Treść komunikatu

Informacja dotycząca zasad sprawozdawania świadczeń
W oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu niezbędnych informacji
gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych
informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze
środków publicznych, zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie
określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych (SWIAD) oraz w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń, wprowadza się ujednolicony
schemat sprawozdawania świadczeń, zwłaszcza rozliczanych w osobodniach oraz innych.
Komunikat nie dotyczy świadczeń rozliczanych wg JGP i JGP-REH. Poniższa instrukcja nie
ingeruje w zasady rozliczeń opisane w stosownych dokumentach prawnych. Omawia jedynie
sposób przekazywania świadczeń w raportach statystycznych, według struktury komunikatu
sprawozdawczego xml: SWIAD.
Ctrl + kliknięcie w nr strony śledzi łącze
Spis treści
Słowniczek terminów użytych w komunikacie ........................................................................................ 2
1.
ŚWIADCZENIA W OPIECE STACJONARNEJ ....................................................................................... 3
1.1. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Epizodu (SZP - katalog 1b,
SZP - TER – katalog 1b, SZP – LEK - katalog 1g i 1k) .................................................................... 3
1.2. Świadczenia do sumowania w trakcie hospitalizacji (SZP i SZP – TER - katalog 1c) ................... 3
1.3. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Produktu (SZP,PSY,OPH,SPO,REH) 6
1.4. Hospitalizacje rozliczane w ramach umowy 03/6 - Leczenie szpitalne - świadczenia
wysokospecjalistyczne (SZP - W) ................................................................................................ 7
2.
ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DZIENNEJ (PSY, REH) .............................................. 11
2.1. Świadczenia rozliczane wg osobodni w opiece ambulatoryjnej dziennej (za każdy dzień)...... 11
2.2. Świadczenia rozliczane wg krotności realizowane w opiece ambulatoryjnej dziennej............ 11
3.
ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DOMOWEJ ............................................................. 13
3.1. Świadczenia rozliczane osobodniami realizowanymi w domu pacjenta w zakresach SOK ...... 13
3.2. Świadczenia rozliczane osobodniami w opiece domowej w zakresach SPO, OPH i PSY ........ 13
3.3. Inne świadczenia w opiece domowej (SPO) ............................................................................. 14
4.
HOSPITALIZACJE, PODCZAS KTÓRYCH ZASTOSOWANO U PACJENTA RADIOTERAPIĘ I
CHEMIOTERAPIĘ (SZP - TER, SZP - CHEM) ..................................................................................... 15
1
Słowniczek terminów użytych w komunikacie:
Komunikat xml – SWIAD - szczegółowy komunikat sprawozdawczy tworzony przy użyciu
języka XML, stosowany do wymiany informacji między świadczeniodawcami a Narodowym
Funduszem Zdrowia, dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych;
Tryb realizacji świadczenia / wg SWIAD: typ zestawu świadczeń - pomocniczy atrybut
techniczny pozwalający na lepszą weryfikację poprawności struktury przekazanego
komunikatu w zależności od rodzaju świadczeń przekazywanych w sprawozdaniu (S – dla
świadczeń opieki stacjonarnej A – dla świadczeń ambulatoryjnych (w tym m.in. dziennych
i domowych);
Epizod / wg SWIAD: zestaw świadczeń - obejmuje dane umożliwiając grupowanie kontaktów
(świadczeń), niezbędny dla tych przypadków, gdy ze względu na przyjęte zasady
sprawozdawczości muszą być one przekazywane równocześnie np. na podstawie jednego
skierowania jak hospitalizacja, turnus, cykl, proces diagnostyczny, proces terapeutyczny itp. dla świadczeń S wymaga dodatkowo przekazania danych o hospitalizacji;
Kontakt / wg SWIAD: świadczenie - obejmuje dane umożliwiając grupowanie świadczeń
jednostkowych, udzielonych w ramach działania określonej komórki organizacyjnej (np.
pobyt na oddziale) lub okresu czasu udzielania świadczenia (np. okres sprawozdawczy,
tydzień kalendarzowy itp.);
Produkt / wg SWIAD: pozycja rozliczeniowa – zrealizowane świadczenie jednostkowe
wykazane do rozliczenia;
Typy umów:
SZP - 03/1 - Leczenie szpitalne - oddziały szpitalne
SZP - CHEM – 03/3 - Leczenie szpitalne - chemioterapia
SZP – LEK – 03/2 i 03/5 - Leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe)
SZP – TER – 03/4 - Leczenie szpitalne - teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa
SZP - W - 03/6 - Leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
PSY - 04/1 - Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
REH - 05/1 - Rehabilitacja lecznicza
SOK - 11 - Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie
SPO - 14/1 - Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze
OPH - 15/1 - Opieka paliatywna i hospicyjna
2
1. ŚWIADCZENIA W OPIECE STACJONARNEJ
1.1. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Epizodu (SZP - katalog 1b,
SZP-TER - katalog 1b, SZP-LEK - katalog 1g i 1k)
Dotyczy przede wszystkim hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym z umów:
SZP (katalog 1b – np. świadczenia jednostkowe: 5.52.01.0001360, 5.52.01.0001424,
5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499),
SZP-RAD (katalog 1b – np. świadczenia jednostkowe: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440,
5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499)
SZP-LEK (katalog 1g – np. świadczenia jednostkowe: 5.08.06.0000001, 5.08.06.0000002,
katalog 1k – np. świadczenia jednostkowe: 5.08.07.0000001, 5.08.07.0000002).
