Stan przednadciśnieniowy

STAN PRZEDNADCIŚNIENIOWY
Łukasz Artyszuk
SKN przy Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii
Plan
• Definicja
• Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
• Epidemiologia
• Ryzyko sercowo – naczyniowe
• Czynniki ryzyka
• Subkliniczne cechy uszkodzeń narządowych
• Postępowanie
Definicja
• stan „przednadciśnieniowy”
- stan poprzedzający rozwój nadciśnienia
(prehypertension)
Definiuje się jako:
• ciśnienie skurczowe wynoszące 120-139 mm Hg
i/lub
• ciśnienie rozkurczowe wynoszące 80-89 mm Hg
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Prawidłowe ciśnienie
120/80 – 129/84 mm Hg
Wysokie prawidłowe ciśnienie
130/85 – 139/89 mm Hg
stan
przednadciśnieniowy
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
SBP [mm Hg] DBP [mm Hg]
<120
<80
120-129
80-84
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
JNC VII
ESH-ESC 2003/2007
Prawidłowe
Optymalne
Stan
przednadciśnieniowy
Stadium 1. NT
Prawidłowe
Wysokie prawidłowe
NT 1. stopnia
NT 2. stopnia
Stadium 2. NT
≥180
≥110
NT 3. stopnia
≥140
<90
Izolowane nadciśnienie
skurczowe
JNC VII
• ryzyko zmian w układzie sercowo-naczyniowym
rozpoczyna się już przy wartościach ciśnienia
115/75 mm Hg i podwaja się przy każdym wzroście
ciśnienia o 20/10 mm Hg
• lepsza edukacja pracowników ochrony zdrowia i opinii
publicznej w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego
• zapobieganie rozwojowi nadciśnienia i jego powikłań w
populacji ogólnej
JNC VII
Lewington S. i wsp.
Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002.
ESH/ESC 2007
• wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi różni się od
prawidłowego ryzykiem sercowo-naczyniowe
• obarczenie rozpoznaniem „stanu przednadciśnieniowego”
może wzbudzić: poczucie choroby, nieuzasadniony
niepokój, żądania niepotrzebnych badań i wizyt lekarskich.
• grupa ta jest niejednorodna i postępowanie wobec niej
musi być zróżnicowane w zależności od współistniejących
czynników ryzyka
ESH/ESC 2007
Vasan R.S. i wsp.
Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001.
Wprowadzenie
• PTNT należy do ESH i korzysta z jego
wytycznych
• Duże zainteresowanie klinicznym znaczeniem
stanu przednadciśnieniowego
• Istotne różnice pomiędzy prawidłowym a
wysokim prawidłowym
Epidemiologia
NHANES III
(USA, 1999-2000)
Izrael
(36tyś, 25-45r.ż.)
Tajwan
(2tyś, 18-96r.ż.)
NATPOL III PLUS
(3tyś)
31%
40% mężczyźni/23% kobiety
49%
51% mężczyźni/36% kobiety
34%
-
51%
21% prawidłowe
30% wysokie prawidłowe
Epidemiologia
Nie zauważono
różnic w
zależności od
rasy i
pochodzenia
etnicznego
Greenlund KJ i wsp.
Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States,
1999-2000. Arch. Intern. Med. 2004.
Ryzyko rozwoju nadciśnienia
Vasan R.S. i wsp.
Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the
Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2001.
Ryzyko rozwoju nadciśnienia
Qureshi AI i wsp.
Is Prehypertension a Risk Factor for Cardiovascular Diseases? Stroke. 2005.
Ryzyko sercowo-naczyniowe
Kategoria ciśnienia tętniczego
10-letnie ryzyko wystapienia
incydentu (95% CI)
Kobiety
Mężczyźni
Optymalne
1,9 (1,1–2,7)
5,8 (4,2–7,4)
Prawidłowe
2,8 (1,9–3,8)
7,6 (6,0–9,1)
Wysokie prawidłowe
4,4 (3,2–5,5)
10,1 (8,1–12,1)
Vasan R.S. i wsp.
Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001.
Ryzyko sercowo-naczyniowe
Liszka HA, i wsp.
Prehypertension and Cardiovascular Morbidity. Ann. Fam. Med. 2005.
Ryzyko sercowo-naczyniowe
Kshirsagar A.V. i wsp.
Blood Pressure Usually Considered Normal Is Associated with an Elevated Risk of Cardiovascular Disease.
Am. J. Med. 2006.
Ryzyko sercowo-naczyniowe
• Większa zależność
– rasy czarnej
x 3,3
– chorych na cukrzycę
x 4,1
– z BMI >30 kg/m²
x 3,6
Kshirsagar A.V. i wsp.
Blood Pressure Usually Considered Normal Is Associated with an Elevated Risk of Cardiovascular Disease.
