docKorupcja w systemie zdrowia 2006 - Transparency
download 
Reklamacja Transkrypt
Korupcja w systemie zdrowia 2006 - Transparency
Transparency International Global Corruption Report 2006 Special Focus: Corruption and Health Globalny Raport Korupcji 2006 Wydanie specjalne: Korupcja w systemie ochrony zdrowia Tłumaczenie na język polski wybranych fragmentów Weryfikacja tłumaczenia: Zespół tłumaczeń Transparency International Polska w składzie: Jagoda Okła Katarzyna Zelman Agnieszka Zielińska 1 Spis treści: Słowo Wstępne...........................................................................................................................5 Streszczenie*.............................................................................................................................. 8 Dlaczego sektor zdrowotny jest tak podatny na korupcję? .............................................. 10 Rodzaje korupcji w ochronie zdrowia.............................................................................. 11 Zalecenia dla sektora zdrowotnego................................................................................... 12 Przejrzystość..................................................................................................................... 13 Kodeksy postępowania..................................................................................................... 14 Udział i nadzór społeczeństwa obywatelskiego................................................................ 14 Ochrona informatorów...................................................................................................... 14 Zmniejszenie bodźców do korupcji.................................................................................. 15 Reguły rozwiązywania konfliktu interesów:.....................................................................15 Pakty prawości i wykluczenia........................................................................................... 15 Rygorystyczne postępowanie prokuratorskie................................................................... 16 1.Przyczyny korupcji w sektorze zdrowotnym – systemy opieki zdrowotnej................... 17 Dlaczego systemy ochrony zdrowia są podatne na korupcję?............................................. 17 Dlaczego systemy ochrony zdrowia są podatne na korupcję?.......................................... 19 W jaki sposób korupcja i oszustwa ujawniają się z sektorze zdrowotnym?..................... 24 Organy nadzorujące (ministrowie właściwi do spraw zdrowia, parlamenty, komisje nadzorujące)...................................................................................................................... 24 Płatnicy (organizacje zabezpieczenia społecznego, ubezpieczyciele zdrowotni)............. 25 Świadczeniodawcy usług zdrowotnych (szpitale, lekarze, pielęgniarki, farmaceuci)...... 26 Pacjenci............................................................................................................................. 27 Dostawcy (producenci sprzętu medycznego, firmy farmaceutyczne).............................. 28 Udowodnienie zamiaru korupcji jest niezmiernie trudne................................................. 29 Czy metody korupcji różnią się w zależności od systemu zdrowotnego?........................ 30 Systemy świadczące usługi w sposób bezpośredni...........................................................31 Systemy oddzielające finansowanie publiczne od świadczenia usług.............................. 33 Formy korupcji występujące we wszystkich systemach zdrowotnych............................. 34 Wnioski............................................................................................................................. 34 Korupcja w systemach opieki zdrowotnej: Stany Zjednoczone............................................ 35 Charakterystyka systemu zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych................................. 36 Stany Zjednoczone - wnioski ........................................................................................... 41 Perspektywy na przyszłość............................................................................................... 44 2.Skala problemu.................................................................................................................... 45 Korupcja nie służy zdrowiu: Europa Środkowa i Wschodnia.............................................. 45 „Audyt obywatelski” w Meksyku ujawnia ślady korupcji w dokumentach ......................... 51 Walka z oszustwami i korupcją w brytyjskiej Narodowej Służbie Zdrowia..........................55 2 3.Korupcja w szpitalach......................................................................................................... 59 Korupcja w administracji szpitalnej..................................................................................... 59 Zaopatrzenie szpitali: ognisko korupcji............................................................................ 62 Malwersacje i kradzież......................................................................................................66 „Niezdrowe” praktyki personelu ..................................................................................... 67 „Zgodnie z zaleceniami lekarza”: korupcja w systemach płatności................................ 70 Recepta na reformę........................................................................................................... 73 Systemy zarządzania i narzędzia.......................................................................................74 Bodźce finansowe i ich konsekwencje .............................................................................75 Przejrzystość oraz przepływ informacji............................................................................ 75 4.Nieformalne opłaty za opiekę zdrowotną...........................................................................77 Płacenie za „bezpłatną” służbę zdrowia: zagadka opłat nieformalnych w postkomunistycznej Europie.............................................................................................. 77 Skala opłat nieformalnych................................................................................................ 80 Rola lekarzy...................................................................................................................... 82 Wpływ opłat nieformalnych..............................................................................................83 Opcje polityki.................................................................................................................... 86 Prezent, opłata czy łapówka? Nieformalne opłaty na Węgrzech......................................... 90 Jak bardzo rozpowszechnione są opłaty nieformalne?..................................................... 91 Presja płacenia...................................................................................................................92 Wnioski wyciągnięte z sytuacji na Węgrzech................................................................... 93 5.Korupcja w sektorze farmaceutycznym............................................................................ 95 Farmaceutyki a korupcja: ocena ryzyka...............................................................................95 Korupcja w sektorze farmaceutycznym............................................................................ 98 Najistotniejsze sytuacje wymagające podjęcia decyzji..................................................... 98 Rejestracja......................................................................................................................... 99 Proces wyboru................................................................................................................. 100 Proces zaopatrywania w leki........................................................................................... 102 Dystrybucja..................................................................................................................... 103 Świadczenie usług medycznych – ordynacja leków....................................................... 104 Podrobione leki: źli i brzydcy......................................................................................... 106 Krok do przodu: jak poprawić sytuację?.........................................................................107 Korupcyjny wpływ pieniędzy w medycynie......................................................................... 108 Kuszące propozycje firm farmaceutycznych.................................................................. 109 Konflikty interesów finansowych w medycznych badaniach naukowych..................... 111 Analizy czterech przypadków ze Stanów Zjednoczonych.............................................. 112 Zagrożenie dla zaufania publicznego.............................................................................. 115 Promowanie zaufania oraz przejrzystości w firmach farmaceutycznych: z perspektywy przemysłu............................................................................................................................ 117 Walka z korupcją: rola zawodu lekarza............................................................................. 121 6.Korupcja a HIV/AIDS....................................................................................................... 126 Korupcja a walka z HIV/AIDS............................................................................................ 126 Korupcja w leczeniu HIV/AIDS..................................................................................... 128 Programy narodowe: nowe metody i role....................................................................... 131 3 Międzynarodowa reakcja: więcej pieniędzy................................................................... 133 Czy można zrobić więcej by zminimalizować korupcję?............................................... 134 7.Kampanie antykorupcyjne na świecie - wnioski............................................................. 137 Korupcja i nowe rządy.................................................................................................... 138 Reformy na poziomie krajowym.....................................................................................138 Podpisywanie międzynarodowych konwencji................................................................ 139 Zmniejszanie ubóstwa dzięki walce z korupcją.............................................................. 140 Raporty krajowe.............................................................................................................. 141 4 Słowo Wstępne Mary Robinson1 Społeczność odpowiedzialna za prawa człowieka musi poświęcić jeszcze więcej uwagi zjawiskom korupcji. Najwyższy do fundamentalnych możliwy do praw każdego osiągnięcia człowieka. standard Gwarantuje zdrowia go należy artykuł 12 Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych. Korupcja – na równi z biedą, nierównością, konfliktami domowymi, dyskryminacją i przemocą – stanowi ważne zagadnienie, którym nie zajmowano się należycie w ramach wymienionych powyżej podstawowych praw. Prowadzi to do wypaczenia priorytetów w wydatkach na zdrowie i marnotrawienia budżetów zdrowotnych, w efekcie czego dochodzi do zaniedbań w leczeniu chorób oraz społeczności nimi dotkniętymi. Oznacza to również, że ludzie biedni postanawiają nie podejmować leczenia, które może uratować im życie, ponieważ nie stać ich na opłaty za usługi zdrowotne, które powinny być bezpłatne. Zgodnie z opisami sytuacji przedstawionymi w Globalnym Raporcie Korupcji 2006 korupcja w sektorze zdrowia wpływa na ludzi na całym świecie. Natomiast pieniądze, które powinny być wydawane na likwidację biedy i chorób, trafiają do prywatnej kieszeni. W ten sposób korupcja w sensie dosłownym powoduje pogwałcenie praw człowieka, ponieważ ludziom odmawia się opieki, którą ich rządy zobowiązane są im zapewnić. Choć problem ten ma zasięg globalny, dla niektórych społeczeństw konsekwencje chorego systemu zdrowotnego są szczególnie ponure. Jeżeli problematyka korupcji i braku przejrzystości nie zostanie uwzględniona jako integralna część strategii ochrony zdrowia, wówczas HIV/AIDS i inne choroby zakaźne stworzą zagrożenie zaprzepaszczenia ciężko osiągniętych zdobyczy rozwoju, zwłaszcza w Afryce. W wielu krajach to kobiety cierpią najbardziej z powodu dyskryminacji w dostępie do usług oraz z braku możliwości korzystania z odpowiedniej opieki zdrowotnej lub wykorzystywania informacji o profilaktyce. 1 Mary Robinson jest byłym Wysokim Komisarzem Narodów Zjednoczonych ds. Praw Człowieka oraz byłym prezydentem Irlandii. Jest założycielką i przewodniczącą organizacji Ethical Globalization Initiative. 5 Centralnym punktem podejścia praw człowieka do tematyki zdrowia jest zagwarantowanie dostępu do dobrej jakości leków. Dostępność oznacza, że leki te muszą znajdować się w ofercie w wystarczającej ilości w krajach, w których występuje na nie zapotrzebowanie. Dostępność oznacza także, że powinny być łatwe do nabycia dla wszystkich tych, którzy ich potrzebują. Dobra jakość oznacza, że leki muszą być zatwierdzone przez organy naukowe i medyczne. Korupcja utrudnia spełnianie wymienionych wymogów. Nieprzewidywalność chorób w połączeniu i agresywnymi z nieracjonalnymi decyzjami w praktykami marketingowymi stosowanymi sprawie przez wydatków producentów i dostawców leków tworzą szerokie możliwości dla korupcji. Wpływa to na jakość leków, na przykład, gdy organy regulacyjne z powodu łapówek prowadzą kontrole w sposób mniej rygorystyczny lub gdy zarządcy szpitali kupują tańsze, mniej skuteczne leki i sprzeniewierzają przychody. Konsekwencje mogą być daleko poważniejsze niż nieskuteczne leczenie pacjentów. Stosowanie złej jakości leków stymuluje rozwój chorób odpornych na leki takich, jak malaria. Globalny Raport Korupcji 2006 ujawnia zagadnienia związane z korupcją i zdrowiem, które, jako członkowie rządów, instytucji międzynarodowych, sektora prywatnego i społeczeństwa obywatelskiego, musimy wziąć pod uwagę, jeżeli chcemy poważnie traktować ochronę prawa do zdrowia. Wyzwanie jest ogromne i można mu sprostać jedynie wówczas, gdy będziemy pracować wspólnie, wykorzystując moralne i prawne argumenty dostarczane przez międzynarodowe struktury związane z prawami człowieka, jak również praktyczne narzędzia i strategie, z których wiele zostało wymienionych w niniejszym opracowaniu, konieczne do skutecznego rozwiązania problemów chorego systemu zdrowia na całym świecie. Niektóre zagadnienia zawarte w raporcie z 2006 r. są szczególnie pilne. W okresie do 2015 r. będziemy obserwować gwałtowny wzrost wartości budżetów na cele pomocowe krajów-darczyńców i duża część tej pomocy będzie przeznaczona na wsparcie sektorów zdrowia w krajach rozwijających się. Jeżeli nie poprawimy spójności działań darczyńców, przejrzystości i skłonności krajów rozwijających się do posługiwania się rygorystycznymi systemami rozliczeniowymi, korupcja będzie stawać się coraz większym problemem i zaprzepaścimy ważną szansę wzmocnienia systemów podstawowej służby zdrowia. 6 Niniejsze opracowanie powinno znaleźć się na biurku każdej osoby odpowiedzialnej za kształtowanie polityki, której zależy na rozwoju. 7 Streszczenie* Transparency International Każdego roku na świecie wydaje się ponad 3 biliony dolarów na świadczenie usług zdrowotnych, finansowanych w większości z kieszeni podatników. Tak ogromne fundusze stają się atrakcyjnym celem do nadużyć. Stawka jest wysoka zaś zasoby cenne. Pieniądze utracone w wyniku korupcji można by przeznaczyć na zakup leków, wyposażenie szpitali lub zatrudnienie niezbędnego personelu medycznego. Różnorodność systemów zdrowotnych na świecie, duża liczba stron uczestniczących, uchybienia w należytym prowadzeniu dokumentacji w wielu krajach oraz trudność polegająca na odróżnianiu korupcji, niewydajności i niezamierzonych błędów sprawiają, że trudno jest określić całkowite koszty korupcji w służbie zdrowia na świecie. Jednak skala korupcji jest wysoka zarówno w zamożnych, jak i w biednych krajach. Stany Zjednoczone wydają na służbę zdrowia więcej niż jakikolwiek inny kraj uprzemysłowiony – aż 15,3% PKB. Dwa największe publiczne programy opieki zdrowotnej – Medicare i Medicaid - utrzymują, że 5-10% ich budżetu marnowane jest na „przepłacanie”. Lekarze z Kambodży w wypowiedzi dla Globalnego Raportu Korupcji 2006 (GCR) szacują, że ponad 5% budżetu poświęconego na służbę zdrowia jest marnowane w wyniku korupcji, zanim jeszcze pieniądze te opuszczą poziom władzy centralnej. Korupcja pozbawia ludzi dostępu do opieki medycznej i może prowadzić do nieprawidłowości w leczeniu. Korupcja w sektorze farmaceutycznym może wywoływać skutki śmiertelne. Jak powiedziała Dora Akunyili, prezes nigeryjskiej Food and Drug Authority oraz laureatka Integrity Award w 2003 r., nagrody przyznawanej przez Transparency International, „podrabianie leków, łatwiejsze dzięki korupcji, zabija na skalę masową i każdy może paść jego ofiarą”. Organizacja, którą zarządza, odkryła przypadki, gdy ratująca życie adrenalina była zastępowana przez wodę, zaś aktywne składniki rozcieńczano podrobionymi, przyczyniając się w ten sposób do uodparniania na działanie leków chorób takich, jak malaria, gruźlica i AIDS, czyli największych światowych zabójców. Korupcja w służbie zdrowia dotyka w największym stopniu osoby biedne, które rzadziej mogą sobie pozwolić na dawanie niewielkich łapówek za usługi medyczne - 8 hipotetycznie bezpłatne - oraz na prywatne leczenie w sytuacji, gdy limit publicznych usług medycznych został wyczerpany w wyniku działań korupcyjnych. Badanie dotyczące świadczenia usług medycznych na Filipinach wykazuje, że mieszkańcy biednych i średniozamożnych gmin czekają dłużej na miejsce w klinikach państwowych niż mieszkańcy bogatych gmin, a tam, gdzie korupcja szerzy się najbardziej, częściej odmawia się im szczepionek. Korupcja wywiera wpływ na politykę zdrowotną i kształtuje priorytety w wydawaniu środków. Tegoroczne wydanie GCR przedstawia przykłady z Meksyku i Kenii, ilustrujące sposób, w jaki wysocy urzędnicy państwowi nadużywają swojej władzy dla zdobycia funduszy na sfinansowanie „poleconych” im projektów, bez względu na to, czy są one zgodne z przyjętą polityką zdrowotną. Istnieją również bodźce sprzyjające sprzeniewierzeniom w opłatach na poziomie świadczenia usług zdrowotnych. W sytuacji, gdy lekarze wynagradzani są oddzielnie za każdą usługę, wzmaga się u nich pokusa świadczenia zbędnych usług w celu zwiększenia swoich dochodów. Jeżeli natomiast otrzymują zapłatę za leczenie każdego pojedynczego pacjenta, mogą osiągnąć korzyści poprzez ograniczenie wykonywanych usług medycznych. Dzięki zmniejszeniu korupcji środki mogą z powrotem trafić do sektora zdrowotnego. Jak informuje wydział antykorupcyjny Narodowej Służby Zdrowia (National Health Service) w Wielkiej Brytanii, od 1999 r. doprowadził on do zatrzymania działań korupcyjnych na kwotę ponad 170 milionów funtów (300 milionów dolarów), zaś łączne korzyści finansowe dla NHS (dotyczące także odzyskania strat wywołanych przez oszustwa i ich ograniczenia dzięki działaniom wydziału antykorupcyjnego) były czterokrotnie większe. Suma ta wystarczyłaby na wybudowanie dziesięciu nowych szpitali. Transparency International definiuje korupcję jako „nadużycie powierzonej władzy dla uzyskania prywatnej korzyści”. W służbie zdrowia zjawisko korupcji obejmuje przyjmowanie łapówek przez ustawodawców i lekarzy, manipulowanie informacjami na temat badań nad lekami, sprzeniewierzanie leków i zapasów, nieprawidłowości dotyczące zamówień oraz wystawianie zawyżonych rachunków firmom ubezpieczeniowym. Zjawisko korupcji nie ogranicza się do nadużyć ze strony urzędników państwowych, gdyż społeczeństwo często powierza ważne funkcje publiczne osobom z sektora prywatnego. W momencie, gdy dyrektorzy szpitali, lekarze, prezesi firm ubezpieczeniowych i koncernów farmaceutycznych nieuczciwie 9 się wzbogacają, formalnie nie nadużywają oni stanowiska publicznego, ale wykorzystują powierzoną im władzę i dopuszczają się kradzieży cennych środków mających na celu ratowanie zdrowia. Dlaczego sektor zdrowotny jest tak podatny na korupcję? Bez względu na to, czy systemy zdrowotne finansowane są ze środków publicznych, czy prywatnych, i czy dotyczą zamożnych, czy biednych krajów, istnieją pewne wspólne cechy, które sprawiają, że wszystkie te systemy podatne są na działanie korupcji. Oto one: • Nierównomierny dostęp do informacji. Jest to czynnik, który przeważa w systemach zdrowotnych. Lekarze mają szerszą wiedzę na temat chorób niż pacjenci, a koncerny farmaceutyczne oraz firmy produkujące sprzęt medyczny wiedzą więcej