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym i rozliczane według
zasad obowiązujących na dzień końca realizacji Epizodu (po zakończeniu hospitalizacji). Dzień
rozpoczęcia i dzień zakończenia sprawozdawanej pozycji rozliczeniowej liczone są jako jeden
osobodzień.
 krotność produktu (liczba osobodni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca
i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej.
Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych
Epizod
Kontakt
Produkt
Krotność - liczba osobodni
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja rozliczeniowa)
wykazanych do rozliczenia
hospitalizacja)
data od - data do
data od - data do
data od - data do
01.01-28.01
01.01-28.01
01.01-28.01
27
1.2. Świadczenia do sumowania w trakcie hospitalizacji (SZP i SZP-TER - katalog 1c)
1.2.1 Świadczenia do sumowania rozliczane osobodniami (pierwszy i ostatni dzień liczony
jako jeden)
Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów:
SZP, SZP - TER (katalog 1c - np. świadczenia jednostkowe 5.53.01.0000708, 5.53.01.0001001,
5.53.01.0001002, 5.53.01.0001494)
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym i rozliczane według
zasad obowiązujących na dzień końca realizacji Epizodu (po zakończeniu hospitalizacji). Dzień
rozpoczęcia i dzień zakończenia sprawozdawanej pozycji rozliczeniowej liczone są jako jeden
osobodzień.
 krotność produktu (liczba osobodni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca
i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej.
3
Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
świadczeń/
data od - data do rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
hospitalizacja)
data od - data do
KOD
data od - data do
01.01-28.01
Krotność liczba osobodni
wykazanych do
rozliczenia
01.01-28.01
JGP
1 (taryfa)
01.01-20.01
5.53.01.0001494
19
01.01-28.01
1.2.2 Świadczenia do sumowania rozliczane za każdy dzień
Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów:
SZP (katalog 1c - np. świadczenia jednostkowe 5.53.01.0000006, 5.53.01.0001416,
5.53.01.0001434, 5.53.01.0001468)
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym za każdy dzień,
z dokładnymi datami realizacji produktu.
 krotność każdego cząstkowego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica
pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej plus 1.
Przykład prawidłowego przedstawienia świadczeń jednostkowych do rozliczenia :
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
świadczeń/
data od - data do rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
hospitalizacja)
data od - data do
KOD
data od - data do
JGP
01.05-30.06
01.05-30.06
01.05-30.06
Krotność liczba
osobodni
wykazanych
do rozliczenia
1
06.05-26.05
5.53.01.0000006
21
06.05-09.05
5.53.01.0001416
4
1.2.3 Świadczenia do sumowania rozliczane wg krotności
Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów:
SZP (katalog 1c – świadczenia jednostkowe do dosumowania rozliczane wg. podanej
krotności, jak np.: 5.53.01.0000942 5.53.01.0001319, 5.53.01.0001469 i in.),
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym z podaniem dokładnych
dat realizacji produktu.
 krotność określana jest wg zasad opisanych w katalogu, np. liczby przetoczeń, liczby
jednostek ME, liczby zdarzeń itd.
4
Przykład prawidłowego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
świadczeń/
data od - data do
rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
hospitalizacja)
data od - data do
KOD
data od - data
do
01.05-30.06
JGP
01.05-30.06
01.05-30.06
Krotność
świadczeń
wykazanych do
rozliczenia
1 (taryfa)
05.05-05.05
5.53.01.0000942
1
06.05-06.05
5.53.01.0000942
2
06.05-07.05
5.53.01.0000938
1
16.06-19.06
5.53.01.0001469
1
1.2.4 Świadczenia realizowane w OAiIT
Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów:
SZP (katalog 1c - świadczenia jednostkowe dla rozliczania w OAiIT - ocena wg skali TISS).
