszają się ze skargami dotyczącymi układu krążenia, jak
bóle, kłucia w okolicy serca, napadowe bicia, uczucie zamierania serca. Objawy
powyższe tworzą obraz tzw. astenii sercowo-naczyniowej.
Dolegliwości dotyczące okolicy serca zwykle wzbudzają u chorego silny niepokój o
zdrowie, życie. Układ pokarmowy stanowi również często miejsce zaburzeń
czynnościowych. Należą do nich między innymi wymioty psychogenne, dyskinezy
dróg żółciowych, zaparcia, stany kurczowo-wydzielnicze jelita grubego i zespół
rzekomo-wrzodowy. Ze strony układu oddechowego na pierwszy plan wysuwa się
dramatycznie wyglądający zespół hiperwentylacji polegający na szybkim, zwykle
głębokim oddychaniu. Pacjent odczuwa przy tym silną duszność, wykazuje duży
niepokój. Wzmożone napięcie mięśniowe o etiologii psychogennej może być
przyczyną bólu głowy, czy bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
Dla naszych rozważań podstawowe znaczenie odległych konsekwencji
sytuacji stresowych wiąże się z chorobami somatycznymi. Zebrano bardzo wiele
szczegółowych danych empirycznych świadczących o tym, że sytuacje stresowe, przy
współwystępowaniu dodatkowych czynników, mogą mieć związek z powstaniem i
rozwojem chorób somatycznych. Dane te omówione będą poniżej.
2. SYTUACYJNE CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB
SOMATYCZNYCH
Liczne dane przemawiające za udziałem czynników sytuacyjnych w
powstawaniu i rozwoju chorób somatycznych można uporządkować w trzech
grupach:
a/ obserwacje kliniczne i badanie wydarzeń życiowych;
b/ badania psychofizjologiczne, dotyczące zarówno ludzi jak i
zwierząt;
cl badania socjodemograficzne. Każdy z tych kierunków
badań zostanie mówiony pokrótce.
Znaczenie czynników sytuacyjnych w powstaniu i rozwoju schorzeń
somatycznych było dostrzegane już przez niektórych klasyków psychosomatyki.
Klinicyści ci lecząc pacjentów zapoznawali się z ich biografiami i na tej podstawie
formułowali wnioski o częstych, negatywnych sytuacjach przeżywanych przez ich
podopiecznych w okresie przedchorobowym. W późniejszym okresie te kliniczne
obserwacje pogłębiono poprzez bardziej systematyczne badania z uwzględnieniem
grup kontrolnych. Istnieją także dane, które wskazują, że większość nagłych zgonów
następuje bezpośrednio po wystąpieniu dramatycznych sytuacji stresowych.
Spektakularnym przykładem uwarunkowań sytuacyjnych prowadzących do
zgonu jest zjawisko tzw. śmierci voodoo. Etnografowie badający prymitywne
plemiona Południowej Ameryki, Australii i wysp Pacyfiku przytaczają opisy śmierci,
które następowała po przekroczeniu określonego tabu przez członka plemienia.
W ostatnich latach wielu badaczy zajmujących się sytuacyjnym
uwarunkowaniem powstania choroby somatycznej stosuje kwestionariusz Holmesa i
Rahea. Jest to obecnie najbardziej popularna technika psychometryczna służąca do
badania zdarzeń życiowych osób dorosłych. Przystępując do konstruowania tego
narzędzia jego autorzy stali na stanowisku, że można zidentyfikować pewne
wydarzenia, których przeżycie doprowadza u większości osób do przeciążenia
fizjologicznych mechanizmów adaptacyjnych organizmu. Zakładali również, że można
określić względną wielkość takiego przeciążenia dla każdego doświadczenia. W tym
celu Holmes i Rahe wybrali z kart chorobowych pacjentów 43 rodzajów zdarzeń,
poprzedzających pojawienie się symptomów choroby /np. śmierć kogoś bliskiego
utrata pracy, zmiana nawyków żywieniowych, kłopoty z seksem/. Zadaniem dużej
grupy osób była ocena tych wydarzeń ze względu na wielkości zmian jakie wywołują
one w przystosowaniu przeciętnego człowieka do życia. Należało przypisać każdemu
wydarzeniu tym więcej punktów, im większego wysiłku adaptacyjnego wymaga ono
od jednostki. Powstał w ten sposób Kwestionariusz ważnych zmian życiowych ISocial
Readjustment Rating Scalę/. Osoby badane wskazują, które z wydarzeń wymienionych w
kwestionariuszu miały miejsce w jakimś określonym okresie ich życia. Następnie
sumując punkty, przypisane wskazanym przez osobę zdarzeniom, oblicza się wielkość
wysiłku przystosowawczego, którego wymagały od jednostki zmiany, dokonujące się
w danym okresie życia. Wyniki badań epidemiologicznych /przeprowadzonych na
bardzo dużej liczbie osób/ wskazują, że u osób, które uzyskiwały wysoką liczbę
punktów w wymienionym kwestionariuszu dwu lub trzykrotnie częściej diagnozowano
chorobę wieńcową serca niż u osób, które doświadczyły mniej wydarzeń. W grupie
osób, chorych na raka, stwierdzono znacząco więcej zmian życiowych w okresie 6-12
miesięcy przed zachorowaniem niż w grupie kontrolnej.
Kolejne badania miały charakter badań eksperymentalnych, podłużnych. Wzięły w niej
udział dwie grupy osób. Grupę A stanowili robotnicy, pracujący głównie na nocnej
zmianie, grupę B robotnicy, pracujący w ciągu dnia. W wyniku manipulacji
eksperymentalnej zamieniono osobom badanym czas pracy na okres trzech tygodni.
Kontrolowano zmiany biochemiczne w organizmach osób badanych oraz wyniki,
uzyskiwane w kwestionariuszu dolegliwości psychosomatycznych. Miarą tych zmian
były różnice wyników, uzyskiwanych przez osoby badane w czasie trwania
eksperymentu z uzyskiwanymi 3 tygodnie przed rozpoczęciem badań i w 3 tygodnie po
ich zakończeniu. U osób, biorących udział w eksperymencie zanotowano znaczny
wzrost poziomu wydzielania katecholamin, wzrost poziomu cholesterolu, glukozy,
elektrolitów, kwasu moczowego. Zauważono również zmiany w dobowych wzorcach
wydzielania adrenaliny i noradrenaliny. Badani skarżyli się również na większą ilość
dolegliwości psychosomatycznych. Wszystkie zanotowane różnice były większe u
osób z grupy B, a więc u tych robotników, którzy musieli zamienić pracę dzienną na
pracę w ciągu nocy. Zgodnie z oczekiwaniami eksperymentatorów, zmiana tego
rodzaju wymagała większego wysiłku przystosowawczego niż u osób z grupy A, które na
czas eksperymentu zmieniły czas pracy z nocnej na dzienną. Warto zwrócić uwagę na
reakcje biochemiczne stwierdzone u osób badanych. Dają się one interpretować
zgodnie z teorią stresu H.Selyego.
Z przeglądu licznych badań wynika, że najbardziej dramatyczne konsekwencje dla
zdrowia człowieka ma śmierć bliskiej mu osoby. Badania Adlera wskazują na pięcio-a
nawet dziesięciokrotnie wzrastającą podatność na zachorowania w ciągu dwóch lat po
utracie kogoś bliskiego.
Druga grupa danych pochodzi z badań psychofizjologicznych, dotyczących
związku czynników sytuacyjnych z powstaniem chorób somatycznych. Tradycja tych
badań związana jest z poszukiwaniami Cannona, kontynuowana później w
pracowniach Selyego, Bykowa, Masona, Raaba i wielu innych. Ogromna liczba badań
uniemożliwia dokonanie w tym skrypcie nawet bardzo pobieżnego przeglądu. Z
konieczności więc ograniczymy się tylko do kilku reprezentatywnych przykładów.
Jednym z najbardziej spektakularnych badań z tego zakresu był eksperyment
Bradyego.
Polegał on na tym, że w dwóch specjalnych aparatach ograniczających ruchy, do
których doprowadzony był prąd elektryczny umieszczono pojedynczo małpy. Przy
każdym z aparatów znajdowała się dźwignia, z których tylko jedna podłączona była do
prądu elektrycznego, a po naciśnięciu jej dopływ prądu do obydwu aparatów był
przerywany. Szympansy co pewien czas /20"/ otrzymywały lekki wstrząs elektryczny,
którego mogły uniknąć, gdy w odpowiednim czasie jedna z małp nazwana
"wykonawcą" naciskała lewarek przerywając dopływ prądu. Uderzenie prądem
stosowano przez 6 godzin, naprzemiennie z 6 godzinną przerwą. Doświadczenie
kontynuowano przez parę tygodni, poddając kolejnym doświadczeniom dalsze pary
małp. Okazało się, że część z "małp-wykonawców" padła po paru tygodniach trwania
doświadczenia, a resztę z nich uśmiercono po tym czasie. U wszystkich zwierząt
wykonano sekcję, która wykazała owrzodzenia w przewodzie pokarmowym, ale tylko u
"małp-wykonawców". Natomiast nie stwierdzono żadnych zmian chorobowych u
zwierząt, które nie miały możliwości wyłączenia prądu i biernie oczekiwały na jego
uderzenie. Wyniki doświadczenia wskazują, że nie działanie samego prądu było
czynnikiem patogennym, ale stan stresu w jakim znajdowały się "malpy-wykonawcy",
które miały możliwość niedopuszczenia do zadziałania nieprzyjemnego bodźca.
W latach osiemdziesiątych zespół badaczy z Niemiec przeprowadził równie
ciekawy eksperyment. Autorzy zbadali 192 wiewiórki z południowej Azji, które żyjąc na
wolności strzegą bardzo mocno swego terytorium przed osobnikami tej samej płci.
Zwierzęta te zachowują się podobnie w warunkach laboratoryjnych. Jeżeli do klatki
wstawi się drugie zwierzę, to "gospodarz" atakuje intruza i zwykle po kilku minutach
pokonuje go. Pokonane zwierzę zajmuje miejsce w rogu klatki, nie rusza się,
utrzymując taką pozycję przez 90% aktywności dziennej. Zwycięzca nie zwraca
większej uwagi na pokonanego. W następnych dniach potyczki pomiędzy zwierzętami są
bardzo rzadkie lub wcale nie występują. Mimo to pokonane zwierzę ginie w okresie 2 do
20 dni, przy czym śmierć nie jest związana z fizycznymi obrażeniami. Zwierzę
pokonane ginie również wtedy, gdy zostaje oddzielone od zwycięzcy siatką. Jeżeli po
walce zwierzęta zostają rozdzielone nieprzezroczystą przegrodą, to zwierzę
pokonane pozostaje przy życiu i bardzo szybko odzyskuje siły. Zdolne jest do dalszej,
codziennej walki, a po przeniesieniu do swego pomieszczenia wraca do sił. Autorzy
stwierdzili, że zwierzęta, które ginęły, najpierw bardzo szybko traciły na wadze,
następował u nich dramatyczny wzrost adreno-korrykalnej aktywności, obniżenie
poziomu hormonów wydzielanych przez tarczycę, wzrost poziomu cholesterolu. Przy
całej ostrożności w interpretacji wyników badań przeprowadzonych na zwierzętach
i próbie odnoszenia ich do ludzi eksperyment badaczy niemieckich nasuwa wiele
analogii ze wspomnianymi wcześniej faktami śmierci voodoo.
Równie liczne dane pochodzą z badań eksperymentalnych dotyczących ludzi.
Schemat takich badań polega na pomiarze wskaźników wegetatywno-somatycznych w
sytuacji neutralnej, a następnie w sytuacji stresowej. Pomiarów tych dokonuje się
czasami także po zaprzestaniu działania czynnika stresogennego. Przykładem takich
badań może być eksperyment przeprowadzony przez nasz zespół. W sytuacji
neutralnej rozmawiano z osobą badaną na tematy obojętne i wtedy dokonywano
pomiaru tętna i ciśnienia krwi. Następnie dawano do rozwiązania test inteligencji
informując, że osoba w tym wieku i z tym wykształceniem rozwiązuje taki test
bezbędnie w ciągu 10 min /co jest niemożliwe/. Ponownie dokonywano pomiaru tętna i
ciśnienia i proszono, aby osoba badana rozpoczęła pracę. Jednocześnie włączono
stoper, który leżał przed osobą badaną. Po pięciu minutach przerywano pracę,
mierzono tętno i ciśnienie krwi i pozwalano na kontynuowanie rozwiązywania testu.