o swoich produktach niż urzędnicy państwowi decydujący o rozdziale środków. Udostępnianie informacji mogłoby zmniejszyć straty z tytułu korupcji. Z badań przeprowadzonych w Argentynie wynikło, że ujawnienie przez ministerstwo informacji dotyczących kosztów ponoszonych przez szpitale na zakup środków medycznych wpłynęło na zmniejszenie różnic w wydatkach na ten cel między różnymi szpitalami o 50%. • Niepewność rynkowa sektora zdrowotnego. Ponieważ nie można przewidzieć kto, kiedy i na jaką chorobę zachoruje oraz jak skuteczne okaże się leczenie, przed ustawodawcami stoi poważne wyzwanie. Brak przewidywalności utrudnia zarządzanie środkami, w tym dobór, kontrolę, wyliczenie i świadczenie usług medycznych oraz stworzenie pakietu ubezpieczeń zdrowotnych. Ryzyko korupcji wzrasta w sytuacjach pilnej pomocy humanitarnej, kiedy opieka medyczna jest potrzebna w trybie natychmiastowym, w związku z czym często pomijane są mechanizmy kontroli. • Złożoność systemów zdrowotnych. Z powodu dużej liczby stron zaangażowanych w funkcjonowanie sektora, nasilają się trudności związane z generowaniem i przetwarzaniem informacji, z promowaniem przejrzystości oraz 10 wykrywaniem i zapobieganiem korupcji. Relacje między dostawcami środków medycznych, lekarzami a ustawodawcami często są niejasne i mogą prowadzić do zmian polityki zdrowotnej na niekorzyść zdrowia publicznego. Rodzaje korupcji w ochronie zdrowia Ustawodawcy, pacjenci, lekarze, dostawcy i odbiorcy stają wobec różnorodności czynników, które mogą prowadzić do korupcji. Rodzaje korupcji w sektorze zdrowotnym obejmują następujące sytuacje: • Defraudacja i kradzież środków budżetowych przeznaczonych na politykę zdrowotną lub nieuczciwe ściąganie należności za wyświadczone usługi. Oba zjawiska mogą dotyczyć władzy na szczeblu centralnym lub lokalnym, a także mogą pojawiać się w momencie przydziału środków poszczególnym oddziałom świadczącym usługi zdrowotne. W grę wchodzić może także kradzież leków, zapasów środków medycznych i sprzętu medycznego na użytek własny, na świadczenie prywatnych usług medycznych lub dla ich powtórnej sprzedaży. • Korupcja podczas kontraktowania usług medycznych. Zmowy i łapówki w momencie kontraktowania usług medycznych prowadzą do zawyżania wartości sprzętu medycznego i zakontraktowanych usług lub też uniemożliwiają wprowadzenie standardów jakości dla systemu kontraktowania. Wydatki ponoszone przez szpitale mogą dodatkowo obejmować ogromne inwestycje budowlane i zakup drogich technologii, czyli sfery szczególnie podatne na uleganie korupcji. • Korupcja podczas regulowania płatności. Praktyki korupcyjne w tej sferze dotyczą rezygnowania z opłat za wyświadczone usługi, fałszowania dokumentów ubezpieczeniowych na rzecz indywidualnych pacjentów lub finansowania z budżetu szpitala usług świadczonych na korzyść konkretnych uprzywilejowanych osób. Zalicza się do nich również nielegalne obciążanie kosztami firm ubezpieczeniowych, rządu lub pacjentów za świadczenia nie podlegające refundacji lub za świadczenia w rzeczywistości niewykonane celem zwiększenia korzyści finansowych. Ponadto dotyczy to również fałszowania rejestrów faktur, kwitariuszy lub rejestrów użytkowania, a także pobierania opłat za leczenie pacjentów, których nigdy nie było. 11 Inną formą korupcji związaną z systemem regulowania płatności jest kupowanie usług medycznych poprzez oferowanie lekarzom pieniędzy i prezentów w zamian za uzyskanie odpowiedniego skierowania. Kolejnym rodzajem korupcji jest niewłaściwe postępowanie lekarzy, którzy nakłaniają pacjentów korzystających z publicznej służby zdrowia do leczenia się w ich prywatnych gabinetach lekarskich. Z nadużyciem w tej dziedzinie związane jest także świadczenie zbędnych usług medycznych w celu zwiększenia korzyści finansowych. • Korupcja w koncernach farmaceutycznych. Środki medyczne mogą być sprzeniewierzane lub kradzione na różnych etapach ich dystrybucji. Urzędnicy mogą domagać się „opłat” za przyjęcie danego produktu, ułatwienie procedur celnych lub ustalenie ceny na odpowiednim poziomie. W wyniku nielegalnych praktyk marketingowych stosowanych przez koncerny farmaceutyczne lekarze mogą wypisywać recepty tylko na określone leki. Oni także mogą domagać się wyrazów szczególnego traktowania od firm farmaceutycznych w zamian za przepisywanie pacjentom ich leków. Do obiegu mogą być również dopuszczone leki niespełniające wymogów, w tym podrobione. • Korupcja na poziomie świadczenia usług medycznych. Praktyki korupcyjne w tej sferze mogą przybierać różne formy. Może dochodzić do wymuszania lub przyjmowania łapówek za usługi, które powinny być świadczone bezpłatnie czy też do domagania się zapłaty za szczególne przywileje lub leczenie. Ponadto może mieć miejsce wymuszanie lub przyjmowanie łapówek za pośrednictwo w uzyskiwaniu zleceń na świadczenie dostaw oraz licencji, akredytacji lub legalizacji produktów. Zalecenia dla sektora zdrowotnego Środki do walki z korupcją muszą być dostosowane do systemu służby zdrowia w danym kraju. Podobnie jak w innych sektorach korupcja w służbie zdrowia ma mniejsze szanse wystąpienia w społeczeństwach, w których mocno przestrzega się prawa, przejrzystości i zaufania, gdzie sektor publiczny zarządzany jest przez skuteczne przepisy służby cywilnej i silne mechanizmy odpowiedzialności oraz gdzie istnieją niezależne media i silne społeczeństwo obywatelskie. Środki 12 zapobiegawcze takie, jak jasno określone zasady dotyczące zamówień, kodeks postępowania obowiązujący osoby zarządzające sektorem zdrowotnym, zarówno publicznym, jak i prywatnym, oraz przejrzystość i kontrola procedur, stanowią metody kładące nacisk na uczciwe zachowanie. Nie są one objęte przepisami, ale mogą być skutecznym mechanizmem zwalczania korupcji. Przejrzystość •Rządy i resorty zdrowia muszą publikować w Internecie stale aktualizowane informacje dotyczące środków budżetowych przeznaczonych na finansowanie służby zdrowia oraz sposobu, w jaki się nimi dysponuje na szczeblu państwowym, lokalnym i w ośrodkach świadczących usługi zdrowotne. Departamenty rządowe, szpitale, zakłady ubezpieczeń zdrowotnych i inne instytucje zarządzające funduszami przeznaczonymi na finansowanie służby zdrowia muszą podlegać kontroli niezależnych komisji rewizyjnych. •Rządy i władze resortu zdrowia mają obowiązek informowania o ogłaszanych przetargach, w tym o przyjętych terminach i warunkach, kryteriach oceny ofert i ostatecznych decyzjach. Informacje te powinny być ogólnodostępne na stronach internetowych. •Rządy muszą wprowadzić na szczeblu krajowym skuteczne systemy informowania o skutkach ubocznych leków w celu zobowiązania i zmotywowania lekarzy do przekazywania takich informacji. •Powinno się opracować publiczną bazę danych zawierającą protokoły i wyniki wszystkich obowiązkowo testów klinicznych informować o leków. Przemysł prowadzonych farmaceutyczny testach klinicznych, powinien a firmy farmaceutyczne powinny ujawniać informacje o wszelkich formach wsparcia finansowego na rzecz medycznych jednostek badawczych. •Ofiarodawcy muszą w sposób jawny i precyzyjny informować o tym, co, komu i kiedy przekazują, a także powinni oceniać swoje działania pod kątem efektów zdrowotnych, nie zaś wysokości lub szybkości ponoszonych wydatków. Ofiarodawcy powinni także mieć obowiązek współpracowania z sektorem zdrowotnym poprzez używanie tych samych mechanizmów audytu i księgowania w celu redukcji kosztów operacyjnych, zwiększenia skuteczności oraz ograniczenia ryzyka korupcji. 13 Kodeksy postępowania •Wprowadzenie i promocja kodeksów postępowania, w formie ciągłych szkoleń w sektorze zdrowia, są konieczne dla ustawodawców, lekarzy, farmaceutów i osób zarządzających ochroną zdrowia. Kodeksy powinny wyraźnie odwoływać się do przeciwdziałania korupcji i mogącym do niej prowadzić konfliktom interesów oraz precyzować sankcje za naruszanie prawa. Powinny także być wprowadzane przez niezależne organy. •Firmy farmaceutyczne i biotechnologiczne oraz producenci sprzętu medycznego muszą przyjąć Zasady Przeciwdziałania Przekupstwu w Biznesie (Business Principles for Countering Bribery), zgodnie z którymi firma zobowiązuje się nie stosować praktyk łapownictwa w swych działaniach oraz wprowadzić szeroko zakrojony program antykorupcyjny1. Udział i nadzór społeczeństwa obywatelskiego •Władze muszą umożliwić publiczny nadzór, który poprawi kwestie odpowiedzialności i przejrzystości. Nadzór ten powinien dotyczyć zamówień i wyboru leków w ośrodkach zdrowia oraz świadczenia usług zdrowotnych na szczeblu lokalnych instytucji zarządzających ochroną zdrowia. •Należy umożliwić publiczną i legislacyjną kontrolę nad polityką, praktykami i wydatkami publicznej służby zdrowia, a wszystkie etapy opracowywania i realizowania budżetu oraz informowania o przebiegu działań powinny być w pełni dostępne dla społeczeństwa obywatelskiego. Ochrona informatorów Rządy powinny w jednostkach wprowadzić sfery przepisy zamówień, we chroniące władzach informatorów systemu pracujących zdrowotnego oraz u dostawców usług medycznych, leków i sprzętu medycznego. 1 Więcej na temat Zasad Przeciwdziałania Przekupstwu http://www.transparency.org/tools/business_principles.html w Biznesie na stronie 14 •Firmy farmaceutyczne również muszą wprowadzić mechanizmy dotyczące informatorów i ich ochrony. Zmniejszenie bodźców do korupcji •W celu zapewnienia, że dane leczenie jest podyktowane potrzebami pacjenta, a nie możliwością osiągnięcia zysku, rządy muszą w sposób ciągły monitorować mechanizmy płatności (dotyczące opłat za poszczególne usługi, wynagrodzeń, umów na świadczenie usług zdrowotnych, systemów budżetowych, itd.). •Lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy sektora zdrowotnego muszą być przyzwoicie opłacani, odpowiednio do ich wykształcenia, umiejętności i doświadczenia. Reguły rozwiązywania konfliktu interesów: •Organy nadzoru mają obowiązek przyjąć zasady rozwiązywania konfliktu interesów, które wykluczają jednostki lub grupy związane z danym producentem leków z uczestnictwa w testach klinicznych. •Rządy muszą nalegać na przejrzystość w procesach kontroli leków, zmniejszenie nadmiernej promocji leków, surowsze ograniczenia dla lekarzy przepisujących zbyt duże ilości leków oraz na dokładniejszy monitoring relacji pomiędzy instytucjami systemu ochrony zdrowia a przemysłem medycznym. •Władze przyznające licencje na produkty medyczne powinny zdefiniować określone zasady zachowania lekarzy dotyczące konfliktu interesów (w szczególności w relacjach z firmami produkującymi leki i sprzęt medyczny) oraz pozyskać niezbędne środki do wdrożenia tych zasad. Pakty prawości i wykluczenia Pakt Prawości, czyli porozumienie między obiema stronami procesu kontraktowania zobowiązujące je do niestosowania praktyk łapownictwa 15 w zamówieniach publicznych, musi być stosowany w przypadku dużych zamówień w sektorze zdrowotnym.2 •Firmy, których udział w praktykach korupcyjnych został ujawniony, muszą być na pewien okres czasu wykluczone przez rząd z uczestnictwa w przetargach. Rygorystyczne postępowanie prokuratorskie •Organy oskarżycielskie muszą podkreślać fakt, że skutkiem korupcji jest rygorystyczne ściganie praktyk korupcyjnych, które są wyraźnie zabronione przez prawo. Producenci podrabianych leków i funkcjonariusze publiczni z nimi współpracujący muszą być postawieni w stan oskarżenia i odpowiednio ukarani. •Wyspecjalizowane agencje do walki z korupcją i oszustwami, które wykrywają korupcję i promują środki zapobiegawcze w sektorze zdrowotnym, muszą do prawidłowego funkcjonowania posiadać niezbędną wiedzę, zasoby i niezależność oraz być wspierane przez niezależne sądy. Zdrowie jest wielkim globalnym przemysłem, kluczową odpowiedzialnością i wydatkiem budżetowym rządu i biznesu, ale, co więcej, jest powszechnym prawem człowieka. Korupcja pozbawia ludzi dostępu do opieki zdrowotnej i prowadzi do słabych wyników leczenia. Nie ma prostej recepty na zwalczenie korupcji w sektorze zdrowotnym, ale powyższe zalecenia oraz inicjatywy opisane w Globalnym Raporcie Korupcji mogłyby zapobiec, ograniczyć i kontrolować korupcję. Ich celem jest wezwanie do działania badaczy, rządów, sektora prywatnego, mediów oraz obywateli na całym świecie. * Tłumaczenie rozdziału zostało przygotowane przez Transparency International Polska. 2 Więcej na temat Paktu Prawości i Wykluczenia Transparency International na stronie http://www.transparency.org/tools/contracting 16 Korupcja a zdrowie 1. Przyczyny korupcji w sektorze zdrowotnym – systemy opieki zdrowotnej. Korupcja pojawia się we wszelkich elementach systemów opieki zdrowotnej. William Savedoff oraz Karen Hussmann postanowili dotrzeć do przyczyn wyjaśniających, dlaczego sektor zdrowotny jest w szczególności podatny na korupcję oraz odpowiedzieć na pytanie, czy podatność taka przyjmuje różne formy bądź rozmiary w zależności od rodzaju systemu. Analiza wykonana na przykładzie Kolumbii i Wenezueli pokazuje, że w zależności od istniejących rozbieżności w systemach opieki zdrowotnej tych dwóch krajów pojawiają się całkowicie odmienne przejawy korupcji. Jeżeli udowodniono istnienie korupcji, to niezależnie od istniejącego systemu oraz źródeł jego finansowania wyniki leczenia nie będą adekwatne do nakładów poniesionych na służbę zdrowia. Amerykanie wydają na opiekę zdrowotną więcej niż wiele innych krajów uprzemysłowionych, nie doprowadziło to jednak do poprawy rezultatów świadczeń. Na przeciwległym krańcu skali znajduje się Kambodża, otrzymująca na cele poprawy stanu opieki zdrowotnej setki milionów dolarów rocznie ze środków pomocy zagranicznej, gdzie mimo to następuje wzrost rozpoznanych przypadków zapadalności na gruźlicę. Dlaczego systemy ochrony zdrowia są podatne na korupcję? William D. Savedoff i Karen Hussmann1 Korupcja w sektorze zdrowotnym nie dotyczy wyłącznie jednego rodzaju systemu. Pojawia się zarówno w systemach prywatnej, jak i państwowej opieki zdrowotnej, w przypadku dużych nakładów lub ich niedoboru, w systemach prostych i złożonych. Jej zakres jest po części odzwierciedleniem zachowań społeczeństwa, w którym funkcjonuje. Korupcja w systemie opieki zdrowotnej jest mniej prawdopodobna w przypadku społeczeństw przestrzegających prawa, kierujących się zasadami 1 William D. Savedoff jest głównym wspólnikiem w firmie consultingowej Social Insight, zajmującej się projektami badawczymi w krajach rozwijających się, oraz byłym głównym ekonomistą Światowej Organizacji Zdrowia i Międzyamerykańskiego Banku Rozwoju (Inter-American Development Bank). Karen Hussmann jest doradcą ds. polityki publicznej w dziedzinie ekonomii zdrowia i zarządzania sektorem zdrowia oraz byłym specjalistą ds. projektów Transparency International. 17 przejrzystości i zaufania, a także tych, w których zarządzanie sektorem publicznym odbywa się w drodze efektywnego wdrażania postanowień kodeksów służby cywilnej oraz przy przejrzystości mechanizmów finansowych. Powyższe ogólne czynniki mają wpływ na zakres korupcji w każdym sektorze, niemniej jednak sektor zdrowotny charakteryzuje się obecnością pewnych obszarów, które czynią go szczególnie podatnym na nadużycia. W żadnym innym sektorze nie występuje tak wyjątkowe i charakterystyczne połączenie niepewności, asymetrii informacji oraz dużej liczby uczestników. W rezultacie podatność na korupcję staje się stałą cechą systemów zdrowotnych, a jej kontrola wymaga działań w ujęciu ogólnosektorowym. Warto wymienić dwa czynniki przyczyniające się do korupcji w systemie opieki zdrowotnej. Po pierwsze zakres korupcji w sektorze zdrowotnym może być szerszy niż w pozostałych sektorach, ponieważ społeczeństwo często powierza sprawy zdrowotne osobom pełniącym ważne funkcje publiczne. W przypadku, gdy prywatne koncerny farmaceutyczne, szpitale lub ubezpieczyciele działają na rzecz wzbogacenia się w sposób nieuczciwy, nie nadużywają „funkcji publicznych w celu osiągnięcia prywatnych korzyści” w sposób formalny. Mimo to nadużywają zaufania społecznego w tym sensie, że jednostki oraz organizacje zaangażowane w działania na rzecz świadczenia usług zdrowotnych muszą sprostać wyższym standardom w ochronie zdrowia ludzkiego. W szczególności zawód lekarza cieszy się w większości krajów największą swobodą w odniesieniu do samoregulacji w zamian za zagwarantowanie odpowiedzialności zawodowej oraz działanie w najlepszym interesie pacjentów. Po drugie sektor zdrowotny jest atrakcyjnym obszarem dla korupcji ze względu na ogromną ilość pieniędzy publicznych przeznaczonych na jego funkcjonowanie. Usługi zdrowotne na świecie pochłaniają ponad 3,1 bilionów dolarów rocznie, z czego większość finansowana jest z budżetu państwa. Europejskie kraje członkowskie Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju wydają łącznie ponad bilion dolarów rocznie, natomiast same Stany Zjednoczone 1,6 biliona dolarów2. Około 7% PKB, czyli około 136 miliardów dolarów rocznie, pochłania opieka zdrowotna w krajach Ameryki Łacińskiej, z czego połowa pochodzi 2 Szacowane przez autorów wielkości na 2001 r. pochodzą ze źródeł takich, jak Światowa Organizacja Zdrowia, Panamerykańska Organizacja Zdrowia (Pan American Health Organization), Bank Światowy czy amerykański Departament Świadczeń Zdrowotnych i Społecznych. 18 z finansów publicznych. W krajach o niższym PKB prywatne wydatki na opiekę zdrowotną często przekraczają nakłady państwa, mimo że te ostatnie stanowią często znaczne kwoty. Udział całkowitych wpływów do budżetu wydatkowanych na opiekę zdrowotną wynosi od 5% w Etiopii, Egipcie, Indonezji oraz Pakistanie do ponad 15% w Irlandii, Niemczech, Stanach Zjednoczonych oraz na Kostaryce. Tak duże nakłady finansowe stanowią szerokie pole do nadużyć. Dlaczego systemy ochrony zdrowia są podatne na korupcję? Żaden sektor społeczny nie charakteryzuje się tak wyjątkowym połączeniem niepewności, asymetrii informacji oraz dużej liczby uczestników, jak ma to miejsce w sektorze zdrowia. Te cechy łączą się ze sobą w sposób stwarzający stałe możliwości powstawania zachowań korupcyjnych, utrudniając jednocześnie zapewnienie przejrzystości oraz czytelnych mechanizmów finansowych, mających na celu zahamowanie tego procesu. Niepewność stanowi główną cechę sektora zdrowia oraz posiada daleko idące konsekwencje, co zostało udowodnione po raz pierwszy przez Kennetha Arrowa w 1963 r.3. Wykazał on, że niepewność dotycząca takich pytań, jak: kto zachoruje, kiedy pojawią się objawy choroby, na jakie choroby zapadają ludzie oraz jakie są skuteczne metody leczenia, sprawia, że rynek usług zdrowotnych w znacznym stopniu odróżnia się od innych w kwestii niedoskonałości rynku. Z powodu niepewności rynek usług opieki lekarskiej oraz ubezpieczeń zdrowotnych będzie prawdopodobnie nieefektywny. Niepewność ogarnia cały sektor opieki zdrowotnej. Ludzie mogą nawet nie zdawać sobie sprawy z własnej choroby lub z tego, że mogą korzystać z usług opieki zdrowotnej – często dzieje się tak w przypadku ludzi z nadciśnieniem, anemią lub we wczesnej fazie cukrzycy. Gdy ludzie zapadają na choroby i szukają pomocy lekarskiej, nie są w stanie osądzić, czy przepisane lekarstwa są odpowiednie. Jeżeli ich stan się polepszy, nie wiedzą, czy leczenie było niezbędne. Na przykład ludziom, którzy zapadli na infekcje wirusowe, często przypisywane są antybiotyki, które są w takich przypadkach nieskuteczne. 3 Kenneth J. Arrow, „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review 53 (1963). Dyskusja nad artykułem i jego wpływem na ekonomię zdrowia w: William D. Savedoff, „40th Anniversary: Kenneth Arrow and the Birth of Health Economics”, Bulletin of the World Health Organization 82(2) (luty 2004). 19 Niepewność taka utrudnia osobom wymagającym opieki medycznej – pacjentom lub ich rodzinom – zdyscyplinowanie świadczących usługi zdrowotne tak, jak ma to miejsce w innych sektorach. Pacjenci nie mogą negocjować najlepszej ceny i jakości, jeżeli są nieświadomi kosztów, alternatyw oraz charakteru wymaganego leczenia. W takich sytuacjach wybory konsumentów nie odzwierciedlają ceny i jakości w sposób ogólnie przyjęty, a pozostałe mechanizmy – takie, jak akredytacja specjalistów oraz urządzeń lub nawet bezpośrednie świadczenie usług publicznych – są przypisane do alokowanych zasobów i określają, jakie rodzaje opieki mają być świadczone. Dodatkowym skutkiem staje się powstawanie obszarów korupcji ze względu na niewydolne funkcjonowanie rynku, a niepewność, obecna w procesie selekcji, monitoringu, pomiaru oraz świadczenia usług zdrowotnych, utrudnia wykrycie oraz wskazanie odpowiedzialnych za nadużycia. Niepewność ogarniająca usługi z zakresu opieki zdrowotnej skłania ludzi do ubezpieczania się przeciw chorobom. Jednakże funkcjonowanie rynku ubezpieczeń nieobowiązkowych sprawia, że ubezpieczenie nie obejmuje zbyt wielu ludzi, a dodatkowo powoduje nadmierną ilość świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych4. Wspólną odpowiedzią społeczeństwa stało się ustanowienie obowiązkowej składki zdrowotnej, która mogłaby rozwiązać istniejące niedoskonałości rynku. Rodzi ona jednak problemy związane z nieefektywnym funkcjonowaniem sektora publicznego5. Wynikłe z tego zaangażowanie polityki publicznej w prawodawstwo oraz regulacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego są kolejną ścieżką prowadzącą do korupcji. Jednakże stopień niepewności nie odnosi się w jednakowej mierze do całego sektora zdrowotnego, co prowadzi do drugiej cechy charakterystycznej, czyli asymetrii informacji. Brakuje jednorodnej wymiany informacji pomiędzy osobami związanymi z sektorem zdrowotnym, co wpływa na wydajność systemu zdrowotnego oraz jego podatność na korupcję. Osoby świadczące usługi zdrowotne są zwykle lepiej poinformowanie w zakresie aspektów technicznych diagnostyki oraz leczenia 4 Szczegółowe ekonomiczne wytłumaczenie tych problemów, odwołujące się do niekorzystnej selekcji czy ryzyka moralnego, znajduje się w większości opracowań na temat ekonomii zdrowia. Patrz np.: T. Getzen, „Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds” (Nowy Jork: Wiley, 1997). 