Dni realizacji świadczenia jednostkowego wykazywane do rozliczenia są rejestrowane jako
osobne rekordy sprawozdawcze (osobodni).
 krotność każdego cząstkowego produktu jest równa 1
UWAGA:
„Dzień przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzień jego zakończenia wykazywane są do rozliczenia
jako jeden osobodzień z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent osiągnął wyższą
punktację w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci.”
„Do odrębnego rozliczenia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii kwalifikują się
wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy (…) osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali
TISS - 28 albo co najmniej 16 punktów w skali TISS - 28 dla dzieci.”
Przykład prawidłowego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
świadczeń/
data od - data do rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
hospitalizacja)
data od - data do*
KOD
data od - data do
01.02-02.02
„pusty kontakt”
Oddział X
02.02-06.02
02.02-02.02
5.53.01.0004018
OAiIT
01.02-15.02
04.02-04.02
5.53.01.0004020
06.02-15.02
Oddział X
Krotność
świadczeń
wykazanych do
rozliczenia
1
1
05.02-05.02
5.53.01.0004018
1
06.02-15.02
JGP
1
*nie wykazano dnia, w którym pacjent nie osiągnął minimalnej liczby punktów wg skali TISS (tu: 03.02) oraz ostatniego dnia
pobytu w OAiIT (tu: 06.02)
5
1.3. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Produktu (SZP, PSY, OPH,
SPO, REH)
Dotyczy przede wszystkim świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów:
SZP (katalog 1b, np. świadczenia jednostkowe: 5.52.01.0000243, 5.52.01.0000811,
5.52.01.0001459),
PSY (oddziały/ośrodki/zakłady stacjonarne oraz hostele),
OPH (oddziały medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarne),
SPO (ZPO/ZOL),
REH (oddziały stacjonarne rehabilitacji leczniczej/zakłady – nie dot. JGP-REH).
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym w miesiącu, w którym
zostały zrealizowane i rozliczane według zasad obowiązujących na dzień końca realizacji
Produktu (pozycji rozliczeniowej). Osobodni, w których pacjent nie miał realizowanych
świadczeń nie powinny być sprawozdawane. Dzień rozpoczęcia i dzień zakończenia
sprawozdawanej pozycji rozliczeniowej liczone są jako jeden osobodzień.
 krotność każdego „cząstkowego” produktu (liczba osobodni finansowanych) to różnica
pomiędzy datą końca i datą początku realizacji danej pozycji rozliczeniowej.
Przykłady właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych:
1. Ten sam produkt w trakcie całego epizodu
Epizod
Kontakt
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
hospitalizacja)
data od - data do
data od - data do
01.01-31.03
Produkt
(pozycja rozliczeniowa)
data od - data do
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
KOD
01.01-31.01
01.01-31.01
5.15.00.0000095
Krotność liczba
osobodni
wykazanych
do rozliczenia
30
31.01-28.02
31.01-28.02
5.15.00.0000095
28
28.02-31.03
28.02-31.03
5.15.00.0000095
31
lub
2. Różne produkty w trakcie epizodu np. hospitalizacja SPO z „przepustkami” / z „rezerwacją łóżka”
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
Krotność (zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja rozliczeniowa)
(pozycja
liczba
hospitalizacja)
data od - data do
data od - data do
rozliczeniowa)
osobodni
data od - data do
KOD
wykazanych
do rozliczenia
01.01-31.01
01.01-31.01
5.15.00.0000095
30
01.01-15.03
31.01-28.02
28.02-15.03
31.01-02.02
5.15.00.0000110*
2
02.02-28.02
5.15.00.0000095
26
28.02-15.03
5.15.00.0000095
15
*Przepustki w trakcie stacjonarnego leczenia powinny być sprawozdawane również w elemencie komunikatu XML:
przepustka (zgodnie z definicją określoną §1 w ust. 2 pkt 4 rozporządzenia o gromadzeniu danych)
6
lub
3. „Przerwy”/przepustki w trakcie epizodu, np. w hospitalizacji REH
Epizod
Kontakt
Produkt
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja rozliczeniowa)
hospitalizacja)
data od - data do
data od - data do*
data od - data do
01.01-15.01
01.01-31.01
18.01-31.01
01.01-15.03
31.01-28.02
28.02-15.03
Krotność - liczba osobodni
wykazanych do rozliczenia
14
13
31.01-18.02
18
19.02-28.02
9
28.02-15.03
15
*Przepustki w trakcie stacjonarnego leczenia (tu: 15-18.01, 18-19.02) powinny być sprawozdawane również w elemencie
komunikatu XML: przepustka (zgodnie z definicją określoną §1 w ust. 2 pkt 4 rozporządzenia o gromadzeniu danych)
N
OWE
1.4. Hospitalizacje rozliczane w ramach umowy 03/6 - Leczenie szpitalne - świadczenia
wysokospecjalistyczne (SZP-W)
Przedmiotem umowy SZP-W jest udzielanie świadczeń wysokospecjalistycznych,
finansowanych w szczególności z dotacji z budżetu państwa. Specyfiką jej realizacji jest udział
wielu komórek organizacyjnych jednego świadczeniodawcy w udzielaniu świadczenia, przy
czym umowa podpisana jest tylko na jedną wskazaną jako miejsce realizacji świadczeń
(wiodąca komórka, właściwa dla realizacji danej procedury wysokospecjalistycznej).