Am. J. Med. 2006.
Względne ryzyko
sercowo-naczyniowe
Kategoria
ciśnienia
Framingham Study
NHANES I
ARIC study
N. Engl. J. Med. 2001
(M/K)
Ann Fam Med
2005
Am. J. Med.
2006
Prawidłowe
1,5/1,3
1,56
1,81
Wysokie
prawidłowe
2,5/1,6
2,13
2,33
Występowanie
chorób sercowo-naczyniowych
• Istotnie statystycznie zwiększona jest częstość
występowania:
– Choroby wieńcowej
x 1,7
– Zawału serca
x 3,5
• Nie jest zwiększone ryzyko udaru mózgu
Qureshi AI i wsp.
Is Prehypertension a Risk Factor for Cardiovascular Diseases? Stroke. 2005.
Ryzyko sercowo-naczyniowe
• Mimo wzrostu ryzyka i częstości chorób
sercowo-naczyniowych
– stan „przednadciśnieniowy” nie jest niezależnym
czynnikiem ryzyka zgonu,
– jest nim natomiast ciśnienie wysokie prawidłowe
Mainous A.G. 3rd. i wsp.
Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am. J. Cardiol. 2004.
Czynniki ryzyka
sercowo–naczyniowego
• 65% osób posiada co najmniej 1 czynnik ryzyka
• częstsze x 1,83 występowanie co najmniej 1
czynnika ryzyka w porównaniu z ciś. opt.
Greenlund KJ i wsp.
Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States,
1999-2000. Arch. Intern. Med. 2004.
Oporność na insulinę
Kategorie ciśnienia
Częstość występowania
zespołu metabolicznego:
NT
0,9 %
PHT
9,6 %
Cordero A i wsp.
Prehypertension Is Associated With Insulin Resistance State and Not With an Initial Renal Function Impairment
A Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain (MESYAS) Registry Substudy. Am. J. Hypertens. 2006.
Oporność na insulinę
• 60 % większa częstość oporności na insulinę
zmierzona na podstawie wskaźnika HOMA
(insulinemia/glikemia) oraz stężenia insuliny
na czczo - tylko u mężczyzn
Player MS i wsp.
Prehypertension and Insulin Resistance in a Nationally Representative Adult Population. J. Clin. Hypertens. 2007.
Cukrzyca
NT
1,0 %
PHT
2,8 %
HT
7,4 %
Współwystępowanie cukrzycy i stanu przednadciśnieniowego zwiększa
czterokrotnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
Zhang Y i wsp.
Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in a Population-Based Sample. The Strong Heart Study.
Hypertension. 2006;
Otyłość
Israeli E i wsp.
Prehypertension and Obesity in Adolescents Population Study. Am. J. Hypertens. 2006.
Dyslipidemia
• Częstsze
występowanie
dyslipidemii:
- TG,
- gr. tk. podskórnej
Srinivasan SR i wsp.
Changes in Metabolic Syndrome Variables Since Childhood in Prehypertensive and Hypertensive Subjects.
The Bogalusa Heart Study. Hypertension. 2006.
Kwas moczowy
• Wykazano występowanie wyższych wartości stężenia
kwasu moczowego we krwi osób ze stanem
przednadciśnieniowym
• Współwystępowanie
tych sytuacji
zwiększa częstość
obecności
mikroalbuminurii
Lee JE i wsp.
Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension. Hypertension. 2006.
Wskaźniki stanu zapalnego
Wskaźniki
CRP
TNF-α
amyloid - A
homocysteina
WBC
PHT vs. NT
31 %
32 %
9%
6%
10 %
Chrysohoou C i wsp.
Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease:
The ATTICA Study. Am. J. Hypertens. 2004.
Mięsień sercowy
parametr
gr. tylnej ściany LK
masa LK
NT
0,72 ±0,10
136,5 ±31,8
PHT
0,78 ±0,10
161,1 ±37,4
Drukteinis JS i wsp.
Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of hypertension and prehypertension in adolescents
and young adults: the Strong Heart Study. Circulation. 2007.
IMT
Toikka JO i wsp.
Increased Arterial Intima-Media Thickness and In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline Hypertension.
Hypertension. 2000.
Naczynia tętnicze
Zhu H i wsp.
Cardiovascular Characteristics in American Youth With Prehypertension. Am. J. Hypertens. 2007
Czułość odruchu z baroreceptorów
(BRS)
metoda
NT
PHT
Z fenylefryną
19.6±9.1
12.8±5.4
Spektralna
10.1±5.1
6.2±2.5
Sekwencyjna
15.7±6.6
11.0±5.5
Watkins Ll i wsp.
Noninvasive assessment of baroreflex control in borderline hypertension. Comparison with
the phenylephrine method. Hypertension. 1996.
