Preparaty mlekozastępcze stosowane w leczeniu

Preparaty mlekozastępcze stosowane w leczeniu

T E R A P I A
Preparaty mlekozastępcze
stosowane w leczeniu alergii
pokarmowej u niemowląt
Protein hydrolisate formulas used in infants for treatment of food allergy
S U M M A R Y
The prevalence of allergic diseases has increased in children over the last years especially food allergy is
among the most frequent allergic disorders.
Early exposure to dietary allergens might be crucial for the development of allergies, particularly food
allergies. If breast-feeding is insufficient , partially hydrolized formulas and extensively hydrolized have been
recommendet as substitutes in infants at risk for allergic to reduce early allergen exposure. Extensively
hydrolized formulas have been recommendet in infants suffer from cow’s milk allergy. Cow’s milk allergens ,
protein hydrolizate formulas and they used in infants food allergy is presented.
Dr n. med.
Anna Zawadzka Krajewska
Klinika Pneumonologii
i Alergologii
Wieku Dziecięcego
Akademii Medycznej
Kierownik:
Prof. nadzw. AM
dr hab. n. med.
Marek Kulus
...............................
W ostatnich latach częstość występowania chorób alergicznych u dzieci zwiększyła się, szczególnie zwiększyła liczba dzieci z objawami alergii pokarmowej .
Wczesna ekspozycja na alergeny pokarmowe sprzyja rozwojowi alergii , zwłaszcza alergii
pokarmowej. W zapobieganiu alergii pokarmowej niemowlęta z tzw. grup ryzyka, które nie
mogą być karmione piersią , powinny mieć podawane hydrolizaty o znacznym jak i nieznacznym stopniu hydrolizy białka. Niemowlęta uczulone na białka mleka krowiego powinny
być karmione hydrolizatami o znacznym stopniu hydrolizy białka. W artykule omówiono alergeny mleka krowiego, preparaty mlekozastępcze i ich zastosowanie w alergii pokarmowej
u niemowląt.
C
zęstość alergii na białka mleka krowiego ocenia
się na 1,9 – 4,4%. Około 60% reakcji nadwrażliwości na mleko ma mechanizm IgE zależny. U 80 %
dzieci z objawami nadwrażliwości na mleko krowie objawy
wygasają po piątym roku życia.
Alergenność białek mleka krowiego.
Mleko krowie zawiera około trzydziestu różnych białek,
które stanowią przeciętnie 30 – 35 g masy w litrze ( 3-3,5 %).
Dla porównania:
• zawartość białek w maśle wynosi 0,5%
• w serach twarogowych 9,5 – 16%
• w serach topionych i żółtych dochodzi do 29%.
Białka mleka krowiego dzielą się na dwie frakcje: kazeinę i białka serwatkowe. Stanowią one odpowiednio 78
– 85% i 15 – 25%.
Kazeina składa się z czterech frakcji : αS1, αS2, β i γ kazeiny.
Do białek serwatkowych należą β – laktoglobulina ( 36 %),
α – laktoalbumina ( 20% ), albumina surowicza (5%) ,immunoglobuliny (10%), laktoferyna (4%), proteozo-peptony ( 20%),
laktoperoksydaza.
Najsilniejszymi alergenami są β-laktoglobulina i kazeina. W mniejszym stopniu uczula α-laktoalbumina.
Właściwości alergizujące białek mleka zależą od wielkości ich cząstek.
Masa cząsteczkowa kazeiny wynosi 19 – 24 kDa, α-laktoalbuminy 14,4 kDa, β-laktoglobuliny 18,4 kDa.
Polipeptydy o masie cząsteczkowej poniżej 5 kDa mają
niewielkie zdolności uczulające, zaś poniżej 3 kDa - nie
powodują reakcji alergicznej. Tego typu peptydy otrzymywane są na drodze hydrolizy białek serwatkowych (1).
Najbardziej oporną frakcją białek mleka na działanie
wysokiej temperatury jest kazeina, dlatego gotowanie mleka
w niewielkim stopniu wpływa na zmniejszenie alergenności białek kazeinowych (2,3). Jest ona natomiast wrażliwa
na działanie proteaz i łatwo ulega hydrolizie proteolitycznej
podczas trawienia. Uczulenie na kazeinę wiąże się zwykle
ze wszystkimi czterema frakcjami tego białka ze względu
na reakcje krzyżowe między epitopami poszczególnych
frakcji kazeinowych. Homologi kazeiny mleka krowiego
występują również w mleku innych zwierząt np. kozy, owcy,
Słowa kluczowe:
alergia pokarmowa,
białka mleka krowiego,
hydrolizaty białkowe,
preparaty sojowe.