Powoduje to utrudnienia w sprawozdawaniu świadczeń wykonywanych faktycznie na innych
oddziałach. Zgodnie z obowiązującym schematem sprawozdawczym, zdefiniowanym
szczegółowo w komunikacie SWIAD, świadczenia jednostkowe z danego zakresu świadczeń
mogą być sprawozdane tylko w ramach komórki organizacyjnej, która wskazana została
w umowie.
NFZ, dla umowy SZP-W, wyjątkowo umożliwia:
 sprawozdawanie świadczeń jednostkowych wykonanych w innych komórkach
organizacyjnych niż wskazana w umowie jako miejsce realizacji świadczenia (np.
wykazywanie świadczeń jednostkowych zrealizowanych w OAiIT przez oddział
kardiochirurgii),
 sprawozdawanie faktycznych dat realizacji świadczeń jednostkowych pomimo tego, że
wykraczają one poza daty kontaktu (np. daty pozycji rozliczeniowych dot. leczenia
w OAiIT wykraczają poza daty pobytu na oddziale kardiochirurgii gdzie będą
sprawozdane) - krotność świadczeń, zwłaszcza osobodni hospitalizacji, powinna być
adekwatna do wykazanych dat danej pozycji rozliczeniowej (różnica dat realizacji),
 sprawozdawanie dat realizacji procedur medycznych icd9 wychodzących poza daty
kontaktu (pobytu na oddziale),
7
 dosumowanie świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umowy 03/01
(z katalogów 1a lub 1b) przed/po świadczeniu wysokospecjalistycznym, bez konieczności
wypisu pacjenta,
 sprawozdawanie oraz rozliczanie świadczeń jednostkowych bezpośrednio związanych
z wykonaniem procedury wysokospecjalistycznej po zakończeniu miesiąca ich realizacji,
bez konieczności zakończenia hospitalizacji – tj. w miesiącu sprawozdawczym
wynikającym z daty zakończenia procedury wysokospecjalistycznej z uwzględnieniem
dni wliczanych w finansowanie ze środków budżetowych (przeszczepienia + 30 dni/
warianty + 0/1/2 dni /podwarianty), a dla hospitalizacji po zakończeniu każdego
kolejnego miesiąca sprawozdawczego. Np.:
5.54.01.0000057 - W - pozycja rozliczeniowa - daty: 03.02.2016 - 04.02.2016
5.54.01.0000035 - PW - pozycja rozliczeniowa - daty: 03.02.2016 - 03.02.2016
5.54.01.0000060 - H - pozycja rozliczeniowa 1 - daty: 05.02.2016 - 28.02.2016
- pozycja rozliczeniowa 2 - daty: 28.02.2016 - 15.03.2016
5.54.01.0000031 - W - pozycja rozliczeniowa - daty: 05.04.2016 - 07.04.2016
5.54.01.0000041 - H - pozycja rozliczeniowa 1 - daty: 08.04.2016 - 30.04.2016
- pozycja rozliczeniowa 2 - daty: 30.04.2016 - 15.05.2016
5.54.01.0000001 - 1w - pozycja rozliczeniowa - daty: 08.06.2016 - 07.07.2016
5.52.01.0001462 - 1b - pozycja rozliczeniowa - daty: 08.07.2016 - 15.07.2016
 liczenie odstępu 0-14 dni pomiędzy kolejnymi hospitalizacjami nie dotyczy umowy
03/06.