5 Przykładowe opracowania dotyczące modeli wyboru publicznego oraz niepowodzeń rządu: Dennis C. Mueller (red.), „Perspectives on Public Choice” (Cambridge: Cambridge University Press, 1997) oraz Torsten Persson, Guido Tabellini, „Political Economy: Explaining Economic Policy (Cambridge, Massachusetts: MIT Press, 2002). 20 niż pacjenci. Firmy farmaceutyczne wiedzą dużo więcej o produktach niż lekarze, którzy je przepisują. Poszczególne jednostki posiadają pewnego rodzaju informacje dotyczące ich stanu zdrowia, które nie są dostępne dla lekarzy lub ubezpieczycieli, a osoby świadczące usługi zdrowotne oraz ubezpieczeniowe mogą posiadać lepsze informacje dotyczące ryzyka zdrowotnego, na które narażone są poszczególne kategorie osób niż one same. Przy połączeniu powyższej kwestii z różnymi interesami uczestników sektora zdrowia asymetria informacji może doprowadzić do serii problemów, analizowanych w ramach modelu „principal – agent”6 (przełożonego i podwładnego). W przypadku takiego modelu „przełożony” zatrudnia „podwładnego” do zrealizowania określonych zadań. Jeżeli interesy podwładnego różnią się od interesów przełożonego oraz jeżeli przełożony nie jest w stanie otrzymać pełnej informacji o działaniach podwładnego, trudno jest znaleźć optymalne porozumienie. Te dwie cechy – sprzeczność interesów oraz niepełne informacje – są wszechobecne i rozprzestrzeniają się w sektorze zdrowia. Na przykład w interesie lekarza leży poprawa stanu zdrowia pacjentów, ale wybór metody leczenia oraz podawanych leków może wpłynąć na jego dochody, status zawodowy oraz warunki pracy. Jeżeli lekarze są zatrudniani przez pacjentów w sektorze prywatnym lub przez publiczną służbę zdrowia, powierza się im podejmowanie decyzji w najlepszym interesie pacjentów, ale jednocześnie często namawia do świadczenia usług o zaniżonej jakości lub przepisywania drogich leków. Lekarze w systemie zdrowotnym pełnią nie tylko funkcję podwładnego. Ci, którzy zarządzają zakładami opieki zdrowotnej, firmami farmaceutycznymi, dostawcami sprzętu lub agencjami ubezpieczeniowymi, są wystawieni na najróżniejsze bodźce, które mogą zachęcać ich do obniżenia jakości świadczeń oraz przeprowadzania niepotrzebnych badań diagnostycznych lub stosowania nieuzasadnionych metod leczenia. W przypadku wpływu interesów politycznych każdy z podwładnych może zostać zmuszony do obniżenia jakości opieki zdrowotnej lub doprowadzenia do wzrostu jej kosztów. Mimo że problemy modelu „principal - agent” w sektorze zdrowia były głównie analizowane pod kątem ich wpływu na wydajność systemu opieki zdrowotnej, 6 Przykładowe opracowania dotyczące modelu „principal-agent”: D. E. Sappington, „Incentives in Principal-Agent Relationships”, Journal of Economic Perspectives 5(2) (1991) oraz William D. Savedoff, „Social Services Viewed Through New Lenses” w: William D. Savedoff (red.), „Organization Matters: Agency Problems in Health and Education in Latin America” (Waszyngton: Międzyamerykański Bank Rozwoju, 1998). 21 przyczyniają się one jednocześnie do zwiększenia możliwości występowania korupcji. Co więcej brak możliwości pełnego monitoringu poczynań lekarzy, szpitali, firm farmaceutycznych oraz ustawodawców utrudnia pociągnięcie ich do odpowiedzialności z tytułu podejmowanych przez nich działań. Na przykład pacjentom zwykle brakuje niezbędnych informacji w celu monitorowania decyzji podjętych w ich imieniu lub oceny, czy opłata za nie została właściwie naliczona. Rewidenci ubezpieczeniowi zmagają się z oceną poprawności wyceny oraz konieczności świadczenia wykonanych usług. Obowiązkiem organów nadzorujących jest zapewnienie odpowiedniej jakości leków oraz wyposażenia medycznego, a także poprawności etykiet i dat przydatności. Wszystkie powyższe elementy składają się na podatny na korupcję system, w ramach którego identyfikacja oraz nałożenie kar za praktyki korupcyjne jest niezmiernie trudne. Co więcej systemy zdrowotne stają się podatne na korupcję z powodu dużej liczby uczestników oraz złożonych form wzajemnych oddziaływań. Wspomnianych wyżej uczestników można przypisać do pięciu głównych kategorii (patrz wykres 1.1): rządowe organy nadzorujące (ministerstwa zdrowia, parlamenty, komisje specjalne), płatnicy (instytucje zabezpieczenia społecznego, urzędy rządowe, prywatni ubezpieczyciele), świadczeniodawcy (szpitale, lekarze, farmaceuci), konsumenci (pacjenci) oraz dostawcy (dostawcy sprzętu medycznego i firmy farmaceutyczne). Obecność tak wielu uczestników dodatkowo utrudnia proces generowania oraz analizy informacji, promowania przejrzystości, a nawet identyfikacji korupcji w miejscach jej występowania. Zwiększa to możliwości korupcyjne. Na przykład fundusze mogą w ministerstwie, być w sprzeniewierzane szpitalach lub w lub też klinikach niewłaściwie przez alokowane kierowników, osoby odpowiedzialne za zaopatrzenie, specjalistów w dziedzinie opieki zdrowotnej, aptekarzy, urzędników lub pacjentów. Wpływ tak wielu uczestników zostaje zwiększony poprzez liczbę i rodzaje interesów, które mogą spowodować zachowania korupcyjne. Osoby uczestniczące w systemie mogą być namawiane do nadużywania swoich stanowisk do osiągnięcia korzyści finansowych oraz zwiększenia prestiżu, wpływów, siły politycznej lub udziałów rynkowych. W przypadku wykrycia zachowań korupcyjnych trudno jest je przypisać konkretnym osobom lub też odróżnić korupcję od błędnego osądu lub pomyłki. 22 Zamówienia publiczne Zamówienia publiczne Rządowy organ nadzorujący Definicje i akceptacja norm Akceptacja i kontrola leków, normy dotyczące sprzętu Płatnik (zabezpieczenie społeczne, ubezpieczyciel prywatny lub publiczny) Wpływ na decydentów Pozostali dostawcy (np. budownictwo) Wymuszenia ze strony inspektorów Nadmiar świadczeń Nieobecność Zawyżone fakturowanie Fikcyjni pacjenci Negatywne bodźce w celu oszczędzenia kosztów Wpływ na decydentów Łapówki – zapewnienie zgodności Świadczeniodawca (szpitale prywatne lub publiczne, lekarze) Zaopatrzenie (placówki, pogotowia) Posługiwanie się dowodem tożsamości osoby korzystającej z usług Ukrycie dochodów Dostawcy sprzętu i leków Praktyki przy wypisywaniu leków Zaopatrzenie w leki i sprzęt Nieformalne płatności Niepotrzebne leczenie i przepisywanie leków Pacjenci Wykres 1.1: Pięciu kluczowych uczestników systemu zdrowotnego Powyższe trzy czynniki – niepewność, asymetria informacji oraz duża liczba uczestników – zwiększają w sposób systematyczny prawdopodobieństwo wystąpienia korupcji oraz to, że trudniej będzie wykryć i ukarać jej przypadki, a także im zapobiegać w obliczu trzech następujących czynników. Po pierwsze wypaczają funkcjonowanie konkurencyjnego rynku, który mógłby zostać w przeciwnym razie wykorzystany do powstrzymywania niezgodnych z prawem zachowań7. Po drugie 7 Alberto Ades, Rafael Di Tella, „Rents, Competition and Corruption”, American Economic Review 89(4) (1999). 23 zachęcają do zaangażowania się sektora publicznego w charakterze głównego świadczeniodawcy usług zdrowotnych, ubezpieczyciela lub organu nadzorującego, stwarzając tym samym nowe obszary dla korupcji. Po trzecie te trzy cechy udaremniają wszelkie starania mające na celu generowanie wiarygodnych informacji, ustanowienie przejrzystości oraz wprowadzenie odpowiedzialności. W jaki sposób korupcja i oszustwa ujawniają się z sektorze zdrowotnym? Funkcje i obowiązki w systemach zdrowotnych są rozdzielone pomiędzy organy nadzorujące, płatników, świadczeniodawców usług zdrowotnych, dostawców oraz konsumentów w sposób utrudniający sprawne podejmowanie decyzji, nawet przy zapewnionej uczciwości wszystkich uczestników. Gdy weźmie się jednak pod uwagę jednostki, które chciałyby wykorzystać te systemy dla własnych celów, sprawy komplikują się jeszcze bardziej. Aby zobaczyć, jak to działa w rzeczywistości, warto jest rozważyć, w jaki sposób każdy z uczestników może wykorzystać swą pozycję do przekupienia innych. Organy nadzorujące (ministrowie właściwi do spraw zdrowia, parlamenty, komisje nadzorujące) Podstawowa niepewność usług opieki zdrowotnej otwiera przed rządem możliwość ochrony konsumentów poprzez zapewnienie nadzoru oraz usprawnionego przekazu informacji. Powszechnie przyjętą funkcją władz jest rola regulatora mająca na celu zapewnienie bezpieczeństwa i efektywności stosowanych leków, ukończenia odpowiednich szkoleń i posiadania udokumentowanych umiejętności przez lekarzy oraz zapewnienia odpowiedniego zaplecza kadrowego i wyposażenia placówek opieki zdrowotnej. Jednak istnienie regulacji stwarza możliwości dla korupcji. Firmy farmaceutyczne mogą naciągać wyniki badań, wpływać na komisje oceniające lub po prostu przekupywać organy nadzorujące, aby zatwierdziły lub przyspieszyły one proces rejestracji. Organy i placówki świadczące usługi zdrowotne mogą ulegać pokusie przekupienia organu nadzorującego, by przymknął on oko na luki w zakresie wymogów akredytacyjnych. Jak w każdym innym sektorze, inspektorzy rządowi 24 mogą nadużywać swojej pozycji, domagając się łapówek, nawet jeśli świadczeniodawcy postępują zgodnie z przepisami. Płatnicy (organizacje zabezpieczenia społecznego, ubezpieczyciele zdrowotni) Płatnicy mogą być korumpowani przez innych uczestników, ale mogą również osobiście angażować się w praktyki korupcyjne. Sektor publiczny może pełnić funkcję płatnika zarówno jako bezpośredni świadczeniodawca opieki zdrowotnej, jak i państwowy ubezpieczyciel. W sektorze prywatnym płatnikami są komercyjne firmy ubezpieczeniowe oraz instytucje ubezpieczeniowe działające na zasadzie „nonprofit”. Za płatników można również uznać osoby, które uiszczają płatności bezpośrednio na rzecz świadczeniodawców. W przypadku, gdy sektor publiczny świadczy usługi w sposób bezpośredni, przeważnie alokuje on zasoby w ramach standardowego procesu budżetowania. Może to prowadzić do sytuacji, w której doraźne polityczne interesy uniemożliwiają podjęcie decyzji będących w najlepszym interesie pacjentów. Na przykład faworyzuje się regiony zarządzane przez sojuszników politycznych zamiast postępowania w zgodzie z zasadami równości i efektywności. Jeżeli sektor publiczny kieruje funduszem ubezpieczeniowym, co jest częstą praktyką w krajach z obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, korupcja może występować w postaci defraudacji środków przez urzędników. Ubezpieczyciel publiczny może również alokować zasoby w celu uzyskania korzyści politycznych na koszt pacjentów i podatników. Ubezpieczyciele prywatni, zarówno komercyjni, jak i o charakterze „non-profit”, mogą angażować się w działalność korupcyjną na skutek współpracy przy programach publicznych lub wtedy, gdy podlegają nadzorowi. Mogą defraudować poprzez nieuczciwe fakturowanie środków pochodzących z publicznych programów dofinansowujących opiekę zdrowotną. Mogą również odrzucać wnioski o refundację, do której zobowiązuje ich prawo. Ponadto mogą przekupywać organy nadzorujące sektor ubezpieczeń tak, by ignorowały one nielegalne praktyki. 25 Świadczeniodawcy usług zdrowotnych (szpitale, lekarze, pielęgniarki, farmaceuci) Świadczeniodawcy usług zdrowotnych mogą zaangażować się w praktyki korupcyjne w wielu różnych obszarach ze względu na ich duży wpływ na decyzje medyczne, obejmujące przepisywanie leków, określanie długości pobytu w szpitalu, kierowanie na badania i na dodatkowe konsultacje lub świadczenia. W podejmowaniu powyższych decyzji świadczeniodawcy usług zdrowotnych nie zawsze kierują się dobrem pacjenta, zarówno dla osiągnięcia bezpośrednich korzyści finansowych, większego prestiżu, silniejszych wpływów, jak i lepszych warunków pracy. Możliwość wystąpienia określonych powyżej zagrożeń jest jedną z przyczyn, dla których lekarze zobowiązują się postępować zgodnie ze standardami zawodowymi oraz kodeksem etyki zawodowej, ukierunkowanymi w szczególności na zapobieganie praktykom korupcyjnym. Pacjenci zazwyczaj składają na lekarzy obowiązek określenia, jakie działania należy podjąć w celu leczenia choroby. W konsekwencji osoby świadczące usługi zdrowotne znajdują się w wyjątkowej sytuacji, w której mówią „konsumentowi”, jaką usługę ma on „zakupić”. W przypadku, gdy lekarze są opłacani w systemie „fee-forservice” (czyli za świadczoną usługę), w ich interesie finansowym leży świadczenie jak największej ilości usług oraz usług jak najdroższych, niezależnie od wskazań stanu zdrowia jednostki. Natomiast, jeżeli lekarz wynagradzany jest w systemie „miesięcznym” (czyli jednej opłaty pokrywającej wszelkie usługi, których wymaga pacjent powierzony opiece takiego lekarza, niezależnie od ich rzeczywistej ilości), w interesie finansowym świadczeniodawcy leży zapewnianie mniejszej ilości usług niż wskazywałby na to stan zdrowotny pacjenta. Jeżeli lekarze otrzymują wynagrodzenie o ustalonej wysokości, niezależnie od ilości świadczonych usług, nie istnieją żadne bodźce finansowe do świadczenia większej lub mniejszej ilości usług, natomiast zauważa się tendencję spadku produktywności i zapewnienia mniej starannej opieki8. W przypadku lekarzy zatrudnionych w sektorze publicznym można zaobserwować szeroki zakres nadużyć. Świadczeniodawcy nadużywają swojej 8 Dyskusja nad różnymi mechanizmami płatności oraz ich wpływem na zachowanie świadczeniodawcy w: H. Barnum, J. Kutzin, H. Saxenian, „Incentives and Provider Payment Methods”, International Journal of Health Planning and Management 10 (1995) oraz J. C. Robinson, „Theory and Practice in the Design of Physician Payment Incentives”, Milbank Quarterly (listopad 2001). 26 pozycji poprzez kierowanie pacjentów na badania wykonywane przez tych samych lekarzy prywatnie (lub wykorzystują sprzęt publiczny do świadczenia usług pacjentom prywatnym). Mogą oszukiwać system zdrowotny poprzez przyjęcie pełnego wynagrodzenia, jednocześnie nie przychodząc do pracy i wykorzystując ten czas na konsultacje prywatne. Istnieje możliwość kradzieży leków oraz sprzętu medycznego celem odsprzedaży lub wykorzystania ich w innym miejscu oraz brania łapówek od pacjentów za usługi uznawane za bezpłatne. Mimo że praktyki te są nielegalne, mogą być prowadzone w wielu krajach przez ludzi postrzegających je jako akceptowalne strategie w przypadku niskiego wynagrodzenia i złych warunków pracy9. Osoby świadczące usługi zdrowotne posiadają również różne możliwości oszukiwania płatników. Większość systemów płatniczych polega na uczciwości lekarzy, decydujących o rodzaju oraz częstotliwości świadczonych usług. Świadczeniodawcy mogą tworzyć „fikcyjnych” pacjentów, aby wnosić o dodatkowe opłaty. Mogą także zamawiać wykonanie badań w prywatnych laboratoriach, w których posiadają udziały, lub przepisywać kosztowne leki w zamian za łapówki od firm farmaceutycznych. Ponadto w przypadku dostawców usług zdrowotnych zdarza się, że osoby kierujące placówkami zdrowotnymi mogą przyjmować łapówki i wpływać na dostawy leków oraz sprzętu, inwestycje w infrastrukturę oraz sprzęt medyczny. W takiej sytuacji płacą oni wyższe ceny lub nie dostrzegają źle wykonanych prac. Pacjenci Również konsumenci czy też pacjenci mogą uczestniczyć w praktykach korupcyjnych. W wielu systemach pacjenci starają się o uzyskanie darmowej lub dofinansowywanej opieki i rodzinnych. innych W zdrowotnej systemach drogą zaniżania fałszują swoje dochodów rejestry osobistych w planie ubezpieczeniowym, posługując się kartami ubezpieczeń należącymi do przyjaciół lub członków rodziny. Takie sytuacje udokumentowano w Kanadzie, w prowincji Ontario, gdzie wykryto znaczną liczbę przypadków posługiwania się sfałszowanymi kartami w celu uzyskania dostępu do bezpłatnej opieki zdrowotnej w sektorze 9 Patrz rozdział 3 „Korupcja w szpitalach”. 27 publicznym10. Pacjent może także przekupić lekarza, aby uzyskać korzyści w kwestiach nie związanych z opieką zdrowotną takich, jak otrzymanie świadectwa zdrowia w celu uzyskania prawa jazdy, uniknięcia służby wojskowej lub otrzymania renty z tytułu niepełnosprawności. Dawanie łapówek w celu otrzymania uprzywilejowanego dostępu do publicznej opieki zdrowotnej jest równie powszechną formą korupcji. W niektórych krajach takie łapówki są akceptowalne społecznie oraz postrzegane jako metoda rekompensaty za niskie wynagrodzenie lekarzy pracujących w publicznym sektorze zdrowia oraz jako uzasadniona reakcja ludzi, którzy pilnie potrzebują pomocy. W przypadku, gdy taka forma łapówkarstwa zostaje „zinstytucjonalizowana”, tworzy się sytuacja, w której osobom lepiej sytuowanym poświęca się większą uwagę niż uboższym i tym, których nie stać na danie łapówki (patrz rozdział 3 „Korupcja w szpitalach”). Dostawcy (producenci sprzętu medycznego, firmy farmaceutyczne) Dostawcy sprzętu medycznego oraz firmy farmaceutyczne mają dostęp do uprzywilejowanych informacji dotyczących ich własnych produktów i dostaw, co pomaga im w korumpowaniu systemu opieki zdrowotnej. Dostawcy są w stanie zaniżyć jakość wyposażenia lub ponownie wprowadzić do obrotu leki przeterminowane. Mogą także zmieniać warunki dostaw oraz przekupywać urzędników odpowiedzialnych za dostawy, aby ci zaakceptowali wyższe ceny. Mogą też nakłaniać osoby świadczące usługi zdrowotne do stosowania ich produktów po zawyżonych cenach, nawet gdy dostępne są tańsze i skuteczne odpowiedniki takich leków. W połowie lat dziewięćdziesiątych w Niemczech przeprowadzono inspekcje w 450 szpitalach i wśród ponad 2 700 lekarzy podejrzanych o przyjmowanie łapówek od producentów sztucznych zastawek serca, sprzętu podtrzymującego procesy życiowe, rozruszników serca oraz sztucznych stawów biodrowych11. Dostawcy są w stanie przekupić organy publicznego sektora zdrowia podczas każdego procesu zaopatrzenia, włączając w to łapówki od firm pragnących zwyciężyć w lukratywnych przetargach na budowę szpitali (patrz Globalny Raport Korupcji 2005). 10 N. Inkster, „A Case Study in Health Care Fraud in Ontario, Canada”, Corruption in Health Services. Referaty wygłoszone w ramach warsztatów „Korupcja w służbie zdrowia” 10. Międzynarodowej Konferencji Antykorupcyjnej, Praga, październik 2001 (Waszyngton: Międzyamerykański Bank Rozwoju, 2002). 11 British Medical Journal 312, 13 stycznia 1996. 28 Co więcej dostawcy mogą przekupić organy nadzorujące, aby tworzyły one przychylne im przepisy. Na przykład firmy farmaceutyczne mogą wpłynąć na rządy w celu utrudnienia konkurencji ze strony producentów leków generycznych lub też producenci sprzętu mogą podjąć próbę zmiany przepisów, aby akredytowane placówki nabywały ich produkty. Udowodnienie zamiaru korupcji jest niezmiernie trudne Mimo że wszystkie powyższe pięć czynników występuje w systemie, ich względna siła oraz wpływy są bardzo różne. Na przykład lekarze pobierający miesięczne wynagrodzenie nie mają żadnych szans na żądanie wyższych cen od ubezpieczycieli, a systemy zabraniające ubezpieczycielom tworzenia wyłącznych sieci świadczeniodawców mają mniejsze możliwości kontroli kosztów oraz procesu fakturowania. We wszystkich przypadkach jednak wykrycie praktyk korupcyjnych w systemie zdrowotnym jest niezwykle trudne. Mimo że brzmi to dziwnie, wykrycie aktu wzbogacenia się na skutek nieefektywności systemu, błędu ludzkiego lub błędnej diagnozy jest skomplikowane. Granica pomiędzy nadużyciem, a błędem jest często niewyraźna. Na przykład w przypadku, gdy świadczeniodawcy usług medycznych naliczają opłaty regulowane przez rząd lub opłaty za leczenie nieuzasadnione przyczynami medycznymi (lub nawet nie wyświadczone), wciąż trudno jest określić, czy decyzja taka miała na celu próbę oszukania rządu, czy była skutkiem złego przeszkolenia lub błędu. Powyższe trudności w udowodnieniu zamiaru korupcji zachęcają do powstania sytuacji, w których bezkarność staje się powszechna. Starania prowadzące do skazania poszczególnych osób lub firm za praktyki korupcyjne są w dalszym ciągu hamowane, ponieważ zawodowe stowarzyszenia lekarzy lub branżowe grupy lobbingowe stosują naciski polityczne, mające na celu ochronę swoich członków przed działaniami, które mogłyby być postrzegane lub scharakteryzowane jako nieuzasadnione oskarżenia12. Jedną z możliwych reakcji jest uniknięcie oskarżenia, a zamiast tego wykorzystanie nacisków publicznych mających na celu stworzenie 12 Wywiad Williama D. Savedoffa z Leslie Aronovitz, amerykański Departament Świadczeń Zdrowotnych i Społecznych, 17 grudnia 2000. 