Deklaracja o wysokości dochodów członków - Gorzyce

.......................................................
Gorzyce, dnia
.....................................................
imię i nazwisko składającego deklarację
.................................................................................
dokładny adres
Deklaracja o wysokości dochodów członków
gospodarstwa domowego
za okres........................................................................... .....................................................................................
pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.Imię i nazwisko ........................................................................................................... .................. wnioskodawca
data urodzenia ............................................................. ...........................................................................................
2. Imię i nazwisko........................................................................................................... .......stopień pokrewieństwa
.....................................................................data urodzenia......................................................................................
3. Imię i nazwisko............................................................. ......................................................stopień pokrewieństwa
....................................................................data urodzenia .....................................................................................
4. Imię i nazwisko........................................................................................................... ......stopień pokrewieństwa
...................................................................data urodzenia ........... ............................................................................
5. Imię i nazwisko........................................................................................................... ......stopień pokrewieństwa
...................................................................data urodzenia ......................................................... ..............................
6. ............................................................................................. .................................................................................
....................................................................................................................................................................... ..........
7. .......................................................................................................................... ......................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego
wyniosły:
Lp.1) Miejsce pracy – nauki (Nazwa płatnika)
Żródło dochodu2)
Wysokość dochodu w zł
Nazwa świadczenia
Łącznie z trzech m-cy
1
2
3
4
Razem dochody gospodarstwa domowego
USTAWA Z DNIA 21 CZERWCA 2001R. O DODATKACH MIESZKANIOWYCH (DZ.U. 01.71.734 z późn. zm)
URZĄD GMINY UL. SANDOMIERSKA 75 39-432 GORZYCE TEL. 8362075 W.13 www.gorzyce.itl.pl
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...................................zł,
to jest miesięcznie....................................zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am)
dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
.................................................................
..................................................................
podpis przyjmującego
podpis składając ego deklarację
Objaśnienia:
1
)Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2
) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
INFORMACJA DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O DODATEK MIESZKANIOWY
Dodatek mieszkaniowy przyznaje na wniosek osoby uprawnionej do dodatku mieszkaniowego Wójt Gminy w drodze decyzji administracyjnej (wnioskodawca składa
osobiście w Urzędzie Gminy w pok. nr 19 wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego na obowiązującym druku, potwierdzonym prz ez Zarządcę (Spółdzielnię
Mieszkaniową).
Do wniosku dołącza się deklarację o dochodach za okres 3 m-cy kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku wypełnioną wg wzoru umieszczonego na
tablicy ogłoszeń oraz inne niezbędne dokumenty.
Wykaz dokumentów do wglądu niezbędnych przy składaniu wniosku:
osoby pracujące: zaświadczenie o wys. dochodów za okres 3 m-cy (wyliczone do celów dod. mieszk.).
renciści, emeryci: odcinki świadczeń z 3 m-cy poprzedzających (decyzja o przyznaniu świadczeni).
osoby niepracujące: zaświadczenie z PUP o wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub o wys. składki na ubezp. zdrowotne lub o niefigurowaniu w ewiden cji.
osoby pobierające zasiłek rodzinny: dokumenty potwierdzające wysokość zasiłku z ost. 3 miesięcy.
osoby prowadzące działalność gospodarczą: zaświadczenie o wysokości dochodów za ostatnie 3 m-ce z Urzędu Skarbowego.
płatnicy podatku rolnego: dochód ustala się wg pow. gruntów w ha przelicz. (decyzja w sprawie wymiaru podatku) i dochodu z 1 ha przel. ogłaszanego przez
Prezesa GUS (IX.2015r. = 2506 zł/rok)
osoby otrzymujące alimenty: odcinki świadczeń z 3 m-cy poprzedzających.
osoby otrzymujące pomoc finansową od innych osób: oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy.
osoby pobierający stałe świadczenia z OPS: wydruk pobranych świadczeń z OPS.
osoby, którym przysługuje ryczałt na zakup opału: ostatni rachunek za en. elektryczną.
w s z y s c y: wykaz opłat czynszowych za miesiąc w którym składany jest wniosek; wykaz powinien być wystawiony na imię i nazwisko wnioskodawcy lub
współmałżonka wspólnie zamieszkującego, a ilość osób wykazanych w deklaracji powinna być zgodna z ilością osób w wykazie opła t czynszowych.