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym z podaniem dokładnych
dat realizacji produktu (pozycji rozliczeniowej). Należy zwrócić uwagę żeby:
 wykazać wszystkie faktycznie zrealizowane kontakty (pobyty na oddziałach), pomimo że
świadczenia jednostkowe będą wykazane do rozliczenia z oddziału wskazanego w umowie
jako miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych,
 wykazać wszystkie świadczenia jednostkowe (pozycje rozliczeniowe) z katalogów 1w i 1z
z rzeczywistymi datami ich realizacji, pomimo że świadczenia jednostkowe będą
wykazane do rozliczenia w kontakcie sprawozdanym dla oddziału wskazanego w umowie
jako miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych,
 wykazać wszystkie zrealizowane procedury icd9 wykonane w trakcie realizacji świadczenia
wysokospecjalistycznego z rzeczywistymi datami, pomimo że będą wykazane w kontakcie
sprawozdanym dla oddziału wskazanego w umowie jako miejsce udzielania świadczeń
wysokospecjalistycznych,
 daty realizacji świadczeń jednostkowych z umowy SZP-W nie powinny nakładać się
z datami realizacji świadczeń z umowy SZP (daty pozycji rozliczeniowych, sumowanie
świadczeń z katalogów),
8
 daty realizacji pozycji rozliczeniowej związanej z realizacją przeszczepienia/wariantu
powinny uwzględniać dni opieki po zabiegu, w tym pobytu w OAiIT, finansowanych
w ramach procedury zgodnie z definicją świadczenia wysokospecjalistycznego,
 krotność osobodni hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego (katalog 1w)
powinna zostać pomniejszona o liczbę dni finansowanych w ramach wariantu oraz
o liczbę dni finansowanych w ramach leczenie w OAiIT - ocena wg skali TISS (katalog 1z).
Przykłady prawidłowego przedstawienia do rozliczenia świadczeń jednostkowych:
1. Hospitalizacja zawierająca tylko świadczenia jednostkowe z umowy SZP-W
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
hospitalizacja)
data od - data do
rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
data od - data do
data od - data do KOD
01.07-15.08
01.07-02.07
Oddział wykazany w
umowie jako miejsce
realizacji świadczeń
SZP-W
02.07-06.07
OAiIT*
06.07-15.08
Oddział wykazany w
umowie jako miejsce
realizacji świadczeń
SZP-W
02.07-03.07
5.54.01.0000057
Krotność
świadczeń
wykazanych
do
rozliczenia
1
04.07-04.07
5.55.01.0000018
1
05.07-05.07
5.55.01.0000020
1
pusty kontakt
06.07-31.07
31.07-15.08
06.07-08.07
5.54.01.0000061
5.54.01.0000061
5.55.01.0000004
2. Hospitalizacja zawierająca tylko świadczenia jednostkowe z umowy SZP-W
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
hospitalizacja)
data od - data do
rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
data od - data do
data od - data do*
KOD
01.07-02.07
Oddział wskazany w
umowie jako miejsce
realizacji świadczeń
SZP-W
01.07-15.08
02.07-06.07
OAiIT
06.07-15.08
Oddział inny niż
wykazany w umowie
SZP-W
25
15
3
02.07-03.07
5.54.01.0000057
Krotność
świadczeń
wykazanych
do
rozliczenia
1
04.07-04.07
05.07-05.07
06.07-31.07
06.07-08.07
31.07-15.08
5.55.01.0000018
5.55.01.0000020
5.54.01.0000061
5.55.01.0000004
5.54.01.0000061
1
1
25
3
15
pusty kontakt
pusty kontakt
*nie rozliczony ostatni dzień pobytu w OAiIT (tu: 06.07)
9
3. Hospitalizacja zawierająca świadczenia jednostkowe z umowy SZP(1a) i SZP-W
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
hospitalizacja)
data od - data do
rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
data od - data do
data od - data
KOD
do*
01.07-31.07
01.07-31.07
JGP
Oddział X (wg. umowy
SZP)
01.08-03.08
5.54.01.0000031
01.07-15.08
31.07-01.08
Oddział wykazany w
umowie SZP-W jako
miejsce realizacji
świadczeń
01.08-06.08
OAiIT
06.08-15.08
Oddział inny niż
wykazany w umowie
SZP-W
01.08-01.08
04.08-04.08
05.08-05.08
06.08-15.08
07.07-07.07
08.08-08.08
5.54.01.0000035
5.55.01.0000078
5.55.01.0000078
5.54.01.0000041
5.55.01.0000008
5.55.01.0000008
Krotność
świadczeń
wykazanych
do
rozliczenia
1 (taryfa)
1
1
1
1
9
1
1
pusty kontakt
pusty kontakt
*nie rozliczony ostatni dzień pobytu w OAiIT (tu: 06.08)
4. Hospitalizacja zawierająca świadczenia jednostkowe z umowy SZP-W i SZP(1b)
Epizod
Kontakt
Produkt
Produkt
(zestaw świadczeń/
(świadczenie)
(pozycja
(pozycja
hospitalizacja)
data od - data do
rozliczeniowa)
rozliczeniowa)
data od - data do
data od - data do KOD
01.02-15.04
01.02-01.02
(Oddział wykazany w
umowie SZP-W jako
miejsce realizacji
świadczeń)
01.02-06.02
(OAiIT)
06.02-15.04
Oddział X
01.02-02.03
Krotność
świadczeń
wykazanych
do
rozliczenia
5.54.01.0000001
1
5.52.01.0001462
1
pusty kontakt
03.03-15.04
10
2. ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DZIENNEJ (PSY, REH)
2.1. Świadczenia rozliczane wg. osobodni w opiece ambulatoryjnej dziennej (za każdy
dzień)
Dotyczy świadczeń np.:
PSY (oddziały/ośrodki dzienne);
REH (ośrodki/oddziały dzienne);
Rozliczeniu podlegają wszystkie osobodni faktycznie zrealizowane. Osobodni, w których
pacjenta nie było, nie powinny być wykazywane. Wykonane świadczenia należy sprawozdać
w jednym zestawie świadczeń (epizodzie), w kontaktach wg dotychczas przyjętego schematu
np. dla każdego dnia /tygodnia kalendarzowego /miesiąca sprawozdawczego.
