zgoda na obciążanie karty płatniczej

ZGODA NA OBCIĄŻANIE KARTY PŁATNICZEJ
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE/WNIOSKU O DOKONANIE ZMIAN
NUMER WNIOSKU/POLISY
DANE WŁAŚCICIELA KARTY PŁATNICZEJ
Imię i nazwisko
Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania)
Miejscowość
Kod pocztowy
Upoważniam Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA do obciążenia mojej karty płatniczej opłatami wynikającymi
z moich zobowiązań wobec Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia na życie.
DANE DOTYCZĄCE KARTY PŁATNICZEJ
Rodzaj karty
VISA
MasterCard/Maestro
Diners Club
JCB
INNE
Numer karty
ważnej od
M M
R
R
R
R
do
M M
R
R
R
R
D D
Miejscowość
M M
Data
R R R R
Podpis właściciela karty płatniczej
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-004-LP/CCA/IV
W przypadku zmian dotyczących numeru karty, daty jej ważności lub jakichkolwiek innych zmian utrudniających realizację płatności kartą, zobowiązuję się do
niezwłocznego powiadomienia o nich Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA.