WNIOSEK O WYKONANIE WYROKU

WNIOSEK O WYKONANIE WYROKU
POLSKA-USA
POLAND.US
REGISTRATION STATEMENT
Sygnatura akt w państwie wzywającym
InitiatingCase Number/DocketNumber
Stempelpotrrierdzając1'
odbiór
Sygnaturaakt w państrviewezwanym
RespondingCase Number/DockedNumber
alimenty rv celu jego wykonania rv:
I. opis tyroku zasądzającego
Summaryof the Supportorder to bę registeredin:
Pańshvo/Stan
Jurisdiction
itd., państrvo/stan),
hrabstrvo/okręg/prefektura,
Nazwa i siedziba sądu (miejscowość,
który wydał rvyrok:
etc. and State)that
Name and location of the Tribunal (City, County/Province/Prefecture,
issuedthe order:
Data wydania wyroku
Date of SupportOrder
Zasądzona kwota alimentów:
Amount of Support ordered:
_ L l l _ 1 _l l l l l l
miesiąc
dzień rok
monthday year
Iltlllł
Sygnaturaakt sądu:
Tribunal Referencenumber:
miesięcznie/tygodniowo
monthlv/weeklv
Data ostatniej dokonanej wpłaĘ: _! l-]-]l l | | |
Date of last paymentmade
iiT,f,Ti' ;o;,
Łączna krvota alimentólv
zalegĘch
Total Amount of Arrears
lrrltrl
proszę
(Jeślibrak zaległości,
rvpisać,,brak'')
(If there are no arrears,show
,,nongtt)
polvstalarv okresie: od
Zaległość
Period of Computation
from
LLlL]Jlllll
miesiąc
dzień rok
month da)' )'ear
do
to
L-Lll--l--llllll
miesiącdzień rok
month day year
Waluta, w jakiej zasądzonoalimenty:
currency in which supportwas ordered:
[ ] złote
polish zloty
[ ] dolary USA
US dollar
Kurs wymiany rv dacie wydania wyroku:
Exchangerate on the date that this order was established/entered:
UWAGA: Jeśliżąda się alimentów zaleglych, należy dołączyćzaprzysiężl,one
oświadczenieprzechowawcydowodów zapłaty,uwierzytelnionyodpis historii płatności
z są.
duiurzędu lub wypełnionyformularz ,,Informacjao wyroku oraz oświadczenie
o zaległościach''.
NOTE: If thereare arrearson this order,pleaseattacha sworn statementby the custodian
of payment records, a certifięd copy of the tribuna|lagencypayment history, or thę
completedform "Existing order Information& Statementof Arrears".
II' INFORMACJE o MATCE DZIECKA
MOTHER INFORMATION
[ ] Uprawniona
Obligee
[ ] Zobowiązana
Obligor
Imiona i nazwisko, nazwisko panieńskie
Full Name (First,Middle, Last),Maiden Name:
PESEL lub Numer UbezpieczeniaSpołecznego
w USA:
National IdentityNumber or US Social SecurityNumber:
Adres (ulica, miejscowość,
państwo/stan,kod pocztowy):
Address (Street,City, State,postal Codes):
Pracodawca(nazwa i adres):
Employer (Name & Addręss):
III.INFORMACJE o OJCUDZIECKA
FATHER INFORMATION
[ ] Uprarvniony
Obligee
Imiona i nazrvisko:
Full Name (First,Middle, Last):
PESEL lub Numer UbezpieczeniaSpolecznegorv USA:
NationalIdentityNumberor US Social SecurityNumber:
[ ] Zobowiązany
Obligor
państwo/stan,kod pocztorry):
Adres (ulica, miejscowość'
Address (Street,CiĘ, State,Postal Codes):
Pracodawca(nazwa i adres):
Employer (Name & Address):
IV. INFoRMACJA o oPIEKUNIE (JEŚLI RoDZIC NIE SPRAWUJE oPIEKI).
JEŚII BRAK oPIEKUNA, PRoSZĘ Z^ZNACZYĆz t ] I PRZEJŚC Do NASTĘPNEGo PYTANIA.
CARETAKER INFORMATION (IF NOT A PARENT). IF NO CARETAKER,
CHECK BLOCK AND GO TO NEXT QUESTION.