 krotność każdego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca
i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej plus 1.
Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń
Epizod
Produkt
(zestaw świadczeń)
(pozycja rozliczeniowa)
data od - data do
data od - data do*
01.03-05.03
01.03-12.03
Krotność - liczba
osobodni wykazanych
do rozliczenia
5
08.03-09.03
2
12.03-12.03
1
*sobota i niedziela (tu: 06 i 07.03) oraz inne dni (tu: 10-11.03), w których pacjenta nie było nie zostały wykazywane
w pozycjach rozliczeniowych
2.2. Świadczenia rozliczane wg krotności realizowane w opiece ambulatoryjnej dziennej
Dotyczy świadczeń, np.:
PSY (sesje - np. 5.15.12.0000130, 5.15.12.0000131, 5.15.12.0000132, 5.15.12.0000134,
5.15.12.0000147, 5.15.12.0000265, 5.15.12.0000266, 5.15.12.0000272,
5.15.12.0000278 )
PSY(procesy diagnostyczne - np. świadczenia jednostkowe: 5.15.12.0000124,
5.15.12.0000127, 5.15.12.0000136, 5.15.12.0000139, 5.15.12.0000268,
5.15.12.0000269)
REH (cykle FIZJOTERAPII AMBULATORYJNEJ)
Wszystkie wykonane świadczenia jednostkowe (zrealizowane na jedno skierowanie) powinny
być sprawozdane w raporcie statystycznym w jednym zestawie świadczeń (epizodzie),
w kontaktach wg dotychczas przyjętego schematu np. dla każdego dnia /tygodnia
kalendarzowego/ miesiąca sprawozdawczego/ cyklu/ sesji/ porady. Dodatkowym
elementem, który należy wypełnić przy realizacji tych świadczeń jest element komunikatu
SWIAD - nfz:sesja, przyjmujący wartości: S - sesja, C - cykl, D - proces diagnostyczny. Jest to
element umożliwiający grupowanie świadczeń. Poprzez odpowiednie nadanie identyfikatora,
łączy pacjentów w ramach jednej sesji (taki sam identyfikator dla wszystkich uczestników
sesji) lub poszczególne świadczenia jednostkowe udzielone pacjentowi w ramach jednego
11
cyklu leczenia (np. wszystkie zabiegi w jednym cyklu fizjoterapii) czy procesu
diagnostycznego (np. wszystkie porady w jednym procesie diagnostycznym). Dni, w których
pacjent nie miał realizowanych świadczeń nie powinny być sprawozdawane.
 dla poszczególnych świadczeń jednostkowych data_od równa się data_do, krotność
produktów określają odrębne wytyczne.
Przykłady właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń:
N
N
OWE
1. Sesja
id-sesji
Pacjent PESEL (P)
Produkt
(pozycja rozliczeniowa)
data od - data do
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
KOD
Krotność świadczeń
wykazanych do
rozliczenia
115/2015
P1
01.03-01.03
5.15.12.0000132
1
115/2015
P2
01.03-01.03
5.15.12.0000132
1
115/2015
P3
01.03-01.03
5.15.12.0000132
1
OWE
2. Proces diagnostyczny
id-sesji
Pacjent PESEL (P)
116/2015
P1
116/2015
P1
116/2015
P1
3. Cykl:
id-sesji
Pacjent PESEL (P)
Epizod
(zestaw
świadczeń)
data od - data
do
01.03-12.05
Kontakt
(świadczenie)
data od - data
do
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
KOD
Krotność
świadczeń
wykazanych
do rozliczenia
01.03-01.03
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
data od - data
do
01.03-01.03
5.15.12.0000124
1
05.04-05.04
05.04-05.04
5.15.12.0000124
1
12.05-12.05
12.05-12.05
5.15.12.0000124
1
Epizod
(zestaw
świadczeń)
data od - data do
117/2015
P1
01.03-01.03
5.11.01.0000023
Krotność
świadczeń
wykazanych
do rozliczenia
1
117/2015
P1
01.03-01.03
5.11.01.0000024
1
117/2015
P1
01.03-01.03
5.11.01.0000025
1
117/2015
P1
01.03-01.03
5.11.01.0000026
2
117/2015
P1
02.03-02.03
5.11.01.0000023
2
117/2015
P1
02.03-02.03
5.11.01.0000024
1
117/2015
P1
02.03-02.03
5.11.01.0000026
2
117/2015
P1
05.03-05.03
5.11.01.0000023
1
117/2015
P1
Itd.