Key words: food allergy,
cow’s milk proteins,
protein hydrolisate
formula, soy formula.
2/2006 ALERGIA
31
T E R A P I A
kobyły. W 80 – 90% są one identyczne w budowie chemicznej, następstwem czego jest występowanie reakcji krzyżowej
między tymi białkami, a w konsekwencji konieczność eliminacji z diety również mleka tych zwierząt (4,5).
Białka serwatkowe są w dużo większym stopniu niż
kazeina wrażliwe na gotowanie, dlatego gotowanie mleka
w znacznym stopniu pozbawia białka serwatkowe właściwości uczulających (2,3). Najbardziej termostabilną frakcją
jest α-laktoalbumina. Istnieje ponadto możliwość osłabienia
alergenności białek serwatkowych przez hydrolizę enzymatyczną, modyfikację chemiczną i procesy biotechnologiczne. Hydroliza enzymatyczna wykonywana jest za pomocą
enzymów proteolitycznych pochodzenia zwierzęcego /
trypsyny, chymotrypsyny, pepsyny, pankreatyny /, roślinnego / papainy/, bakteryjnego / Bacillus subtilis / lub grzybów
/Aspergillus oryzae/.
2
TABELA
Mieszanki mlekozastępcze i wskazanie do ich podawania
u niemowląt uczulonych na białka mleka krowiego.
Mieszanki
Mieszanki elementarne
• lody, torty lodowe
• kremy deserowe w proszku (do ciast)
• pieczywo cukiernicze (np. krakersy, wafle, ciastka,
ciasta, drożdżówki, rogale)
• cukierki typu toffi, mleczne, krówki
• zupy i sosy w proszku lub kostkach
• potrawy w puszkach i słoikach (flaczki, gołąbki)
• pieczywo żytnie
• pieczywo pszenne
• kiełbasy homogenizowane (mortadela, parówki)
• wędliny drobiowe i z podrobów (pasztetowa, pasztety)
• sosy – chrzanowy, tatarski
Im większy stopień rozfragmentaryzowania białka,
tym mniejsze prawdopodobieństwo alergizacji i niestety
gorszy smak i zapach otrzymanego produktu.
α-laktoalbumina trawiona jest w przewodzie pokarmowym przez enzymy proteolityczne : pepsynę i trypsynę. β-laktoglobulina jest oporna na działanie tych enzymów i w formie
prawie niezmienionej przechodzi do krwiobiegu i to między
innymi jest przyczyną silniejszego działania alergizującego
β-laktoglobuliny niż α-laktoalbuminy (4). α-laktoalbumina
pochodząca z mleka krowiego wykazuje duże podobieństwo
w budowie do α-laktoalbuminy pochodzenia ludzkiego.
β-laktoglobulina nie występuje w mleku kobiecym, ale
u 50-90 % karmiących matek może być wykryta w ich mleku
w kilka godzin po spożyciu przez nie mleka krowiego.
Preparaty mlekozastępcze.
Hydrolizaty białkowe
Bebilon amino
Neocate
Hydrolizaty
o znacznym stopniu
hydrolizy białka
Preparaty sojowe
Pro-Sobee 1
Pro-Sobee 2
Bebilon sojowy 1 Bebilon
sojowy 2 Bebico sojowe
Bebico sojowe 2R
Humana SL
Isomil
Isomil 2
Zastosowanie
Ciężkie postacie alergii pokarmowej opornej na leczenie
hydrolizatami o znacznym
stopniu hydrolizy.
Alergia pokarmowa .
Zapobieganie alergii pokarmowej.
IgE zależna alergia na białka
mleka krowiego /z wyjątkiem
biegunki lub enteropatii /.
Dzieci powyżej 3-go miesiąca
życia.
Zgodnie z wytycznymi WHO, Amerykańskiej Akademii
Pediatrii i grup ekspertów niemowlęta powinny być karmione
wyłącznie mlekiem matki przez pierwsze 6 miesięcy życia.
ALERGIA 2/2006
Produkty, w których mogą występować
białka mleka krowiego
Od początku 7 miesiąca życia zalecane jest wprowadzanie
pokarmów uzupełniających i kontynuacja karmienia mlekiem
matki (6,7). Mimo, że najskuteczniejszą metodą zapobiegania alergii pokarmowej jest karmienie piersią to u 0,5 % niemowląt tak karmionych występują objawy alergii pokarmowej
(8). Objawy te powinny skłonić lekarza do analizy diety matki
karmiącej, modyfikacji tej diety i eliminacji uczulających
pokarmów. Zwykle z diety matki jako pierwsze eliminowane
jest mleko krowie i przetwory mleczne. Należy również zrezygnować z produktów i składników żywnościowych, w których
może występować krowie mleko takich między innymi jak :
pieczywo cukiernicze, niektóre cukierki, zupy i sosy w proszku lub kostkach oraz inne produkty spożywcze, które przedstawiono w tabeli I. Zwykle uczulenie na mleko współistnieje
z uczuleniem na wołowinę i cielęcinę.
