INFORMACJA O SYTUACJI FINANSOWEJ SPÓŁKI sporządzona w

INFORMACJA O SYTUACJI FINANSOWEJ SPÓŁKI
sporządzona w dniu: ......................................................... przez Zobowiązanego: ...............................
................................................................................................................................................................
adres siedziby: .......................................................................................................................................
NIP: ........................................................................................................................................................
rodzaj przeważającej działalności (klasa działalności): ........................................................................
nr telefonu kontaktowego: .....................................................................................................................
w sprawie wniosku o: ............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
1. Sytuacja finansowa:
a) przychody ze sprzedaży za rok ubiegły: ...................................................................................
b) przychody ze sprzedaży za dotychczasowe miesiące bieżącego roku: .....................................
............................................................. (za miesiące: od ......................... do ..........................)
c) wynik finansowy (zysk / strata netto) za rok ubiegły: ..............................................................
d) wynik finansowy (zysk / strata netto) za dotychczasowe miesiące bieżącego roku:
............................................................. (za miesiące: od ......................... do ..........................)
e) kapitał własny na koniec roku ubiegłego: .................................................................................
f) kapitał własny na koniec bieżącego okresu: ................................ (na dzień: ...........................)
g) dochód / strata podatkowa za rok ubiegły: ................................................................................
h) dochód / strata podatkowa za dotychczasowe miesiące bieżącego roku: ..................................
............................................................. (za miesiące: od ......................... do ..........................)
2. Stan zatrudnienia:
a) na ostatni dzień ubiegłego roku: ...............................................................................................
b) na dzień sporządzenia niniejszej informacji: ............................................................................
3. Aktualny stan zaległości z tytułu zobowiązań publicznoprawnych Spółki (z wyłączeniem
zobowiązań wobec tut. organu podatkowego):
Organ
Rodzaj zobowiązania
Termin płatności
Kwota
1
Ewentualne uzyskane ulgi w spłacie powyższych zobowiązań: ...........................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Kredyty i pożyczki:
Kredytodawca /
pożyczkodawca
Data
umowy
Wysokość
Termin spłaty
zaciągniętego
kredytu
kredytu
Pozostało
do spłaty
Sposób spłaty
Przenaczenie
kredytu /
pożyczki
Uwagi: ...................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
5. Aktualny stan zobowiązań cywilnoprawnych Spółki, w szczególności wobec kontrahentów:
Suma zobowiązań
Zobowiązania
nieprzeterminowane
Średni czas zalegania z zapłatą
-
Zobowiązania
przeterminowane
Uwagi: ...................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
2
6. Aktualny stan należności od kontrahentów:
Suma należności
Średni czas zalegania z zapłatą
Należności
nieprzeterminowane
-
Należności przeterminowane
Należności nieściągalne
Uwagi: ..................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
7. Główni kontrahenci Zobowiązanego: ............................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
8. Aktywa trwałe Zobowiązanego:
- środki trwałe: .......................................................................................................................................
- wartości niematerialne i prawne: …....................................................................................................
- inne: ….................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
9. Informacja o ustanowionych obciążeniach na majątku Zobowiązanego:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
10. Aktualny stan wolnych środków finansowych (w kasie lub w banku): ....................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
3
11. Czy wobec Zobowiązanego prowadzone jest postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
12. Planowane źródło spłaty zobowiązania podatkowego objętego wnioskiem o ulgę w spłacie
w zmodyfikowanym terminie: ….......................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
13. Informacja o działaniach podjętych przez Zobowiązanego w celu poprawy aktualnej
sytuacji finansowej wraz z podaniem konkretnych przykładów, przewidywanych efektów
oraz terminu ich realizacji: ….............................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
DATA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ:
(osoby lub osób reprezentujących Zobowiązanego zgodnie ze sposobem reprezentacji Spółki wskazanym w Krajowym
Rejestrze Sądowym lub pełnomocnika – na podstawie przedłożonego do akt sprawy pełnomocnictwa)
data:
czytelny podpis:
…..............................
….............................................
data:
czytelny podpis:
…..............................
….............................................
4