Jednocześnie eksperymentator wypowiadał uwagi na temat upływającego czasu i ilości
pracy, która pozostała do wykonania. Po dziesięciu minutach działania przerywano i
dokonywano pomiaru wskaźników fizjologii. Następnie osobę badaną przepraszano,
informowano na czym manipulacja polegała i podejmowano rozmowę na temat
zainteresowań osoby badanej i sposobu spędzania wakacji. W odcinkach
pięciominutowych mierzono tętno i ciśnienie. U wszystkich badanych w sytuacji
stresowej, w porównaniu z neutralną, nastąpiły statystycznie istotne zmiany w zakresie
badanych wskaźników fizjologicznych. Jednocześnie stwierdzono indywidualne
różnice pomiędzy badanymi co do kierunku tych zmian jak i czasu "zalegania" zmian po
ustąpieniu sytuacji stresowej.
Wpływ długotrwałej sytuacji stresowej na funkcje fizjologiczne i stan psychiczny był
przedmiotem badań z udziałem 31 oficerów i podoficerów. Grupa ta poddana została
siedemdziesięciogodzinnej deprywacji snu. W okresie tym badani mierzyli z karabinów
do poruszających się celów i oddawali symulowane strzały. Urządzenie celownicze
było skonstruowane w taki sposób, że pozwalało na podawanie celności "strzału". Co
trzy godziny badani wypełniali jedenastostopniową skalę określającą zmęczenie i
psychologiczne odczucie stresu. Wraz z upływem czasu rosło zmęczenie, poczucie
stresu, jednocześnie następował istotny wzrost wydzielania adrenaliny i spadek
poziomu żelaza.
Obok badań eksperymentalnych również dane z badań przeprowadzonych w
warunkach naturalnych wskazują, że sytuacje stresowe prowadzą do istotnych
zmian wegetatywno-somatycznych. I tak np. porównywano wskaźniki fizjologiczne:
studentów znajdujących się w sytuacji neutralnej i tuż przed ważnym egzaminem,
żołnierzy, którzy byli w obozie z dala od działań wojennych i przed wyruszeniem
do akcji bojowej, sportowców przebywających na obozie kondycyjnym i bezpośrednio
przed ważnymi zawodami. Wszystkie te i podobne badania, przeprowadzone w
warunkach naturalnych, potwierdzają wyniki badań laboratoryjnych,
przeprowadzonych z udziałem łudzi i zwierząt.
Reakcje człowieka na sytuacje stresowe zależą nie tylko od rodzaju tych
sytuacji, ale także od osobowości człowieka. Niektórzy badacze sądzą, że określone
cechy osobowości mają zasadnicze znaczenie w powstaniu i rozwoju chorób.
Problematyką tą zajmiemy się poniżej.
3. OSOBOWOŚCIOWE CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB
SOMATYCZNYCH
Badania nad osobowościowymi uwarunkowaniami chorób somatycznych
nawiązują do twierdzeń klasyków medycyny psychosomatycznej. Czołową
reprezentantką takich poglądów była Flanders Dunbar. W latach 1934-1938 autorka ta
wraz z zespołem prowadziła szerokie badania, których celem było określenie
profilów osobowości charakterystycznych dla osób z różnymi schorzeniami
somatycznymi. W tym celu przeprowadzono szczegółowe wywiady z liczną grupą
chorych. W wywiadach tych uwzględniono: strukturę popędów, stosowane
mechanizmy obronne, rodzaj doświadczeń emocjonalnych.
Na podstawie tych danych podano m.in. opis "osobowości wieńcowej", który mają
charakteryzować osoby predysponowane do choroby wieńcowej. Według Dunbar
osoby te charakteryzują się wysoką potrzebą dominacji i osiągnięć, wysoką
samodyscypłiną, cechami kompulsywnymi, tendencję do represjonowania ognisk
konfliktowych, szczególnie tych, które dotyczyły autorytetu. Konflikty z autorytetem
wiązały się najczęściej z dążeniem do zaspokojenia potrzeby dominacji i osiągnięć.
Tendencja do zachowań agresywnych rzadko prowadziła u nich do nagłych
wybuchów. Mając kłopoty życiowe woleli zachować je dla siebie, niż dzielić się nimi z
innymi.
Informacje uzyskane z wywiadów posłużyły do przedstawienia profilów osobowości
chorych z nadciśnieniem, chorobą wrzodową itd. Koncepcja profilów osobowości była
krytykowana jeszcze za życia Dunbar. Zarzucano brak poprawności metodologicznej
przeprowadzonych badań. Wyciąganie wniosków na podstawie badania grup
pacjentów bez równoważnych grup osób zdrowych jest nieprawidłowe. Formułowanie
twierdzeń o osobowości przedchorobowej na podstawie badania osób chorych jest
także obciążone błędem. Wreszcie diagnoza osobowości oparta tylko na wywiadzie dla
celów naukowych jest niezadowalająca.
Początkowo tezę Dunbar weryfikowano w badaniach przekrojowych tzn. badano
cechy osobowości osób z określoną chorobą i porównywano z grupami kontrolnymi.
Wyniki tych badań nie potwierdzały wniosków Dunbar. Pamiętamy jednak, że badania
takie mogą być obciążone pewnym ryzykiem błędu - choroba może bowiem wpływać
modyfikująco na osobowość i w związku z tym badając osobę chorą nie można mieć
pewności czy obecna struktura osobowości jest taka sama jak przed chorobą. Jak już
poprzednio wspominaliśmy, nąjpoprawniejsze pod względem metodologicznym, w tym
przypadku, są badania prospektywne.
Przykładem takiego postępowania są badania zespołu z Chicago. Badania podjęte w
roku 1957 przez B.L.Lebovitsa i wsp. dotyczyły związku osobowości z chorobą
niedokrwienną serca. Badaniami objęto 2017 mężczyzn w wieku 40-55 lat,
pracowników Western Electric Company Hawthorne Works. Osoby te poddane były
wszechstronnym badaniom medycznym /m.in. rtg, analizy krwi/. Do badań, które miały
określić strukturę osobowości użyto testu MMPI oraz kwestionariusza Cattella II6 PF/.
Kwestionariusze te wypełniano na początku i po pięciu latach trwania programu.
Wciągu pięciu lat u 106 osób pojawiła się choroba wieńcowa: 15 zmarło z tego
powodu, 78 przeżyło, a 13 pozostałych z różnych powodów nie można było
uwzględnić w analizie wyników. Osoby, u których wystąpiła choroba wieńcowa, w
porównaniu z grupą kontrolną uzyskały wyższe wyniki na trzech skalach,
dotyczących tzw. triady neurotycznej. Wyniki kwestionariusza Catella wskazywały, że
osoby z grupy "wieńcowej" /zawał lub napady anginalne/, w porównaniu z grupą
kontrolną zdrowych mają większe skłonności do przeżywania napięć emocjonalnych,
silną potrzebę niezależności, w stosunku do innych przyjmują postawę podejrzliwą. Te i
inne wyniki, mimo, że otrzymane zostały w różnych badaniach, przy odmiennej
procedurze i za pomocą różnych technik pozwalają na wysunięcie pewnych wniosków
ogólnych.
Po pierwsze, istniejące dane skłaniają do odrzucenia twierdzenia o istnieniu profilów
osobowości rozumianych w sposób klasyczny, decydujących o powstaniu i rozwoju
chorób. Po drugie, mogą istnieć pewne cechy osobowości /nastawienia,
predyspozycje/, które przy współwystępowaniu innych czynników ryzyka, zwiększają
prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Po trzecie, nie został rozstrzygnięty
problem czy poszczególne cechy osobowości miałyby predysponować do konkretnej
choroby, czy też określone cechy osobowości zwiększają ryzyko choroby w sposób
niespecyficzny. Za tą ostatnią możliwością przemawiałaby analiza, jakiej dokonać
Hamilton. Autor ten twierdzi, że przy rozważaniu osobowościowych uwarunkowań
różnych schorzeń somatycznych najczęściej powtarzane są następujące cechy
osobowości: tłumienie emocji /zwłaszcza gniewu i wrogości/, wysoka potrzeba
osiągnięć, poczucie odpowiedzialności, cechy kompulsywne/, tendencje do depresji.
Współczynniki korelacji pomiędzy osobami z różnymi schorzeniami somatycznymi
wynoszą w wymienionym zakresie powyżej 0,55.
Nowoczesne metody statystyczne pozwalają z większą precyzją odpowiedzieć na
pytanie, czy z jednym typem wiąże się określona choroba, czy też wiele chorób.
Zespół z Kalifornii podjął się odpowiedzi na to pytanie, wykorzystując specjalną
technikę obliczeniową, zwaną metaanalizą. Technika ta pozwala na ilościową
integracją wyników uzyskanych w niezależnych badaniach. Do analizy wybrano 101
spośród 229 artykułów opublikowanych w czołowych czasopismach
psychosomatycznych w latach 1945-84. Przyjęto następujące kryteria kwalifikacji
prac do analizy: badania powinny dotyczyć jednej z pięciu jednostek chorobowych,
stosowane narzędzie do pomiaru osobowości powinno być wiarygodne, otrzymane
dane muszą być podane w formie wartości liczbowych. Booth-Kewley i Friedman
uwzględnili w swojej pracy pięć jednostek chorobowych: chorobę wieńcową, chorobę
wrzodową, astmę oskrzelową, chorobę reumatyczną i bóle głowy. Po dokonaniu
analizy wyników badań dotyczących tych chorób autorzy stwierdzają, że podawane
zespoły cech osobowości przyjmują formę niespecyficzną, występują u pacjentów z
różnymi jednostkami chorobowymi.
Omówione dotychczas badania dotyczące osobowościowych i sytuacyjnych
uwarunkowań chorób somatycznych mają charakter komplementarny. Poszczególni
badacze, mimo że eksponują znaczenie tylko jednej grupy zmiennych, mniej czy
bardziej otwarcie nawiązują do drugiej klasy. Z psychologicznego punktu widzenia
wspólnym aspektem różnych kierunków badań jest problem emocji. Ludzie o
określonych cechach osobowości reagują w danej sytuacji stresowej emocjami o
określonej treści, sile i czasie trwania. Komponenty wegetatywno-somatyczne emocji
mogą stanowić ogniwo pośredniczące pomiędzy zmiennymi osobowościowymi i
sytuacyjnymi a rozwojem choroby. Z tego też względu w badaniach tego typu należy
uwzględnić jednocześnie obydwie grupy zmiennych.
4. WZÓR ZACHOWANIA "A" JAKO RYZYKO CHOROBY
W poprzednich rozdziałach omówiliśmy sytuacyjne i osobowościowe
uwarunkowania powstania chorób somatycznych. Wskazaliśmy na wzajemne związki
pomiędzy tymi zmiennymi. Wyraziliśmy opinię o konieczności łącznego rozpatrywania i
uwzględniania tych zmiennych w badaniach nad psychospołecznym ryzykiem chorób
somatycznych. Wydaje się, że badania nad behawioralnymi uwarunkowaniami
powstania tych chorób, uwzględniają wymienione grupy zmiennych. Zachowanie jest
bowiem efektem interakcji pomiędzy zmiennymi osobowościami i sytuacyjnymi.
Jednostka o określonej osobowości, będąc w określonej sytuacji postrzega i oceniają w
określony sposób. Rodzaj percepcji i klasyfikacja danej sytuacji rzutuje z kolei na
zachowanie się. Osobowość warunkuje również wybór określonej drogi życiowej czy
stylu życia, który może być niekorzystny ze względów zdrowotnych. Osobowość może
sprzyjać także powstaniu wewnętrznych i zewnętrznych konfliktów oraz może
determinować określone zachowanie w tych sytuacjach. Koncepcja i badania, które
przedstawiamy poniżej dotyczą behawioralnych uwarunkowań choroby wieńcowej i
zawału serca. Istnieją jednak przesłanki teoretyczne i empiryczne wskazujące, że
czynnik ten może również stanowić zagrożenie powstania innych chorób.
Koncepcja Wzoru zachowania "A " /WZA/ została sformułowana pod koniec lat
pięćdziesiątych przez dwóch kardiologów kalifornijskich: M.Friedmana i
R.H.Rosenmana. W oparciu o swoją wieloletnią praktykę kliniczną, związaną z
leczeniem osób z zawałem serca oraz dane zebrane wcześniej przez badaczy
psychosomatycznych, kardiolodzy ci doszli do wniosku, że ludzie zapadający na zawał
serca wyróżniają się w okresie przedchorobowym określonym modelem zachowania.
Zachowanie to angażuje jednostkę w permanentną walkę o zdobycie jak największej
liczby celów /często niejasno sprecyzowanych/ w jak najkrótszym czasie. Jeżeli
zachodzi potrzeba, to osoby te potrafią pokonać opór stawiany przez innych ludzi,
rzeczy czy okoliczności jednostki takie mają silną skłonność do współzawodniczenia,
pragnienia uznania i awansu.
Przegląd bardzo obszernej literatury dotyczącej problematyki WZA upoważnia do
wyodrębnienia określonej treści i określonych cech formalnych tego zachowania.
Do tych pierwszych należą: silna potrzeba osiągnięć /ambitne cele, tendencje do
współzawodniczenia, rywalizacji /tendencja do dominacji/, wykazywanie inicjatywy w
grupie, sprawowanie kontroli nad otoczeniem /agresywność /często o charakterze
instrumentalnym, związana z pokonywaniem przeszkody/. Cechy formalne WZA:
wysoka dynamika zachowań, energia przejawiana w działaniu, pośpiech i
niecierpliwość.
Wymienione zmienne są ze sobą ściśle związane. Prawdopodobnie zasadnicze
znaczenie dla WZA odgrywa silna potrzeba osiągnięć. Ona skłania jednostkę do
wykazywania inicjatywy i dominacji w grupie, jak również do zachowań
agresywnych, kiedy napotyka na opór przy realizacji postawionych celów. Z potrzebą
osiągnięć wiąże się także wysoka energia działania, pośpiech i niecierpliwość.
Prospektywne, ośmioletnie badania obejmujące grupę liczącą ok.3500
zdrowych mężczyzn w wieku 39-59 lat, prowadzone pod kierunkiem Rosenmana
wykazały, że w ciągu dwóch pierwszych lat realizacji programu u 70 obserwowanych
wystąpiły objawy choroby niedokrwiennej serca, a w tym aż 77% stanowili badani,
którzy zostali uprzednio zaliczeni do WZA. Wzór zachowania "A" bardziej
predysponował do zachorowania na chorobę niedokrwienną serca osoby młodsze,
aniżeli starsze. Dalsze liczne badania potwierdziły rolę WZA w etiopatogenezie
choroby niedokrwiennej serca i został on uznany za jeden z czynników ryzyka
sprzyjającego rozwojowi choroby, obok takich czynników jak: nadciśnienie tętnicze,
otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu, wysoki poziom cholesterolu. Dodatkowych
dowodów wskazujących na rolę WZA w przebiegu choroby niedokrwiennej serca
dostarczyły wyniki eksperymentów psychofizjologicznych. Wykazano, że osoby, u
których stwierdzono występowanie WZA, różnią się od innych ludzi w sytuacjach
stresowych określonymi parametrami fizjologicznymi. Między innymi u osób o WZA
stwierdzono wyższe i dłużej utrzymujące się wartości ciśnienie krwi oraz wyższy
poziom katecholamin, a ponadto dochodziło u nich do większego zlepiania się płytek
krwi. Istnieją również dane, które wskazują na związek pomiędzy rozwojem
miażdżycy, a Wzorem zachowania "A".
Wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach wskazują, że WZA może
zwiększać zagrożenie zachorowania także na inne choroby niż zawal serca. W Polsce
wykazano w badaniach prospektywnych prowadzonych w latach 1981-83, że WZA
może zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania na inne choroby układu krążenia
niż choroba niedokrwienna serca, a także na różne dolegliwości ze strony układu
trawiennego.
Stwierdzono ponadto, że osoby o WZA w porównaniu z osobami o WZB częściej były
hospitalizowane z różnych powodów wciągu ostatnich dwóch lat od chwili
rozpoczęcia badań. W opublikowanej pracy w roku 1992. D.R.Ragland i wsp., na
podstawie badań prospektywnych, wykazali że WZA zwiększa prawdopodobieństwo
zgonu z powodu chorób nowotworowych. Również doniesienia z Hiszpanii i Belgii
upoważniają do wysunięcia tezy, że WZA ma działanie niespecyficzne, może zwiększać
ryzyko zachorowania na różne choroby.
5. WYBRANE KONCEPCJE WYJAŚNIAJĄCE UDZIAŁ
CZYNNIKÓW PSYCHOSPOŁECZNYCH W POWSTAWANIU
CHORÓB SOMATYCZNYCH
Wszystkie dane przedstawione w poprzednich paragrafach, dotyczące
psychospołecznych uwarunkowań chorób somatycznych, opierały się na badaniach
empirycznych. W badaniach tych stosowano różnorodną metodologię i rozmaite
techniki badawcze. Brały w nich udział wielorakie grupy osób badanych a także
zwierzęta.
Nasuwa się zasadnicze pytanie: w jaki sposób czynniki psychospołeczne mogą
zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania? Dlaczego np. w Warszawie jest
większa częstotliwość zawału serca niż w Sochaczewie? Przy próbie wyjaśniania
takich faktów niektórzy autorzy odwołują się do znanego twierdzenia W.Cannona,
który uważał, że "w sytuacji zagrożenia następuje mobilizacja organizmu do ataku lub
ucieczki" /w sensie fizycznym/. W warunkach wielkomiejskich człowiek narażony jest na
częstsze sytuacje stresowe niż osoba żyjąca w małej miejscowości, a więc częściej
następuje u niego mobilizacja organizmu do ataku, albo do ucieczki. W naszych
warunkach kulturowych atak fizyczny lub ucieczka nie są akceptowane społecznie,
zresztą w większości sytuacji stresowych, z jakimi spotykamy się na codzień, reakcje
takie nie były skuteczne. Zmiany biochemiczne, które następują w organizmie w
związku z mobilizacją do ataku lub ucieczki nie zostają wykorzystane i dlatego mogą
mieć działanie autodestrukcyjne.
Taka interpretacja okazuje się niewystarczająca, nie wyjaśnia pewnych faktów
empirycznych np. dlaczego jeden z najwyższych wskaźników częstotliwości zawału
serca jest w północno-wschodniej części Finlandii, gdzie jest bardzo mały stopień
zaludnienia, nie ma przemysłu, są lasy i świeże powietrze, a z drugiej strony, jeden z
niższych wskaźników zachorowalności na chorobę niedokrwienną serca jest w Japonii?
Dotychczasowe, inne próby wyjaśnienia związku pomiędzy czynnikami
psychospołecznymi a wystąpieniem choroby somatycznej także nie są zadawalające.
Mają one jedną lub więcej z następujących wad. Po pierwsze, są zbyt ogólne i tylko w
niewielkim stopniu uwzględniaj ą zmienne psychologiczne, bez wyodrębnienia WZA
np. koncepcja Leviego. Po drugie, ograniczają się tylko do relacji pomiędzy
pojedynczymi zmiennymi psychologicznymi, a wystąpieniem choroby, np. koncepcja
wydarzeń życiowych Holmesa, Rahea. Po trzecie, rozpatrują tylko związek pomiędzy
WZA a chorobą niedokrwienną serca, bez uwzględnienia innych chorób, np.
propozycja Price lub Glassa. Po czwarte, mają charakter spekulatywny, abstrahują od
danych biochemicznych, np. koncepcja psychoanalityczna.
Model, który znajduje się poniżej, wywodzi się z rozważań nad
psychospołecznymi uwarunkowaniami zawału serca i początkowo ograniczony był do
tej jednostki chorobowej. Przy bardziej szczegółowej analizie okazuje się, że
propozycja ta ma bardziej ogólny charakter.
W modelu uwzględniono, obok WZA, także czynniki sytuacyjne, osobowościowe i
temperamentalne uwarunkowania oraz inne czynniki ryzyka. W ten sposób
zintegrowano wszystkie istniejące dane empiryczne, dotyczące zmiennych,
zwiększających prawdopodobieństwo zachorowania. W grupie czynników
sytuacyjnych znajdują się wyniki badań nad stresem, dotyczące zarówno ludzi jak i
zwierząt, dane z badań, dotyczące wydarzeń życiowych oraz wyniki badań socjodemograficznych. W grupie uwarunkowań osobowościowych i temperamentalnych
znajdują się dane wskazujące na pojedyncze cechy lub zespoły cech osobowości, które
zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania oraz wyniki badań, dotyczące
zależności pomiędzy temperamentem a wystąpieniem choroby. Mieszczą się także
tutaj dane sugerujące, że typ temperamentu odgrywa istotną rolę w patogennym
działaniu WZA. Z osobowościowo-temperamentalnych uwarunkowań wyodrębniono
wzory percepcyjne i wzory reagowania emocjonalnego.
Istnieją przesłanki, aby przypuszczać, że właśnie im przypada szczególna rola w
prezentowanym schemacie. Człowiek w każdej chwili swojego życia znajduje się w
sytuacjach, które postrzega i interpretuje w określony sposób. To w jaki sposób
sytuacja jest postrzegana i interpretowana decyduje w znacznym stopniu o
przeżywanych emocjach i zachowaniu jednostki. Ze względu na rozważany problem
interesuje nas postrzeganie i interpretowanie sytuacji w kategoriach zagrożenia. Ten
sposób widzenia i oceny sytuacji zależy nie tylko od obiektywnych jej cech, ale także, a
czasem przede wszystkim, od osobowości jednostki. Istnieją bowiem indywidualne
różnice między ludźmi w zakresie tendencji do widzenia i oceniania otaczającego
świata jako niebezpiecznego, zagrażającego.
Można mówić o istnieniu wzorów percepcyjnych w tym zakresie. Przez wzór
percepcyjny rozumiemy względnie stały, charakterystyczny dla danej jednostki
sposób, w jaki interpretuje ona i wartościuje sytuacje, a także antycypuje jej
konsekwencje. Jak wykazały badania Lemańskiej, chorzy z zawałem serca różnią się od
chorych z chorobą wrzodową i osób zdrowych wzorem percepcyjnym sytuacji
stresowych. Ci pierwsi mają tendencję do minimalizowania cech zagrożenia, mimo
zaistniałych przeszkód nastawieni są na realizację celów, nie wykazują obaw odnośnie
konsekwencji związanych ze spostrzeganą sytuacją.
Pacjenci z chorobą wrzodową, w porównaniu z dwiema pozostałymi grupami,
mają większą tendencję do postrzegania tych samych sytuacji stresowych w
kategoriach zagrożenia, które wywołuje u nich lęk, skłania do obrony "ego" lub do
wycofania. Jednocześnie Lemańska ustaliła, że trzy badane grupy różnią się między sobą
wskaźnikami fizjologicznymi emocji w sytuacji stresu rzeczywistego.
Ten ostatni wynik jak i dane innych autorów nasunęły przypuszczenie, że
wzorom percepcyjnym mogą odpowiadać określone wzory reagowania
emocjonalnego. Wzór reagowania emocjonalnego rozumiany jest jako
charakterystyczna dla jednostki tendencja do określonego reagowania
emocjonalnego, w miarą niezależna od rodzaju sytuacji stresowej. Tendencja ta
dotyczy trzech komponentów emocji: subiektywnych odczuć jednostki, zmian
fizjologicznych i otwartego zachowania.