29 bardziej przejrzystych i uczciwych zachowań. Na przykład Departament Świadczeń Zdrowotnych i Społecznych w Stanach Zjednoczonych podjął starania na rzecz ograniczenia liczby fałszywych faktur w Medicare (publicznym ubezpieczycielu zdrowotnym dla osób starszych w Stanach Zjednoczonych) poprzez dokumentację rozbieżności oraz stworzenie „programów zgodności”. Dlatego też niezależnie od tego, czy praktyki „zawyżonej klasyfikacji choroby”, „błędnej klasyfikacji choroby” lub też „wystawiania wielu faktur”, które doprowadziły do nadmiernego wzrostu kosztów, były wynikiem błędów, nadinterpretacji czy też zamierzonego nadużycia, uniknięto konsekwencji na korzyść zagwarantowania, że przyszłe faktury będą zgodne z prawem. „Programy zgodności” wymagają od szpitali stworzenia pisemnych standardów postępowania, przeszkolenia personelu w zakresie odpowiedniego stosowania przepisów kodeksów, ustanowienia „gorących linii” dotyczących skarg i zażaleń czy wszechstronnego monitoringu zgodności działań szpitala z przepisami13. Czy metody korupcji różnią się w zależności od systemu zdrowotnego? Mimo że osoby świadczące usługi zdrowotne, płatnicy, konsumenci, organy nadzorujące oraz dostawcy działają we wszystkich systemach zdrowotnych, rzeczywiste stosunki, obowiązki oraz mechanizmy płatności są odmienne w każdym systemie. Niektóre kraje charakteryzują się dość wysokim poziomem finansowania publicznych usług zdrowotnych, świadczonych bezpośrednio przez rządy krajowe lub miejscowe (Szwecja, Hiszpania). W innych wysoko rozwiniętych krajach sektor publiczny płaci za usługi medyczne świadczone przez prywatnych i publicznych świadczeniodawców usług zdrowotnych (Kanada, Niemcy). W większości krajów o średnich lub niskich wpływach system zdrowotny jest podzielony. Może obejmować on model ubezpieczenia społecznego dla pracowników sektora publicznego, bezpośrednie publiczne świadczenie opieki zdrowotnej dla osób ubogich, prywatnych ubezpieczycieli i lekarzy zakontraktowanych przez lepiej sytuowane gospodarstwa 13 L. Aronovitz, „Allegations of Inaccurate Billing in the Medicare System in the United States”, Corruption in Health Services. Referaty wygłoszone w ramach warsztatów „Korupcja w służbie zdrowia” 10. Międzynarodowej Konferencji Antykorupcyjnej, Praga, październik 2001 (Waszyngton: Międzyamerykański Bank Rozwoju, 2002). 30 domowe oraz wysoki udział lekarzy praktykujących prywatnie, opłacanych bezpośrednio przez pacjentów, zarówno biednych, jak i bogatych (Meksyk, RPA)14. Nadużycia w systemie zdrowotnym mające na celu uzyskanie korzyści finansowych nie występują wyłącznie w jednym kraju lub w określonym systemie. Jednak formy nadużyć mogą różnić się w zależności od sposobu obracania i zarządzania funduszami oraz płatności. Z tej przyczyny warto zaklasyfikować systemy zdrowotne do dwóch szeroko pojętych kategorii, na podstawie ich struktury instytucjonalnej: systemy, w których sektor publiczny finansuje oraz bezpośrednio świadczy usługi opieki zdrowotnej, oraz systemy rozgraniczające finansowanie publiczne od świadczenia usług. W przypadku bezpośredniego świadczenia usług opieki zdrowotnej przez sektor publiczny najczęstsze formy nadużyć obejmują łapówki w procesach zaopatrzenia, kradzieże, nielegalne pobieranie opłat od pacjentów, kierowanie pacjentów na prywatne leczenie, mniejsza dbałość o jakość opieki zdrowotnej oraz nieobecność w miejscu pracy. W systemach oddzielających finansowanie publiczne od świadczenia usług, zależnych od stosowanych mechanizmów płatności, występują najczęściej oszustwa przy fakturowaniu usług finansowanych przez rząd lub firmy ubezpieczeniowe. Systemy świadczące usługi w sposób bezpośredni W wielu krajach systemy publicznej opieki zdrowotnej zostały ustanowione w celu świadczenia usług zdrowotnych na rzecz społeczeństwa po kosztach symbolicznych lub bezpłatnie w czasie wykonywania usługi. Najczęściej spotykana struktura takiego systemu obejmuje ministerstwo zdrowia lub jego odpowiednik, zatrudniające odpowiednią liczbę pracowników, personel medyczny oraz pomocniczy, budujące placówki oraz organizujące procedury zakupu, dystrybucji leków i wyposażenia oraz dostawy. Model ten wdrożyło wiele krajów europejskich. Zintegrowane systemy publicznej służby zdrowia charakteryzują się szerokim zakresem różnic strukturalnych, ujawniających się zarówno w drodze decentralizacji (Hiszpania) lub 14 World Development Report 2004: Making Services Work for Poor People (Waszyngton: Bank Światowy, 2004) oraz The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance (Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2000). 31 eksperymentów z autonomicznymi placówkami służby zdrowia (Szwecja), ale łączy je podobne podejście do alokacji budżetu oraz świadczenia usług. W krajach rozwijających się rzadko osiąga się powodzenie w zakresie bezpośredniego świadczenia usług zdrowotnych. W najbardziej skutecznych przypadkach usługi medyczne obejmują większość społeczeństwa (Chile, Kuba, Malezja). Jednak w przeważającej części systemy publiczne nie są w stanie objąć wszystkich warstw ludności lub świadczyć usługi na jednakowym poziomie (Wenezuela, Indonezja). W przypadku niemożności objęcia usługami całego społeczeństwa kraje skłaniają się czasem do finansowania lub przynajmniej dofinansowywania instytucji opieki zdrowotnej działających w systemie „non-profit” takich, jak szpitale misyjne w Afryce lub kliniki organizacji pozarządowych w obu Amerykach. Dowody świadczące o istnieniu korupcji w systemach zdrowotnych świadczących usługi w sposób bezpośredni koncentrują się na dokonywaniu nieoficjalnych lub nielegalnych płatności za usługi w krajach rozwijających się lub w krajach transformacji gospodarczej. Taka forma korupcji ma szczególnie negatywny wpływ na dostęp do opieki zdrowotnej osób najuboższych, ponieważ nie stać ich na uiszczenie takich płatności. W Chinach oraz wielu byłych krajach komunistycznych udokumentowane Europy Środkowej występowanie i Wschodniej takich oraz nielegalnych Azji opłat Środkowej doprowadziło obserwatorów do przekonania, że system opieki zdrowotnej uległ „prywatyzacji”, ponieważ funkcjonuje jako rynek prywatnych usług zdrowotnych i jest systemem publicznym jedynie z nazwy15. Kolejnym najczęściej badanym aspektem korupcji w systemach zdrowotnych świadczących usługi w sposób bezpośredni są kradzieże dokonywane przez pracowników, bezpośrednie zapisy pacjentów, nieobecność w miejscu pracy oraz nielegalne wykorzystywanie sprzętu publicznego na potrzeby prywatnej praktyki. Łapówki przy zakupie sprzętu medycznego, leków oraz wyposażenia w systemach opieki zdrowotnej świadczących usługi w sposób bezpośredni również zostały poddane analizie, jednak te formy korupcji trudniej jest wykryć i udokumentować. Rezultaty niektórych badań były w stanie określić zakres nadpłat 15 Gerald Bloom, „Primary Health Care meets the Market: Lessons from China and Vietnam”, IDS Working Paper 53 (Brighton: Institute of Development Studies, 1997) oraz Tim Ensor, „What Role for State Health Care in Asian Transition Economies?”, Health Economics 6(5) (1997). 32 sektora publicznego za sprzęt medyczny i leki poprzez porównanie cen w różnych szpitalach16. Systemy oddzielające finansowanie publiczne od świadczenia usług W wielu systemach zdrowotnych podmiot finansujący usługi zdrowotne jest oddzielony od podmiotu świadczącego te usługi. Jest to powszechna praktyka w krajach o funkcjonujących systemach ubezpieczenia społecznego takich, jak Francja czy Niemcy, w dużych krajach federacyjnych takich, jak Brazylia i Kanada, oraz w systemach posiadających sieć zabezpieczenia społecznego w rodzaju Medicaid lub Medicare w Stanach Zjednoczonych. Takie oddzielenie finansowania publicznego od świadczenia usług rzadko występuje w krajach o niskim PKB, ale powszechne jest w krajach wysokorozwiniętych oraz w zamożnych krajach Ameryki Łacińskiej i Azji. W przypadku, gdy finansowanie publiczne oddzielone jest od świadczenia usług, charakter nadużyć ulega pewnym zmianom, koncentrując się głównie na zmianach w przepływie płatności i refundacjach. Głównym aspektem mającym wpływ na rodzaj nadużycia jest mechanizm płatności wybrany przez organy finansujące w celu regulacji opłat za przeprowadzone usługi. Na przykład lekarze, którzy otrzymują zwrot kosztów na bazie „fee-for-service”, nie mają powodów, aby nie pojawiać się w miejscu pracy, jednak nieuczciwi mogą skłonić się ku zawyżonemu naliczaniu opłat za usługi, mogą fakturować usługi, które nie zostały wyświadczone lub też zlecać badania i procedury, co do których nie zaistniały wskazania medyczne. Płatności regulowane na bazie okresowej mogą spowodować u świadczeniodawców większą koncentrację na profilaktyce niż na leczeniu, ale mogą również zmotywować nieuczciwych lekarzy do zaniechania świadczenia niezbędnej opieki medycznej lub obniżenia jakości do nieakceptowanych standardów. Również publiczny organ finansujący może stać się ogniskiem korupcji, na przykład w przypadku urzędników przeznaczających fundusze na niewłaściwe cele lub też w celu osiągnięcia osobistych korzyści majątkowych. Co więcej zwrot 16 Rafael Di Tella, William D. Savedoff, „Diagnosis Corruption: Fraud in Latin America’s Public Hospitals” (Waszyngton: Międzyamerykański Bank Rozwoju, 2001). 33 pieniędzy z funduszy publicznych za usługi świadczone przez lekarzy prywatnych w systemach, w których jest to dozwolone, podnosi wiele kwestii prawnych. Rząd często ustanawia przepisy mające na celu gwarancję wypełnienia minimalnych standardów jakości przez prywatnych lekarzy. Takie przepisy tworzą możliwości powstania zachowań korupcyjnych w zakresie procedur akredytacyjnych oraz inspekcji. Niezależnie od tego, czy kraje świadczą usługi zdrowotne w sposób bezpośredni czy oddzielają finansowanie publiczne od świadczenia usług, systemy przez nie wdrożone nie są odporne na korupcję. Różni się jedynie jej forma i zakres. Formy korupcji występujące we wszystkich systemach zdrowotnych Dla obu rodzajów systemów wspólne są formy nadużyć w procesach alokacji funduszy publicznych oraz transferu tych funduszy pomiędzy podmiotami. W niektórych sytuacjach zauważalne są zmiany w przepływie funduszy na dużą skalę, na poziomie ministerialnym lub kierowniczym systemu zdrowotnego. W innych przypadkach fundusze kierowane są z ich pierwotnego miejsca przeznaczenia do niższych szczeblem urzędników administracji. Takie formy malwersacji mogą potencjalnie kosztować system więcej niż pozostałe formy korupcji ujawniające się na poziomie placówek. Ponadto są one rzadziej badane i gorzej udokumentowane. Oba rodzaje systemów zdrowotnych są podatne na nadużycia związane z fałszowaniem leków, sprzedażą wadliwego sprzętu, niespełnianiem standardów jakości lub nieprawidłowościami w świadczeniu usług medycznych oraz z konfliktami interesów pomiędzy nabywcami, świadczeniodawcami, dostawcami i organami nadzorującymi. Wnioski Systemy zdrowotne są podatne na korupcję ze względu na niepewność, asymetrię informacji oraz dużą liczbę uczestników, co tworzy stałe możliwości korupcyjne. Te trzy czynniki przyczyniają się do podziału informacji pomiędzy różnymi uczestnikami – organami nadzorującymi, płatnikami, świadczeniodawcami, pacjentami 34 i dostawcami – w sposób, który czyni system podatnym na korupcję i utrudnia przejrzystość oraz klarowność mechanizmów finansowych. W przypadku wdrożenia przepisów w celu zapobieżenia tym problemom starania dążące do uzyskania wpływu na organy nadzorujące stają się kolejnym potencjalnym źródłem korupcji. Wpływowe grupy lobbingowe, obejmujące dostawców, płatników oraz lekarzy, mogą „kierować” organami nadzorującymi w celu uniknięcia lub kontynuacji działań dla własnych korzyści na koszt publiczny. Konsumentom ogólnie brakuje odpowiedniej organizacji i wpływu, aby zdyscyplinować innych uczestników poprzez krytykę lub wybranie innych lekarzy. Dodatkowo nadużycia mogą zostać ukryte poprzez zwyczajną niewydolność administracyjną lub, w przypadku pozwu, usprawiedliwione stwierdzenie, że zawód lekarza lub urzędnika ds. zaopatrzenia nie powinien być „oceniany” przez osoby gorzej poinformowane o okolicznościach sprawy. W rezultacie mogą rozpowszechniać się zmiany alokacji funduszy, sprzedawanie korzyści, wręczanie łapówek lub inne metody korupcji przy podziale zasobów. Powyższe problemy pojawiają się we wszystkich rodzajach systemów zdrowotnych na całym świecie. Struktury instytucjonalne systemu zdrowotnego mogą w szczególności czynić różne formy zachowań korupcyjnych mniej lub bardziej atrakcyjnymi, ale żaden system nie jest odporny na nadużycia i oszustwa. Zrozumienie funkcjonowania krajowego systemu zdrowotnego, ocena bodźców leżących u podstaw świadczenia usług zdrowotnych oraz analiza poszczególnych rodzajów podatności na korupcję stanowią pierwszy etap na drodze do stworzenia całościowej strategii walki z korupcją w ujęciu systemowym oraz wdrożenia efektywnych środków w celu zmniejszenia zakresu nadużyć i oszustw. Korupcja w systemach opieki zdrowotnej: Stany Zjednoczone Malcolm K. Sparrow17 Stany Zjednoczone wydają na opiekę zdrowotną więcej niż jakikolwiek inny kraj uprzemysłowiony, a krajowe nakłady na ochronę zdrowia w 2003 r. wyniosły ponad 17 Malcolm K. Sparrow jest profesorem zarządzania publicznego na Wydziale Nauk Politycznych im. Johna F. Kennedy’ego na Uniwersytecie Harvarda oraz autorem „License to Steal: How Fraud Bleeds America’s Health Care System” (Denver: Westview Press, 2000), publikacji szczegółowo analizującej słabości amerykańskiego systemu zdrowotnego w dziedzinie oszustw, strat i nadużyć. 35 1,6 biliona dolarów18. Stanowi to 15,3% PKB, poczynając od 5,7% w 1965 r. oraz 8,8% w 1980 r.19. Mimo tak ogromnych nakładów ekonomiści specjalizujący się w branży zdrowotnej tradycyjnie przyłożyli niewielką wagę do zjawiska korupcji, oszustw, strat i nadużyć w systemie usług zdrowotnych Stanów Zjednoczonych. Nie uwzględniają jej w opracowanych modelach kosztowych, twierdząc, że „nie istnieją potwierdzające to zjawisko dane”. Niedobór wiarygodnych danych dotyczących zakresu korupcji w systemie jest z pewnością zauważalny, a te, które istnieją, wskazują, jak wiele pieniędzy przeznaczonych na ochronę zdrowia przepada w związku z kryminogennymi zachowaniami w przedsiębiorstwach. Oszustwa i korupcja, jako elementy ryzyka, które mają zostać poddane kontroli, ukazują wszelkie aspekty przestępstw administracyjnych, sprawnie zarządzane układy kryminalne, będące z założenia niewidoczne i dlatego trudne do wykrycia. Inwestycje w obszarze kontroli są częściej oparte na widocznych (czyli ujawnionych) fragmentach problemu niż na podstawowej skali lub jakichkolwiek innych obowiązujących statystycznych lub naukowych opracowaniach dotyczących zakresu korupcji. Mimo trudności w wykryciu problemu oszustwa w sektorze opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych zostały uznane przez administrację prezydenta Clintona (na podstawie ujawnionych przypadków) za tak istotne, że w 1993 r. prokurator generalny nazwała go „przestępstwem numer dwa” Ameryki, zaraz po przemocy. Wywołało to bezprecedensowe zaniepokojenie wokół integralności sektora zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych, a być może i na całym świecie. Charakterystyka systemu zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych Mimo wysokich nakładów na publiczny sektor ochrony zdrowia20 system zdrowotny obejmuje stosunkowo niewielu urzędników i pracowników sektora publicznego pracujących bezpośrednio w obszarze usług. Dlatego też, jeżeli przyjmie się definicję 18 „Historical National Health Expenditures Aggregate, per Capita, Percent Distribution, and Average Annual Percent Change by Source of Funds: Calendar Years 1960-2003” [online] http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe 19 Ibidem. 20 Nakłady na publiczną służbę zdrowia wynoszą około 45% wydatków państwa. Dwa największe programy publicznej służby zdrowia to Medicare (federalny program dla osób starszych) i Medicaid (program dla osób ubogich, zarządzany przez poszczególne stany i wspólnie finansowany z budżetu państwa i stanów). Patrz też przypis 2 – państwowe nakłady na służbę zdrowia. 36 korupcji ograniczoną do „nadużycia publicznego stanowiska”, większość przypadków związanych z oszustwami w służbie zdrowia nie zostanie przez taką definicję objętych. Jednak w przypadku jej rozszerzenia na „nadużycie publicznego zaufania”, obejmie ona nieuczciwe zachowania lekarzy, szpitali oraz specjalistów w dziedzinie ochrony zdrowia, którzy osiągnęli wysoki status społeczny i zawodowy i od których wymaga się dokonywania niezależnych i profesjonalnych osądów lekarskich, bez czerpania prywatnych korzyści finansowych. Większość oszustw wewnątrz systemu, dokonywanych przez świadczeniodawców usług medycznych, może zostać więc, zgodnie z powyższą definicją, zrozumianych jako praktyka korupcyjna. Na przykład, jeżeli lekarze akceptują opłaty za wypisanie niepotrzebnych leków w ramach oszustw firm farmaceutycznych związanych z utylizacją leków, jeżeli „kierują” pacjentów na leczenie, którego ci nie potrzebują lub też wystawiają faktury programom publicznym za usługi, które nigdy nie zostały wykonane, wtedy z pewnością byliby postrzegani przez większość społeczeństwa jako osoby, które zawiodły pokładane w nich, jako profesjonalistów, zaufanie. System zdrowotny Stanów Zjednoczonych posiada szereg określonych cech, które czynią go podatnym na korupcję: •Usługi z obszaru opieki zdrowotnej w większości świadczone przez sektor prywatny lub niezależny, przez podmioty działające w systemie „non-profit”. Usługi są jednak opłacane przez programy rządowe w rodzaju Medicare (federalnego programu dla osób starszych) lub Medicaid (państwowego programu dla osób ubogich) lub też przez ubezpieczycieli komercyjnych oferujących ubezpieczenia zdrowotne jednostkom, grupom lub pracodawcom (wykupującym polisy pracownikom w ramach części świadczeń pracowniczych). Oznacza to, że płatnicy nie otrzymują wiarygodnych informacji dotyczących świadczonych usług lub konieczności ich wykonania, innych niż te uzyskane od świadczeniodawcy. •System „fee-for-service” oraz dokonywanie opłat na bazie zaufania. Większość usług pokrywana jest na zasadzie „fee-for-service” mimo mającego ostatnio miejsce rozwoju systemów alternatywnych, w rodzaju wynagrodzenia miesięcznego (kontraktów podmiotów na świadczenie niezbędnej opieki w zamian za ustalony przychód za pacjenta na miesiąc) oraz innych systemów „zarządzania opieką zdrowotną”. W ramach procedury „fee-for-service” świadczeniodawcy (lekarze, szpitale, specjaliści, itp.) opierają swoje działania na zaufaniu w kwestii określenia 37 właściwego poziomu opieki zdrowotnej oraz naliczenia ubezpieczycielowi odpowiedniej opłaty za usługi, które wykonali. •Dostawcy sprzętu medycznego oraz świadczeniodawcy jednym z głównych ognisk korupcji. Większe możliwości kradzieży mają świadczeniodawcy niż pacjenci. Pacjenci mogą jedynie oszukiwać na własny rachunek i w ograniczonym zakresie, jeżeli chcą uniknąć zwrócenia na siebie uwagi. Tak więc przewaga oszustw dokonywanych przez pacjentów jest ograniczona w pewnym stopniu przez udział pacjentów nieuczciwych. Po drugiej stronie znajdują się świadczeniodawcy, stojący na pozycji umożliwiającej im przedstawianie fałszywych lub zawyżonych faktur w dużych ilościach, obejmując takim postępowaniem setki lub tysiące rachunków pacjentów. Świadczeniodawcy, działając w sposób nieuczciwy, odnoszą więc korzyść biznesową, a względnie niewielka liczba nieuczciwych uczestników może w nieproporcjonalnie duży sposób przyczynić się do niszczenia systemu. Najbardziej znaczące przypadki korupcji dotyczyły lekarzy specjalistów, świadczeniodawców oraz korporacji w łańcuchu dostaw usług zdrowotnych. •Wysoce zautomatyzowane systemy płatności. Systemy płatności „fee-forservice” zostały obecnie skonsolidowane w kompleksowe, wysoce zautomatyzowane systemy płatności. Efektem wprowadzenia elektronicznego wniosku do systemu (w formie polecenia zapłaty za wykonane usługi) jest przesłanie takich płatności drogą elektroniczną. Większość takich wniosków opłacana jest drogą automatycznego przyznania, oznaczającego, że wniosek został otrzymany, poddany procesowi weryfikacji zgodności, zatwierdzony i opłacony. Wszystko odbywa się metodą elektroniczną, bez udziału czynnika ludzkiego. Taki system płatności stanowi bardzo wygodny cel dla praktyk korupcyjnych. Duża liczba uczestników stara się oszukać takie systemy, zarówno pracownicy fizyczni (którzy mogą podpisywać się jako dostawcy sprzętu medycznego na małą kwotę, bez przeszkolenia, i przedkładają dokumenty nawet bez przyjęcia pacjenta), jak i duże korporacje takie, jak szpitale i firmy farmaceutyczne, a także handlarze narkotykami (według FBI przerzucają się oni na oszustwa w opiece zdrowotnej, ponieważ takie działanie jest bezpieczniejsze oraz bardziej lukratywne niż handel narkotykami, mniejsze są także szanse wykrycia) i w końcu zorganizowane grupy przestępcze i gangi21. 