oświadczenie o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rent owe i chorobowe. Osoby
zarejestrowane w PUP nie pobierające zasiłku dla bezrobotnych za których PUP opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne wpisują jako dochód wysokość tych
składek za ostatnie 3 m-ce. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu
urodzenia się dziecka dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej,
jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
Przez gospodarstwo domowe rozumie się lokatora samodzielnie zajmującego lokal lub lokatora, jego małżonka i inne osoby wspólnie z nim zamieszkujące i
gospodarujące, które swoje prawa do zamieszkiwania w lokalu wywodzą z prawa tego lokatora.
Wójt Gminy może odmówić przyznania dodatku mieszkaniowego, jeżeli w wyniku przeprowadzenia wywiadu środowiskowego ustali, że występuje rażąca
dysproporcja między niskimi dochodami wykazanymi w złożonej deklaracji, a faktycznym stanem majątkowym wnioskodawcy, nieuzasa dniająca przyznania pomocy
finansowej na wydatki mieszkaniowe. Upoważniony pracownik przeprowadzający wywiad środowiskowy może żądać od wnioskodawcy i innych czł onków
gospodarstwa domowego złożenia oświadczenia o stanie majątkowym, zawierającego w szczególności dane dotyczące posiadanych: ru chomości i nieruchomości,
zasobów pieniężnych. Odmowa złożenia oświadczenia stanowi podstawę do wydania decyzji o odmowie przyznania dodatku mieszkaniowego.
Dodatek mieszkaniowy przyznaje się na okres 6 miesięcy, licząc od pierwszego dnia miesiąca następuj ącego po dniu złożenia wniosku.
Dodatku mieszkaniowego nie przyznaje się, jeżeli jego kwota byłaby niższa niż 2% kwoty najniższej emerytury. Kwota najniższej emerytury od dnia 01.03.2015r.
wynosi 880,45 zł. – 2% = 17,61 zł.
Jeżeli w wyniku wznowienia postępowania stwierdzono, że dodatek przyznano na podstawie nieprawdziwych danych zawartych w deklaracji lub wniosku, osoba
otrzymująca dodatek jest obowiązana do zwrotu nienależnie pobranych kwot w podwójnej wysokości wraz z odsetkami i kosztami egzekucyjnymi.
Powierzchnia normatywna:
1 osoba - 35m2
2 osoby - 40 m2
3 osoby - 45m2
4 osoby - 55m2
5 osób 65m2
6 osób 70m2
Dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię o 5m 2. Dodatek mieszkaniowy przysługuje, gdy powierzchnia użytkowa lokalu
mieszkalnego nie przekracza normatywnej powierzchni o więcej niż: 30% albo 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i k uchni w powierzchni użytkowej
tego lokalu nie przekracza 60%.
Jeżeli osoba ubiegająca się o dodatek mieszkaniowy zamieszkuje w lokalu mieszkalnym lub domu niewchodzącym w skład mieszkaniowego zasobu gminy, do
wydatków przyjmowanych dla celów obliczenia dodatku zalicza się wydatki, które w wypadku najmu lokalu mieszkalnego byłyby pok rywane w ramach czynszu, lecz
wyłącznie do wysokości czynszu, jaki obowiązywałby dla danego lokalu, gdyby lokal ten wchodził w skład zasobu mieszkaniowego gminy.
Formularze wniosku o przyznanie dodatku i deklaracji o dochodach oraz wyjaśnienia można uzyskać w Urzędzie Gminy pok. nr 19 (tel. 8362075 w.13). Formularze
wniosków i deklaracji dostępne są również w Spółdzielni Mieszkaniowej.
Podstawa prawna: USTAWA z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz.U. 01.71.734 z późn. zm.)
USTAWA Z DNIA 21 CZERWCA 2001R. O DODATKACH MIESZKANIOWYCH (DZ.U. 01.71.734 z późn. zm)
URZĄD GMINY UL. SANDOMIERSKA 75 39-432 GORZYCE TEL. 8362075 W.13 www.gorzyce.itl.pl