Kompleks Turystyczny "Sudety" Ośrodek Banderoza

KARTA UCZESTNIKA
GŁUCHOŁAZY 2017
(pieczęć parafii)
INFORMACJE O OBOZIE
Rodzaj placówki wypoczynku
Obóz
Miejsce
Kompleks Turystyczny "Sudety"
Ośrodek Banderoza
ul. Powstańców Śląskich 23; 48-340 Głuchołazy tel. 77 439-13-64
CZAS TRWANIA
od
06.02.2017 r.
do
11.02.2017 r.
LUBOŃ 10.01.2017
(podpis księdza)
WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ
Imię, nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
PESEL
Mama
TELEFONY
Tata
INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O ZDROWIU DZIECKA
Imię, nazwisko dziecka
U dziecka występuje:
Grupa krwi
padaczka, drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, bóle głowy, omdlenia, angina
lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bóle brzucha, krwawienie z nosa, duszności, bóle stawów, wymioty
Inne:
Czy dziecko w ostatnim roku przebywało w szpitalu – jeśli tak, podać przyczyny i kiedy?
Dziecko jest uczulone na:
Dziecko powinno stale nosić:
okulary, aparat ortodontyczny
Jazdę samochodem znosi:
dobrze
źle
inne:
inne informacje zdrowotne:
Dziecko na stałe zażywa leki (podać nazwę leku i zalecane dawkowanie)
Dziecko ze względów zdrowotnych nie spożywa następujących produktów:
W CZASIE TRWANIA OBOZU BARDZO PROSZĘ O KONTAKT TELEFONICZNY TYLKO I WYŁĄCZNIE
Z KSIĘDZEM JAROSŁAWEM – 534-565-836 – proszę aby dzieci i młodzież nie zabierała ze sobą
telefonów komórkowych!
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy/nie zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne i operację oraz wyrażamy zgodę na udzielenie kadrze obozu wszelkich informacji o
stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku, które
mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie.
Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki znanych nam a nieujawnionych chorób.
Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli medycznej, podczas pobytu nie może
przyjmować żadnych leków. (*właściwe zaznaczyć).
(miejscowość, data)
(Podpisy Rodziców)
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec
błonnica
dur
inne:
(miejscowość, data)
(podpis lekarza, pielęgniarki)
Każdy uczestnik obozu zobowiązany jest:
1) punktualnie przybyć na miejsce zbiórki z ekwipunkiem i aktualną legitymacją szkolną,
2) zabrać odzież stosowną do warunków i miejsca wyjazdu;
3) w środkach transportu zająć miejsce wyznaczone przez opiekuna, w czasie jazdy nie spacerować, nie stawać
na siedzeniu, nie wychylać się przez okno, nie zaśmiecać pojazdu;
4) w czasie całej wycieczki zachowywać się zgodnie z ogólnymi zasadami dobrego wychowania i kultury;
5) wykonywać polecenia księdza, opiekunów, pilota i przewodnika oraz punktualnie stawiać się na miejscach zbiórek;
6) informować natychmiast księdza i opiekuna o złym samopoczuciu, chorobie lokomocyjnej czy skaleczeniu;
7) brać udział we wszystkich zajęciach przewidzianych w programie obozu;
8) w czasie przebywania w miejscach noclegów, posiłków i w zwiedzanych obiektach przestrzegać postanowień
i regulaminów tych obiektów; Uczestnikowi nie wolno samowolnie opuszczać tych miejsc pod żadnym pozorem,
chyba, że po otrzymaniu zezwolenia od KSIĘDZA lub Opiekuna obozu;
9) dbać o czystość, ład i porządek w miejscach, w których się przebywa;
10) pilnować własnego mienia i dokumentów;
11) pomagać innym, zwłaszcza słabszym i czuć się także odpowiedzialnym za bezpieczeństwo innych;
12) przestrzegać regulaminu wycieczki.
W czasie wyjazdu bezwzględnie zabronione jest:
13) narażanie na niebezpieczeństwo siebie i innych;
14) oddalanie się od grupy bez wyraźnej zgody Księdza i opiekuna;
15) palenie papierosów, picie alkoholu, zażywanie narkotyków oraz innych środków
odurzających.
Wobec uczestników, którzy nie przestrzegają regulaminu i zasad bezpieczeństwa, będą wyciągnięte
konsekwencje – wydalenie z obozu.
W przypadku naruszenia przez uczestnika powyższych punków oraz innych form łamania przepisów prawa
zawiadamia się natychmiast jego Rodziców (prawnych opiekunów) oraz Dyrektora Szkoły. Rodzice (prawni
opiekunowie) zobowiązani są w takim przypadku do natychmiastowego odebrania dziecka z obozu. W przypadku
braku kontaktu z Rodzicami (prawnymi opiekunami) Kierownik wycieczki- Ksiądz, po ocenie zagrożeń jest
zobowiązany do bezwzględnego powiadomienia Policji i Pogotowia Ratunkowego.
W szczególnych wypadkach, przed rozpoczęciem wycieczki, Ksiądz Kierownik może samodzielnie uzupełnić regulamin
wycieczki o dodatkowe punkty.
Z regulaminem obozu zapoznałem(am) się w dniu ......................................... i właściwym podpisem zobowiązuję się do
jego przestrzegania.
(miejscowość, data)
(Podpisy Rodziców)
(miejscowość, data)
(Podpis UCZESTNIKA)