Dzieci nie karmione mlekiem matki prezentujące objawy
uczulenia na białka mleka krowiego wymagają podania produktów mlekozastępczych.
W leczeniu alergii na białka mleka krowiego powinny być
stosowane produkty mlekozastępcze w stosunku do których
w badaniach klinicznych wykazano, że są dobrze tolerowane
przez co najmniej 90% (95 % ufności ) dzieci z udowodnioną
alergią na białka mleka krowiego (9).
Jak dotychczas żaden z dostępnych preparatów mlekozastępczych nie wykazał pełnej skuteczności terapeutycznej u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego.
Wynika to między innymi ze śladowych ilości białek natywnych w niektórych mieszankach. Zawartość nawet śladowych
ilości białek natywnych może być przyczyną reakcji alergicznych po ich spożyciu . Odsetek reakcji alergicznych na preparaty mlekozastępcze typu hydrolizatów może być bardzo
wysoki i dochodzić do 19% (10). W hydrolizatach białka mleka
krowiego 95-97% frakcji białkowej stanowią polipeptydy których masa cząsteczkowa powinna być niższa niż 1,3 kDa.
W pełni nie gwarantuje to jednak możliwości zapobiegania
wystąpienia objawów klinicznych alergii pokarmowej (5).
Preparaty
Hydrolizaty kazeinowe
Nutramigen Pregestimil
Hydrolizaty serwatkowe
Bebilon pepti 1 Bebilon
Pepti 2 Bebilon Pepti
MCT
32
1
TABELA
Preparatami mlekozastępczymi, które stosowane są
w żywieniu niemowląt z objawami alergii pokarmowej są
hydrolizaty białkowe i preparaty sojowe. Hydrolizaty białko-
T E R A P I A
we otrzymuje się z mleka krowiego, gdzie produktem wyjściowym do hydrolizy są białka serwatkowe lub kazeina,
stąd podział na hydrolizaty serwatkowe i kazeinowe.
Największy stopień hydrolizy białka występuje w mieszankach elementarnych, które składają się
z wolnych aminokwasów syntetycznych lub powstałych
z hydrolizy białka.
W mieszankach o znacznym stopniu hydrolizy białka
zmodyfikowany jest także skład węglowodanów. Laktoza
jest całkowicie lub częściowo zastąpiona polimerami glukozy. Modyfikowany może być również skład tłuszczów przez
dodanie średniołańcuchowych trójglicerydów /MCT/.
W alergii pokarmowej należy stosować wyłącznie
hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka.
Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy, o umiarkowanie zmniejszonej alergenności, oznaczone są symbolem HA.
Stosuje się je jedynie w profilaktyce chorób alergicznych,
u dzieci obciążonych alergicznym wywiadem rodzinnym (5).
Leczenie alergii pokarmowej przebiegającej bez nietolerancji laktozy nie wymaga całkowitej jej eliminacji.
Dieta bezlaktozowa może niekorzystnie wpływać
na mikroflorę jelita grubego niemowląt, fizjologiczną
czynność okrężnicy i wchłanianie wapnia (11).
Dlatego w tych przypadkach, w których nie obserwuje
się objawów nietolerancji laktozy / biegunka, wzdęcia, bóle
brzucha, pH stolca < 5,obecność substancji redukujących
w kale > 0,5%, brak wzrostu glikemii > 20mg% w ciągu
pierwszych 90 minut od obciążenia laktozą w dawce 2 g/kg
m.c./ terapię powinno zaczynać się od mieszanek niskolaktozowych, a preparaty bezlaktozowe ograniczyć do bezwzględnych wskazań.
W przypadku ciężkiej alergii pokarmowej z objawami
niedożywienia przebiegającej z enteropatią / zespołem upośledzonego wchłaniania / do czasu powrotu prawidłowego
wchłaniania zaleca się stosowanie hydrolizatów białkowych
o znacznym stopniu hydrolizy białka, w których dodatkowo
zmodyfikowany został skład tłuszczów i węglowodanów.
Mieszanki elementarne stosowane są w ciężkich postaciach
alergii pokarmowej, szczególnie w przypadkach z zaburzeniami wzrastania, gdzie mimo podania preparatów o wysokim stopniu hydrolizy, nie obserwuje się poprawy stanu klinicznego ( 5,12,13). Bezwzględnym wskazaniem do zmiany
preparatu na mieszankę elementarną są reakcje wstrząsowe
lub wstrząsopodobne po podanych hydrolizatach kazeinowych lub hydrolizatach białek serwatkowych.