21 We wstępie do „License to Steal” (patrz przypis 1) opisana jest cała gama prawdopodobnych sprawców i metod dokonywania oszustw, zaobserwowanych w sektorze zdrowia na przestrzeni ostatnich 10 lat. 38 •Brak weryfikacji oraz dokładność procesu. Większość wniosków opłacana jest drogą elektroniczną na zasadzie zaufania. Cały system został stworzony w oparciu o uczciwość lekarzy, przewidywalności łącząc oraz zalety szybkości, przejrzystości. System wydajności, dokładności, przygotowania i audytu (zautomatyzowanych zbiorów zasad) wbudowany w system skomputeryzowanego procesu wnioskowania ma na celu weryfikację cen, zgodność z polityką oraz uczciwość lekarzy (opartą o diagnozę zawartą we wniosku). Jednak systemy kontroli generalnie uznają wnioski za zgodne z prawdą i nie sprawdzają, czy pacjent rzeczywiście otrzymał usługę opisaną we wniosku, a nawet, czy diagnoza była prawdziwa. Aby czerpać zyski z takiego systemu, osoby chcące dokonać kradzieży muszą się jedynie upewnić, że prawidłowo wystawiają faktury. Jeżeli będą się tego trzymać, mogą fałszować lub zmieniać diagnozy, a nawet tworzyć całe przypadki medyczne. Jeżeli, jakimś zbiegiem okoliczności, ich wnioski zostaną wybrane do audytu, muszą jedynie opracować i przedłożyć rejestry medyczne potwierdzające fikcyjne faktury oraz – z zastrzeżeniem, że sprawcy nie poprzestaną na jednym oszustwie – przejdą taki audyt bez obawy wykrycia. Kontrola przeprowadzana na miejscu w szpitalach radzi sobie lepiej z błędami w fakturowaniu oraz z rzetelnie udokumentowanym przestrzeganiem zasad przez lekarzy niż z wykrywaniem przestępstw kryminalnych w postaci sfałszowanych wniosków. Kontrola ta jest skuteczniejsza w przypadku słabo udokumentowanych usług niż dobrze przeprowadzonych oszustw. Inspektorzy, odnosząc się do tego problemu, wdrażają kontrolę zakrojoną na szerszą skalę (patrz poniżej). •Różnorodność oszustw oraz centralizacja problemu sfałszowanych wniosków. Bodźce tworzone przez system płatności „fee-for-service” prowadzą do przedkładania fałszywych lub zawyżonych faktur. Inne, bardziej złożone oszustwa, obejmują między innymi nielegalne wręczanie łapówek za kierowanie pacjentów na badania, przyjmowanie łapówek przez lekarzy za przepisywanie poszczególnych leków oraz zawyżone raporty kosztowe w systemach, w których stopa zwrotu kosztów za usługi zależy od kosztów raportowanych i samodzielnych zapisów pacjentów (kierowanie pacjentów do innych podmiotów, w których osoba kierująca jest właścicielem lub otrzymuje inne korzyści finansowe). Mimo wszystko przedkładanie sfałszowanych wniosków (zawierających przekłamane materiały) 39 stanowi prawdopodobnie główną i najczęściej spotykaną formę oszustwa w systemie amerykańskim. •Słaba jakość pomiarów wskaźnika nadpłat. Program Medicare oraz kilka programów Medicaid przeprowadziło ostatnio analizę pomiarową22, wynikiem której był wskaźnik strat rzędu 3-15% kosztów ogólnych, a w większości przypadków rzędu 10-15%. Analiza została przeprowadzona na podstawie próby losowej wniosków opłaconych, okazało się jednak, że protokół z audytów nie wystarczył do poprawnego oszacowania wskaźnika nadpłat. Protokoły z audytu są często używane do powielania audytów opartych na dokumentach lub w miejscu pracy, weryfikujących, czy wnioski były przygotowane w sposób poprawny oraz czy są wsparte wymaganymi rejestrami medycznymi otrzymywanymi pocztą elektroniczną. Jednak powyższe metody przeprowadzania audytu zwykle podejmują minimalną liczbę prób weryfikacji pacjentów i konieczności oraz rzeczywistego wykonania usług lub nie podejmują ich wcale. Dlatego też wskaźniki nadpłat otrzymane w wyniku tych programów pomiarowych w sumie nie objęły wielu złożonych rodzajów oszustw, a często także nie obejmowały powszechnego zjawiska, jakim jest fakturowanie usług niewykonanych, w przypadku, kiedy przestępcy podejmują środki ostrożności w postaci przedstawiania fałszywych rejestrów medycznych dla udokumentowania wniosku. Szacunki te zaniżają więc znacznie ogólne wskaźniki strat. Powyższe braki zostały zauważone przez Government Accountability Office, amerykański urząd kontroli, który przyznał, że zastosowanie bardziej rygorystycznych protokołów z audytu, stworzonych w celu wykrycia oszustw, uczyniłoby przygotowane szacunki wskaźników nadpłat „wyższymi – nie wiadomo, o ile”23. •Inwestycje w mechanizmy kontroli niewspółmierne do skali problemu. Mimo wskaźników strat, które z łatwością przekraczają 10% kosztów programu, inwestycje w kontrolę na rzecz wykrycia oszustw oraz korupcji pozostają stanowczo za niskie – co jest typowe w przypadku kontroli przestępstw urzędniczych. W sektorze zdrowotnym poziom inwestycji w integralność programów oraz kontrolę oszustw 22 Pomiar wskaźnika nadpłat w programie Medicare, wymagany na mocy Government Management Reform Act z 1994 r, został zainicjowany w 1996 r. przez Urząd Inspektora Generalnego (Office of Inspector General, DHHS), a następnie powtarzany każdego roku do 2002 r. Szacowany wskaźnik nadpłat wahał się od 14,1% do 6,3%. Streszczenie ostatnich badań pomiarowych programu Medicaid w: „Payment Accuracy Measurement Project: Year 2 Final Report”, Center for Medicaid and State Operations, Center for Medicare and Medicaid Services, DHHS, kwiecień 2004. 23 „Efforts to Measure Medicare Fraud”, list do republikańskiego kongresmena Johna R. Kasicha (przewodniczącego Komisji Budżetowej), GAO/AIMD-00-69R, 4 luty 2000. 40 stanowi średnio 0,1% kosztów programowych. Ta proporcja pojawia się w całej branży, niezależnie od tego, czy ubezpieczyciel jest publiczny, prywatny, czy działa w systemie „non-profit”. Inwestycje w kontrolę są niewystarczające, ponieważ stają naprzeciw potencjalnym stratom. Stany Zjednoczone - wnioski System zdrowotny Stanów Zjednoczonych pozostaje podatny na ataki, a integralność programów oraz systemy kontroli oszustw nie są jeszcze wystarczająco sprawne, aby sprostać problemowi. Skandaliczne informacje dotyczące lekarzy lub firm przywłaszczających sobie miliony dolarów z systemu pojawiają się w mediach prawie codziennie. W rezultacie należy wyciągnąć daleko idące wnioski dotyczące kontroli oszustw oraz korupcji, które będą obejmować następujące kwestie. •Atrakcyjność zautomatyzowanych systemów płatności jako przedmiotów oszustwa. Duże, wysoko zautomatyzowane systemy płatności stanowią wymarzony cel dla oszustów. Można dokładnie przeanalizować ich zachowania płatnicze oraz wykorzystać ich przewidywalność. Kontrola jakości i techniki usprawnienia procesów mogą jedynie zapewnić poprawne wykonywanie operacji w systemie płatniczym, ale nie są w stanie ocenić dostarczanych informacji. W tym środowisku oszustwo udaje się najlepiej przy bezbłędnej pracy systemów. Taka podatność obejmuje poza programami opieki zdrowotnej wiele innych sektorów pomocy publicznej lub programów płatniczych o podobnych cechach. •Znaczenie pomiarów. Nieudane próby pomiaru strat w sposób naukowy i szczegółowy rodzą niepewność co do rzeczywistej skali problemu. Powyższa kwestia sprawia, że politycy nie są w stanie usprawiedliwić zwiększenia inwestycji w mechanizmy kontroli lub ich wdrożenie i utrzymują środki przeznaczane na kontrolę na poziomie minimalnym. •Znaczenie statusu informatorów. Większość pozwów przeciw wielkim korporacjom o defraudację w rządowych programach opieki zdrowotnej w ubiegłym dziesięcioleciu została wniesiona w oparciu o prawo qui tam (uprawniające obywateli do pozywania o oszustwo w programach rządowych), na podstawie federalnej 41 Ustawy o fałszywych roszczeniach24. Najczęściej osobą informującą był pracownik lub były pracownik pozywanej korporacji. Mimo że ustawa o fałszywych roszczeniach została pierwotnie uchwalona w celu zmniejszenia korupcji w kontraktach dotyczących obronności, przypadki oszustw w służbie zdrowia stały się obecnie powszechne, stanowiąc ponad połowę rocznej ilości spraw qui tam toczących się w Departamencie Sprawiedliwości. Informatorzy otrzymują „udział” od ewentualnego wyroku. Zagwarantowanie informatorom korzyści finansowych oraz wynagrodzenia stało się najpotężniejszą bronią rządu Stanów Zjednoczonych w walce z oszustwami i korupcją w służbie zdrowia. Jeden z wzorcowych przykładów dotyczy sieci szpitali Columbia/HCA, największego świadczeniodawcy usług zdrowotnych w Ameryce. Seria spowodowanych doniesieniami pozwów wniesionych przeciw Columbia/HCA w latach dziewięćdziesiątych zakończyła się osiągnięciem porozumień zbiorowych z Departamentem Sprawiedliwości na sumę przekraczającą miliard dolarów25. Praktyki, o których raportowali informatorzy, dotyczyły opłacania lekarzy w zamian za kierowanie pacjentów do szpitali, masowe kierowanie pacjentów do szpitali stowarzyszonych, nawet jeżeli pacjenci preferowali innego świadczeniodawcę, przedstawianie wskaźników wykonania w kategoriach „wskaźników komplikacji” (co usprawiedliwiało wyższy poziom zwrotu kosztów z Medicare), ukrywanie dokumentów oraz rozliczeń przed audytorami rządowymi oraz zafałszowane fakturowanie. •Dynamiczny charakter procesu. Inspektorzy oraz audytorzy pojęli, jak szybko oszuści mogą przystosować się do zmian w systemie kontroli. Zawiodły strategie kontroli polegające na jakimkolwiek strategicznym modelu kontroli (takim, jak poleganie na określonym zestawie mechanizmów kontroli i audytów w systemie procesowym opartym na zasadach). Kontrola oszustw jest rozgrywką inteligencji audytorów i ich dobrze zorientowanych i przystosowanych przeciwników. •Ograniczenie analizy opartej na transakcjach oraz metodach wykrywania. Inspektorzy odkrywają znaczenie wyjścia poza system kontroli na poziomie transakcji, w łatwy sposób omijanego przez oszustów, którzy stworzyli własne 24 Ustawa Federalna o fałszywych roszczeniach (Federal False Claims Act) z 1986 r. była nowelizacją ustaw z okresu wojny secesyjnej, pierwotnie uchwalonych w celu uniknięcia oszustw w zaopatrzeniu wymierzonych przeciwko wojskom Unii. W 1986 r. dostosowano je do użycia w dziedzinie oszustw w służbie zdrowia. Dalsze zaostrzenie kar za fałszywe roszczenia wobec programów rządowych zostało wprowadzone na mocy Health Insurance Portability and Accountability Act z 1996 r. 25 http://www.cbsnews.com/stories/2002/12/18/national/main533453.shtml 42 metody na opracowanie wiarygodnie wyglądających wniosków. Jednostki mogące poszczycić się większymi sukcesami w branży zaczynają w większym zakresie wykorzystywać analizy strukturalne oraz metody oparte na rozpoznawaniu wzorców zbieżności lub podobieństw w skomputeryzowanych (wśród zafałszowanych tysięcy wniosków) fakturach oraz ukazujących tych się dotyczących zorganizowanych porozumień przestępczych, z których jedynie kilka zostałoby pewnie wykrytych drogą analiz poszczególnych wniosków lub historii pacjentów. •Zagrożenia płynące ze zwrócenia się ku rozwiązaniom strukturalnym. W większości sytuacji politycy spotkaliby się z uznaniem za poszukiwanie długoterminowych rozwiązań strukturalnych na rzecz problemów z integralnością. Publikacje dotyczące działań antykorupcyjnych podkreślają zmiany strukturalne w motywacji jako metodę eliminacji znanych form korupcji oraz malwersacji. Wielu urzędników, podejmujących problem oszustw w strukturach opieki zdrowotnej opartych o system „fee-for-sevice”, błędnie przypuszcza, że wprowadzenie opartego o wynagrodzenia miesięczne systemu opieki wyeliminuje kwestię oszustw poprzez likwidację bodźców finansowych powodujących nadmierną ilość świadczeń lub zawyżone fakturowanie. Obecnie zauważają oni jednak, że zmiany struktury bez usunięcia działających nieuczciwie uczestników prowadzi do przystosowania się form przestępczości oraz pojawienia się nowego rodzaju oszustw. W systemach opartych o wynagrodzenia miesięczne bodźce do świadczenia nadmiernej ilości usług zostały zastąpione motywacją do świadczenia niedostatecznej ich ilości. Nieuczciwi świadczeniodawcy otrzymują wynagrodzenie miesięczne oraz znajdują wiele różnych mechanizmów, aby skierować część zasobów do własnej kieszeni, poza głównym zakresem świadczenia usług. Nowo powstałe formy bezpieczeństwa są trudniejsze do wykrycia, kontrolowania oraz trudniej jest na ich podstawie sformułować oskarżenia (ponieważ nie istnieje żaden fałszywy wniosek per se, wokół którego można by zbudować pozew), a także stanowią większe zagrożenie dla zdrowia ludzkiego. Przykłady nadużyć obejmują: malwersacje w funduszach na wynagrodzenia z budżetu rządu, wykorzystywanie sfałszowanych umów o podwykonawstwo w celu zapewniania zysków rodzinie lub przyjaciołom, niewłaściwa rejestracja lub brak rejestracji praktyk (w rodzaju zwalniania lub włączania ciężko chorych pacjentów w system opieki zdrowotnej lub przyjmowania łapówek w celu przyjęcia młodszych i zdrowszych pacjentów), 43 odmowa leczenia bez postawienia diagnozy, nieinformowanie pacjentów o ich prawach, niezapewnianie profesjonalnej opieki medycznej wymaganej przez społeczeństwo oraz zmuszanie pacjentów do walki o swoje prawa drogą długotrwałych procesów, aby otrzymać konieczne leczenie. W systemie „fee-forservice” przestępstwa miały przeważnie charakter finansowy, a pacjenci byli często nieświadomi, za jakie świadczenia płatności zostały zafakturowane na ich nazwisko. Przy opiece zarządzanej odgórnie zmiana wynagrodzeń na miesięczne skutkuje brakiem dostępu do opieki lub opieką o niskiej jakości. Perspektywy na przyszłość Walka z oszustwami i zjawiskiem korupcji w służbie zdrowia w Stanach Zjednoczonych wciąż trwa. Administracja prezydenta Clintona, w porównaniu do innych, przykładała najwięcej wagi do tego problemu oraz poczyniła ważne inwestycje finansowe i prawne w celu usprawnienia kontroli. Mimo powyższych inwestycji poziom środków przeznaczanych na monitoring, procedury zatwierdzania i wdrażania pozostaje nieadekwatny do rozmiaru problemu. Wprowadzenie nowego przywileju dotyczącego leków na receptę dla osób starszych w ramach programu Medicare26 praktycznie gwarantuje, że rząd federalny będzie musiał w nadchodzących latach poświęcić tej kwestii większą uwagę, ponieważ oszustwa związane z lekami stanowią najczęstsze zagrożenie w ramach innych programów. Ostatnia deklaracja przejścia na system opieki oparty na wynagrodzeniach miesięcznych (oraz w niektórych obszarach i segmentach branży - odwrócenie kierunku zmian) oznacza, że ubezpieczyciele zdrowotni w Stanach Zjednoczonych będą musieli stworzyć bardziej efektywne mechanizmy kontroli w środowisku systemu „fee-for-service”, ponieważ w nadchodzących latach nie istnieją żadne perspektywy przeprowadzania zmian strukturalnych w branży, będących w stanie skutecznie rozwiązać ten problem. 26 Przywilej leków na receptę, znany jako Medicare Part D, wchodzi w życie w styczniu 2006 r. na mocy Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act z 2003 r. 44 2. Skala problemu Korupcja nie służy zdrowiu: Europa Środkowa i Wschodnia Richard Rose1 We współczesnej medycynie istnieje wiele sposobów leczenia, które są w stanie uśmierzyć ból lub przywrócić zdrowie. Co więcej w krajach OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju) chory ma pewność, że uzyska pomoc medyczną albo w ramach służby zdrowia finansowanej przez państwo, albo w ramach prywatnego programu ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak na ochronę zdrowia potrzebne są pieniądze, a w wielu krajach rozwijających się wszystko, co państwo jest w stanie finansować, to podstawowe środki ochrony zdrowia takie, jak czysta woda i oczyszczanie ścieków. W krajach rozwijających się osoby wymagające opieki zdrowotnej często zmuszone są do korzystania z tradycyjnych leków lub do pożyczania pieniędzy w celu opłacenia świadczeń zdrowotnych. Tam, gdzie korupcja jest bardzo rozpowszechniona, ludzie są w najgorszej sytuacji: za leczenie płacą podwójnie, raz poprzez podatki i drugi raz, gdy wręczają koperty. Komunistyczne rządy krajów Europy Środkowej i Wschodniej w przeszłości obiecały ochronę zdrowia każdemu potrzebującemu. Jednak rezultatem tego było faworyzowanie niektórych grup oraz korupcja w procesie kierowania na leczenie medyczne czy szpitalne. Członkowie nomenklatury partyjnej mieli dostęp do leczenia na dobrym poziomie. Korzystali również ci, którzy dzięki nieformalnym układom byli w stanie pociągnąć za odpowiednie sznurki na górze. Także ci, którzy mogli zaproponować płacenie na boku mieli łatwiejszy dostęp do leczenia na właściwym poziomie od tych, których nie stać było na dodatkowe opłaty. Korupcja, która była integralną częścią „szarej” strefy w krajach komunistycznych, pozostawiła spadek w postaci korupcji zakorzenionej w całym regionie, a szczególnie w sektorze ochrony zdrowia. Częścią tego dziedzictwa jest nałożenie „podatku korupcyjnego” na leczenie, które powinno być bezpłatne, co najprawdopodobniej negatywnie odbija się na zdrowiu obywateli. W najgorszym wypadku może to doprowadzić do odmowy 1 Richard Rose jest profesorem w Centrum Badań nad Polityką Publiczną na Uniwersytecie w Aberdeen (Szkocja). 45 świadczeń medycznych czy nawet do tego, że ludzie przestaną korzystać z usług służby zdrowia ze względu na brak pieniędzy na opłaty dokonywane pod stołem. Korupcja w służbie zdrowia nieuchronnie uderza w biednych oraz w osoby starsze, które najczęściej korzystają z tych usług. W siódmej edycji Barometru Nowej Europy (New Europe Barometer, NEB) Centrum Badań nad Polityką Publiczną zbadano, w jakim stopniu korupcja negatywnie wpływa na zdrowie społeczeństwa2. W okresie od 1 października 2004 r. do 23 stycznia 2005 r. w ośmiu krajach Europy, będących od niedawna członkami UE (w Czechach, Estonii, na Węgrzech, Łotwie, Litwie, w Polsce, Słowacji i Słowenii), w dwóch krajach starających się o członkowstwo (w Bułgarii i Rumunii) oraz na Białorusi i w Rosji, zorganizowano ogólnokrajowe badania na przypadkowo wybranych grupach osób dorosłych. Krajowe instytuty badawcze przeprowadziły wywiady bezpośrednie z 13 499 osobami, pytając je o ocenę korupcji, ochrony zdrowia oraz wpływu na zdrowie takich czynników, jak wiek, wykształcenie i pozycja społeczna. Kiedy prosi się ludzi o ocenę własnego zdrowia, nie dziwi fakt, że najliczniejsza grupa – 39% - ocenia je jako średnie, 34% - jako dobre, a 10% opisuje je jako idealne. Dla kontrastu tylko 14% twierdzi, że nie cieszy się dobrym zdrowiem, a 3% ocenia je na bardzo złe3. W Rumunii, Słowenii i Słowacji ponad połowa badanych odpowiada, że cieszy się dobrym lub idealnym zdrowiem. Nawet na Białorusi, gdzie jedna czwarta badanych ocenia swoje zdrowie jako złe, najliczniejsza grupa twierdzi, że cieszy się przeciętnym zdrowiem. Jednak prawie trzy czwarte badanych ma negatywne zdanie na temat służby zdrowia w swoim kraju (patrz Tabela 2.2). W sumie 24% ocenia ten system bardzo źle, a prawie połowa charakteryzuje go jako niewystarczająco dobry, w przeciwieństwie do 27% badanych, którzy uważają go za zupełnie dobry lub bardzo dobry. Ocena służby zdrowia znacznie różni się w poszczególnych regionach. W Czechach zdecydowana większość daje systemowi ochrony zdrowia oceny pozytywne i to samo ma miejsce na Białorusi. Dla kontrastu w Rosji i Bułgarii mniej 2 Barometr Nowej Europy, finansowany z grantu British Economic & Social Research Council, ma na celu analizę kierunków, w jakich podążają kraje post-komunistyczne. Dane o służbie zdrowia zebrano dzięki grantowi MacArthur Foundation przyznanemu prof. sir Michaelowi Marmotowi z Wydziału Epidemiologii i Zdrowia Publicznego University College w Londynie. 3 Wszystkie wartości procentowe powstały w wyniku zebrania wyników z 12 krajów objętych badaniem, a następnie ich oszacowania tak, by wynik każdego kraju stanowił jedną dwunastą sumy wszystkich odpowiedzi. 