Zgoda rodziców na wyjazd integracyjny
Transkrypt
Zgoda rodziców na wyjazd integracyjny
ZGODA RODZICÓW /OPIEKUNÓW na udział dziecka w obozie integracyjnym klas pierwszych XLIV Liceum Ogólnokształcącego im. Antoniego Dobiszewskiego w Warszawie REGULAMIN obowiązujący w czasie trwania obozu integracyjnego klas pierwszych XLIV Liceum Ogólnokształcącego im. A. Dobiszewskiego w Warszawie 1. W czasie trwania obozu zabronione jest: ....................................................................................................... /imię i nazwisko rodzica / opiekuna/ adres/ ...................................................... /telefon/ Wyrażam zgodę na udział syna / córki Imię, nazwisko, klasa......................................................................................... PESEL………………………………………………… - palenie papierosów - picie alkoholu - zażywanie narkotyków (w każdej postaci) - oddalanie się od grupy (miejsca zakwaterowania) bez uprzedniego powiadomienia opiekuna i jego zgody - opuszczania własnych pokojów w godzinach ciszy nocnej. 2. W czasie trwania obozu obowiązuje regulamin Liceum zawarty w Statucie i regulamin ośrodka. 3. Cisza nocna obowiązuje w godzinach 22.00 – 6.00. 4. Za wszystkie szkody materialne odpowiadają rodzice. data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………... w wyjeździe integracyjnym do Spały, który odbędzie się w dniach: 1, 2, 3 września 2015 Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn/córka uczestniczył/a w wyjeździe. Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi wycieczki (stan zdrowia, przebyte choroby, czy dziecko jest na coś uczulone): ………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Po powrocie z obozu integracyjnego klas pierwszych: - wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu - odbiorę dziecko osobiście - upoważniam…………………………………………………………………do odbioru dziecka i przejęcia nad nim opieki *niepotrzebne skreślić ……………………………………. (miejscowość, data) …..………………………………………. (podpis rodziców, opiekunów) Wyrażam zgodę 1 na udział syna / córki w zabawach w parku linowym ………………………………………. (podpis rodziców, opiekunów) 1 Brak podpisu pod niniejszą częścią oświadczenia jest równoważny z brakiem zgody na udział w zabawach integracyjnych. 5. Za nieprzestrzeganie powyższego regulaminu mogą zostać wyciągnięte konsekwencje: - telefon informujący o zachowaniu do rodziców - obniżenie oceny ze sprawowania - udzielenie nagany ( z wpisem do akt) - natychmiastowe usunięcie z obozu ze wszystkimi konsekwencjami (bez zwrotu kosztów) - relegowanie ze szkoły. …………………………. ( podpis ucznia) …………………………….. ( podpis rodzica / opiekuna)