Ryzyko wg ESH
Postępowanie
Inne czynniki ryzyka,
Ciśnienie tętnicze
powikłania narządowe lub
prawidłowe
choroby
(120-129 lub 80-84mm Hg)
Ciśnienie tętnicze
wysokie prawidłowe
(130-139/85-89mm Hg)
Bez innych czynników
ryzyka
Bez interwencji dotyczącej
RR
Bez interwencji dotyczącej
RR
1-2 czynniki ryzyka
Zmiany stylu życia
Zmiany stylu życia
≥3 czynniki ryzyka, zespół
metaboliczny lub powikłania
narządowe
Zmiany stylu życia
Zmiany stylu życia,
rozważyć farmakoterapię
Cukrzyca
Zmiany stylu życia
Zmiany stylu życia +
farmakoterapia
Jawna choroba układu
sercowo-naczyniowego lub
choroba nerek
Zmiany stylu życia +
intensywna farmakoterapia
Zmiany stylu życia +
intensywna farmakoterapia
Redukcja masy ciała
• Zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia
• ↓3,9 kg → ↓ 2.9/2.1mm Hg
Stevens VJ i wsp.
Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II.
Ann Intern Med 2001;
Redukcja spożycia sodu
6 m-cy
Redukcja masy
ok. 4,5/2kg
Redukcja spożycia
sodu ok. 50/40
mmol/d
Redukcja masy i
spożycia sodu
36 m-cy
↓3.7/2.7 mm Hg ↓1.3/0.9 mm Hg
↓2.9/1.6 mm Hg ↓1.2/0.7 mm Hg
↓4.0/2.8 mm Hg ↓1.1/0.6 mm Hg
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium
reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with highnormal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997.
Dieta DASH
• redukcja SBP o 7,1 mm Hg w połączeniu ze
zmniejszonym spożyciem sodu
• redukcja 3,5/2,1 mm Hg w samej diecie
• osiągnięto normalizację ciśnienia do wartości
< 120/80 mm Hg u 62% osób
Sacks FM i wsp.
DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the
dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001.
Próby leczenie farmakologicznego
• Badanie TROPHY:
• 809 osób – wysokie prawidłowe
• wiek 30-65 lat
Julius S i wsp.
Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an
angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006.
TROPHY
Częstość rozwoju nadciśnienia tętniczego wynosiła:
- 53.2% w grupie leczonej,
- 63.0% w grupie kontrolnej
TROPHY
Średnie wartości ciśnienia były istotnie niższe w grupie
leczonej o 2.0/1.1 mm Hg
PHARAO
• 1008 osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym
• wiek powyżej 50 lat
• leczenia ramiprilem świadomie, gr. kontrolna bez
placebo
• wykonywano ABPM na początku badania, po 12
i 36 miesiącach
Lüders S i wsp.
Ambulatory blood pressure measurement in prehypertension: Analysis of the PHARAO-Study: Prevention of
Hypertension with the ACE-inhibitor Ramipril in patients with high-normal blood pressure – a prospective,
randomised, controlled prevention trial of the German Hypertension League. Dtsch med Wochenschrift 2006.
PHARAO
• nadciśnienie tętnicze, wystąpiło u:
– 30.7% pacjentów z grupy leczonej ramiprilem
– 42.9% z grupy kontrolnej
• wtórne punkty końcowe, m.in. choroby i zgony
sercowo-naczyniowe, cukrzyca lub rozwój
innych czynników ryzyka występowały z
podobną częstością w obydwu grupach.
Próby leczenie farmakologicznego
• brak jednoznacznych dowodów o skuteczności interwencji
farmakologicznej u osób z wysokim prawidłowym
ciśnieniem tętniczym
• nie wykazano by zmniejszała ona w tej grupie osób
częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo -naczyniowych.
• oba badania trwały względnie krótko
• miały ocenić przede wszystkim różnicę w występowaniu
nadciśnienia tętniczego.
Podsumowanie
STAN PRZEDNADCIŚNIENIOWY – CIŚNIENIE
TĘTNICZE PRAWIDŁOWE I WYSOKIE PRAWIDŁOWE:
• zwiększa ryzyko sercowo – naczyniowy oraz ryzyko
rozwoju chorób krążenia, w tym nadciśnienia tętniczego
• wymaga działań profilaktycznych – modyfikacji stylu
życia, ograniczania czynników ryzyka
• brak jednoznacznych dowodów o konieczności leczenia
farmakologicznego
Dziękuję za uwagę
www.amwaw.edu.pl/sknnt
[email protected]
Podziękowania za pomoc w przygotowaniu prezentacji
dla dr Filipa Ostrowskiego oraz dr Jacka Lewandowskiego