01.03-12.03
Produkt
(pozycja rozliczeniowa)
data od - data do*
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
KOD
*sobota i niedziela oraz inne dni, w których pacjenta nie było nie powinny być wykazywane w pozycjach rozliczeniowych
12
3. ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DOMOWEJ
3.1. Świadczenia rozliczane osobodniami realizowanymi w domu pacjenta w zakresach
SOK
Dotyczy świadczeń: 5.10.00.0000006,
5.10.00.0000007, 5.10.00.0000008,
5.10.00.0000050,
5.10.00.0000051
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raportach statystycznych w miesiącu, w którym
zostały zrealizowane (z dniem końca realizacji produktu). Osobodni, w których pacjent nie
miał realizowanych świadczeń nie powinny być sprawozdawane.
 krotność każdego cząstkowego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica
pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej plus 1.
Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń
Epizod
(zestaw świadczeń)
data od - data do
01.01-31.03
Kontakt
(świadczenie)
data od - data do*
01.01-31.01
Produkt
(pozycja rozliczeniowa)
data od - data do*
01.01-31.01
Krotność - liczba osobodni
wykazanych do rozliczenia
01.02-10.02
01.02-10.02
10
20.02-28.02
20.02-28.02
9
01.03-31.03
01.03-31.03
31
31
* dni, w których pacjenta nie miał realizowanych świadczeń w domu (np. był hospitalizowany, tu: 10-20.02) nie zostały
wykazywane w pozycjach rozliczeniowych
3.2. Świadczenia rozliczane osobodniami w opiece domowej w zakresach SPO, OPH i PSY
Dotyczy świadczeń z umów:
SPO – np. 5.15.00.0000089, 5.15.00.0000090, 5.15.00.0000134–137 i 5.15.00.0000142;
OPH – np. 5.15.00.0000002, 5.15.00.0000003;
PSY – np. 5.15.12.0000231.
Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raportach statystycznych w miesiącu,
w którym zostały zrealizowane (z dniem końca realizacji produktu). Osobodni nie
finansowane w ramach danej umowy („przerwy”) nie powinny być uwzględniane
w raportach.
 krotność każdego cząstkowego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica
pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej.
13
Przykłady właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń:
Przykład 1 – ciągłość
Epizod
(zestaw świadczeń)
data od - data do
01.01-31.03
Kontakt
(świadczenie)
data od - data do
Produkt
(pozycja rozliczeniowa)
data od - data do
01.01-31.01
01.01-31.01
Krotność - liczba
osobodni
wykazanych do
rozliczenia
30
31.01-28.02
31.01-28.02
28
28.02-31.03
28.02-31.03
31
Przykład 2 - z „przerwą” w udzielaniu świadczeń
Epizod
Kontakt
(zestaw świadczeń)
(świadczenie)
data od - data do
data od - data do*
01.01-
Krotność - liczba
osobodni wykazanych
do rozliczenia
01.01-31.01
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
data od - data do*
01.01-31.01
31.01-10.02
31.01-10.02
10
15.02-20.02
15.02-20.02
5
27.02-28.02
27.02-28.02
1
28.02-31.03
28.02-31.03
31
30
Itd.
*Osobodni, nie finansowane w ramach przedmiotowej umowy (np. przerwy na hospitalizacje tu: 10-15.02 i 20-27.02)
nie powinny być uwzględniane w tej sprawozdawczości (rozliczenie hospitalizacji następuje w ramach innej umowy).
3.3. Inne świadczenia w opiece domowej (SPO)
Dotyczy świadczeń z umów:
SPO (5.01.27.0800016)
W pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej pielęgniarka wykonuje określone
czynności. Po ich wykonaniu fakt ten odnotowuje w karcie czynności pielęgniarskich wraz
z datą ich wykonania, co zostaje potwierdzone podpisem świadczeniobiorcy lub jego rodziny
lub opiekuna faktycznego. Każda wizyta pielęgniarki w domu pacjenta powinna też być
sprawozdane poprzez system sprawozdawczy z dokładną datą wykonania.
 dla poszczególnych produktów data_od równa się data_do, krotność produktu równa 1.
