oświadczenie osoby dorosłej

Wypełniamy czytelnie , pismem drukowanym. Bez daty i podpisu oświadczenie nie jest ważne!!!
OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ
Oświadczam, że Ja …………………………………………………………………………………….......
(imię i nazwisko)
1.
2.
3.
4.
5.
Nie mam przeciwwskazań zdrowotnych, bym uprawiał/ uprawiała wspinaczkę.
Zostałem poinformowany/ zostałam poinformowana i zdaję sobie sprawę, że w przypadku nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa,
wspinanie to sport niebezpieczny, stwarzający ryzyko utraty zdrowia lub życia dla osoby wspinającej się lub osób postronnych.
Zapoznałem się / zapoznałam się z regulaminami obowiązującymi w Ośrodku JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach.
Zostałem/ zostałam przeszkolny/a lub/i zaliczyłem egzamin z asekuracji i zasad bezpiecznego wspinania. Znam zasady asekuracji i
potrafię asekurować.
Mam świadomość, że wspinam się i korzystam ze sprawnego sprzętu i urządzeń na terenie obiektu na własną odpowiedzialność.
...............................................
..........................................
Data
Podpis
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE :
Imię i Nazwisko: ..........................................................................................................................
PESEL: ................................................................................
Ukończony kurs wspinaczkowy ( tak/nie) ..........................
Jeśli tak to kiedy, gdzie i kto był organizatorem ..........................................................................
Adres zamieszkania: ....................................................................................................................
Numer telefonu: ..........................................................................................................................
Adres mailowy: ..........................................................................................................................
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Informujemy, że Administratorem Danych Osobowych jest KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. z siedzibą w Gliwicach ul.
Sienkiewicza 13, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Gliwicach, pod numerem KRS 0000445008 - właściciel Ośrodka JASNA Sport i
Rekreacja. Dane udostępnione na formularzu zgłoszeniowym będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu rejestracji oraz w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale
konieczne dla rejestracji i uczestnictwa w akcjach promocyjnych. Każdy Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania lub
usunięcia.
Zostałam/em poinformowana/y, iż wyrażenie poniższych zgód jest całkowicie dobrowolne i że można wyrazić wszystkie, niektóre zgody, jak i nie
wyrazić żadnej zgody, a każda ze zgód może być w każdej chwili odwołana. Poniżej zostaje zamieszczona lista zgód, które wyraziłam/em:
____ Wyrażam zgodę - na wykorzystanie przez KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. moich danych podanych na formularzu
rejestracyjnym tj. imienia i nazwiska, pesel, adresu zamieszkania, adresu e-mail, jak również numeru telefonu kontaktowego, w celach rejestracyj nych związanych z działalnością Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach.
____ Wyrażam zgodę - na otrzymywanie od KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. oraz obecnych i przyszłych parterów
współpracujących z Ośrodkiem JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach, informacji handlowych (tj. informacji o promocjach, w tym promocjach
urodzinowych, eventach i nowych usługach Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach), za pomocą środków komunikacji elektronicznej w
rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 r. Nr 144, poz. 1204 ze zm.), przesyłanych na adres
e-mail wskazany w formularzu bądź za pośrednictwem wiadomości SMS.
____ Wyrażam zgodę - na rozpowszechnianie przez KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., na stronie www.jasna31.pl,
portalu społecznościowym Facebook, kanale YouTube mojego wizerunku utrwalonego w trakcie imprez/ wydarzeń/ zajęć/ treningów/ ćwiczeń,
odbywających się na terenie Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach - w celach jego promocji, bez prawa do wynagrodzenia z tego tytułu.
...............................................
..........................................
Data
Podpis