Lepczyński sprawdzał hipotezę wzorów reagowania emocjonalnego w podobnych
grupach co Lemańska, z uwzględnieniem dwóch pierwszych komponentów emocji.
Pacjenci z chorobą wrzodową w sytuacji stresowej mają zbliżoną do chorych z
zawałem serca dynamiką subiektywnie odczuwanego lęku, a wyższy nieco poziom
gniewu. Natomiast zasadnicze różnice występują w odniesieniu do fizjologicznych
komponentów emocji. Obydwie grupy chorych różniły się w sposób istotny między
sobą kierunkiem zmian fizjologicznych, które pojawiły się w sytuacji stresowej.
Jednocześnie stwierdzono, że u chorych z zawałem serca i u pacjentów z chorobą
wrzodową, w porównaniu z kontrolną grupą osób zdrowych występuje dłuższe
"zaleganie" zmian fizjologicznych po ustąpieniu sytuacji stresowej.
Dane otrzymane przez Lepczyńskiego zbieżne są z opiniami niektórych
psychofizjologów np. Laceya, który sądzi, że ludzie różnią się między sobą tendencją do
reagowania określonym zespołem zmian fizjologicznych w miarę niezależnym od
rodzaju sytuacji stresowej. Sąnp. osoby, u których występuje przewaga reakcji
charakterystycznych dla układu sympatycznego, u innych zaś może to być przewaga
reakcji układu parasympatycznego. Wydzielenie tych wzorów od zmiennych
osobowościowo-temperamentalnych wynika z faktu, że mogą one mieć także inne
uwarunkowania, np. organiczne.
W prezentowanym modelu wyodrębniono osobną grupę, którą nazwano "inne
czynniki zagrożenia". Do nich zwykle ograniczają się lekarze o orientacji biologicznej.
Rozpatrzmy tą grupę zagrożeń na przykładzie choroby niedokrwiennej serca.
Kardiolodzy najczęściej wymieniają następujące czynniki zagrożenia tą chorobą:
uwarunkowania genetyczne, zwiększoną krzepliwość krwi, zaburzenia w gospodarce
tłuszczowej, podwyższone ciśnienie krwi, palenie papierosów, niewłaściwy sposób
odżywiania się, brak aktywności fizycznej i nadwaga.
Warto na tym przykładzie zwrócić uwagę na trzy fakty. Po pierwsze, niektóre z
wymienionych czynników wiążą się ze sobą, jak np. podwyższone ciśnienie krwi, czy
zaburzenia w gospodarce tłuszczowej mogą być efektem palenia papierosów i
niewłaściwego odżywiania.
Po drugie, niektóre z wymienionych czynników mają charakter nieswoisty, zwiększają
niebezpieczeństwo zachorowania na różne schorzenia. Klasycznym tego przykładem
może być palenie papierosów, które w sposób istotny zwiększa ryzyko zachorowania nie
tylko na choroby układu krążenia, ale także na różne rodzaje nowotworów,
chorobą wrzodową czy choroby dróg oddechowych.
Po trzecie, należy wskazać na powiązania między "innymi czynnikami ryzyka" a
czynnikami psychospołecznymi. Wiadomo np. że w sytuacjach stresowych palacze
zwykle więcej palą papierosów, a niektóre osoby więcej jedzą. W sytuacjach takich
zmienia się także skład chemiczny krwi. Między niektórymi składnikami
prezentowanego schematu mogą być związki dwukierunkowe, ale problem ten
wymaga szczegółowej weryfikacji empirycznej.
W związku z przedstawionym modelem pojawiają się zasadnicze pytania.
Kiedy dochodzi do powstania choroby somatycznej? Jaka jest rola czynników
psychologicznych? Zgodnie z przyjętymi założeniami, dotyczącymi polietiologicznej
koncepcji chorób i probabilistycznych uwarunkowań, można powiedzieć, że im więcej
czynników obciąża daną osobę, tym większe jest niebezpieczeństwo pojawienia się
choroby.
Epidemiolodzy wyliczają nawet określone wskaźniki niebezpieczeństwa, związanego z
przyrostem liczby czynników zagrożenia. Nie oznacza to jednak, że w przypadku
konkretnej osoby i określonej choroby musi być więcej niż jeden czynnik zagrożenia.
Przykładem może tu być wystąpienie zawału serca w związku ze zbyt dużą
krzepliwością krwi. W różnych jednostkach chorobowych i u określonych osób, waga
poszczególnych czynników i ich konfiguracja mogą być różne. Niekiedy aby wystąpiła
choroba, wystarczą same czynniki biologiczne, czasami chorobę mogą wywołać tylko
czynniki psychologiczne /przykład śmierci voodoo czy tzw. zawału pozanaczyniowego
najczęściej jednak do choroby dochodzi przy współwystępowaniu czynników
biologicznych i psychologicznych.
W jaki sposób czynniki psychologiczne mogą zwiększać niebezpieczeństwo
powstania choroby? W myśl koncepcji Selyego, Leviego, Holmesa i Rahea
uwarunkowania psychologiczne mogą na drodze nerwowej i hormonalnej zmniejszać
ogólną odporność organizmu. Mogą także prowadzić do powstania choroby przez
związek z biologicznymi czynnikami ryzyka. Czy zatem psychologiczne
uwarunkowania powstawania chorób somatycznych mają charakter nieswoisty? W
świetle tego, co uprzednio powiedziano na temat wzorów percepcyjnych,
emocjonalnych oraz wzorów reagowania fizjologicznego wydaje się, że działanie
czynników psychologicznych może mieć zarówno charakter nieswoisty, jak i swoisty.
Przedstawiony model integracyjny i wyjaśniający związek zmiennych
psychologicznych z powstaniem chorób somatycznych, mimo że oparty na danych
uzyskanych w badaniach empirycznych, wymaga dalszych weryfikacji i uściśleń.
Konieczne są szczególnie dalsze badania dotyczące wyodrębnionych wzorów i
związków między nimi oraz badania dotyczące mechanizmów patofizjologicznych,
będących ogniwem pośredniczącym między zmiennymi psychologicznymi a chorobą
somatyczną.
6. NOWE KIERUNKI BADAŃ - PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA
Przedstawione w poprzednich podrozdziałach dane empiryczne tylko w
niewielkim stopniu wyjaśniły mechanizmy biochemiczne, które pośredniczą pomiędzy
czynnikami psychospołecznymi a powstaniem i rozwojem choroby somatycznej. W
ostatnich latach, w związku ze znacznym postępem technik badawczych w biochemii,
mikrobiologii, endokrynologu i neurofizjologii wiedza o tych mechanizmach
poszerzyła się. Było to możliwe dzięki ścisłej współpracy psychologów ze
specjalistami wymienionych dyscyplin. W latach osiemdziesiątych powstał nowy,
interdyscyplinarny kierunek badań - psychoneuroimmunologia.
Po to, aby można było lepiej zrozumieć znaczenie tych badań przypomnimy
najpierw podstawowe informacje dotyczące budowy i funkcjonowania układu
immunologicznego. Następnie , na poziomie ogólnym, omówione będą powiązania
tego układu z układami: nerwowym i hormonalnym. Na zakończenie przedstawimy
przykłady badań z zakresu psychoneuroimmunologii oraz wypływające z nich wnioski.
Podstawowe informacje o układzie immunologicznym i jego funkcjach
Układ immunologiczny jest podstawowym systemem chroniącym organizm przed
zaburzeniem równowagi. Obrona ta możliwa jest dzięki rozpoznawaniu przez komórki
układu obcych ciał, zwanych antygenami (np. wirusy, bakterie) oraz ich niszczeniu. W
procesach tych kluczowa rola przypada limfocytom (komórkom) T i B. Limfocyty T
powstają w szpiku kostnym, a następnie przemieszczają się do grasicy, gdzie
dojrzewają. Po osiągnięciu dojrzałości przenoszone są wraz z krwią i limfą do
śledziony i węzłów chłonnych. Komórki B dojrzewają w szpiku kostnym i też są
rozprowadzane wewnątrz organizmu przez krew i limfę. Każdy z limfocytów ma na
swojej powierzchni receptory, które rozpoznają tylko ograniczoną liczbę antygenów. Z
tego względu duża liczba limfocytów krąży nieustannie w organizmie poszukując
odpowiadających im antygenów. Po rozpoznaniu antygenu limfocyty przystępują do
jego niszczenia. Może się to dokonywać na kilka sposobów. Po pierwsze, komórki B,
które są specyficzne dla danego antygenu, rozmnażają się i produkują przeciwciała.
Przeciwciała wiążą się z antygenami, tworzą z nimi całość, która jest nieaktywna i
przestaje być szkodliwa. Po drugie, niektóre komórki T po rozpoznaniu właściwego dla
nich antygenu uaktywniają się, gwałtownie rozmnażają się i atakują antygen
niszcząc jego błonę komórkową. Po trzecie, jeżeli antygenem jest guz, to może on być
niszczony przez komórki zwane naturalnymi zabójcami.
Jeżeli antygen dostanie się do organizmu powtórnie, to zostaje szybciej i
skuteczniej , niż za pierwszym razem, niszczony przez system immunologiczny.
Odbywa się to dzięki tzw. pamięci immunologicznej.
Powiązanie układu immunologicznego z układem nerwowym i dokrewnym
Przez wiele lat sądzono, że układ immunologiczny działa w sposób autonomiczny, jest
zamknięty. Dane uzyskane w ciągu ostatnich piętnastu lat dowiodły, że układ ten ma
ścisłe powiązania z układem nerwowym i dokrewnym.
Wykazano, że układ współczulny unerwia nie tylko takie narządy jak żołądek i serce, ale
także grasicę, śledzionę, węzły chłonne, a więc składniki układu
immunologicznego. Zakończenia nerwów współczulnych uwalniają katecholaminę i
noradrenalinę, zaś narządy i komórki układu immunologicznego zawierają odpowiednie
receptory tych hormonów. Istnieje także droga hormonalna wiążąca ośrodkowy układ
nerwowy z układem immunologicznym. Bodźce zewnętrzne docierają do podwzgórza,
powodują uwolnienie w przysadce hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), który z
kolei wzmaga aktywność nadnerczy. Nadnercza wydzielają do krwi m.in.
glukokortykoidy. Komórki T i B posiadają receptory tych hormonów i w ten sposób
odbierają informacje płynące z podwzgórza.
Wykazano, że uszkodzenie podwzgórza i innych okolic centralnego układu
nerwowego zmienia przebieg wielu procesów immunologicznych. Funkcje
immunologiczne ulegają także zmianie w związku z elektryczną stymulacją
podwzgórza oraz wskutek zablokowania receptorów hormonów w limfocytach.
Podsumowując, współczesne dane empiryczne wskazują, że układ
immunologiczny jest ściśle powiązany z układem nerwowym i hormonalnym, a tym
samym te dwa ostatnie mogą zmienić procesy odpornościowe organizmu.
Poniżej przedstawiamy przykłady badań wskazujące na zmianę odporności
organizmu pod wpływem czynników psychologicznych.
były pozostawione w spokoju, nie poddawano ich szokom elektrycznym. W grupie
kontrolnej w 65%, a w grupie, która mogła uniknąć uderzenia prądem w 55%
przypadków układ immunologiczny zniszczył komórki nowotworowe. Natomiast w
grupie pierwszej, która nie miała możliwości zapobiegania szokowi elektrycznemu
tylko u 27% osobników komórki rakowe zostały unieszkodliwione.
Badania z udziałem ludzi również dostarczają danych świadczących o gorszym
funkcjonowaniu systemu immunologicznego w sytuacjach stresowych. Badania
studentów w sytuacji neutralnej i przed ważnym egzaminem wykazały, że sytuacja
stresowa powodowała spadek aktywności komórek T i komórek zwanymi naturalnymi
zabójcami.