46 niż co dwunasty badany wyraża pozytywne opinie. Bułgarzy i Rumuni różnią się jedynie w kwestii oceny ich systemów, które są niewystarczająco dobre lub bardzo złe. Jednocześnie panuje powszechne przekonanie, że polityka zdrowotna jest dotknięta korupcją. Na pytanie o liczbę skorumpowanych urzędników 29% respondentów odpowiedziało, że praktycznie wszyscy są skorumpowani, a 44% postrzega większość urzędników za skorumpowanych (patrz Tabela 2.3). Również w tej kwestii zanotowano znaczne różnice pomiędzy poszczególnymi państwami. W Rumunii większość uważa prawie wszystkich urzędników za skorumpowanych, a w Rosji podziela ten pogląd 43%. Dla kontrastu prawie połowa Estończyków i Słoweńców objętych badaniem uważa, że korupcja dotyczy mniej niż połowy urzędników państwowych. Tam, gdzie korupcja okazuje się być powszechna, ludzie dostrzegają również podstawowe słabości opieki zdrowotnej (patrz Wykres 2.1). Pięciu na sześciu badanych, którzy uznają prawie wszystkich urzędników za skorumpowanych, ocenia własny system ochrony zdrowia albo jako zły, albo jako niewystarczająco dobry, a prawie cztery piąte z tych, którzy uważają, że większość urzędników jest skorumpowanych, ma negatywne zdanie na temat służby zdrowia. Wśród tych, którzy uważają, że mniej niż połowa urzędników państwowych jest skorumpowanych, trzech na pięciu wciąż ma negatywny pogląd na służbę zdrowia. Nawet wśród niewielkiego odsetka obywateli, zdaniem których skorumpowanych jest jedynie kilku urzędników, tylko mniej niż połowa ma pozytywne zdanie na temat służby zdrowia. Tabela: Służba zdrowia oceniona jako niezbyt dobra Pytanie: Jak oceniłby Pan/Pani obecny system ochrony zdrowia w Pana/Pani kraju? Kraj Bardzo dobrze Całkiem dobrze Niezbyt dobrze Bardzo źle Czechy 3 51 39 7 Słowenia 4 42 42 11 Białoruś 2 49 38 11 Rumunia 2 14 66 18 47 Węgry 1 38 46 15 Wszystkie kraje NEB 1 26 49 24 Estonia 1 24 49 26 Litwa 1 22 56 21 Słowacja 1 21 52 26 Łotwa 1 20 47 32 Polska 1 16 48 35 Bułgaria 1 7 55 38 Rosja 1 7 53 40 Źródło: Centrum Badania Opinii Publicznej, New Europe Barometer VII. Całkowita liczba respondentów: 13499. Badanie przeprowadzono w okresie od 1 października 2004 r. do 23 stycznia 2005 r. Tabela: Korupcja postrzegana jako zjawisko powszechne Pytanie: Według Pana/Pani jak bardzo powszechne w Pana/Pani kraju są łapówkarstwo i korupcja? Korupcja dotyczy bardzo niewielu, mniej niż połowy, większości lub prawie wszystkich urzędników państwowych. Kraj Prawie wszyscy Większość Mniej niż połowa Bardzo niewielu Rumunia 51 34 14 1 Bułgaria 43 45 10 2 Rosja 43 46 8 3 Wszystkie kraje NEB 29 44 22 5 Litwa 32 50 15 3 Słowacja 30 50 18 2 Węgry 27 36 35 1 Białoruś 26 44 21 8 48 Łotwa 24 49 22 6 Polska 22 52 24 2 Czechy 21 49 26 5 Słowenia 17 36 33 14 Estonia 12 39 36 13 Źródło: Centrum Badania Opinii Publicznej, New Europe Barometer VII. Całkowita liczba respondentów: 13 499. Badanie przeprowadzono w okresie od 1 października 2004 r. do 23 stycznia 2005 r. Rysunek: Wraz ze wzrostem korupcji obniża się jakość świadczeń zdrowotnych % 50% 40% 20% 17% Niewielu skorumpowanych Mniej niż połowa skorumpowanych Większość skorumpowanych Prawie wszyscy skorumpowani Źródło: Centrum Badania Opinii Publicznej, New Europe Barometer VII. 49 Całkowita liczba respondentów: 13 499. Badanie przeprowadzono w okresie od 1 października 2004 r. do 23 stycznia 2005 r. Osoby o stanie zdrowia poniżej przeciętnej są najbardziej skłonne do niezadowolenia z systemu ochrony zdrowia swojego kraju. 78% ocenia go jako niewystarczająco dobry czy wręcz bardzo zły. Słaby stan zdrowia nie jest jednak główną przyczyną negatywnego postrzegania służby zdrowia. Ponad trzy czwarte respondentów, którzy oceniają swoje zdrowie jako przeciętne, również uważa, że opieka zdrowotna jest niezbyt dobra czy wręcz bardzo zła. Nawet wśród osób cieszących się dobrym lub idealnym zdrowiem dwie trzecie negatywnie postrzega dostępną opiekę zdrowotną. Zdrowie jednostki odzwierciedla nie tylko kondycję kraju, ale również cechy właściwe danej osoby takie, jak wiek i wykształcenie. To, w jakim stopniu niewłaściwe zarządzanie negatywnie wpływa na zdrowie jednostki, można określić przy użyciu analizy regresji wielokrotnej. Dzięki niej można ustalić warunki, które z punktu widzenia statystyki mają istotny wpływ na stan zdrowia, oraz wartości netto skutków innych wpływów. Zarówno cechy charakterystyczne jednostki (wiek, pozycja społeczna oraz wykształcenie), jak i sposoby postrzegania publicznej służby zdrowia w znacznym stopniu – oraz niezależnie od siebie nawzajem – wywierają wpływ na stan zdrowia mieszkańców Europy Środkowej i Wschodniej oraz krajów byłego Związku Radzieckiego. Razem mogą one być odpowiedzialne za 26,8% różnic w zakresie oceny własnego zdrowia. Jak można by oczekiwać, wiek ma decydujące znaczenie. Poważniej wpływa on na negatywną ocenę stanu zdrowia u osób sześćdziesięcioletnich i starszych niż na pozytywną ocenę u osób poniżej 30. roku życia. Trzy inne czynniki społeczno-ekonomiczne mają znaczny wpływ na poprawę zdrowia jednostki. Im wyższa pozycja społeczna oraz wykształcenie danej osoby, tym lepszym zdrowiem cieszy się ta osoba, niezależnie od wieku. Im więcej dóbr konsumpcyjnych przypada na gospodarstwo domowe – w oparciu o dochody w krajach, w których subwencje i zarobki „szarej strefy” komplikują ocenę 50 przychodów konwencjonalnych – tym lepszym zdrowiem cieszy się dana osoba. Dane statystyczne, według których to mężczyźni powinni cieszyć się lepszym zdrowiem niż kobiety, są ubocznym skutkiem wyższego wskaźnika śmiertelności wśród młodych mężczyzn, w wyniku czego mężczyźni żyjący dłużej są zdrowsi. Sposób postrzegania korupcji ma zarówno bezpośredni, jak i pośredni wpływ na stan zdrowia. Po zbadaniu cech społecznych uznano, że osoby, które oceniają władze jako bardziej skorumpowane, zwykle też raczej pozostają w gorszym zdrowiu. Korupcja ma również wpływ pośredni, ponieważ wiąże się z negatywną oceną służby zdrowia, a zła służba zdrowia ma negatywny wpływ na zdrowie jednostki. Przynajmniej w przypadku zdrowia jednostki jej sposób postrzegania korupcji ma większe znaczenie niż ogólna ocena w skali kraju4. Pomijając powszechną opinię, według której sektor usług publicznych jest niezadowalający czy wręcz skorumpowany, w Europie Środkowej i Wschodniej nadal wspiera się system płacenia podatków w celu lepszego standardu usług. W rzeczywistości jednak im bardziej skorumpowany jest system, tym mniej korzyści będą miały jednostki z płacenia wyższych podatków. W celu poprawy stanu zdrowia rządy poszczególnych państw nie tylko powinny wydawać więcej pieniędzy na ochronę zdrowia, ale powinny również dbać o to, aby pieniądze te były wydawane uczciwie. „Audyt obywatelski” w Meksyku ujawnia ślady korupcji w dokumentach Helena Hofbauer5 Pod koniec 2002 r., w trakcie dyskusji nad budżetem na 2003 r., Kongres w Meksyku ogłosił, że przeznaczy 600 milionów pesos (56,5 milionów dolarów) w postaci dodatkowych funduszy na programy promujące zdrowie kobiet. W tym właśnie celu przewodniczący Komisji Budżetowej przekazał stosowne polecenia Ministerstwu Zdrowia. Załączone zostało też oświadczenie, zgodnie z którym 30 milionów pesos (2,8 miliona dolarów) ma zostać przekazane prywatnej organizacji Provida jako część inicjatywy na rzecz zdrowia kobiet. Pierwotnie suma ta przydzielona została państwowym kampaniom zdrowotnym zajmującym się problemem HIV/AIDS. 4 Indeks Percepcji Korupcji Transparency International nie zawiera różnic statystycznych, gdyż klasyfikuje każdy kraj w sposób całościowy. W wyniku analizy regresji każdemu respondentowi z danego kraju przydzielany jest taki sam wynik. Nie ma jednak nigdy 100-procentowej zgody w danym kraju co do stopnia skorumpowania urzędników. NEB zbiera dane od pojedynczych osób i może tym samym brać pod uwagę różnice w indywidualnej percepcji w danym kraju. 5 Helena Hofbauer jest Dyrektorem Naczelnym organizacji Fundar z siedzibą w Meksyku. 51 Sześć meksykańskich organizacji społecznych (CSO) – Consorcio para el Diálogo Parlamentario y la Equidad; Equidad de Género, Ciudadanía, Trabajo y Familia; Fundar, Centro de Análisis e Investigación; Grupo de Información en Reproducción Elegida; Letra S, Sida, Cultura y Vida Cotidiana; oraz Salud Integral para la Mujer – rozpoczęło dochodzenie w celu wyjaśnienia przyczyn zmiany budżetu. Cała szóstka rozpoczęła czasochłonne prace detektywistyczne, trwające aż 18 miesięcy, podczas których udało im się udokumentować wyraźne nieprawidłowości. Większość działań CSO była możliwa tylko dlatego, że w czerwcu 2002 r. w Meksyku zaczęła obowiązywać nowa Ustawa o przejrzystości oraz dostępie do informacji publicznej. Organizacje te odkryły wniosek o przyznanie funduszy w wysokości 30 milionów pesos, jaki Provida złożyła w Ministerstwie Finansów 3 grudnia 2002 r., jak również dokument Ministerstwa Finansów i Ministerstwa Zdrowia potwierdzający przekazanie kwoty 30 milionów pesos komitetowi narodowemu Providy. Odkryto również umowę podpisaną między administratorem grantów a Providą, przedstawiony przez Providę raport dotyczący wpływów finansowych i społecznych w zakresie wydatkowania środków finansowych, jak również liczące 6 525 stron akta na temat finansów zawierające faktury pokazujące, na co przeznaczone zostało 30 milionów pesos. Dysponując taką wiedzą, CSO rozpoczęły w 2003 r. swoje własne śledztwo audytorskie, którego celem było ustalenie, na co Provida wydała 30 milionów pesos pochodzące z pieniędzy podatników. Znaleziono dowody nadużyć i korupcji. Ponad 80% funduszy organizowania wydano kampanii na opłacenie przeciwko usług public wprowadzeniu relations awaryjnej dotyczących antykoncepcji dla kobiet. Pieniądze te wydano także na agencję importującą sprzęt medyczny po zawyżonych cenach, jak również na wynajęcie sali balowej. Obie firmy oraz właściciel sali balowej mieli taki sam adres, numer telefonu oraz tego samego dyrektora administracyjnego. CSO odkryły również, że za część funduszy Provida zakupiła luksusowe długopisy, odzież oraz artykuły spożywcze. W dokumentach znaleziono szereg poważnych nieprawidłowości podatkowych. Kwity z października 2003 r. dotyczyły towarów zakupionych w lipcu 2003 r. Dodatkowo CSO zaobserwowały szereg przypadków naruszenia procedur. Po pierwsze przewodniczący Komisji Budżetowej nie jest uprawniony do zabierania 52 głosu na posiedzeniach plenarnych ani do wydawania poleceń ministrowi. Po drugie Kongres nie może przyznawać pieniędzy organizacjom prywatnym, szczególnie, jeśli są one zabierane programom publicznym. Po trzecie Ministerstwo Zdrowia może wypłacać środki finansowe organizacjom pozarządowym jedynie w sposób jawny i publiczny, po uprzednim zebraniu i przeanalizowaniu propozycji. Po czwarte radykalne stanowisko Providy, która aktywnie sprzeciwia się przeciwdziałaniu HIV/AIDS za pomocą korzystania z prezerwatyw oraz systematycznie odrzuca prawo przyznane zgwałconym kobietom prawo do aborcji, w ogromnym zakresie stoi w sprzeczności z narodową polityką ochrony zdrowia Meksyku. Uzbrojone w tak obciążające dowody CSO ujawniły wyniki swojego „obywatelskiego audytu” na konferencji prasowej w czerwcu 2004 r., podczas której rozpoczęły kampanię na rzecz przejrzystości i odpowiedzialności, co poparło 700 organizacji pozarządowych z całego Meksyku. W ramach kampanii domagano się, aby Ministerstwo Zdrowia publicznie wyjaśnił powody finansowania prywatnych organizacji, których polityka w zakresie ochrony zdrowia jest sprzeczna z polityką rządu, aby rząd przeprowadził oficjalny audyt w kwestii 30 milionów pesos oraz wyjaśnił kwestie odpowiedzialności zamieszanych w sprawę urzędników państwowych i ustawowych przedstawicieli Providy, aby 30 milionów pesos zwrócone zostało budżetowi państwa oraz aby stworzono i zatwierdzono projekt ustawy, która umożliwi uniknięcie podobnych naruszeń w zakresie publicznych pieniędzy w przyszłości. Kampania ta znalazła się w centrum zainteresowania na obszarze całego kraju, przez cały miesiąc nie znikając z meksykańskich mediów. W wyniku rosnącej presji społecznej, w lipcu 2004 r., Kongres jednomyślnie zobowiązał Ministra Zdrowia do wyjaśnienia, na co wydano 30 milionów pesos oraz do przyśpieszenia prac w ramach trwającego oficjalnego audytu. Wkrótce potem Minister zażądał zwrotu 30 milionów pesos oraz anulował kontrakt z Providą, zawieszając przekazanie jej dodatkowych funduszy na 2004 r. We wrześniu 2004 r. Wewnętrzna Izba Kontroli Wydatków Państwowych, która odpowiada za inicjowanie audytów w organach władzy wykonawczej, ogłosiła wyniki oficjalnie przeprowadzonego audytu, który potwierdził nieprawidłowości odkryte przez CSO. Pod koniec marca 2005 r., czyli najwcześniej, jak było to możliwe, Audytor Generalny (działu legislacyjnego) również ogłosił opracowane 53 przez jego dział wyniki w tej sprawie. Jednak w raporcie Audytora Generalnego zawarto informację, że aż 90% pieniędzy, które Provida otrzymała od rządu, wydano w niewłaściwy sposób. W rezultacie Senat wezwał do rozpoczęcia postępowania sądowego przeciwko Providzie oraz jej ustawowym przedstawicielom6. W kwietniu 2005 r. Wewnętrzna Izba Kontroli Wydatków Państwowych usunęła trzech wysokich rangą urzędników z Ministerstwa Zdrowia, którzy przekazali środki finansowe z pominięciem stosownych procedur publicznych. Jorge Serrano Limón, przedstawiciel prawny Providy, został pozbawiony prawa do sprawowania funkcji publicznych oraz ukarał go grzywną w wysokości 13 milionów pesos. 30 milionów pesos nigdy nie zwrócono, grzywna nie została zapłacona, a postępowanie sądowe wciąż się toczy. Niemniej jednak CSO udało się efektywnie wypromować konieczność większej przejrzystości w sprawach wysokiej wagi. Organizacje te pokazały, jak ważną rolę mogą odegrać dzięki wykorzystaniu krajowego systemu prawnego, czyniąc rząd bardziej odpowiedzialnym za swoje działania, a szczególnie wykazały przydatność Ustawy o przejrzystości oraz dostępie do informacji publicznej do prowadzenia procesów sądowych, których rozpoczęcie nie byłoby możliwe jeszcze trzy lata temu. Był to pierwszy przypadek śledzenia przez CSO niewłaściwego przydzielenia środków finansowych oraz skorumpowanego ich wydawania na przestrzeni całego procesu związanego z budżetem. Możliwe było ustalenie przebiegu wypadków, przeprowadzenie audytu w zakresie wykorzystania środków finansowych oraz doprowadzenie do etapu, na którym możliwe jest nadzorowanie procesu w celu wynagrodzenia strat. Niewłaściwe wykorzystanie środków finansowych oraz korupcja odkryte przez CSO potwierdzone zostały przez powołane w tym celu instytucje, a w konsekwencji podjęte zostały odpowiednie działania. Ustanowiono precedens prawny, jako że Ustawa o odpowiedzialności urzędników państwowych (obowiązująca, z kilkoma poprawkami, od 1982 r.) została po raz pierwszy wykorzystana wobec urzędnika (Serrano Limóna), który dopuścił się niezgodnego z prawem wykorzystania środków finansowych. 6 http://www.senado.gob.mx/sgsp/gaceta/?sesion=2005/04/26/1&documento=60 54 Podkreślono rozbieżności między polityką ochrony zdrowia a działalnością Providy, a centra opieki zdrowotnej, które miały zostać zbudowane i których prowadzenie miało być finansowane z 30 milionów pesos, zyskały ścisły nadzór zmierzający do zapewnienia zgodnej z prawem działalności. Jednostka administracyjna w Ministerstwie Zdrowia odpowiedzialna za rozdzielanie środków finansowych wśród CSO zrewidowała swoją politykę i po raz pierwszy poinformowała o procedurach, jakie stosuje w dziedzinach życia publicznego. Walka z oszustwami i korupcją w brytyjskiej Narodowej Służbie Zdrowia Jim Gee7 Oszustwa i korupcja w organizacjach mają bardzo poważne konsekwencje. Pozbawiają je potrzebnych środków finansowych, jednocześnie negatywnie wpływając na zaufanie opinii publicznej. Obrona przed tymi zjawiskami jest wciąż źle zorganizowana i nieprofesjonalna. W ostatnich latach w Wielkiej Brytanii, a szczególnie w Narodowej Służbie Zdrowia (NHS) – trzeciej co do wielkości organizacji na świecie, zatrudniającej 1,2 miliona pracowników, z rocznym budżetem w wysokości 70 miliardów funtów (125 miliardów dolarów) – obraz ten uległ znaczącej zmianie. W 1998 r. stworzono Counter Fraud Service - instytucję, której głównym zadaniem jest ochrona NHS oraz jej środków finansowych przed oszustwami i korupcją. Na początek planowane jest prowadzenie dokładnych pomiarów oraz śledzenie strat, do których dochodzi w wyniku oszustw i korupcji, na każdym obszarze objętym budżetem NHS z dokładnością do 1%, oraz przeprowadzanie niezależnego audytu. Pomoże to określić charakter oraz zakres problemu, co jest warunkiem koniecznym do znalezienia odpowiedniego rozwiązania. Wiadomo zatem, że straty wynikające z oszustw dotyczących pacjentów obniżono z 171 milionów funtów (305 milionów dolarów) w 1999 r. do 78 milionów funtów (139 milionów dolarów) w 2004 r. (spadek o 54%), a straty wynikające z oszustw popełnianych przez pracowników służby zdrowia spadły w tym samym okresie o około 43–54%. 7 Jim Gee jest Dyrektorem Naczelnym Counter Fraud Service brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia oraz Dyrektorem Counter Fraud Services w brytyjskim Departamencie Zdrowia. 55 Obecnie pomiarem objęte są straty wynikające z oszustw w zakresie list płac, na których figurują nazwiska nieistniejących pracowników, oraz sytuacje zatrudniania pracowników na podstawie fałszywych kwalifikacji i sfałszowanych historii zatrudnienia. Dane te powinny być dostępne pod koniec 2005 r. Do obowiązków CFS należy nie tylko działalność „operacyjna” zmierzająca do przeciwdziałania korupcji (wykrywanie, dochodzenie, ustalanie sankcji oraz możliwości wyrównania strat). Instytucja ta ma również za zadanie stworzenie kultury, która będzie rzeczywiście negatywnie nastawiona do oszustw i korupcji, a także silnych mechanizmów odstraszania oraz poprawa polityki działania i systemu, która sprawi, że omawiany problem więcej nie powróci. Łącząc te dwa aspekty, zapewniono nie tylko podjęcie aktywnych działań, ale również osiągnięcie widocznych rezultatów w postaci niższych strat spowodowanych oszustwami i korupcją. Jeden z wymogów prawnych w zakresie działania CFS dotyczy zatrudniania wyszkolonych profesjonalistów i uznanych specjalistów ds. zwalczania oszustw - przedstawicieli nowego zawodu, w którym od momentu jego powstania w 2001 r., w sektorze prywatnym i publicznym, działa już 8 500 przedstawicieli. CFS zajmowała się różnymi aspektami korupcji. Poniżej przedstawiono przykłady z ostatnich lat. •W sądzie toczy się postępowanie o kwotę 152 milionów funtów (271 milionów dolarów) przeciwko grupie producentów leków generycznych, podejrzanych o stworzenie kartelu w celu zawyżania cen za takie leki, jak warfaryna, penicylina oraz ranitydyna. •Dyrektor Naczelny NHS Trust, w celu otrzymania stanowiska, sfałszował swoje kwalifikacje, a następnie zrezygnował, aby uniknąć zwolnienia. Postępowanie karne jest w toku. •Przeciwko pracownikom służby zdrowia, którzy żądali i przyjmowali nieformalne opłaty za leczenie, którego w rzeczywistości nie było, zwykle toczą się postępowania karne oraz postępowania cywilne prowadzone na drodze sądowej w celu odzyskania strat. W rezultacie są oni zawieszani w wykonywaniu obowiązków lub usuwani z korporacji zawodowych. Te i inne przykłady sukcesów w wykrywaniu i powstrzymywaniu działań korupcyjnych od 1999 r. przyniosły w całości ponad 170 milionów funtów (303 miliony dolarów). To 56 jednak tylko część wszystkich korzyści finansowych na rzecz NHS, w sumie wynoszących 675 miliona funtów (1,2 miliarda dolarów), w których zawarte są też środki utracone z powodu oszustw, jak również zmniejszenie strat osiągnięte w wyniku interwencji CFS. Stanowi to zwrot z inwestycji budżetowych w proporcji 13:1, czyli równowartość środków, jakie potrzebne byłyby na zbudowanie 10 szpitali. Aby to osiągnąć, CFS podejmowała działania w celu zmobilizowania uczciwej większości, organizując ponad 1 400 prezentacji i kampanii informacyjnych oraz docierając do setek tysięcy pracowników i milionów pacjentów. Prowadzi również działalność mającą na celu odstraszanie nieuczciwej mniejszości, m.in. publikując blisko 400 artykułów rocznie opisujących podejmowane przez nią działania. Wskaźniki wykrywalności wzrosły o kilkaset procent, przy 96-procentowym wskaźniku postępowań sądowych zakończonych sukcesem, przy znacznym wykorzystaniu prawa cywilnego w celu zamrożenia i odzyskania majątku. Sukces ten zależy od czterech czynników. Należą do nich: •właściwa ocena charakteru i skali problemu, •wszechstronne działania zmierzające do rozwiązania problemu (wykraczające poza tradycyjnie stosowane procedury policyjne ), •profesjonalny personel agencji, z odpowiednimi umiejętnościami umożliwiającymi stałe obniżanie strat spowodowanych korupcją, • mobilizacja uczciwej większości oraz odstraszanie nieuczciwej mniejszości. Podejście CFS zostało powszechnie uznane za najlepszą praktykę w sektorze publicznym Zjednoczonego Królestwa i zyskuje uznanie w całej Europie dzięki systemowi przekazywania informacji za pośrednictwem Europejskiej Sieci ds. Oszustw i Korupcji w Służbie Zdrowia (European Healthcare Fraud and Corruption Network). Najwyższy czas, aby działalność polegająca na zapobieganiu oszustwom i korupcji z półprofesjonalnej stała się działalnością w pełni profesjonalną. Nikt nie oczekuje od niewykształconego prawnika udzielania wysokiej jakości porad prawnych ani od niewykwalifikowanego chirurga przeprowadzania operacji na bliskich nam osobach. Tak samo niedopuszczalne jest nieprofesjonalne podejście do ochrony organów publicznych przed oszustwami i korupcją. 