14
Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń
Epizod
(zestaw
świadczeń)
data od data do
Kontakt
(świadczenie)
data od - data
do*
01.01-31.01
01.01–
31.01-10.02
15.02-28.02
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
data od - data do*
Produkt
(pozycja
rozliczeniowa)
KOD
Krotność - liczba
osobodni wykazanych
do rozliczenia
01.01-31.01
5.15.00.0000089
30
01.01-01.01
5.01.27.0800016
1
03.01-03.01
5.01.27.0800016
1
04.01-04.01
5.01.27.0800016
1
06.01-06.01
5.01.27.0800016
1
05.01-05.01
5.01.27.0800016
1
10.01-10.01
5.01.27.0800016
1
11.01-11.01
5.01.27.0800016
1
13.01-13.01
5.01.27.0800016
1
Itd.
31.01-10.02
5.01.27.0800016
5.15.00.0000089
….
10
01.02-01.02
5.01.27.0800016
1
03.02-03.02
5.01.27.0800016
1
09.02-09.02
5.01.27.0800016
1
15.02-28.02
5.15.00.0000089
13
16.02-16.02
5.01.27.0800016
1
17.02-17.02
5.01.27.0800016
1
Itd.
5.01.27.0800016
….
*Osobodni, nie finansowane w ramach przedmiotowej umowy (np. przerwy na hospitalizację, tu: 10-15.02) nie powinny być
uwzględniane w tej sprawozdawczości (rozliczenie hospitalizacji następuje w ramach innej umowy).
4. HOSPITALIZACJE, PODCZAS KTÓRYCH ZASTOSOWANO U PACJENTA RADIOTERAPIĘ
I CHEMIOTERAPIĘ (SZP-TER, SZP-CHEM)
Dotyczy świadczeń realizowanych w ramach katalogów:
SZP-TER: katalog 1b – osobodni związane z radioterapią
SZP-CHEM: katalog 1e – hospitalizacja związana z chemioterapią,
oraz z katalogów świadczeń do dosumowania (np. 1d, 1n, 1j, 1t)
Osobodni hospitalizacji należy sprawozdawać z podaniem dat realizacji poszczególnych
pozycji rozliczeniowych oraz prawidłowo wyliczoną krotnością lub taryfą świadczenia
jednostkowego.
Przykład łącznego przedstawienia do rozliczenia świadczeń z kilku katalogów:
15
Epi zod
(zestaw
swiadczeń
)
Konta kt
(dane swiadczenia )
hospitalizacja
Produkt
(pozycja rozliczeniowa )
kom-org
id-zestswiad
przyjecie data
wypis data
id swiad
data od
data do
id-kom-org
1
2014-01-01
2014-01-20
1
2014-01-01
2014-01-20
ONK
id-pozrozlicz
prod-kontr
prod-jedn
03.0000.113.02
5.08.05.0000171
03.0001.113.02
5.08.09.0000001
1
2
3
4
5
7
8
9
2
2014-01-10
2014-01-15
RADIOTER
10
1
03.0001.113.02
03.0001.113.02
03.0001.113.02
03.0001.113.02
03.0001.113.02
03.0001.113.02
5.08.09.0000002
5.08.09.0000003
5.08.10.0000001
5.08.10.0000002
5.08.10.0000003
5.08.10.0000001
03.0000.103.02
5.52.01.0001440
-
-
03.0000.104.02
5.07.01.0000025
krotność/
taryfa
data-od
data-do
1e - hos pi ta l i za cja
onk. zw. z
chemi otera pi ą
2014-01-01
2014-01-20
taryfa za 14
os/dni
chemi oter-l ek(1n)
2014-01-05
2014-01-05
krotność
podana przez
użytkownika
chemi oter-l ek(1n)
chemi oter-l ek(1n)
chemi oter-l ek(1n)
chemi oter-l ek(1n)
chemi oter-l ek(1n)
chemi oter-l ek(1n)
1b - hos p.do
tel era di otera pi a os obodni
1d - ra di otera pi a proces
2014-01-05
2014-01-05
2014-01-08
2014-01-16
2014-01-17
2014-01-17
2014-01-05
krotność
podana przez
użytkownika
2014-01-05
krotność
podana przez
użytkownika
2014-01-08
krotność
podana przez
użytkownika
2014-01-16
krotność
podana przez
użytkownika
2014-01-17
krotność
podana przez
użytkownika
2014-01-17
krotność
podana przez
użytkownika
2014-01-10
2014-01-15
-
-
2014-01-10
2014-01-15
5
1
nfz:chemioterapia
nfz:faktur
a-zakup
lek-ean
nr-faktury
-
-
5909990005055
5909990009596
1
2
5909990623853
3
5909990005055
1
5909990009596
5909990623853
2
3
5909990005055
1
5909990009596
2
5909990623853
3
-
-
-
-
-
-
16