U mężczyzn, których żony zmarły w związku z rakiem piersi, stwierdzono w
porównaniu z okresem przed owdowieniem oraz w porównaniu do równoważnej,
kontrolnej grupy mężczyzn żonatych, mniejsze wytwarzanie limfocytów i zmniejszoną ich
aktywność. Ponadto stwierdzono, że funkcjonowanie układu odpornościowego
wdowców wracało do normy w okresie od 4 do 14 miesięcy po śmierci żony.
Odporność ulega także osłabieniu po separacji lub rozwodzie.
Wszystkie przytoczone przykłady wskazują jednoznacznie, że sytuacje stresowe
mogą wywoływać zmniejszoną odporność organizmu. Dokonuje się to dzięM ścisłemu
powiązaniu pomiędzy układem nerwowym, dokrewnym i immunologicznym. Należy
jednak pamiętać, że samo obniżenie odporności nie jest jednoznaczne z
zachorowaniem. Do choroby dochodzi przy współudziale jeszcze innych czynników, o
których pisano w poprzednich podrozdziałach.
W związku z dotychczasowym wywodem nasuwa się istotne pytanie: czy określone
oddziaływanie psychologiczne może poprawić funkcjonowanie układu
immunologicznego? Obserwacje kliniczne oraz pierwsze dane empiryczne wskazują na
taką możliwość.
Stres, funkcje układu immunologicznego, choroba
Eksperymenty przeprowadzone na zwierzętach oraz z udziałem ludzi dostarczają
danych, które wskazują, że sytuacje stresowe prowadzą do obniżenia odporności
organizmu. Wskazano np. że zwierzęta, którym ograniczono swobodę ruchów,
zagęszczono nadmiernie w klatkach, zmuszono do ruchów obrotowych albo uderzano
prądem miary zmniejszoną odporność.
Szczególnie znamienne w swoich skutkach są te sytuacje stresowe, które nie
podlegają kontroli. Wskazuje na to następujący eksperyment. Szczurom wszczepiono
komórki nowotworowe, a następnie podzielono je na trzy grupy. Pierwsza poddawana
była szokom elektrycznym, którym można było zapobiec przez naciśnięcie dźwigni.
Druga grupa poddana była takim samym uderzeniom prądem, bez względu na
zachowanie się szczurów. Trzecia grupa była kontrolna. Szczury należące do tej grupy
Literatura uzupełniająca:
ł. Heszen-Niejodek I. (1991). Radzenie sobie z konfrontacją stresową. Nowiny
Psychologiczne, 1-2,13-26.
2. Scheridan Ch. L., Radmacher S.A. (1998). Psychologia Zdrowia, rozdz. 4:
Psychobiologiczne mechanizmy zdrowia i choroby s. 93-122. Instytut Psychologu
Zdrowia. Warszawa
3. Scheridan Ch. L., Radmacher S.A. (1998). Psychologia Zdrowia, rozdz. 7: Stres a
zdrowie, s. 205-236. Instytut Psychologu Zdrowia. Warszawa
4. Wrześniewski K. Psychologiczne uwarunkowania powstawania i rozwoju chorób
somatycznych. W: Strelau, J. (red). Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom 3,
s.493- 512.Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.
CZĘŚĆn
PSYCHOLOGICZNE KONSEKWENCJE CHORÓB
SOMATYCZNYCH
W poprzedniej części skryptu rozważany był jeden z głównych problemów
psychologii medycznej - rozpatrywano rolę czynników psychospołecznych w
powstawaniu i rozwoju chorób somatycznych. Podstawą tego wywodu było
traktowanie człowieka w sposób holistyczny - człowiek jest jednostką
biopsychospołeczną, zarówno w zdrowiu jak i w chorobie. Z założenia tego wynika
także, że choroba może zmieniać funkcjonowanie psychiczne człowieka. Obserwacje
kliniczne jak i dane z badań empirycznych wskazują, że zmiany te mogą następować na
dwóch drogach: bezpośredniej /biologicznej/ i pośredniej /psychologicznej/. Obydwie
te grupy zmian omówione zostaną poniżej.
Z wcześniejszych rozważań, dotyczących zachowania się człowieka w
sytuacjach stresowych wiemy, że zachowanie jest warunkowane nie tylko rodzajem
sytuacji, ale również /czasem przede wszystkim/ subiektywnym sposobem widzenia tej
sytuacji. Zasada ta dotyczy także chorych.
Reakcja pacjenta w sytuacjach choroby i leczenia w znacznej mierze zależy bowiem od
subiektywnego postrzegania tych sytuacji przez samego chorego. Pacjent może mieć
własny obraz choroby, zasadniczo różniący się od stanu rzeczywistego. Taka
rozbieżność ma ważne implikacje praktyczne dla personelu medycznego. Problemowi
temu poświęcony zostanie oddzielny paragraf tej części pracy.
1. BEZPOŚREDNI WPŁYW CHOROBY NA FUNKCJONOWANIE
CZŁOWIEKA
W przebiegu szeregu chorób somatycznych dochodzi do mniejszych lub
większych zaburzeń /najczęściej odwracalnych/ w funkcjach komórki nerwowej
ośrodkowego układu nerwowego /OUN/. Objawia się to między innymi zakłóceniami
procesów poznawczych i emocjonalno-motywacyjnych oraz ogólnym obniżeniem
sprawności umysłowej. Zaburzenia w czynności komórki nerwowej OUN,
spowodowane czynnikami etiopatogenetycznymi wywołującymi określoną chorobą
somatyczną mają zwykle charakter przejściowy, są odwracalne. Jednak w określonych
przypadkach kiedy działanie tych czynników jest dostatecznie długotrwałe lub
posiadają one odpowiednią szkodliwość dochodzić może do nieodwracalnych zmian w
mózgu, przejawiających się określonymi zmianami w funkcjonowaniu człowieka
chorego /zespołem psychoorganicznym/. Należy podkreślić, że zaburzenia funkcji
psychicznych występujące w przebiegu chorób somatycznych, nie są swoiste dla tych
schorzeń. Innymi słowy oznacza to, że w obrazie klinicznym różnych chorób
somatycznych możemy spotykać identyczne
objawy i zespoły psychopatologiczne. Do chorób, które zawsze bezpośrednio, w
mniejszym lub większym stopniu zaburzają funkcje psychiczne, należy zaliczyć
przede wszystkim choroby zakaźne, choroby z podwyższoną ciepłotą ciała,
zaburzeniami układu wewnątrzwydzielniczego /cukrzyca, zespół Cushinga, choroba
Addisona/, nadczynność i niedoczynność tarczycy, choroby układu krążenia i układu
oddechowego prowadzące do niedotlenienia mózgu. A ponadto wymienić tu należy
choroby układu trawiennego jak: choroby wątroby, zapalenie trzustki, czy wreszcie
schorzenia prowadzące do upośledzenia funkcji wydzielniczej nerek.
W wymienionych wyżej stanach chorobowych, do ich obrazu klinicznego,
należą mniej lub bardziej nasilone zaburzenia funkcji psychicznych, które nierzadko
tworzą określone zespoły psychopatologiczne. Zaburzenia funkcji psychicznych mogą nie
tylko występować w przebiegu choroby somatycznej, ale niekiedy również
wyprzedzać inne objawy kliniczne, występujące jako tzw. symptony zwiastunowe.
Należy do nich obniżona aktywność, spadek zainteresowań, trudności w
zapamiętywaniu, przypominaniu, w koncentracji uwagi, nadpobudliwość psychiczna,
męczliwość oraz przygnębienie. W niektórych przypadkach w miarę rozwoju choroby
somatycznej pogłębiają się dysfunkcje procesów psychicznych, może dochodzić do
zaburzeń świadomości: ilościowych jak i jakościowych.
Do ilościowych zaburzeń świadomości zalicza się następujące stany:
- przymglenie świadomości, które polega na niedokładnym spostrzeganiu, zdolność
pojmowania obniża się, pacjent myśli powoli, z trudem, jest spowolniały ruchowo,
orientacja w otoczeniu jest niepełna;
- senność patologiczna, przypomina senność normalną, fizjologiczną. W senności
patologicznej występuje, opisany powyżej, stan przymglenia świadomości oraz
tendencję do zapadania w sen z bardzo wyraźnym spowolnieniem ruchowym;
- półśpiączka /sopor/. W stanie tym pacjent reaguje tylko na niektóre silne bodźce,
które nie prowadzą jednak do rozbudzenia. Bodźce słuchowe jak np. klaśnięcie koło
ucha powoduje jedynie mrugnięcie powiekami i słabe poruszenie głowy. Bodźce
bólowe wywołują jedynie słabe reakcje obronne;
- śpiączka /coma/. Przejawia się całkowitą utratą świadomości, pacjent nie reaguje na
żadne bodźce, a w stanach głębokiej śpiączki dochodzi do utraty odruchów.
Jakościowe zaburzenia świadomości to:
- zespół majaczeniowy /delirium/, charakteryzuje się szeregiem objawów, do których
należą: zaburzenia orientacji w czasie, miejscu, otoczeniu przy zachowanej
orientacji co do własnej osoby. Omamy przede wszystkim wzrokowe, rzadziej
słuchowe, interpretacje urojeniowe otaczającej rzeczywistości oraz niespójne
urojenia. Pacjent wykazuje lęk, niekiedy wykazuje duże podniecenie ruchowe, a
ponadto mogą występować tendencje agresywne. Istnieje częściowa niepamięć
okresu majaczeniowego;
- zespół zamroczeniowy. Występuje tu wyraźne zawężenie świadomości, osłabienie lub
zniesienie związków ze światem zewnętrznym przy jednocześnie względnie
uporządkowanym działaniu. Pacjent może wykazywać gwałtowne podniecenie
ruchowe, połączone zwykle z agresją, chory ucieka, biegnie przed siebie. Pacjent może
dokonywać samouszkodzeń czy nawet prób samobójczych. Stan zamroczeniowy zwykle
zaczyna się nagle i szybko, po jednej klub dwóch godzinach kończy się;
- zespół splątaniowy. Charakteryzuje się zaburzeniami toku myślenia o typie splatania,
świadomość jest przymglona, chory sprawia wrażenie "zagubionego". Mogą
występować reakcje osłupienia lub podniecenia ruchowego, ruchy są bezładne,
chaotyczne. Pojawiają się również omamy. Zespół splątaniowy należy do najdłużej
trwających zaburzeń świadomości, rozpoczyna się stopniowo i cofa powoli, trwać
może tygodnie, miesiące.
W przebiegu chorób somatycznych występują również objawy
rzekomonerwicowe nazywane tak ze względu na podobieństwo do symptomów
nerwicy, ale różniące się od niej etiologią /w przypadku nerwicy jest ona
psychogenna/.
Objawy rzekomonerwicowe układają się często w zespół neurastenicznohipochondryczny, który nierzadko towarzyszy zejściom chorób zakaźnych. Ponadto w
obrazie klinicznym niektórych chorób somatycznych /np. nadczynności tarczycy/,
występują zespoły depresyjne, maniakalne czy paranoidalne.
Wymienione wyżej zaburzenia psychiczne są wynikiem bezpośredniego
wpływu choroby somatycznej na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego i
zwykle cofają się. W określonych jednak przypadkach, kiedy czynnik zaburzający
funkcje komórki mózgu trwa dostatecznie długo lub natężenie jego działania jest
odpowiednio silne, może dojść do uszkodzenia tkanki mózgowej. Objawiać się to
może zespołem psychoorganicznym o charakterze otępiennym lub
charakteropatycznym. Do zmian organicznych /nieodwracalnych/ mózgu prowadzić
mogą między innymi choroby układu krążenia jak nadciśnienie tętnicze, choroby serca, czy
układu oddechowego, jak rozedma, dychawica oskrzelowa. W chorobach tych
występować może niedobór tlenu we krwi, na którego niedostatek mózgowie jest
szczególnie wrażliwe. Inną chorobą, w przebiegu której może stosunkowo częściej
dochodzić do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest cukrzyca, zwłaszcza
jeśli w jej przebiegu występują częste i długotrwałe stany śpiączek.