Pokrewieństwoopiekuna w stosunku do dzieci:
Relationshipof caretakerto children:
Imiona i nanvisko:
Full Name (First, Middle, Last):
PESEL lub Numer UbezpieczeniaSpołecznego
w USA:
National IdentityNumber or US Social SecurityNumber:
Adres (ulica' miejscowość'
państwo/stan,kod pocztoryy):
Address (Street,City, State,Postal Codes):
Pracodawca(nazwa i adres):
Employer (Name & Address):
v. CzY wYRoK JEST wYKoNYwANY w INNYM PAŃSTWIE/STANIE?
IS THIS ORDER REGISTEREDIN ANOTHER JURISDICTION?
[
]Nie
No
[]Tak,w:
Yes, in:
Państwo/Stan
Iurisdiction
VI. oPIS I LOKALIZACJ^ MAJĄTKU (NIBRUCHoMoŚCI, RUCHoMOŚCI, tr.INE)
DESCzuPTION AND LOCATION OF ANY PROPERTY (REAL AND PERSONAL)
Proszę podaćwszystkiedostępneinformacje,nawet jeślisą niepełne.
Show whateverinfonnationis available'even if completeinfornrationis not availablę.
MA:
INFORMACJE o MAJĄTKU ZoBOWĘZANEGo: CZY Z0BOWĘZANY
INFORMATION ABOUT THE OBLIGOR'SASSETS:DOES THE OBLIGOR HAVE:
Nieruchomości
Real Estate
Adres i opis
Address & description
[ ] Tak [ ] Nie/llie wiadomo
Yes
Nofunknown
Konto oszczędnościowe
SavingsAccount
Numer konta/nazwa/adresinstytucji finansowej
of financial institution
Account Number/name/address
[ ] Tak [ ] Nie/|.{iewiadomo
Yes
Nofunknown
Konto czekowe
Checking Account
Numer konta/nazwa/adresinstytucji finansowej
Account Number/name/address
of financial institution
[ ] Tak [ ] Nie/l{ie wiadomo
Yes
Nofunknown
Inne zasoby finansowe
Other Financial Instruments
Numer konta/nazwa/adresinstytucji finansowej
Account Number/name/addressof financial institution
[ ] Tak [ ] Nie/Nie wiadomo
Yęs
Nofunknown
INFORMACJE NT. POJAZDU oRAZ INNEGO MAJĄTKU ZoBowIĄZANEGo
INFORMATION ABOUT THE OBLIGOR'S VEHICLES AND OTHER PERSONAL
PROPERTY
Pojazd (marka/ modeUrocznik)
Vehicle (make/mod
eUy ear)
Opis
Description
Pojazd (marka/ modeV rocznik)
Vehicle (make/model/year)
Opis
Description
Pojazd (marka/ modeV rocznik)
Vehicle (make/model/year)
Opis
Description
VII. INNE sToSowNE INFoMACJE DLA URZĘDU/SĄDU, JEŚLI SĄ ZNANE:
OTHER PERTINENT INFORMATIONFOR THE AGENCY/TRIBUNAL, IF ANY:
VIII. PoŚWIADCZENIE
VERIFICATION
Wszystkie informacje i fakty' zawarte rv niniejsrym Wniosku są prawdzirve rvedług
mojej najlepszej wiedzy i przekonania.
All informationand facts statedin this RegistrationStatementare true to the best of my
knowledgeand bęlief.
Data
Date
L]JLlJlllll
mieriąc
dzitńrok
month
day year
Podpis
Signature
t
1 Wnioskodawca
petitioner
[ ] Opiekun
Custodian
[
] Przedstawiciel urzędu (nazwisko/stanorr'isko)
Agency representative Qrlame/Title)
oświadczonoi podpisano
Sędzia (w Polsce),
w mojej obecności
Notariusz
Sworn to and Signed
Judge (in Poland), Notary
CommissionExpires
Before Me
Public (in US)
(concerns
Notarypubliconly)
Data
Date
LLJLIIIIII
miesiąc
dzieńrok
month
dal year
(w USA)
Miejscowość,Państwo/Stan
CoUntV. State
Moje upoważnienie
wygasa
(doĘczywylącznienotariusza)