57 58 3. Korupcja w szpitalach Jak opisuje Taryn Vian, szpitale jako miejsca dużych nakładów na ochronę zdrowia – z uwzględnieniem ich rozmiarów i złożoności – stwarzają wiele możliwości korupcyjnych. Pieniądze wyciekają ze szpitali z powodu mało przejrzystych mechanizmów dostarczania sprzętu i wyposażenia, fikcyjnych pracowników, zawyżonych kosztów budowy oraz opłat szpitalnych. W krajach rozwijających się rezultatem jest uszczuplenie budżetu na inne niezbędne usługi z zakresu opieki zdrowotnej takie, jak programy podstawowej opieki zdrowotnej. Na takim układzie tracą przede wszystkim pacjenci, zarówno z powodu konieczności wręczania łapówek za leczenie, które powinno być bezpłatne, jak i z powodu podejmowania decyzji w oparciu o motywy finansowe, a nie zdrowotne. Efekty takiego działania odczuwalne są zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Analizy przypadków przeprowadzane na całym świecie zawierają element nadziei na przyszłość, ukazując, w jaki sposób dążenie do obniżenia kosztów w celu zwiększenia przejrzystości – zaopatrzenia szpitala w Kenii oraz listy oczekujących w Chorwacji – mogą pomóc w zmniejszeniu korupcji. Korupcja w administracji szpitalnej Taryn Vian1 Sektor szpitalny jest miejscem występowania znacznego ryzyka korupcji, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. W samych Stanach Zjednoczonych oszustwa i nadużycia w sektorze opieki zdrowotnej szacowane są na 11,9 - 23,2 miliardów dolarów rocznie. Większość tej kwoty ginie w obszarze opieki szpitalnej2. Rozmiar oraz złożona struktura szpitali pozwalają na występowanie różnych rodzajów korupcji. Jak wykazało wielu ekonomistów, korupcja jest „przestępstwem kalkulacji” i najprawdopodobniej pojawi się przy dużych budżetach, gdzie „opłaty” lub możliwości uzyskiwania przez różne osoby korzyści z tytułu podejmowanych przez urzędników decyzji są wysokie. Szpitale spełniają wszystkie powyższe kryteria 1 Taryn Vian jest profesorem na Wydziale Publicznej Służby Zdrowia Uniwersytetu Bostońskiego, gdzie zajmuje się pracą badawczą oraz prowadzeniem zajęć z zarządzania opieką zdrowotną oraz zapobiegania korupcji w sektorze zdrowia. Poniższy artykuł powstał we współpracy z Carol Karutu oraz Richem Feeley’em. 2 D. Becker, D. Kessler, M. McClellan, „Detecting Medicare Abuse”, Journal of Health Economics 24(1), styczeń 2005. 59 podatności na korupcję. W skali światowej na szpitale przeznacza się 30 - 50% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia (publiczną i prywatną). W niektórych regionach, np. w Europie Wschodniej, udział ten może sięgać nawet 70%3. Wydatki szpitali mogą również obejmować duże inwestycje budowlane oraz zakup kosztownych technologii - obszary zaopatrzenia, które są szczególnie podatne na praktyki korupcyjne. Potrzeba zarządzania dużą liczbą uczestników o różnych interesach oraz asymetria informacji na wielu poziomach (np. pomiędzy personelem medycznym a pacjentami, lekarzami a administracją lub specjalistami od zaopatrzenia a lekarzami) także tworzą środowisko sprzyjające korupcji (patrz Rozdział 1). Korupcja w administracji szpitalnej ma bezpośredni i negatywny wpływ na dostęp oraz jakość opieki nad pacjentami. Kradzieże wyposażenia przez pracowników mogą doprowadzić do pozostawienia pacjentów bez niezbędnych leków, a wymuszone płatności dokonywane pod stołem budzą niepokój oraz ograniczają dostęp do opieki zdrowotnej. W przypadku, gdy zasoby budżetów szpitalnych są uszczuplane drogą malwersacji i oszustw w mechanizmach zaopatrzeniowych, mniej pieniędzy pozostaje na wynagrodzenia i fundusze operacyjne. To z kolei prowadzi do braku motywacji personelu oraz częstszych nieobecności pracowników, szukających prywatnych dochodów na zewnątrz, tym samym jeszcze w większym stopniu ograniczając dostęp oraz jakość usług. Ustalenia finansowe pomiędzy szpitalami a lekarzami, dążące do zwiększenia ich korzyści, mogą doprowadzić do marnotrawstwa publicznych pieniędzy lub do decyzji lekarskich sprzecznych z interesem pacjenta. Ciągła korupcja w sektorze szpitalnym utrudnia redukcję wydatków szpitali w ramach całości funduszy przeznaczanych na ochronę zdrowia, co stanowi cel wielu krajów rozwijających się, których potrzebom w zakresie podstawowej opieki medycznej, zdrowotnych czy klinik matki i dziecka, można skuteczniej sprostać z punktu widzenia kosztów. Jeżeli urzędnicy otrzymują osobiste korzyści materialne w istniejących modelach wydatkowania w sektorze szpitalnym, dlaczego mieliby popierać zmiany dążące do poszerzenia zakresu podstawowej opieki medycznej, obszaru, w którym istnieją dużo mniejsze możliwości wzbogacenia się? 3 R. Taylor, S. Blair, „Public Hospitals: Options for Reform through Public Private Partnerships”, (Public Policy for the Private Sector Note Number 241) (Waszyngton: Bank Światowy, 2002); J. Healy, M. McKee, „Reforming Hospital Systems in Turbulent Times”, Eurohealth 7(3) (2001). 60 Tabela 3.1 ukazuje klasyfikację korupcji w administracji szpitalnej. Kluczowe obszary zainteresowania i oszustwa, obejmują nieprawidłowości w mechanizmy systemie zaopatrzenia, płatności oraz malwersacje kwestie związane z personelem takie, jak nieobecność w pracy, pobieranie nieformalnych opłat oraz kupczenie stanowiskami. Tabela 3.1: Główne rodzaje korupcji w administracji szpitalnej Kategoria Zaopatrzenie Rodzaj Opis Zawyżona płatność Zaangażowanie w nielegalne ustalenia za towary i usługi i łapówkarstwo w procesach zaopatrzenia, skutkujące zawyżonymi płatnościami za towary oraz zakontraktowane usługi; nieprzestrzeganie zakontraktowanych standardów jakości Malwersacje i Malwersacje kradzież Podział środków przychodów budżetowych z tytułu opłat za użytkowanie w celu osiągnięcia korzyści osobistych Kradzież Kradzież leków, wyposażenia medycznego lub sprzętu na użytek osobisty, do wykorzystania na potrzeby prywatnej praktyki lub w celu odsprzedaży Personel Nieobecność w pracy Nieobecność w pracy lub praca w mniejszym zakresie czasowym niż jest to wymagane mimo pobierania wynagrodzenia za pracę w pełnym wymiarze godzin Nieformalne płatności Wymuszanie lub przyjmowanie płatności pod stołem za usługi, które powinny być świadczone bezpłatnie; oferowanie pieniędzy w zamian za specjalne przywileje bądź leczenie 61 Nadużycia zasobów Korzystanie ze sprzętu szpitalnego, szpitalnych przestrzeni, pojazdów lub budżetu dla celów prywatnych, korzyści znajomych lub na potrzeby praktyki prywatnej Faworyzowanie Uchylanie się od opłat lub fałszowanie w płatnościach i dokumentów ubezpieczeniowych wydatkowaniu dla poszczególnych osób; wykorzystywanie środków z budżetu szpitalnego na rzecz szczególnie uprzywilejowanych jednostek Kupczenie stanowiskami i akredytacjami Wymuszanie lub przyjmowanie łapówek w celu wpłynięcia na decyzje o zatrudnieniu lub przyznaniu placówkom akredytacji, licencji lub odpowiednich świadectw System płatności Oszustwa Nielegalne wystawianie faktur dla firm w ubezpieczeniach oraz ubezpieczeniowych, rządów lub pacjentów na nieautoryzowane opłaty nierefundowane lub niewykonane usługi w celu za leczenie pacjentów maksymalizacji przychodów; fałszowanie rejestrów faktur, ksiąg rachunkowych lub rejestrów usług oraz/lub tworzenie „fikcyjnych” pacjentów Nielegalne ustalenia Kupowanie usług od lekarzy, stwarzając dotyczące skierowań na bodźce finansowe lub oferując łapówki badania za skierowanie na badania; lekarze niezgodnie z prawem kierują pacjentów szpitali publicznych na prowadzone przez siebie leczenie prywatne Przeprowadzanie Przeprowadzanie nieuzasadnionych interwencji nieuzasadnionych medycznych w celu maksymalizacji procedur medycznych przychodów 62 Zaopatrzenie szpitali: ognisko korupcji Oszustwa w procesach zaopatrzenia stanowią w szpitalach ogromne zagrożenie, ponieważ praktycznie wszystkie nakłady kapitałowe obejmują takie procesy, a leki i wyposażenie stanowią często drugi największy wydatek po wynagrodzeniach. Agenci zaopatrzeniowi szukają możliwości otrzymania łapówek od firm dostawczych. Również podwykonawcy mogą działać w porozumieniu i oferować łapówki urzędnikom szpitalnym w zamian za przyznanie kontraktu. Dowody uzyskane z takich krajów, jak Argentyna, Boliwia, Wenezuela oraz Kolumbia, sugerują, że powyższe praktyki prowadzą do wzrostu cen nabywanego wyposażenia. Na przykład szacowane nadpłaty w 1998 r. dla siedmiu określonych leków w 32 szpitalach publicznych w Kolumbii zostały wycenione na ponad 2 miliony dolarów rocznie, co stanowi sumę, za którą można by opłacić ubezpieczenia zdrowotne dla 24 000 osób4. Małe szpitale podejmują szczególne starania w kierunku redukcji nadużyć w procesach zaopatrzenia. Jeżeli zatrudniają jedynie kilku lekarzy w danej placówce, mają oni większy wpływ na decyzje podejmowane przez administratorów szpitali. Lekarze mogą się domagać, aby szpitale dokonywały zakupu określonego sprzętu lub wyposażenia. W przeciwnym razie przeniosą oni swoją praktykę gdzie indziej. Niektórzy mogą nie uznać takiego działania za korupcję, ale zaledwie za czynnik ekonomiczny napędzający inflację medyczną. Ponadto szpitale mogą być poddawane naciskom ze strony doradców do zakupu większej ilości technologii niż pozwalają na to możliwości finansowe szpitala, ponieważ dodatkowe wyposażenie pozwala specjalistom na wysunięcie żądań dotyczących wyższych wynagrodzeń. Dzieje się tak głównie w szpitalach prywatnych, ale zjawisko to występuje również w placówkach publicznych, w których lekarze wykorzystują sprzęt publiczny do prywatnej praktyki (oficjalnie lub nieoficjalnie) lub żądają nielegalnych opłat od pacjentów. Listy leków podstawowych oraz standardy szpitalne mogą przyczynić się do ograniczenia liczby dostarczanych leków tylko do tych wstępnie zaakceptowanych, które spełniają kryteria skuteczności, kosztów i jakości. Mimo to 4 R. Di Tella, W. D. Savedoff, „Shining Light in Dark Corners” w: R. Di Tella, W. D. Savedoff (red.) „Diagnosis Corruption: Fraud in Latin America’s Public Hospitals” (Waszyngton: Międzyamerykański Bank Rozwoju, 2001). 63 prywatni producenci leków lub ich przedstawiciele wciąż mogą podejmować próby przekupienia urzędników, aby umieścili oni ich produkt na liście leków. Na przykład w Albanii urzędnik z Ministerstwa Zdrowia ogłosił w 2003 r., że spotkał się z ofertą zakupu przedstawioną przez jeszcze nie zatwierdzonych nowych członków powołanych do komitetów krajowych na rzecz zatwierdzania leków i zwrotów kosztów za leki. Prawdopodobnie lista ta cieszyła się zainteresowaniem łapówkarzy, którzy chcieli uzyskać indywidualny dostęp do nowych członków i wpłynąć na ich decyzje dotyczące wyboru leków, możliwie poprzez oferowanie korzyści finansowych w zamian za decyzje leżące w interesie takich osób. O podobną próbę wpłynięcia na decyzje w kwestii zakupu leków, a także o wręczanie łapówek Lahey Clinic, dużej (259 łóżek), amerykańskiej placówce świadczącej podstawową opiekę medyczną, została oskarżona TAP Pharmaceutical Products. Zgodziła się ona na wypłacenie 100 tys. dolarów na sfinansowanie przyjęcia z okazji Świąt Bożego Narodzenia, turnieju golfa oraz cyklu seminariów w zamian za zgodę kliniki na dalsze przepisywanie leku przeciwnowotworowego o nazwie Lupron, zamiast jego tańszego odpowiednika5. W związku z udowodnieniem zarzutów TAP zapłacił w 2001 r. rekordową karę w wysokości 885 milionów dolarów. Agenci zaopatrzeniowi mogą również przymknąć oko w przypadku, gdy dostawcy dostarczają materiały budowlane o niskiej jakości lub towary, które nie spełniają wymaganych umową warunków dotyczących jakości. Tak dzieje się w Malezji, gdzie Urząd Antykorupcyjny wdrożył dochodzenie w sprawie nieprawidłowości przy budowie Szpitala im. Sułtana Ismaila6. Ryzyko korupcji jest wyższe, jeżeli szpital nie posiada wdrożonych systemów dokumentowania oraz kontroli działań podwykonawców. W latach 1999-2002 Państwowy Szpital im. Kenyatty w Kenii stracił ponad 12 milionów dolarów w wyniku oszustw przy zaopatrzeniu7. Problemy przedstawione przez prasę obejmowały brak kontroli jakości zakupów (zastąpienie przestarzałym sprzętem nowoczesnego wyposażenia opisanego w dokumentach przetargowych lub mniejsza ilość dostarczonego wyposażenia w stosunku do zamówionego), ukryte opłaty za przekroczenia, nie wymienione w oryginalnej umowie na zaopatrzenie, oraz niekonkurencyjny proces przetargowy, skutkujący wyższymi cenami. Szpitale mogą nie posiadać 5 Boston Globe, 7 kwietnia 2004. Bernama (Malezja), 27 września 2004. 7 The East African (Kenia), 10 marca 2003. 6 64 odpowiedniego systemu rejestru przyjęć oraz stosowania procesów zamówienia leków, co prowadzi do sytuacji, w której dokonywane są płatności za leki nigdy nie otrzymane. Lepsze systemy administracyjne zaopatrzenia i kontroli ewidencji mogą pomóc w zapobieganiu korupcji poprzez ograniczenie prawa decydowania. Jednakże starania zmierzające do ograniczenia korupcji, polegające przede wszystkim na kontroli administracyjnej, mogą zostać zahamowane przez problem łapownictwa. W Wenezueli analitycy podejrzewają, że korupcja między administratorami szpitali a urzędnikami ds. zaopatrzenia przyczyniła się do rozwoju korupcji poprzez zmniejszenie prawdopodobieństwa wykrycia i nałożenia kary8. Przejrzystość oraz klarowność przyznawania środków finansowych musi być stosowana do utrzymania przejrzystości finansowej szpitali. W Argentynie rząd przyjął strategię monitoringu sum, które szpitale wydawały na wyposażenie medyczne oraz rozpowszechnił wśród nich te informacje. Ceny za kontrolowane produkty natychmiast spadły średnio o 12%. W końcu zaczęły rosnąć, ale utrzymywały się poniżej poziomu bazowego przez cały czas działalności policji9. Światowa Organizacja Zdrowia oraz Health Action International również opracowały narzędzie do monitoringu cen leków, które można by stosować w inicjatywach mających na celu zapewnienie przejrzystości10. W Boliwii analitycy odkryli, że zwiększona aktywność rad obywatelskich ds. zdrowia oraz nadzór nad personelem odegrały znaczącą rolę w ograniczeniu nadpłat za leki przez agentów zaopatrzeniowych11, podczas gdy w Ugandzie komitety ds. zarządzania placówkami zdrowotnymi z przedstawicielami społeczeństwa rozpoczęły wdrażanie mechanizmów przejrzystości finansowej, w szczególności w obszarze zarządzania lekami przez szpital12. Oczywiście, jeżeli członkowie rady społecznej przyjmą łapówki lub będą wręczać je urzędnikom szpitalnym, działania takich komitetów nie będą efektywne. 8 M. H. Jaen, D. Paravisini, „Wages, Capture and Penalties in Venezuela’s Public Hospitals” w: R. Di Tella, W. H. Savedoff, „Diagnosis Corruption”. 9 E. Schargrodsky, J. Mera, F. Weinschelbaum, „Transparency and Accountability in Argentina’s Hospitals” w: R. Di Tella, W. H. Savedoff, „Diagnosis Corruption”. 10 Patrz http://www.haiweb.org/medicineprices/ 11 G. Gray-Molina, E. Perez de Rada, E. Yáñez, „Does Voice Master?” Participation and Controlling Corruption in Bolivian Hospitals” w: R. Di Tella, W. H. Savedoff, „Diagnosis Corruption”. 12 D. Kyaddondo, S. R. Whyte, „Working in a Decentralised System: A Threat to Health Workers’ Respect and Survival in Uganda”, International Journal of Health Planning and Management 18(4), październik-grudzień 2003. 65 Aby zwiększyć przejrzystość w procesach zaopatrzenia w leki, szpitale mogą kierować procesami decyzyjnymi poprzez współpracę z ekspertami w dziedzinie farmacji oraz komitetami ds. leczenia lub komitetami ds. zaopatrzenia. Struktura komitetu pomaga zrównoważyć wpływ lekarzy o silnych interesach osobistych. Kompleksowe decyzje dla grupy szpitali mogą pomóc w zwiększeniu konkurencji oraz pomniejszeniu wpływów poszczególnych lekarzy. Niektóre kraje takie, jak Albania, doprowadziły do centralizacji zaopatrzenia szpitalnego jako sposobu na ograniczenie możliwości korupcyjnych. Urząd ds. zaopatrzenia sektora zdrowotnego w Chile, o nazwie CENEBAST, zapobiega łapownictwu i zaniżaniu cen poprzez wprowadzenie skomputeryzowanego procesu ofertowania w formie aukcji (patrz Rozdział 5 „Korupcja w sektorze farmaceutycznym). Scentralizowany proces zaopatrzenia może skutkować pojawieniem się innych problemów, ale jedynie w przypadku, jeżeli został źle skonstruowany. Nawet w przypadku efektywnie scentralizowanych systemów zaopatrzenia, ryzyko łapówkarstwa pozostaje i musi zostać rozwiązane drogą przejrzystości i analiz. Malwersacje i kradzież Malwersacje obejmują przez pracowników. kradzież Szpitale o gotówki słabych, lub innych dochodów nieskomputeryzowanych szpitala systemach finansowych lub opartych raczej na płatnościach gotówkowych niż na zasadzie memoriału są bardziej podatne na korupcję. W krajach rozwijających się malwersacje często obejmują dochody z opłat od użytkowników, uzyskanych ze sprzedaży leków lub badań diagnostycznych, oraz z opłat rejestracyjnych uiszczanych przez pacjentów. Jedno z badań wykazało, że w Ugandzie pracownicy zatrzymują dla siebie około 68-77% dochodów z formalnych opłat od użytkowników w klinikach przyszpitalnych13. Analitycy od użytkowników, oparte porównali na spodziewane zarejestrowanych dochody wykonanych z opłat usługach w 12 placówkach, do rzeczywiście zarejestrowanych dochodów. Mimo że wytyczne Ministerstwa Zdrowia zezwoliły na wyjątki w pobieraniu opłat od osób ubogich, badania dowiodły, że w praktyce osoby nie będące w stanie zapłacić były odsyłane. Ocenia się także, że większość „luk” w dochodach została zawłaszczona. 13 B. McPake, D. Asiimwe, F. Mwesigye i in., „Informal Economic Activities of Public Health Workers in Uganda: Implications for Quality and Accessibility of Care”, Social Science and Medicine 49(7) (1999). 66 Kradzież wyposażenia stanowi kolejny wspólny problem w szpitalach publicznych. Mimo że nie wszystkie kradzieże można zakwalifikować jako zachowania korupcyjne, granicę przekracza się, gdy osoby, którym powierzono władzę, systematycznie nadużywają swojej pozycji do pozbawiania szpitala jego zasobów. Istnieją przesłanki wskazujące na duże znaczenie tego problemu. Podczas badań przeprowadzonych w Wenezueli dwie trzecie ankietowanego personelu medycznego wiedziało o przypadkach kradzieży wyposażenia medycznego, podczas gdy na Kostaryce ponad 80% pielęgniarek zgłosiło wystąpienie „licznych” lub „kilku” kradzieży14. Uganda zmaga się z ogromnym problemem wycieku leków ze szpitali i przyszpitalnych placówek zdrowotnych, gdzie ankieterzy stwierdzili straty rzędu dwóch trzecich zakupionych zapasów leków15. W wywiadach z 53 pracownikami sektora zdrowotnego w Mozambiku oraz Republice Zielonego Przylądka, z których około połowa pracowała w szpitalach, badania wykazały częste wykorzystywanie zasobów farmaceutycznych do osiągania korzyści osobistych16. Sprzeniewierzenie zasobów leków oraz malwersacje odnoszące się do dochodów z opłat od użytkowników w krajach ubogich są postrzegane przez niektórych jako osobista strategia osłony przed pogarszaniem się warunków pracy, łącznie z obniżającym się wynagrodzeniem i nieregularnymi płatnościami. Dlatego też podejście do działań prewencyjnych i kontroli musi obejmować nie tylko monitoring oraz kontrolę systemów w celu wykrycia przestępstw i nałożenia kar, ale również reformę systemu płatniczego oraz reformy mające na celu zwiększenie profesjonalizmu. Jedną z sugestii, opartą o badania terenowe w Mozambiku i Republice Zielonego Przylądka jest „wdrożenie przepisów, które uczyniłyby osobę kierującą organizacją lub departamentem odpowiedzialną prawnie za działania tego organu” w celu zwiększenia kontroli oraz przejrzystości17. Kontraktowanie usług jest kolejnym sposobem na zwiększenie przejrzystości oraz zapewnienie motywacji do rzetelnego ich świadczenia18. 14 R. Di Tella, W. H. Savedoff, „Diagnosis Corruption”. McPake i in., „Informal Economic Activities”. 16 P. Ferrinho, C. M. Omar, M. D. Fernandes, P. Blaise, A. M. Bugalho, W. Van Lerberghe, „Pilfering for Survival: How Health Workers Use Access to Drugs as a Coping Strategy”, Human Resources for Health 2(1) (2004). 17 Ibidem. 18 Management Sciences for Health, „Using Performance-Based Payments to Improve Health Programmes”, The Manager 10 (2001). 15 67 „Niezdrowe” praktyki personelu „Kradzież czasu” jest kolejnym powszechnie występującym nadużyciem. 