2. POŚREDNI WPŁYW CHOROBY NA FUNKCJONOWANIE
CZŁOWIEKA
Choroba somatyczna może być rozpatrywana w kategoriach sytuacji
stresowej gdyż zgodnie z podaną wcześniej definicją, zawiera wszystkie elementy
charakterystyczne dla takiej sytuacji. Choroba stanowi zagrożenie zarówno
biologiczne jak i psychospołeczne, zakłóca realizację celów życiowych i stawianych
zadań, utrudnia bądź uniemożliwia zaspakajanie różnorodnych potrzeb człowieka.
Szczególnym składnikiem stresowym choroby są dolegliwości. Wśród
dolegliwości najczęściej występujących jest ból, który towarzyszy bardzo wielu stanom
chorobowym. Zwykle wyróżnia się ból pierwotny i wtórny. Ból pierwotny ma
charakter ostry, kłujący, dobrze zlokalizowany i mija z chwilą ustania działania
czynnika szkodliwego. Natomiast ból wtórny jest trudny do umiejscowienia, trwa
znacznie dłużej aniżeli bodziec, który go wywołał. Szczególne znaczenie kliniczne,
wywierające długotrwały wpływ na zachowanie człowieka chorego, mają bóle
przewlekłe. Bóle przewlekłe występują w wielu schorzeniach, jak np. choroba
nowotworowa, choroby układu kostnego, zmiany zwyrodnieniowe stawów czy
polineuropatie. Wśród innych dolegliwości mających duży wpływ na funkcjonowanie
jednostki wymienić można uporczywą stałą duszność towarzyszącą przewlekłym
chorobom płuc, przewlekłej niewydolności lewokomorowej serca. Stała duszność,
może w bardzo dużym stopniu ograniczać funkcjonowanie jednostki. Uporczywy
świąd jako stały objaw towarzyszy niektórym chorobom skóry jak, atopowe zapalenie
skóry, pokrzywka przewlekła, czy jako objaw pewnych chorób ogólnych, cukrzycy,
białaczki i mocznicy, a również wywołany może być starzeniem skóry. Świąd jest
niezwykle uciążliwym objawem, który chorzy starają się zamienić na ból "drapiąc się do
krwi". Inne dolegliwości to przewlekłe zawroty głowy, występujące w niektórych
chorobach ośrodkowego układu nerwowego, przewlekłych zapaleniach błędnika,
nudności i wymioty towarzyszące między innymi chorobom przewodu pokarmowego,
migrenie.
Dolegliwości odczuwane przez chorego niejednokrotnie stanowią dla niego
istotę samej choroby, zmieniają układ hierarchiczny dopływających informacji. A
ponadto zakłócają procesy poznawcze i emocjonalne oraz obniżają ogólną sprawność
umysłową. Zaburzeniu ulegają funkcje pamięci, jak zapamiętywanie, przypominanie,
zakłócona jest uwaga, zdolność uczenia się ulega upośledzeniu. Występujące
zaburzenia w sferze emocjonalnej, powodują że człowiek chory bywa przygnębiony,
drażliwy, wybuchowy, pojawia się niepokój. Aktywność przez którą rozumie się
świadome i uporządkowane działanie nastawione na osiągnięcie określonego celu,
ulega spadkowi. Nie tylko dolegliwości związane z chorobą i różne ograniczenia, które
są jej następstwem, ale również trwałe upośledzenie funkcji narządów oddziaływają na
stan psychiczny i funkcjonowanie człowieka chorego. Na ogół w przypadkach ostrych
chorób /czas trwania do kilku tygodni/ ograniczenia trwają stosunkowo niedługo, powrót
do zdrowia jest zwykle całkowity. Jednak nie zawsze się tak dzieje, w niektórych
chorobach zakaźnych, jak np. w przypadku wirusowego zapalenia wątroby, w wyniku
którego dochodzić może do trwałej niewydolności tego narządu, a w konsekwencji
konieczne są liczne i poważne ograniczenia i to nie tylko dietetyczne. Jednak
najpoważniejsze i długotrwałe ograniczenia łączą się z chorobami przewlekłymi, często
nieuleczalnymi, nierzadko prowadzącymi do inwalidztwa.
Przez inwalidztwo należy rozumieć trwałą utratę zdrowia ograniczającą, lub
uniemożliwiającą pełnienie normalnych czynności związanych z życiem codziennym,
uczeniem się pracą zawodową, udziałem w życiu rodzinnym i społecznym. Chorobę
przewlekłą charakteryzuje dłuższy aniżeli kilkunastotygodniowy czas trwania,
łagodniejszy jak w stanie ostrym przebieg oraz na ogół nieodwracalność zmian
patologicznych. Ograniczenia związane z chorobą przewlekłą mogą dotyczyć
chodzenia, przyjmowania dowolnej postawy ciała, przyjmowania posiłków,
konieczności utrzymania odpowiedniej diety, mycia się, ubierania, zrezygnowania z
różnych używek, jak palenie tytoniu, picia kawy, mocnej herbaty, napojów
alkoholowych itp.
Wydaje się, że obok podanych powyżej faktów, hospitalizacja jest
szczególnym przykładem wskazującym, że choroba i towarzyszące jej okoliczności są
dla pacjenta sytuacjami stresowymi. Personel medyczny rzadko to sobie uświadamia i
dlatego sprawie tej poświęcamy kilka zdań szczegółowych.
Już sama decyzja lekarza o skierowaniu chorego do szpitala może być
postrzegana przez pacjenta jako silnie stresowa. Dla niektórych osób umieszczenie w
szpitalu oznacza, że ich stan zdrowia jest bardzo zły i konieczne są poważne zabiegi
lecznicze, których nie można wykonać w przychodni. Przyjęcie do szpitala wiąże się z
koniecznością przerwania dotychczasowych kontaktów społecznych, a jednocześnie
chory zostaje zmuszony do nowych, które wymagają dużego wysiłku adaptacyjnego. Te
nowe kontakty dotyczą dwóch grup, z których każda stawia odmienne żądania
nowoprzyjętemu. Personel oczekuje, że chory będzie karny, będzie posłusznie
wykonywać wszelkie zalecenia, wydawane, począwszy od ordynatora na salowej
skończywszy. Innymi słowy, wymuszona zostaje postawa zależności /niekoniecznie w
związku z mniejszą sprawnością fizyczną pacjenta/. Z drugiej strony, hospitalizacja
wiąże się -z koniecznością obcowania z innymi chorymi, którzy mają odmienne
przyzwyczajenia, zainteresowania, nawyki. Dodatkowym obciążeniem może być
cierpienie i ciężki stan innych pacjentów w sali, w której został umieszczony nowy
chory.
Pobyt w szpitalu wiąże się także z określonymi zabiegami diagnostycznymi i
terapeutycznymi, które zwykle są nieprzyjemne dla pacjenta. Już sama konieczność
obnażania ciała w obecności innych, w czasie badania lekarskiego, pozbawia chorego
pewnej intymności. Sytuacja taka może być dla niektórych chorych upakarzająca.
Rutynowe pobieranie krwi do analizy, nie mówiąc o badaniach inwazyjnych, to inne
przykłady sytuacji stresowych. Podobnie sprawa wygląda z wieloma zabiegami
terapeutycznymi.
Rytm życia w szpitalu zasadniczo różni się od tego poza szpitalem. W czasie
hospitalizacji rozkład dnia jest bowiem wyznaczony przez regulamin, który bardziej
służy personelowi niż chorym np. budzenie we wczesnych godzinach rannych w celu
zmierzenia temperatury, czy też sprzątanie oddziału o bardzo wczesnej porze.
Stresem dla pacjenta jest także bezosobowe traktowanie go przez personel
medyczny, traktowanie go jako przypadku chorobowego, a nie chorego człowieka z
całym bagażem problemów psychospołecznych. Podejście takie wyraża się m.in.
mówieniem o chorym nie jako o "panu Kowalskim", ale jako o "przypadku kamicy
nerkowej" czy "choroby wrzodowej".
Dla części pacjentów hospitalizacja jest sytuacją stresową związaną z
deprywacją sensoryczną.
O deprywacji sensorycznej pisaliśmy w pierwszej części skryptu. Przypominamy, że
chodzi o taki rodzaj sytuacji, w której dopływ bodźców zewnętrznych jest dla
danej osoby niewystarczający, aby ośrodkowy układ nerwowy funkcjonował
optymalnie. Sytuacje takie, podobnie jak każda sytuacja stresowa, mają niekorzystne
konsekwencje dla samopoczucia człowieka.
Jednym z bardzo istotnych składników sytuacji stresowej, jaką jest choroba
somatyczna, stanowi zakłócenie pełnionych dotychczas ról w rodzinie i w pracy.
Wyobrażamy sobie, że hospitalizowaną jest matka dwojga dzieci w wieku
przedszkolnym. Sytuacja ta w sposób zasadniczy zaburza dotychczasowy rytm życia
rodzinnego. Mąż chorej zostaje zmuszony do realizacji wielu zadań, które dotychczas
spełniała żona. Często konieczna jest pomoc krewnych: matki, teściowej czy kogoś z
rodzeństwa. Sprawa jeszcze bardziej komplikuje się gdy choroba ma charakter
przewlekły i wiąże się z trwałym ograniczeniem wysiłku fizycznego. Pociąga to
bowiem za sobą stałą zależność chorego od najbliższego otoczenia, a więc zmiany nie
tylko własnej roli, ale zmian ról pozostałych członków rodziny.
Choroba najczęściej pociąga za sobą także pogorszenie sytuacji ekonomicznej
rodziny. Związane to jest z kosztami leczenia oraz ze zmniejszeniem dochodów.
Sytuacja jest szczególnie dotkliwa, jeżeli choroba ma charakter przewlekły i dotyczy
mężczyzny w wieku produkcyjnym. Sytuacja zdrowotna może wymagać zmiany pracy,
przejścia na stanowisko gorzej płatne. Człowiekowi choremu trudniej otrzymać
zatrudnienie, przegrywa w konkurencji z osobami zdrowymi. Utrata pracy, czy
przejście na rentę inwalidzką, to nie tylko pogorszenie warunków ekonomicznych
chorego i jego rodziny, ale także zmiana pozycji społecznej. Praca zawodowa dla
mężczyzny, w naszej cywilizacji, jest głównym wymiarem aktywności i osiągnięć, a
także prestiżu. Choroba może zagrażać tym wartościom.
Reakcje pacjenta na sytuacje związane z chorobą i leczeniem zależą nie tylko od
obiektywnych cech zagrożenia fizycznego i psychospołecznego, ale również /a
czasami przede wszystkim/ od subiektywnej oceny tych sytuacji, od znaczenia
przypisywanego chorobie. Najczęściej choroba jest traktowana przez
zainteresowanego jako przeszkoda. Czasami może być stratą, ulgą, korzyścią lub
wartością. Z każdym z tych znaczeń związane są charakterystyczne zachowania
chorego.
Jeżeli choroba uważana jest jako przeszkoda w realizacji celów, to jak
pamiętamy z opisu różnych rodzajów sytuacji stresowych, jest to sytuacja frustracyjna.
Zachowanie chorego, ze względu na cel, może mieć różny charakter, zgodnie ze
schematem podanym na str.20. Może to być dążenie do pokonania przeszkody, ale
dążenie to może manifestować się w różnych formach. Oczywiście, najkorzystniejszą
formą, ze względu na efekty leczenia, jest próba pokonania choroby poprzez
współpracę z lekarzem, stosowanie się do jego zaleceń. Próba pokonania przeszkody
jaką jest choroba może przyjmować jednak formę niekorzystną, kiedy chory leczy się na
własną rękę, albo stosuje się do zaleceń nieprofesjonalistów. Inną, także
niekorzystną drogą pokonywania przeszkody, może być domaganie się przez chorego
skutecznego działania ze strony lekarza przy całkowitej bierności ze strony
zainteresowanego np. chory po zawale serca żąda od lekarza "cudownego leku, a
jednocześnie nie zamierza zrezygnować z palenia papierosów, nie stosuje się do
zaleceń dietetycznych i innych. Zgodnie z ogólnym schematem zachowań człowieka w
sytuacji frustracyjnej, chory może także starać się ominąć przeszkodę. Będzie
pomniejszać objawy choroby, albo wręcz zaprzeczał. Nie będzie stosował się do
zaleceń. W krańcowych przypadkach pacjent może domagać się wypisania ze
szpitala "na własną prośbę". Jeżeli chory spostrzega chorobę jako przeszkodę nie do
pokonania, to może reagować wycofaniem, rezygnacją, brakiem współpracy.
lanym znaczeniem przypisywanym chorobie może być strata, związana z
trwałym kalectwem, zniekształceniem wyglądu, czy ogólnie nieodwracalną utratą
zdrowia. Czasami choroba może być traktowana jako ulga, kiedy pacjent tłumaczy
swoje niepowodzenia życiowe pogorszeniem stanu zdrowia, albo kiedy w związku z
chorobą zwolniony jest z nadmiaru obowiązków czy odpowiedzialności. Bardziej
wyrazistą formą jest traktowanie choroby jako korzyści. Korzyści mogą mieć charakter
materialny lub psychologiczny.
