Imię i nazwisko lub nazwa nabywcy pojazdu

Warszawa, [data min 2 dni po faktycznym odbiorze pojazdu]
Imię i nazwisko lub nazwa nabywcy pojazdu:
Name and surname of the buyer
Adres siedziby lub miejsca zamieszkania nabywcy pojazdów
address of the seat or residence of the buyer
Imię i nazwisko pełnomocnika
name and surname of the attorney in fact
OŚWIADCZENIE/DECLARATION
Ja niżej podpisany niniejszym oświadczam, że następujące pojazdy odebrane od
sprzedawcy w dniu [data odbioru]:
I, the undersigned, declare that the following vehicles, which I took over from the seller, at
[data]
Opis pojazdu (marka samochodu, model, nr rejestracyjny, nr VIN):
Description of the vehicle: (make, model, registration plate, VIN number)
1.
2.
zostały wywiezione z Polski, dostarczone nabywcy i przyjęte do magazynu prowadzonego
przez [imię i nazwisko lub nazwa firmy nabywcy adres w kraju członkowskim innym niż
Polska].
were exported from Poland, delivered to the buyer and accepted by the buyer in (address of
the buyer in the country of destination).
Ponadto oświadczam, że pojazdy zostały wywiezione z Polski do [nazwa kraju
przeznaczenia} następującym środkiem transportu:
[numer rejestracyjny środka transportu, którym są wywożone pojazdy],
należącym do:[imię i nazwisko lub nazwa właściciel/użytkownika środka transportu].
I also declare that the vehicles we transported from Poland to (name of destination country)
using the following conveyance: [registration plate) which belongs to [name and address of
the owner/user)
pieczątka i podpis
stamp and signature
załączniki:
appendix
1. Pełnomocnictwo
Power of attorney