1 WNIOSEK o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki* przez
Transkrypt
1 WNIOSEK o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki* przez
Projekt współfinansowany przez UNIĘ EUROPEJSKĄ ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego WNIOSEK o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki* przez Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o. o w Gostyniu Miejscowość Sporządzono dnia A. Tożsamość Wnioskodawcy/Przedsiębiorcy Imię i Nazwisko/Pełna nazwa firmy Skrócona nazwa firmy Forma organizacyjno-prawna Kod Adres zamieszkania Numer ul. Reprezentacja firmy: Nazwa rejestru Numer z rejestru NIP REGON Data rozpoczęcia działalności: PESEL Miejsce prowadzenia działalności : Telefon służbowy Telefon kontaktowy FAX B. Wniosek o poręczenie Wnioskuję o udzielenie poręczenia spłaty kredytu/pożyczki/ w wysokości: słownie : (przyznanego/przyznanej)* przez:.............. Oddział w w walucie: PLN ze spłatą w: EURO ratach miesięcznych USD . (stanowiącej % kwoty kredytu/pożyczki*) w kwocie ........................ inna: ……… ratach kwartalnych na okres : ze spłatą roczną Formy zabezpieczenia kredytu/pożyczki* inne niż poręczenie Funduszu: C. Informacje dodatkowe Podstawowy przedmiot działalności: Forma opodatkowania Liczba zatrudnionych Środki uzyskane z tytułu kredytu/pożyczki* zamierzam przeznaczyć na (opis projektowanego przedsięwzięcia): Przewidywany wzrost zatrudnienia w okresie poręczenia ……….., tj ……….. % Przewidywany wzrost przychodów w okresie poręczenia …..……. % 1 D. Wykaz załączonych dokumentów Przedsiębiorcy-osoby fizyczne Przedsiębiorcy-osoby prawne Przedsiębiorcy rozpoczynający działalność gospodarczą (w tym bezrobotni) - kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej - kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON - kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP - zaświadczenie o nieposiadaniu zobowiązań wobec ZUS i US, - kopia odpisu z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej - zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej - zaświadczenia o nadaniu numeru REGON - kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON - kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP - kopia ostatniego rocznego rozliczenia z tytułu podatku dochodowego - kopia zaświadczenia o wysokości osiągniętego obrotu za ostatnie 3 m-ce. - zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami wobec Skarbu Państwa i Gmin - zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami wobec ZUS - kopia decyzji ustalającej wysokości podatku (w przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej) - bilans i rachunek wyników za ostatni rok i za ostatni kwartał - kopia decyzji ustalającej wysokości podatku lub kopię - sprawozdanie z przepływów pieniężnych ostatniego zeznania o wysokości przychodów (w przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych) - oświadczenie majątkowe i stanie zobowiązań - opinia bankowa o rachunku i obrotach na nim - kserokopia analizy ekonomicznej wniosku kredytowego - kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP - szkic biznesowy - oświadczenie majątkowe i stanie zobowiązań Inne: zarys biznes planu - kopia ostatniego rocznego rozliczenia z tytułu podatku dochodowego oraz kopię rozliczenia miesięcznego z ostatnich trzech miesięcy - oświadczenie majątkowe i stanie zobowiązań - opinia bankowa o rachunku i obrotach na nim Inne: Inne : - wniosek o udzielenie kredytu z załącznikami zarys biznes planu (informacja finansowa) - decyzja kredytowa z analizą ekonomiczno- finansową -zaświadczenie o zarobkach współmałżonka Oświadczam, że zapoznałem się z treścią „Regulaminu Udzielania Poręczeń SFPK Sp. zo.o” i bez zastrzeżeń go akceptuję Oświadczam ,że w świetle obowiązujących przepisów prawa jestem mikro, małym bądź średnim przedsiębiorcą Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem: Miejsce i data złożenia wniosku Pieczątka i podpis składającego wniosek Podpis przyjmującego wniosek OŚWIADCZENIE: Ja, niżej podpisany oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez administratora danych Samorządowego Funduszu Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o w Gostyniu usług świadczonych przez Fundusz, a także w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997r. Nr 133 poz.883.), 2. zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetwarzania zostanie nie zmieniony Pieczątka i podpis składającego wniosek Miejsce i data złożenia wniosku * niepotrzebne skreślić 2