Korzyści materialne związane z chorobą, to otrzymywanie zasiłku chorobowego,
renty, odszkodowania itp. Korzyści psychologiczne związane z chorobą maj ą miejsce
wtedy, gdy w związku z chorobą zaspakajane są jakieś potrzeby psychiczne pacjenta,
które nie były zaspakajane, gdy był zdrowy. Jest zrozumiałe, że chory, który traktuje
chorobę jako ulgę albo korzyść, będzie miał tendencję do wyolbrzymiania objawów
choroby, nie będzie wykazywał motywacji do leczenia.
Przez niektórych pacjentów choroba jest traktowana jako wartość. Odnosi się to
do tych chorych, którzy dokonują zmiany hierarchii wartości życiowych w związku z
zaistniałą chorobą, albo przyznają chorobie i cierpieniu wartości metafizyczne np. w
przypadku ludzi głęboko religijnych.
Pełniejszy obraz różnych konsekwencji subiektywnej percepcji sytuacji
towarzyszących chorobie i leczeniu przedstawiony zostanie w kolejnym paragrafie.
3. POSTAWA WOBEC CHOROBY
Postawa wobec choroby /pwch/ rozumiana jest jako stosunek
pacjenta do faktu zachorowania i sytuacji, związanych z leczeniem i rehabilitacją.
Podobnie jak i inne postawy, pwch ma trzy komponenty: poznawczy, emocjonalny
i motywacyjny. W skład komponentu poznawczego wchodzą:
- informacje o przyczynach i istocie choroby, zasad leczenia i jej zapobiegania;
- sposób selekcji, organizacji i klasyfikacji dopływających informacji;
- wyobrażenia, dotyczące własnej osoby, wyobrażenia, dotyczące najbliższej
przyszłości odnośnie pracy zawodowej, sytuacji rodzinnej itp.
- oczekiwania wobec personelu leczącego i wobec własnej rodziny.
Komponent emocjonalny pwch, to przebywane w związku z chorobą i leczeniem stany
emocjonalne.
Składnik motywacyjny to: dążenia, zamiary, dyspozycje do określonych zachowań,
związanych z leczeniem i zdrowiem.
Te trzy komponenty pwch są ze sobą ściśle powiązane, mają tendencję do utrzymania
między sobą stanu równowagi. Zmiana jednego z nich pociąga za sobą przekształcenia
dwóch pozostałych.
Zwykle pierwsze objawy chorobowe, jeżeli manifestują się bólem, powodują
dezorganizację struktury poznawczej. Chory zadaje sobie pytania: "Co mi dolega?",
"Dlaczego mnie boli?". Pociąga to za sobą określone konsekwencje w sferze
emocjonalnej, np. pojawia się lęk.
Jednocześnie zostaje zaktywizowana sfera motywacyjna - chory próbuje odpowiedzieć
sobie na pytanie: "Co zrobić, żeby przestało mnie boleć?"
Efektem odpowiedzi na to pytanie jest podjęcie określonych działań, nie zawsze
zresztą racjonalnych.
Kolejność zmian może być odmienna: pojawiający się ból może wyzwolić lęk, a ten z
kolei zmiany w sferze poznawczej i motywacyjnej chorego. Operacjonalizacja
koncepcji pwch wymaga wprowadzenia wskaźników empirycznych dla wymienionych
trzech komponentów postaw. Dla składnika poznawczego takimi wskaźnikami są:
- zakres i adekwatność informacji, jakie pacjent posiada na temat własnej choroby, i jej
przyczyn i leczenia;
- stopień akceptacji rozpoznania lekarskiego i zaleceń, związanych z leczeniem;
- adekwatność wyobrażeń chorego odnośnie jego dalszych możliwości zawodowych
oraz realizacji ról w rodzinie;
- rodzaj oczekiwań chorego wobec personelu leczącego i najbliższej rodziny.
Komponent emocjonalny pwch manifestowany jest poprzez werbalne zachowanie
chorego oraz oznaki wegetatywno-somatyczne. Wskaźniki te pozwalają na określenie:
znaku, treści i siły emocji.
Komponent motywacyjny pwch określony jest na podstawie relacji pacjenta o własnym
zachowaniu w momencie pojawienia się objawów choroby oraz w czasie leczenia i
rehabilitacji. Wskaźniki te określają stopień gotowości chorego do realizowania
zaleceń lekarskich.
Ocena postawy wobec własnej choroby pacjenta powinna być dokonywana
przez lekarza w czasie ukierunkowanej obserwacji i rozmowy z chorym. W pracy
z określoną grupą chorych bardzo użyteczne może być wykorzystanie arkusza
obserwacyjnego, na którym zaznacza się występujące u konkretnego pacjenta
wskaźniki trzech składników pwch. W sytuacji, w której trzeba ocenić postawy
większej grupy chorych, dysponując krótkim czasem, można wykorzystać
Kwestionariusz Postaw Wobec Choroby /Kwestionariusz PWCH/. Pierwsza wersja
tego kwestionariusza opracowana została dla chorych z zawałem serca,
przebywających na rehabilitacji poszpitalnej. Obecna, nieco zmieniona wersja, może
być stosowana w odniesieniu do różnych chorych. Kwestionariusz składa się z 43
stwierdzeń. Zadaniem osoby badanej jest wyrażenie swojego stosunku do każdego z
nich, poprzez zakreślenie jednej z pięciu cyfr, określających stopień aprobaty danego
stwierdzenia. Wyniki badań standaryzacyjnych pozwalają uznać kwestionariusz ten za
narzędzie psychometryczne. Uzyskane dane za pomocą Kwestionariusza PWCH
umożliwiły wyodrębnienie trzech rodzajów postaw wobec własnej choroby.
Pierwszy rodzaj pwch to postawa sprzyjająca procesowi leczenia i
rehabilitacji. Pacjenci o tej postawie charakteryzują się adekwatnymi, podstawowymi
informacjami na temat własnej choroby i jej leczenia, akceptują rozpoznanie lekarskie i
zalecenia, spostrzegają realistycznie swoje dalsze możliwości w zakresie
obowiązków zawodowych i rodzinnych. Ich nastrój jest wyrównany. Chorzy ci skłonni są
wykonywać zalecenia lekarskie.
Drugi rodzaj pwch, to postawa niekorzystna dla procesu leczenia,
Może ona występować w dwóch formach'.
- postawa z dominantą komponentu lękowego;
- postawa z dominantą braku akceptacji rozpoznania i zaleceń
lekarskich.
U osób charakteryzujących się pierwszą z tych form na czoło wysuwa się
składnik emocjonalny: intensywny lęk. Jednocześnie chorzy ci nie są zorientowani co
do istoty własnej choroby i zasad leczenia, albo posiadane przez nich informacje na ten
temat są nieprawidłowe i w związku z tym poziom akceptacji rozpoznania
lekarskiego jest niski. Swoją przyszłość zawodową i inną oceniają pesymistycznie. Od
personelu leczącego i rodziny oczekują nadmiernej troskliwości i opieki. Skłonni są do
realizacji zaleceń lekarskich, ale jeżeli dotyczą one aktywności fizycznej to
wykonują ją w ograniczonym zakresie.
Pacjenci, którzy charakteryzują się postawą niekorzystną, manifestowaną w
drugiej formie, są to chorzy, u których na czoło wysuwa się bardzo niska akceptacja
rozpoznania lekarskiego i otrzymywanych zaleceń. Chorzy ci mają bardzo ograniczoną
wiedzą o swojej chorobie i leczeniu. Ich oczekiwania, dotyczące dalszego
funkcjonowania zawodowego i społecznego są często zbyt optymistyczne. U choiych
tych częstymi emocjami są: gniew, złość albo podwyższony nastrój, nieadekwatny do
ich sytuacji zdrowotnej. Chorzy ci nie mają motywacji do leczenia, przy
jednoczesnej tendencji do zachowań, które są niekorzystne dla zdrowia.
Trzeci rodzaj postawy to postawa ambiwalentna.
Zawiera ona elementy postaw: pierwszej i drugiej.
Należy pamiętać, że dokonując oceny pwch u konkretnego pacjenta trzeba zawsze
odnieść to od rodzaju i przebiegu choroby oraz etapu leczenia. Pwch pełni istotną
funkcję regulacyjną zachowania pacjenta na wszystkich etapach leczenia oraz
rekonwalescencji. Z powyższych względów kształtowanie właściwej pwch u pacjenta
winno być nieodłącznym składnikiem pracy klinicznej lekarza. Podstawą dla
realizacji tego zadania jest nawiązanie prawidłowego kontaktu z chorym. Lekarz
uzyska dobrą relację z chorym, jeżeli potrafi stworzyć atmosferę bezpieczeństwa i
zrozumienia, jeżeli będzie umiejętnie prowadził rozmowę z chorym i słuchał go z
zainteresowaniem. W oddziaływaniu, zmierzającym do kształtowania właściwej pwch
należy wykorzystać wiedzę, dotyczącą trzech komponentów postaw oraz związków,
zachodzących pomiędzy nimi. Jak już wspomniano poprzednio, trzy komponenty pwch
tworzą rodzaj "naczyń połączonych" - zmiana jednego z nich pociąga za sobą
przekształcenie dwóch pozostałych. Modyfikacja postawy poprzez oddziaływanie na
komponent poznawczy polega przede wszystkim na przekazywaniu, w odpowiedni
sposób, informacji na temat istoty choroby i leczenia oraz ukazaniu dalszych
perspektyw. Zmiana pwch poprzez komponent emocjonalny polega na redukcji
napięcia emocjonalnego. Sprzyjają temu te same działania, które są podstawą dla
nawiązania dobrego kontaktu z chorym. Formowanie odpowiedniej postawy poprzez
wykorzystanie komponentu motywacyjnego polega na zachęcaniu chorego do
zachowań, które przyspieszą bądź zwiększą efektywność leczenia. Przy kształtowaniu
odpowiedniej motywacji u chorego można odwołać się do już uzyskanych
efektów leczenia jak również do uzyskania dalszych perspektyw przy prawidłowym
przebiegu leczenia. Wysiłek i czas, który lekarz poświęci na wykształcenie
prawidłowej postawy u chorego będzie procentował w postaci zwiększonej
efektywności leczenia.
4. STUDIUM PRZYPADKU I JEGO ANALIZA
Pacjent K.M. lat 40, żonaty, dwoje dzieci, wykształcenie wyższe, pracuje jako
zastępca dyrektora w jednym z większych zakładów przemysłowych w stolicy. Do
oddziału kardiologicznego przyjęty z powodu zawału mięśnia sercowego
umiejscowionego na ścianie przedniej. Pacjent z nadwagą. Zdanych z wywiadu
psychosomatycznego wynika, że badany urodził się w Warszawie. Ojciec jego był
robotnikiem, matka pracowała jako ekspedientka w sklepie. Małżeństwo źle się
układało z powodu nadużywania przez ojca alkoholu. Gdy miał 3 lata, matka rozwiodła się.
