Zgloszenie do kuratorium krag santiago i madryt

NR ZGŁOSZENIA
[]
(wypełnia Kuratorium Oświaty)
Formularz zgłoszenia
wypoczynku organizowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej /
wypoczynku trwającego do 5 dni, organizowanego dla nie więcej niż 25
uczestników / wypoczynku w miejscu zamieszkania oraz wyjazdu jednodniowego
1. Organizator wypoczynku
1) osoba fizyczna 2) osoba prawna x
3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej imię i nazwisko/nazwa:
Stowarzyszenie
Harcerstwa
Katolickiego
„Zawisza” Federacja Skautingu Europejskiego
Hufiec Rawski
adres
zamieszkania/adres
siedziby WOJ. ŁÓDZKIE, Powiat rawski,
(województwo,
powiat,
gmina, Zwolińskiego
2a/33,
96-200
miejscowość, ulica, kod pocztowy):
Mazowiecka
Rawa
adres do korespondencji, jeżeli jest inny
niż adres zamieszkania:
telefon:
603843689
faks:
e-mail:
[email protected]
PESEL (jeśli dotyczy):
KRS (jeśli dotyczy):
000089011
REGON (jeśli dotyczy):
004163118
nr wpisu do ewidencji
gospodarczej (jeśli dotyczy):
działalności
2. Czas trwania wypoczynku
od dnia
(dd/mm/rrrr)
03/08/2011
do dnia
(dd/mm/rrrr)
24/08/2011
3. Planowana liczba i przedział wiekowy uczestników wypoczynku
planowana liczba uczestników:
11
przedział wiekowy uczestników:
16-19
1/3
b
9
c
0
b
0
7
b
4
a
6
d
6
6
9
5
3
b
9
4
e
0
4
8
5
c
4
b
4
7
7
d
4. Kierownik wypoczynku i wychowawcy
imię
i
nazwisko
wypoczynku:
kierownika Mateusz Golianek
kwalifikacje kierownika; dokumenty Mateusz
Golianek
posiada
stopień
poświadczające kwalifikacje:
instruktorski
podharcmistrza
nr
86/53PHM/2009r. nr rozkazu Naczelnictwa
Harcerzy SHK Z FSE 18/2009 z dnia
26.08.2009r.; ukończył kurs dla kierowników
placówek wypoczynku dzieci i młodzieży
organizowany przez Instytut Doskonalenia
Kadr Pedagogicznych "Edukacja" Warszawa i
uzyskał zaświadczenie nr 25/KK/08/08 z dnia
28.06.2008r. w Warszawie. Ukończył kurs
pierwszej
pomocy
przedmedycznej
prowadzony
przez
Maltańską
Służbę
Medyczną nr 9809/56/2007 z dnia 05.08.2007
numer telefonu kontaktowego do 663517234
kierownika w trakcie wypoczynku:
imiona i nazwiska wychowawców
(kwalifikacje; dokumenty
poświadczające kwalifikacje):
1.
Patryk
Sudakowski
posiada
stopień
instruktorski
przewodnika
nr
199/80PWD/2011r. nr rozkazu Naczelnictwa
Harcerzy SHK Z FSE 1/2011 z dnia
29.01.2011r. Ukończył kurs pierwszej pomocy
przedmedycznej prowadzony przez Maltańską
Służbę Medyczną nr 9810/56/2007 z dnia
05.08.2007
5. Miejsce wypoczynku lub jego trasa
Loudres/Francja - Santiago de Compostela i Madryt /Hiszpania, 03.08- 06.08 dojazd do
Lourdes (Francja) Pielgrzymka Camino de Santiago noclegi w namiotach: przejazd z Lourdes
do Oloron autokarem 6.08. Oloron – Aren (15 km) 7.08. Aren – Mendy (27 km) 8.08. Mendy –
Saint Just Ibarre (18 km) 9.08. Saint Just Ibarre - Saint Jean Pied de Port (20 km) 10.08. Saint
Jean Pied de Port – Roncesvalles (26 km) 11.08. Przejazd autokarem do Santiago de
Compostela (Hiszpania) 12.08 - 21.08 - przejazd autokarem do Madrutu i udział w
Światowych Dniach Młodzieży Madryt 2011(jako wolontariusze) 21.08-24.08 - powrót
6. Informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku
Każdy uczestnik posiada EKUZ, oraz pełne ubezpieczenie leczenia za granicą - kożystamy z
lokalnych ośrodków zdrowia, szpitali. Kadra ma ukończone kursy pierwszej pomocy
przedmedycznej.
2/3
b
9
c
0
b
0
7
b
4
a
6
d
6
6
9
5
3
b
9
4
e
0
4
8
5
c
4
b
4
7
7
d
Oświadczenie organizatora
Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników
pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku.
..............................
data, miejscowość
..................................
podpis i pieczęć organizatora wypoczynku
3/3
b
9
c
0
b
0
7
b
4
a
6
d
6
6
9
5
3
b
9
4
e
0
4
8
5
c
4
b
4
7
7
d