wniosek o skierownie na staż długoterminowy

KADRY DLA ZIELONEJ GOSPODARKI, UNIWERSYTET W BIAŁYMSTOKU
ul. Ciołkowskiego 1K
15-245 Białystok
Tel. +48 85 745 7140, Fax. +48 85 747 0114
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UDA – POKL-04.01.02-00-165/12-00
KZG STAŻ D
Data złożenia wniosku
WNIOSEK O SKIEROWNIE NA STAŻ DŁUGOTERMINOWY
(proszę wypełnić CZYTELNYM drukiem pomijając pola szare )
Imię (imiona)
Nazwisko
kierunek studiów
F
OS
właściwe zaznaczyć X
semestr
Rac
hun
ek
ban
ko
wy
numer albumu
CH
1
nazwa banku
-
-
-
-
-
-
numer konta bakowego w formacie NRB
Dane kontaktowe (do korespondencji)
ulica
numer domu
numer lokalu
miejscowość
-
kod pocztowy
telefon stacjonarny
telefon komórkowy
adres e-mail
@
Składam wniosek o skierowanie na staż długoterminowy
i przyznanie stypendium stażowego w semestrze
Letnim w roku akademickim
2 0
/
wpisać rok akademicki
na podstawie
wyników w nauce osiągniętych w
1
1-5
semestrze studiów.
Oświadczam, że w poszczególnych semestrach osiągnąłem/ęłam średnią ocen
2
3
4
5
Średnia
1-5
Preferowane miejsce odbycia stażu (opcja):
Nazwa instytucji:
Adres instytucji:
2
Dane kontaktowe
instytucji
Oświadczenie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 kk oświadczam, że


nie brałam/em udziału w stażach realizowanych w ramach Priorytetu IV POKL,
nie pozostaję w stosunku pracy w pełnym wymiarze godzin
…..………………………………………
……………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
…..………………………………….
PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK
DECYZJA KOMISJI KONKURSOWEJ
WYDZIAŁU BIOLOGICZNO-CHEMICZNEGO UwB
WYDZIAŁU FIZYKI UwB
Data
Komisja konkursowa postanawia
przyznać stypendium stażowe
TAK
NIE
w wysokości
PLN
słownie
PLN
na okres
od
do
dzień/miesiąc
rok
dzień/miesiąc
rok
na odbycie stażu krótkoterminowego w
3
Nazwa i adres instytucji/ uzasadnienie w przypadku odmowy
Komisja konkursowa
Imię i Nazwisko
Podpis
4