Po dwóch latach od rozwodu matka powtórnie wyszła za maż. Ojczym nie lubił
pacjenta, Malka była podporządkowana ojczymowi. Chory posiada przyrodnią siostrę,
młodszą o 5 lat, do której jest przywiązany. Uczył się bardzo dobrze, z wyróżnieniem
ukończył szkołę średnią, był ambitny, zawsze chciał w życiu coś osiągnąć. W szkole
nie miał bliższych kolegów, choć uważa, że był raczej lubiany. W wieku 23 lat
skończył Politechnikę Warszawską, następnie podjął pracę w jednym z zakładów
przemysłowych stolicy, w którym dosyć szybko awansował na stanowisko zastępcy
dyrektora. W zakładzie tym pracuje do chwili obecnej. Praca stanowiła zawsze główny ceł
jego życia, nie lubił brać urlopów, nawet w dni wolne od pracy często zajmował się
sprawami zawodowymi, albo czymś innym. Uważał, że szkoda tracić czasu na
bezczynność, wydaje mu się, że ciągle brak mu czasu. Stara się zawsze korzystać z
samochodu, w związku z tym ma za mało ruchu. W wieku 25 lat ożenił się, żona
młodsza o 4 lata, wykształcenie niepełne wyższe, ekonomiczne, posiada z nim dwoje
dzieci syna dwunastoletniego i sześcioletnią córkę, małżeństwo uważa za udane, do
spraw domowych nie wtrąca się zostawiać je żonie. Materialnie jest nieźle
sytuowany, posiada 4 pokojowe mieszkanie. Napoje alkoholowe pije okazjonalnie.
Papierosy pali od 17 roku życia, przeciętnie do 40 sztuk dziennie. Z chorób przebytych
podaje choroby wieku dziecięcego.
Nikt z najbliższej rodziny nie chorował na serce. Pacjent ma poziom cukru we
krwi w normie, krzepliwość krwi także nie odbiega od normy. Poziom cholesterolu
podwyższony. Do zeszłego roku był zdrowy. Zawał mięśnia sercowego był pierwszą
poważną chorobą. Z powodu zawału leżał w szpitalu około trzech tygodni. Lekarze
zalecali mu wyjazd na dalszą rehabilitację do sanatorium kardiologicznego,
paromiesięczne zwolnienie lekarskie, zmianę trybu życia jak np. rzucenie palenia
tytoniu, zmianę pracy, na mniej obciążającą psychofizycznie więcej aktywności
fizycznej, regularne przyjmowanie leków i kontrolę kardiologa. Jak podaje, czuł się
jednak dobrze, więc nie zastosował się do większości rad lekarzy, uważał że
"przesadzają".
Po dwóch miesiącach od wystąpienia zawału wrócił do pracy na to samo
stanowisko, zastępcy dyrektora, palenie tytoniu poza parodniowym okresem pobytu w
szpitalu nie zaprzestał, ponieważ papierosy go "uspakajają". Leki przyjmował i na
wizyty lekarskie chodził dosyć regularnie przez pół roku, ale po tym czasie doszedł do
wniosku, że się już wyleczył, a ponadto miał wiele ważniejszych spraw na głowie i nie
miał czasu na leczenie.
Drugi zawał mięśnia sercowego, z powodu którego znalazł się aktualnie w
oddziale kardiologicznym wystąpił po ośmiu miesiącach od poprzedniego.
Towarzyszył mu miernie nasilony ból, niepokój, duszność oraz uczucie zasłabnięcia. Po
dwóch godzinach od wystąpienia powyższych objawów znalazł się w izbie przyjęć, skąd
po rozpoznaniu zawału, został umieszczony w oddziale intensywnej opieki
medycznej, jednego ze szpitali warszawskich. Drugiego dnia pobytu w oddziale
intensywnej opieki medycznej, pacjent informował lekarza, że czuje się nieźle, chciał
chodzić. Po pięciu dniach przeniesiony do oddziału ogólnego. W oddziale nie w pełni
przestrzegał zaleceń lekarskich odnośnie ograniczenia wysiłku fizycznego oraz
ukradkiem "podpalał" papierosy. Odwiedzała go żona z dziećmi. Lekarzowi mówił, że
czuje się coraz zdrowszy i pytał kiedy będzie mógł opuścić szpital, martwił się pracę
zawodową, że "nie poradzą sobie bez niego". Dziesiątego dnia pobytu w szpitalu
odwiedził go podwładny, z którym rozwiązywał jakieś problemy związane z
wprowadzeniem nowych technologii do produkcji.
Z przedstawionego powyżej opisu przypadku pacjenta K.M. nasuwają się trzy
grupy wniosków. Dotyczą one uwarunkowań powstania zawału serca, reakcji
związanych z chorobą i leczeniem oraz wynikające z tego implikacje dla lekarza
prowadzącego. U pacjenta K.M. stwierdzono następujące czynniki ryzyka zawału
serca: intensywne długoletnie palenie papierosów, podwyższony poziom cholesterolu w
surowicy krwi, małą aktywność fizyczną, nadwagę, Wzór zachowania A. Pacjent
traktuje zawał serca jako przeszkodę, która utrudnia, bądź uniemożliwia mu
realizowanie ambitnych celów zawodowych. W związku z tym podejmuje działania
zmierzające do omijania przeszkody. Jego postawa wobec choroby, leczenia i
rehabilitacji jest niekorzystna, z dominantą braku akceptacji rozpoznania i zaleceń
lekarskich. Podłożem tej postawy i zachowania chorego jest mechanizm obronny
tłumienia i wypierania.
Przedstawione dane, zdają się wskazywać, że lekarzowi prowadzącemu
chorego nie udało się do tej pory nawiązać z nim bliższego kontaktu. Dlatego też,
podstawowym, najbliższym celem działań lekarza powinno być zdobycie zaufania
chorego. Bez uzyskania dobrego kontaktu i zaufania chorego nie można liczyć na
pozytywne efekty leczenia i dobrą dalszą prognozę.
Należy bowiem pamiętać, że wraz z upływem czasu od chwili zawału serca, coraz
ważniejszy staje się problem prewencji wtórnej. Coraz mniej istotne będą leki, a coraz
ważniejsze nowe nawyki życiowe, które zmniejszałyby prawdopodobieństwo rozwoju
zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. W przypadku pacjenta K.M., który
charakteryzuje się Wzorem zachowania A zadanie nie będzie łatwe. Chorego trzeba
przekonać, że obecne ograniczenia w zakresie aktywności fizycznej mają charakter
okresowy, że wraz z rozwojem krążenia obocznego jego serce będzie sprawniejsze, że
powodzenie rehabilitacji /lepsza sprawność fizyczna/ zależy od czasu jaki upłynął od
zawału oraz od dawkowanego, stopniowego wysiłku. Należy wykazać, że zmiana trybu
życia, wytwarzanie takich nawyków jak: gimnastyka poranna, racjonalne
odżywianie się, wystarczający czas przeznaczony na sen i aktywny wypoczynek nie
oznaczają wcale pogorszenia jakości życia. Wprost przeciwnie, stwarzają szansę na
lepsze funkcjonowanie zawodowe i życiowe. W przekonywaniu chorego można
odwołać się do cenionych przez niego wartości - ze względu na cele zawodowe
"opłaca mu się" skorzystać z propozycji wysuwanych przez lekarza. Bardzo ważnym
fragmentem pracy lekarza z pacjentem K.M. będą działania zmierzające do
zaprzestania przez niego palenia papierosów. Motywacje chorego można pobudzać
poprzez wyjaśnienie mechanizmu negatywnego wpływu palenia papierosów na układ
krążenia i pracę serca oraz poprzez podawanie pozytywnych przykładów chorych,
którzy zaprzestali palenia - "im się udało to i Panu także się uda. Wspólnie nad tym
będziemy pracowali". Każdy kontakt z chorym należy wykorzystać do pozytywnego
wzmacniania, a jeżeli pacjent sięgnął po papierosa, to należy zachęcać go do ponownej
próby zerwania z tym szkodliwym nawykiem.
Przed opuszczeniem przez chorego szpitala należy szczegółowo
przedyskutować organizację dnia codziennego na najbliższe tygodnie. Należy omówić
także zasady powrotu do pracy zawodowej. Równolegle z opieką nad chorym,
od samego początku należy także nawiązać współpracę z żoną pacjenta K.M. Powinna
ona stać się ważnym sprzymierzeńcem w formowaniu nowych, zdrowotnych nawyków u
swego męża. Byłoby bardzo wskazane, aby lekarz opiekujący się chorym K.M. mógł go
nadal prowadzić w trybie ambulatoryjnym, po opuszczeniu szpitala.
Literatura uzupełniająca:
1. Bishop G.D. (2000) Psychologia zdrowia. Zintegrowany umysł i dało.
Rodz.8 .Rozumienie choroby i życie z nią. s.249-285. Wydawnictwo
Astrum, Wrocław.
2. Heszen-Niejodek I.(2000) Psychologiczne problemy chorych
somatycznie. W: J. Strelau (red). Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom
3, s.513-531 .Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.
CZĘŚĆm
PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY
POSTĘPOWANIA Z CHORYM SOMATYCZNIE
W poprzedniej części pracy wykazano, że każda choroba somatyczna obok
skutków patofizjologicznych pociąga za sobą szereg konsekwencji psychologicznych.
Konsekwencje te w znacznej mierze zależą od tego jak chory subiektywnie spostrzega
swoją sytuację i jakie znaczenie przypisuje chorobie. Określona percepcja sytuacji
rzutuje na postawy jakie chory przyjmuje wobec choroby i leczenia. Niewłaściwa
postawa chorego może w sposób zasadniczy utrudnić proces leczenia i zdrowienia.
Ilustracją takiej sytuacji jest podany opis przypadku pacjenta z zawałem serca.
Przedstawiono tam również pewne działania, które mogą sprzyjać kształtowaniu u
pacjenta korzystnej postawy wobec choroby i leczenia. Zasygnalizowano wtedy, że
podstawą jest umiejętność nawiązania dobrego kontaktu z chorym oraz określona
relacja pomiędzy lekarzem i pacjentem.
Problemy te stanowią zasadniczy przedmiot rozważań w tej części pracy.
Omówione będą również sytuacje, które zakłócają prawidłową relację lekarza z
pacjentem. Osobny paragraf poświęcony będzie opisowi kontaktu lekarza z
szczególną grupą chorych, z pacjentami terminalnymi.
1. CHARAKTERYSTYKA RELACJI LEKARZ - PACJENT
Wzajemny stosunek między lekarzem a pacjentem jest istotą praktyki
lekarskiej. Ten stosunek może przyjmować różne formy i obejmować szeroki krąg
cierpień ludzkich - biologicznych, psychologicznych, społecznych. Istnieje wiele
dowodów na to, że interakcja z lekarzem wywiera ogromny wpływ na stan chorego, a
dobry kontakt między lekarzem a pacjentem ma wielkie znaczenie terapeutyczne.
Świadczy o tym historia medycyny oraz badania nad praktykami leczniczymi w
nieuprzemysłowionych krajach. Oszacowano, że 1/3 wszystkich skutecznych
czynności i leków odnosi się do wiary pacjenta, że coś dla niego zrobiono. Swój
ogólny stosunek do pacjenta lekarz wyraża poprzez reakcje niewerbalne w szerokim i
wąskim sensie tego słowa tzn. poprzez wystrój swego gabinetu, swój ubiór, sposób
bycia, mimikę, gesty. Podobnie pacjent komunikuje lekarzowi swój stosunek do niego. Na
podstawie owych reakcji pozawerbalnych tworzą się pierwsze wzajemne wrażenia.
Stosunek między lekarzem a pacjentem wyraża się także za pomocą reakcji
werbalnych, co oznacza przekazywanie informacji przez pacjenta, a to z kolei wpływa na
postawienie diagnozy i dokonanie właściwego wyboru metody leczenia przez
lekarza. Wykazano, że pacjenci dlatego nie mówią lekarzowi o swoich problemach,
ponieważ postrzegają go jako oschłego i niechętnego rozmowie. Wyniki badań,
prowadzonych w jednym ze szpitali amerykańskich wskazują, że tylko