KARTA INFORMACYJNA DZIECKA

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
DANE DZIECKA
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Miejscowość:
PESEL:
Adres zameldowania, kod pocztowy:
Gmina:
Adres zamieszkania, kod pocztowy:
Gmina:
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Mama
Tata
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
tel. domowy:
tel. domowy:
tel. komórkowy:
tel. komórkowy:
tel. do pracy:
tel. do pracy:
e-mail:
e-mail:
INFORMACJE OGÓLNE
Czy dziecko uczęszczało do innego przedszkola?
Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
Czy dziecko jest prawo czy lewo ręczne?
Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
W jakich godzinach będzie przebywało w przedszkolu?
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA
Czy dziecko często choruje?
Na jakie choroby najczęściej?
Jakie choroby zakaźne przebyło dziecko?
Czy ostatnio był badany kał na obecność pasożytów? - jeśli nie, to proszę zbadać
Inne przebyte poważne choroby
Wypadek?
Czy miało utraty przytomności?
Jak często?
Czy przebywało w szpitalu?
Jeśli tak, to z jakiego powodu i jak długo?
Czy w rozwoju dziecka występowały / występują zaburzenia lub nieprawidłowości?
Jeżeli tak, to jakie?
Krwawienia z nosa?
Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty?
Które z zaleceń specjalistów powinny być wypełniane również w przedszkolu?
Na jakie produkty spożywcze dziecko jest uczulone?
Inne rodzaje alergii
Czy dziecko może przyjmować PARACETAMOL?
Czy dziecko nie jest uczulone na jad pszczoły?
Czy wyrażają Państwo zgodę na to, abyśmy zawieźli dziecko do przychodni rejonowej w nagłej sytuacji, kiedy
potrzebna jest natychmiastowa pomoc lekarza?
ZACHOWANIE DZIECKA
Czy dziecko łatwo rozstaje się z mamą/tatą?
Czy dziecko chętnie pozostaje z osobami spoza najbliższej rodziny?
Czy Pani/Pana zdaniem dziecko jest raczej
/proszę podkreślić trzy cechy/
a)
pogodne
b)
spokojne
c)
ruchliwe
d)
płaczliwe
e)
zamknięte w sobie
f)
lękliwe
g)
odważne
h)
spontaniczne
i)
unikające kontaktu z nowymi osobami
Która z wybranych cech najbardziej charakteryzuje dziecko?
Czy dziecko w kontaktach z innymi jest /proszę
podkreślić jedną cechę?
Dziecko w zdenerwowaniu lub złości najczęściej
/proszę podkreślić jedno z zachowań?
a)
uległe
b)
podporządkowujące się
c)
narzucające swoją wolę
d)
agresywne
e)
obojętne
f)
troskliwe
g)
naturalne
h)
spontaniczne
i)
współdziałające
a)
płacze
b)
rzuca się na ziemię
c)
bije osobę z którą jest w konflikcie
d)
niszczy zabawki
e)
zamyka się w sobie
f)
ustępuje
Czy są sytuacje, których dziecko nie lubi lub się boi?
Jakie?
Co najchętniej dziecko robi w domu?
Czym najchętniej się zajmuje? /proszę
podkreślić odpowiedź/
a)
rysowaniem
b)
malowaniem
c)
lepieniem z plasteliny
d)
wycinaniem
e)
budowaniem z klocków
f)
oglądaniem programów TV
g)
słuchaniem bajek z kaset
h)
słuchaniem czytanych bajek
i)
słuchaniem opowiadanych bajek
j)
samodzielnym oglądaniem książeczek
k)
uczestniczeniem w czynnościach domowych
l)
oglądaniem bajek na wideo
m) grami planszowymi
n)
grami komputerowymi
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW
DATA
Mama
Tata