WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
w roku akademickim 2016/2017
I.
Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko :…………………………………………………………………………
Nr albumu : ……………………………… Rok studiów: …………………………
Kierunek: ………………………………………………………………………………….
Specjalność: ………………………………………………………………………………
Wypełnia Dziekanat
…………………………………
Data wpływu
Studia: stacjonarne / niestacjonarne
Studia; I stopnia / II stopnia*
………………………………………………
podpis pracownika
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
Numer rachunku bankowego nr :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Właściciel konta (imię i nazwisko, adres): ………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że posiadam:
1. Lekki stopień niepełnosprawności:*
1)
niepełnosprawność w lekkim stopniu w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,*
2)
częściową niezdolność do pracy oraz celowość przekwalifikowania orzeczoną na podstawie
przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, jeżeli nie jest to
traktowane jako umiarkowany stopień niepełnosprawności,*
3)
stałą albo długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczoną na
podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, jeżeli nie jest to traktowane jako
znaczny stopień niepełnosprawności,*
4)
posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do III grupy inwalidów.*
2. Umiarkowany stopień niepełnosprawności:*
1) niepełnosprawność w umiarkowanym stopniu w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, *
2) całkowitą niezdolność do pracy orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, *
3) częściowa niezdolność do pracy orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach
i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych w okresie od 1 stycznia do 16 sierpnia 1998
roku*,
4) orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów.*
3. Znaczny stopień niepełnosprawności:*
1)
niepełnosprawność w stopniu znacznym w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,*
2)
całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,*
1
3)
4)
stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym jeżeli uprawnia do
zasiłku pielęgnacyjnego oraz zostało wydane przed dniem 1 stycznia 1998 roku i nie utraciło
mocy po tym dniu,*
orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów. *
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(uzasadnienie wniosku)
* właściwe podkreślić
Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności:
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
....................................................
(podpis osoby ubiegającej się o stypendium)
Wypełnia Uczelnia
KWOTA PRZYZNANEGO STYPENDIUM SPECJALNEGO .......................................... zł
........................................................
data i podpis przewodniczącego komisji stypendialnej
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ubiegam się o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych tylko na tym
kierunku studiów i tylko w WWSSE w Środzie Wlkp.
Świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej oraz obowiązku zwrotu niesłusznie pobranego
świadczenia za podanie nieprawdziwych lub niepełnych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje
dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do przyznania stypendium są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym.
..........................................................
data i podpis studenta
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133,
poz. 883, z późn zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Uczelnię moich danych osobowych
do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich
aktualizacji.
..........................................................
data i podpis studenta
2
OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ
NA INNYM KIERUNKU STUDIÓW
(wypełniać drukowanymi literami)
Ja, niżej podpisany/a _________________________________________________________ ,
urodzony/a
dnia
[dd-mm-rrrr]
___________________________,
legitymujący/a
się
dowodem
osobistym/paszportem1, seria __________________, numer __________________________,
zamieszkały/a_______________________________________________________________,
świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny)
Stosownie do przepisu art. 184 ust.7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym
oświadczam, że w roku akademickim 2016/2017:
1) Wskazuję kierunek …………………………………………………………… na którym studiuję w Wielkopolskiej Wyższej Szkole
Społeczno – Ekonomicznej w Środzie Wlkp. jako ten, na którym będę ubiegać się/ubiegam się* o świadczenia
pomocy materialnej:
 stypendium socjalne,*
 stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych,
 zapomoga,
 stypendium rektora dla najlepszych studentów,
 stypendium ministra.
2) Nie ubiegałem się/ubiegałem* się i nie będę się ubiegać o wyżej wskazane świadczenia pomocy materialnej na
innym kierunku studiów.
3) Wskazane wyżej świadczenia pomocy materialnej będę pobierać/pobieram* tylko w Wielkopolskiej Wyższej
Szkole Społeczno – Ekonomicznej w Środzie Wlkp. na kierunku określonym w pkt.1.
_________________, dnia ____________
__________________________
(data i podpis studenta)
1 w przypadku obcokrajowców
* właściwe podkreślić
3