Mieszanki sojowe
W mieszankach sojowych źródłem białka jest białko soi
wzbogacone metioniną. Są to mieszanki bezlaktozowe stosowane jedynie w udowodnionej, monosymptomatycznej,
IgE zależnej alergii pokarmowej na białka mleka krowiego.
Preparaty te można stosować powyżej 3-go miesiąca życia.
Nie należy ich podawać w alergii pokarmowej manifestującej
się biegunką lub enteropatią (14).
Dobór mieszanki o całkowitej hydrolizie powinien być
indywidualny. O tym, który preparat jest odpowiedni dla
danego pacjenta decyduje tolerancja mieszanki. Ze względu
na zły smak i zapach dzieci starsze niezbyt dobrze akceptują
podawane preparaty mlekozastępcze. Smak i zapach zwykle są obojętne dla małych niemowląt, które równie dobrze
akceptują mieszanki z hydrolizatów kazeinowych jak i serwatkowych. W doborze mieszanki należy ponad to uwzględnić współistniejący zespół upośledzonego wchłaniania czy
wtórnego niedoboru laktozy. W takich przypadkach podaje
się mieszanki ze średniołańcuchowymi trójglicerydami /MCT/
lub mieszanki bezlaktozowe (5).
Czas nabywania tolerancji na białka mleka krowiego
jest indywidualnie zróżnicowany. Około 60% dzieci nabywa
tolerancję do 3-go roku życia, u 20% dzieci objawy utrzymują
się do 5-go roku życia.
Przy prawidłowym rozwoju dziecka po 9 – 12 miesiącach należy próbować wykonać prowokację uczulającym pokarmem i ocenić jego tolerancję. Próbę tolerancji
należy wykonać podając dziecku łyżeczkę jogurtu, twarogu, mleka bezlaktozowego lub plasterek sera żółtego .
Dobra tolerancja podanych pokarmów umożliwia stopniowe, w zwiększających się ilościach, wprowadzenie przetworów mlecznych oraz mleka i tym
samym wycofanie się z mieszanek mlekozastępczych.
Piśmiennictwo na str.16

Preparaty stosowane w alergii na białka mleka krowiego.
3
Zawartość białka i laktozy w 100 ml gotowego produktu.
TABELA
Ilość
Rodzaj białka. Termin wprowadzenia
laktomieszanki.
zy [g]
Równoważnik
Białko wyłącznie w postaci wolnych amiBebilon amino
0
białka 1,5
nokwasów. Od 1 miesiąca życia.
Bebilon pepti 1
1,6
2,6
Hydrolizat serwatki . Od 1 miesiąca życia.
Hydrolizat serwatki .
Bebilon pepti 2
1,8
3,0
Powyżej 5 miesiąca życia.
Hydrolizat serwatki wzbogacony w glicerydy kwasów tłuszczowych o średniej
Bebilon pepti MCT 1,8
< 0,1
długości łańcucha /MCT/.
Od 1 miesiąca życia .
Hydrolizat kazeinowy. Od 1 miesiąca
Nutramigen
1,9
0
życia.
Hydrolizat kazeinowy wzbogacony w glicerydy kwasów tłuszczowych o średniej
Pregestimil
1,9
0
długości łańcucha /MCT/. Od 1 miesiąca
życia.
Białko soi wzbogacone w L-metioninę .
Bebico sojowe
1,8
0
Powyżej 3 miesiąca życia.
Białko soi wzbogacone w L-metioninę,
Bebico sojowe 2R 1,9
0
z dodatkiem kleiku ryżowego. Powyżej 4
miesiąca życia.
Białko soi wzbogacone L-metioniną .
Bebilon sojowy 1
1,8
0
Powyżej 3 miesiąca życia.
Białko soi wzbogacone w L-metioninę .
Bebilon sojowy 2
2,2
0
Powyżej 6 miesiąca życia.
Humana SL
4,3
0
Białko soi . Powyżej 3 miesiąca życia .
Białko soi wzbogacone L-metioniną .
Isomil
1,8
0
Powyżej 3 miesiąca życia.
Białko soi wzbogacone w L-metioninę . Od
Isomil 2
2,3
0
6 miesiąca życia.
Białko soi wzbogacone w L-metioninę .
Pro-Sobee 1
1,8
0
Powyżej 3 miesiąca życia.
Białko soi wzbogacone w L-metioninę . Od
Pro-Sobee 2
2,2
0
6 miesiąca życia/
Preparat mlekozastępczy
Ilość białka
[g]
2/2006 ALERGIA
33