karta zgłoszeniowa dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO
ŚWIETLICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017
DATA WYDANIA KARTY Z ZAŁĄCZNIKAMI
(wypełnia nauczyciel)
………………………………........
(pieczęć szkoły)
Każdy rodzic jest zobowiązany w sposób wyczerpujący wypełnić kartę zgłoszeniową swego dziecka podając wszystkie
niezbędne informacje.
Świetlica jest czynna w godzinach 7.00 – 17.00
1. Proszę o zapisanie córki (syna) * ……………………………………………………………,
uczennicy(ucznia) kl. ............, urodzonej(go)…………………………… w ………………….
2. Adres zamieszkania
………………………………………………………………… Tel. …………………….......
3. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych)
Matki(opiekunki) …………………………………………… Tel. ………………………….
Ojca(opiekuna) ……………………………………………… Tel. ………………………....
4. Miejsce pracy rodziców (opiekunów prawnych)
matki (opiekuna)
ojca (opiekuna)
........................................................................ ………………………………………………
........................................................................ ........................................................................
telefon............................................................. telefon……………………………………….
(pieczęć zakładu pracy)
(pieczęć zakładu pracy)
5. Podczas pobytu dziecka w świetlicy:
• Dziecko może samodzielnie wychodzić na swoje zajęcia dodatkowe odbywające się na
terenie szkoły – tak, nie*
• Dziecko może, samodzielnie wyjść do:
biblioteki szkolnej – tak, nie*
sklepiku szkolnego – tak, nie*
• Wyrażam zgodę na wyjście dziecka, pod opieką wychowawcy poza teren szkoły(np.: na plac zabaw, do
parku, muzeum, itp. ) – tak, nie*
______________________________
* niepotrzebne skreślić
6. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej
Osoba odbierająca dziecko ze świetlicy powiadamia o tym nauczyciela świetlicy!! W przypadku zgody
na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie) zobowiązani są przekazać pisemne
oświadczenie nauczycielom świetlicy szkolnej( załącznik 2 ). Uczniowie, którzy ukończyli 7 rok życia mogą
samodzielnie wychodzić ze świetlicy do domu, jeżeli posiadają pisemne pozwolenie rodziców.
O wszelkich zmianach dotyczących trybu odbierania dziecka ze świetlicy (np. odbieranie dziecka przez
osobę dotąd nieupoważnioną, samodzielne wyjście itp.) rodzice muszą powiadomić nauczycieli świetlicy na
piśmie – z aktualną datą i podpisem.
BEZ TAKIEGO UPOWAŻNIENIA DZIECKO NIE OPUŚCI ŚWIETLICY!!!
NIE ZWALNIAMY DZIECKA NA PODSTAWIE TELEFONU!!!
7. Do odbioru dziecka ze świetlicy są upoważnieni:
Nazwisko i imię
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
pokrewieństwo
….....................................
….....................................
.........................................
.........................................
.........................................
numer telefonu
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
8. Ważne informacje o zdrowiu dziecka (przebyte choroby, względnie aktualne dolegliwości bądź też
konieczność przyjmowania przez dziecko medykamentów, które należy mieć na uwadze podczas
pobytu dziecka w świetlicy):
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
9. Dodatkowe informacje o dziecku
Proszę w kilku słowach opowiedzieć o swoim dziecku (zainteresowania, zdolności, jak najchętniej spędza
czas wolny, co sprawia mu trudność itp.) :
………………………………………………………………………………………….………..……………
……………………………………………………………………………………...…………………………
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Zobowiązuję(my) się:
- dostarczyć wypełnioną kartę zgłoszeniową w nieprzekraczalnym terminie do dwóch tygodni od dnia jej
otrzymania;
- powiadamiać nauczyciela świetlicy o wszelkich zmianach np. zmiana miejsca zamieszkania, nr telefonów,
zmiana w planie lekcyjnym itp.;
- powiadomić nauczycieli świetlicy o godzinach zajęć dodatkowych swoich dzieci;
- zaopatrzyć dziecko w materiały niezbędne do prowadzenia zajęć w świetlicy i w razie konieczności je
uzupełniać ;
- jednocześnie gwarantuję(my), że będę się kontaktować z nauczycielami świetlicy jeśli sytuacja
wychowawcza mojego dziecka będzie tego wymagała.
WAŻNE!!!
- W PRZYPADKU, GDY DZIECKO NIE ZOSTANIE ODEBRANE PRZEZ RODZICÓW LUB
OPIEKUNÓW DO GODZ. 17.00 ZGODNIE Z REGULAMINEM ŚWIETLICY NAUCZYCIEL
ŚWIETLICY ORGANIZUJE OPIEKĘ, LECZ NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA
BEZPIECZEŃSTWO DZIECKA POZOSTAWIONEGO W SZKOLE.
- KAŻDY RODZIC MA OBOWIĄZEK ZAPOZNAĆ SIĘ Z REGULAMINEM ŚWIETLICY, CO
POTWIERDZA WŁASNORĘCZNYM PODPISEM.
- INFORMUJEMY, ŻE POWYŻSZE DANE SŁUŻĄ DO ZAPEWNIENIA JAK NAJLEPSZEJ OPIEKI
DZIECI W ŚWIETLICY.
Rodzice dzieci uczęszczających do świetlicy mogą dobrowolnie co miesiąc wpłacać w świetlicy
symboliczną kwotę 1 zł na tzw. „fundusz świetlicy”. Istnieje możliwość wpłaty z góry za kilka
miesięcy. Gromadzone fundusze przeznaczone będą na : - zakup artykułów do prac i zajęć
artystycznych dzieci: plastycznych, muzycznych, teatralnych, kulinarnych, organizację imprez
artystycznych, zakup artykułów i sprzętów uatrakcyjniających czas pobytu dziecka w świetlicy.
Oświadczam(my), że zapoznałam/em się z regulaminem świetlicy szkolnej. Przedłożone przeze mnie(nas) w
niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
DATA WYPEŁNIENIA KARTY
PODPIS RODZICÓW(OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
……………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM(Y), ŻE PONOSZĘ(MY) PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA
SAMODZIELNY POWRÓT DZIECKA ZE ŚWIETLICY DO DOMU.
Czytelny podpis rodziców (prawnych opiekunów)
…………………………………………………….
…………………………………………………….