32% lekarzy badanych w Peru sądziło, że nieobecność w pracy jest powszechnym lub wszechobecnym zjawiskiem wśród personelu szpitalnego19, podczas gdy w Wenezueli respondenci stwierdzili, że lekarze i pielęgniarki oddziałowe były nieobecne w 30–37% wszystkich zakontraktowanych godzin pracy. Nieobecność w miejscu pracy łączona jest z niskim wynagrodzeniem oraz pracą na dwa etaty20, choć niektórzy uważają to zjawisko za „mechanizm osłonowy”, a nie za korupcję. Wielu lekarzy działa również w sektorze prywatnym, częściowo kierując się nieadekwatnym wynagrodzeniem w sektorze publicznym21. Aby rozwiązać problem nieobecności w pracy, należy wprowadzić kontrolę instytucjonalną w z nadzorem celu zwiększenia przypadków wykrycia nadużyć, łącznie personelu, systemem pomiarów wykonania oraz udziałem społeczeństwa w procesie zarządzania szpitalem. Analitycy zauważyli, że nawet, jeżeli mechanizmy kontroli mogą pomóc, to nie mogą one być stosowane „w identycznej formie” we wszystkich przypadkach. Sukces strategii dążących do rozwiązania problemu nieobecności w placówkach publicznych będzie również zależeć od różnic płacowych między sektorem publicznym a prywatnym oraz od istnienia barier hamujących działanie w sektorze prywatnym. Może być konieczne wdrożenie kompleksowych reform w polityce służby cywilnej oraz systemach zarządzania publicznymi zasobami ludzkimi takich, jak przejście z powołań do służby cywilnej na kontrakty na czas określony oraz umowy na wykonanie usług. Jeżeli pracownik nie spełni oczekiwań, kontrakt nie zostanie odnowiony. Pozwala to również na płacenie wyższej stawki godzinowej za rzeczywiście przepracowane godziny. Nieformalne płatności – określone jako płatności dokonane przez pacjentów za usługi, które powinny być świadczone bezpłatnie – są poważnym problemem w wielu krajach o niskim i średnim PKB (patrz Rozdział 4). Wręczanie wynagrodzenia pod stołem zostało również udokumentowane w niektórych krajach o wysokim PKB, 19 L. Alcazar, R. Andrade, „Induced Demand and Absenteeism in Peruwian Hospitals” w: R. Di Tella, W. H. Savedoff, „Diagnosis Corruption”. 20 Schargrodsky i in., „Transparency and Accountability” oraz P. Ferrinho, W. Van Lerberghe, I. Fronteira, F. Hipolito, A. Biscaia, „Dual Practice in the Health Sector: Review of Evidence”, Human Resources for Health 2(14) (2004). 21 R. Gruen, R. Anwar, T. Begum, J. R. Killingsworth, C. Normand, „Dual Job Holding Practitioners in Bangladesh: An Exploration”, Social Science and Medicine 54(2) (2002). 68 łącznie z Francją i Grecją22. Poza wzbudzaniem niepokoju oraz poczucia niepewności u pacjentów nieformalne płatności mogą spowodować, że osoby ubogie zaniechają lub zaczną szukać pomocy medycznej z opóźnieniem oraz mogą wywierać negatywny wpływ na jakość usług medycznych. Niektórzy pacjenci zadłużają się lub sprzedają wartościowe przedmioty w celu dokonania nieformalnych płatności, pogarszając tym samym swój status materialny. Inni szukają metod na utrzymanie niskich kosztów przy nieformalnych płatnościach poprzez ominięcie niektórych poziomów opieki – kierują się bezpośrednio do specjalistów lub szpitala, zamiast korzystać z usług podstawowej opieki medycznej lub lekarzy pierwszego kontaktu. Pacjenci zgłaszają wręczanie nieformalnych opłat wszystkim rodzajom pracowników służby zdrowia, od strażników i sprzątaczek, przez pracowników kostnic i techników laboratoryjnych, do lekarzy i pielęgniarek zaangażowanych w procesy diagnostyki i leczenia. Niektóre badania ujawniły, że hospitalizowani pacjenci są bardziej skłonni do wręczania nieformalnych opłat oraz do proponowania wyższych kwot niż pacjenci leczeni ambulatoryjnie23. Jak pesymistycznie stwierdził jeden z albańskich respondentów, „najważniejszą kwestią jest to, że powinieneś zapłacić lekarzowi, ponieważ on zawsze będzie pamiętał twarz kogoś, kto mu nie zapłacił”24. Fakt, że trudno jest odróżnić nieformalne płatności od napiwków lub upominków wręczanych przez pacjentów jako wyrazów wdzięczności, czyni problem jeszcze trudniejszym. Podczas gdy nieformalne płatności mogą być postrzegane jako mechanizmy osłonowe mające na celu przeżycie, kiedy wynagrodzenia lekarzy i pielęgniarek oscylują poniżej minimum życiowego, inne płatności są wyraźnie łapówkami wymuszanymi przez pracowników. Stosowanie takich praktyk wykryto w pewnej kenijskiej kostnicy, co zostało ujawnione przez urzędników. Pracownicy 22 Ferrinho i in., „Pilfering for Survival”. P. Belli, G. Gotsadze, H. Shahriari, „Out-of-pocket and Informal Payments in Health Sector: Evidence from Georgia”, Health Policy 70(1), październik 2004; T. Vian, K. Gryboski, Z. Sinoimeri, R. Hall, „Informal Payments in the Public Health Sector in Albania: A Qualitative Study. Final Report. Partners for Health Reform Plus Project” (Bethesda: Abt Associates, Inc., 2004); D. R. Hotchkiss, P. L. Hutchinson, M. Altin, A. A. Berruti, “Out-of-pocket Payments and Utilization of Health Care Services in Albania: Evidence from Three Districts” (Bethesda: Partners for Health Reformplus, 2004). 24 T. Vian, T. Gryboski, Z. Sinoimeri, R. Hall, „Informal Payments in Government Health Facilities in Albania: Results of a Qualitative Study”, Social Science and Medicine (2005). 23 69 kostnicy w RPA i Zimbabwe również byli zamieszani w przekupstwo oraz inne praktyki korupcyjne25. Włączenie zwykłych obywateli w proces nadzoru lub inicjatywy dążące do przejrzystości mogą stać się użytecznym uzupełnieniem reform prawnych i biurokratycznych w odniesieniu do nieformalnych płatności. Pewien szpital w Kambodży osiągnął sukces w zmniejszeniu ilości nieformalnych płatności poprzez sformalizowanie opłat od użytkowników oraz promowanie profesjonalizmu wśród personelu. Szpital ten stworzył system indywidualnych kontraktów oraz zwiększył zakres płac, przy jednoczesnym wdrożeniu przejrzystości mechanizmów finansowych oraz sankcjach za złe świadczenie usług26. Tak, jak w innych sektorach, interesy prywatne mogą również wpłynąć na wybór pracowników, a także skutkować przyznawaniem stanowisk najwyżej postawionym osobom lub tym o najlepszych koneksjach, a nie kandydatom o najlepszych kwalifikacjach. Badania dowiodły, że w indyjskim stanie Uttar Pradeś pielęgniarki położne wręczają łapówki w wysokości sześciu lub siedmiu miesięcznych pensji, aby otrzymać stanowisko27. Również w Indiach Sąd Najwyższy w Delhi dowiódł, że prezes indyjskiej rady medycznej przyjmował łapówki w zamian za pozwolenie kolegom po fachu „sprzedawania” miejsc lokalnym studentom28. Koszty tego typu zachowań korupcyjnych mogą być bardzo poważne, wpływając zarówno na praktykę szpitalną oraz zarządzanie systemami szpitalnymi. W celu zmniejszenia podatności na korupcję szpitale mogą wprowadzić procedury rekrutacji oraz promować proces decyzyjny, czyniąc kryteria bardziej przejrzystymi. Monitoring wykonania jest również niezmiernie istotny dla zapewnienia klarowności finansowania. 25 The Nation (Kenia), 8 luty 2001; Panafrican News Agency, 19 lipca 2003; African Business (Wielka Brytania), styczeń 2004. 26 S. Barber, F. Bonnet, H. Bekedam, „Formalising Under-the-table Payments to Control Out-of-pocket Hospital Expenditures in Cambodia”, Health Policy and Planning, lipiec 2004. 27 R. Balakrishnan, za: B. Lee, M. Poutanen, L. Breuning, K. Bradbury, „Siphoning off: Corruption and Waste in Family Planning and Reproductive Health Resources in Developing Countries” (Berkeley: University of California Press, 1999). 28 The Lancet, 358, 2001. 70 „Zgodnie z zaleceniami lekarza”: korupcja w systemach płatności Inne formy korupcji – łącznie z malwersacjami w zwrotach kosztów ubezpieczenia, decyzjach o podjęciu leczenia opartych o motywację finansową, a nie konieczność medyczną oraz niewłaściwe praktyki dotyczące kierowania na badania pomiędzy szpitalami a lekarzami (obejmującymi również łapówki) – mogą występować w różnych rodzajach systemów płatności. Oszustwa dotyczące systemu opartego na zwrocie kosztów mogą wystąpić w krajach, w których funkcjonują fundusze ubezpieczenia społecznego lub dobrze rozwinięty rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (patrz Rozdział 1). Straty mogą być znaczne. Rząd Stanów Zjednoczonych oszacował, że niewłaściwie uiszczane opłaty w programie Medicare oparte na systemie „fee-for-service”, obejmujące także usługi wykonywane poza szpitalem, mogą wynosić 11,9 - 23,2 miliarda dolarów rocznie lub 6,8 - 14% ogółu płatności29. Powyższą sumę należy interpretować z ostrożnością, ponieważ może ona zawierać nieumyślnie popełnione błędy lub kontrowersyjne decyzje dotyczące uznania poszczególnych usług za opiekę „konieczną”. Oddaje jednak ona rozmiar problemu. Oszustwa w sektorze opieki zdrowotnej obejmują fałszywe fakturowanie funduszy ubezpieczeniowych lub rządowych za usługi medyczne, które nie powinny być z takich funduszy pokrywane, usługi w rzeczywistości nie wyświadczone (czasami z powodu śmierci lub posłużenia się danymi nieistniejącej osoby, tak zwanego „fikcyjnego pacjenta”) lub usługi, co do których nie istniały przesłanki medyczne. Obejmują one również praktyki „zawyżania kosztów usługi” jednorodnych grup pacjentów, czyli klasyfikację przypadku jako bardziej skomplikowanego lub przypadku współzachorowalności w celu otrzymania zwrotu kosztów po wyższych stawkach. Zarówno w przypadku zaangażowania systemów ubezpieczeniowych, jak i jego braku, szpitale i lekarze mogą otrzymywać korzyści finansowe spowodowane wykorzystaniem zwiększonych zasobów podczas świadczenia opieki pacjentom. Takie zachowanie zwane jest popytem wywołanym przez świadczeniodawcę. W przypadku konieczności świadczenia usług zwiększony popyt może być zjawiskiem pozytywnym. Jednakże do przeprowadzania praktyk bodźce leczniczych, finansowe do których nakłaniają lekarzy nie istnieją przesłanki medyczne, lub badań diagnostycznych o znikomej użyteczności. Systemy płatnicze 29 Becker i in., „Detecting Medicare Abuse”. 71 działające w oparciu o system „fee-for-service” zostały powiązane ze zwiększonym wykorzystaniem zasobów, czasami aż do pułapu ich niewłaściwego stosowania, ponieważ świadczeniodawcy dążą do maksymalizacji swoich dochodów drogą świadczenia większej ilości usług. Na przykład badacze w Peru udokumentowali znaczny wskaźnik wykonywania cięć cesarskich w Instytucie Zabezpieczenia Społecznego oraz w szpitalach, w których lekarze opłacani byli na zasadzie „fee-forservice”30. Warto podkreślić, że podczas gdy popyt może rosnąć w wyniku bodźców finansowych, może on maleć w odniesieniu do standardowych diagnoz medycznych. Popyt wywołany przez świadczeniodawcę staje się nadużyciem, jeżeli jest zbyt duży i wykracza poza zakres uznawany za wskazany medycznie, niemniej jednak wciąż trudno jest to precyzyjnie określić. Mniej znane, lecz równie szkodliwe z punktu widzenia pacjenta, mogą być zagrożenia wywołane przez systemy zarządzania miesięcznymi płatnościami za opiekę medyczną, kiedy to lekarze mogą dopuszczać się oszustw wynikających z niedostatecznego świadczenia usług z zakresu opieki zdrowotnej w celu maksymalizacji zysków (patrz Rozdział 1). Podobnie trudno jest określić, czy niedostateczne świadczenie usług wykracza poza zakres standardowy i staje się nadużyciem. Innym obszarem dającym powody do niepokoju jest sytuacja, w której szpitale nawiązują stosunki finansowe z lekarzami, aby zwiększyć liczbę przyjęć do szpitala. Gdy szpitale otrzymują zwrot kosztów od państwa lub prywatnych ubezpieczycieli na podstawie liczby przyjętych pacjentów lub dni świadczonej opieki, korzystne jest dla nich zwiększenie liczby przyjętych pacjentów oraz utrzymanie wysokiego wskaźnika wykorzystania łóżek szpitalnych (patrz Rozdział 1, Columbia/HCA). Jednym ze sposobów na wprowadzenie takich praktyk jest oferowanie korzyści lekarzom, którzy kierują pacjenta do szpitala. Stosowanie bodźców finansowych za przyjęcia do szpitala może stanowić znaczne zagrożenie. Nawet, jeżeli szpital nie jest odpowiednio wyposażony, by sprostać potrzebom pacjenta, lekarz może wciąż kierować tam pacjentów w celu osiągnięcia prywatnych korzyści finansowych. Korzyści finansowe są czasem stosowane do promowania niezbędnej opieki medycznej oferowanej na najlepszym poziomie, więc niewykorzystanie takich bodźców samo z siebie tworzy zagrożenie praktykami korupcyjnymi. Jednak sytuacja 30 L. Alkazar, R. Andrade, „Induced Demand and Absenteeism”. 72 ta musi zostać poddana monitoringowi oraz kontroli w celu zapobiegania nadużyciom. samodzielnego Prawo federalne dokonywania Stanów zapisów Zjednoczonych oraz praktyk zakazuje łapówkarskich. lekarzom Podczas wdrożenia tych praw w Nebrasce jeden szpital został oskarżony o poręczenie pożyczki, płacenie konsultantom oraz zapewnianie darmowych leków oraz sprzętu medycznego lekarzowi w zamian za kierowanie pacjentów do tego szpitala31. Definicja korupcji nie jest równie czytelna w innych sytuacjach, np. w przypadku prywatnego szpitala na 231 łóżek w Stanach Zjednoczonych, będącego własnością Tenetu, dużej korporacji szpitalnej działającej w systemie „for-profit”, który został oskarżony o wykorzystywanie „umów o przeniesienie” w celu przekupienia lekarzy. Przez okres kilku lat szpital zapłacił 10 milionów dolarów lekarzom, którzy zgodzili się przenieść swoją praktykę do tego rejonu 32. Mimo że prawo federalne w szczególności zabrania szpitalom płacenia lub w jakikolwiek inny sposób wynagradzania lekarzy za kierowanie pacjentów, pytaniem było, czy „umowy o przeniesienie” były stosowane w celu ominięcia tego prawa. Sprawa sądowa zakończyła się unieważnieniem, ponieważ przysięgli nie mogli się zgodzić, czy powyższe działania stanowiły naruszenie prawa. Reformy systemu płatniczego są ważne, by zmniejszyć podatność na tego rodzaju praktyki korupcyjne. W krajach Europy Północnej takich, jak Finlandia, Szwecja oraz Zjednoczone Królestwo, reformy zdrowia obejmowały zmiany w świadczeniu usług zdrowotnych przez instytucje biurokratyczne o ustalonym budżecie na umowy o płatnościach opartych na wydajności 33. O ile takie działania zwiększyły efektywność, wymagały one również od państwa odgrywania bardziej aktywnej roli nadzorującej. Ponieważ trudno jest wykryć i kontrolować, czy działania wykraczają poza zasięg normalnej praktyki, ograny nadzorujące mogą osiągnąć większe sukcesy w zmianie podejścia na takie, które promuje świadczeniodawców za poprawę jakości34. 31 Patrz przypis 27. Modern Healthcare 33, 2003. 33 R. B. Saltman, „Regulating Incentives: the Past and Present Role of the State in Health Care Systems”, Social Science and Medicine 54 (2002). 34 New York Times, 13 marca 2005. 32 73 Recepta na reformę Strategie zapobiegania do określonej struktury korupcji w własności, szpitalach środowiska muszą być politycznego przystosowane oraz sytuacji finansowania sektora zdrowotnego w kraju. Rodzaje korupcji i środki zapobiegania korupcji będą się różnić w biednych i zamożnych krajach. Zakres interwencji mających na celu redukcję podatności na korupcję zawiera kilka standardowych elementów. Jeżeli rodzaje korupcji zostały zidentyfikowane oraz sklasyfikowane, strategie reform takie, jak wymienione poniżej, powinny zostać rozpatrzone oraz przyjęte. Obejmują one wzmocnienie systemów zarządzania oraz narzędzi tworzących bodźce, zwiększających prawdopodobieństwo wykrycia korupcji, oraz konsekwencje w przypadku ujawnienia nieprawidłowości, a także struktury lepszego przepływu informacji oraz inicjatywy na rzecz przejrzystości w celu nadzorowania urzędników szpitalnych i personelu medycznego. Systemy zarządzania i narzędzia Istotne systemy zarządzania oraz narzędzia mające na celu zapobieganie praktykom korupcyjnym w szpitalach obejmują zatwierdzenie leków, opinię komitetów dotyczącą potwierdzenia konieczności zakupu nowych leków lub wyposażenia, konkurencyjne przetargi oraz inne procedury zaopatrzeniowe oparte na najlepszych praktykach, a także systemy ewidencji w celu zabezpieczenia dostaw. Każdy system zarządzania powinien posiadać czytelnie zdefiniowane poziomy odpowiedzialności oraz zatwierdzania decyzji, z odpowiednim systemem weryfikacji i bilansowania. W odniesieniu do zaopatrzenia inne systemy zarządzania obejmują systemy planowania i budżetowania w celu zapobiegania wydatkom wspierającym badania na zwierzętach lub ludziach oraz nie dotyczącym działań koniecznych, a także wewnętrzne systemy kontroli finansowej w celu zapobiegania kradzieżom i malwersacjom. Strategie antykorupcyjne w sektorze szpitalnym muszą wyprzedzać o jeden krok różnych uczestników próbujących dokonać nadużyć w zakresie powierzonych im zasobów oraz karać za praktyki korupcyjne. Programy kontroli oszustw udowodniły skuteczność w zmniejszeniu zjawiska korupcji. Przykładowo rząd federalny Stanów Zjednoczonych zyskuje 8 dolarów na każdym dolarze wydanym 74 na kontrolę oszustw35. W ciągu piętnastu lat od wdrożenia Ustawy o fałszywych roszczeniach odzyskano 8 miliardów dolarów, z których połowa związana była z wydatkami na sektor zdrowotny36. W odniesieniu do korzyści finansowych starania zmierzające do kontroli oszustw również przyniosły korzyści oraz w pożądany sposób zmieniły modele opieki37. Bodźce finansowe i ich konsekwencje W większości systemów płatniczych w szpitalach istnieją widoczne konflikty interesów, a wpływ systemów płatniczych na świadczenie usług zdrowotnych jest dogłębnie przeanalizowanym tematem w literaturze dotyczącej polityki zdrowotnej. Jest to obszar, w którym niezbędne jest wprowadzenie ścisłego monitoringu oraz stałych analiz w celu zagwarantowania bezpieczeństwa pacjenta oraz dobrych warunków zdrowotnych bez narażenia się na konformizm w przypadku działań dążących do zwiększenia dochodów świadczeniodawców. Obiecującym nowym obszarem badań na systemach jest kontraktowanie płatności oparte nagradzających na jakość. wydajności, a Jednocześnie zwłaszcza ważne jest promowanie praw i kodeksów postępowania, które w szczególności regulują zaangażowanie szpitali oraz administratorów szpitalnych w praktyki, w przypadku których istnieje konflikt interesów (na przykład posiadanie firm dostawczych), a także zachęcanie i nagradzanie profesjonalizmu. Przejrzystość oraz przepływ informacji Od momentu, gdy łapówki wśród personelu szpitalnego mogą osłabić reformy kontroli zarządzania, przejrzystość staje się podstawową strategią antykorupcyjną. W sektorze szpitalnym inicjatywy na rzecz przejrzystości, które powinny zostać wzięte pod uwagę, obejmują publiczny dostęp do wyników przetargów zaopatrzeniowych, monitoring cen płaconych w momencie dostawy, analizę ofert przetargowych dotyczących zaopatrzenia pod kątem dowodów łapówkarstwa oraz 35 J. A. Meyer, S. E. Anthony, „Reducing Health Care Fraud: An Assessment of the Impact of the False Claims Act. Report prepared by New Directions for Policy” (Waszyngton: Taxpayers Against Fraud, 2001). 36 Pharmaceutical Executive 21(11), 2001. 37 Becker i in., „Detecting Medicare Abuse”. 75 ustalenie standardów wykonania dla szpitali i dostawców. Ten rodzaj informacji, omawiany z różnymi radami szpitali i obywateli lub komitetami nadzorczymi, może zarówno pomóc w wykryciu korupcji, jak i służyć za czynnik odstraszający. Strategie antykorupcyjne nie powinny odnosić się wyłącznie do agentów lub urzędników pracujących w szpitalach. Wiele form korupcji w szpitalach promowanych jest przez producentów lub dostawców sprzętu medycznego i leków. Prawa i kodeksy postępowania dla przedsiębiorstw zaopatrujących szpitale powinny również zostać ocenione oraz wdrożone celem zapobiegania łapówkom. Przejrzystość może również być wdrażana w sposób efektywny, poprzez publikacje raportów monitorujących zgodność postępowania firm prywatnych z tymi przepisami i kodeksami postępowania. Ponadto w scentralizowanych, publicznych systemach opieki zdrowotnej rząd może opracować czarną listę dostawców przyłapanych na łapownictwie. Z drugiej strony rząd może również przygotować „białą listę” dostawców spełniających lub wykraczających poza standardy wykonania. Programy antykorupcyjne powinny wspierać finansowanie sektora zdrowotnego oraz reformy strukturalne w celu zagwarantowania, że systemy publiczne nie obiecują za wiele i nie świadczą zbyt małej ilości usług. Organizacja systemów szpitalnych oraz zatrudnionego w nich personelu medycznego powinna motywować do większej wydajności. Jest to szczególnie ważne w krajach o ograniczonych zasobach, gdzie dążenie do stosowania praktyk korupcyjnych jako strategii przeżycia może być szczególnie silne. Aby zapobiegać zachowaniom korupcyjnym i jednocześnie promować zdrowie, szpitale potrzebują przejrzystych, odpowiedzialnych oraz sprawiedliwych systemów zarządzania, zarówno dla pacjentów, jak i świadczeniodawców. 76 4. Nieformalne opłaty za opiekę zdrowotną Opłaty nieformalne – opłaty za usługi lub środki medyczne, które powinny być bezpłatne – są powszechne w wielu częściach świata, zwłaszcza w krajach rozwijających się i krajach w trakcie transformacji. W związku z tym, że ciężko jest wytyczyć granice pomiędzy prezentami przekazywanymi dobrowolnie a obowiązkowymi opłatami, pomiędzy opłatami, które powinny być uważane za łapówki lub wyłudzenia a tymi, które można potraktować jako sposoby radzenia sobie z problemem niewystarczającego wynagradzania pracowników służby zdrowia, panuje coraz większa zgoda co do katastrofalnych skutków, jakie tego typu opłaty niosą dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. Sara Allin, Konstantina Davaki i Elias Mossialos analizują przyczyny i konsekwencje stosowania nieformalnych opłat w Europie Środkowej i Wschodniej oraz we Wspólnocie Niepodległych Państw, gdzie takie nielegalne finansowanie to pozostałość po komunistycznych systemach opieki zdrowotnej. Uważają oni, że samo podniesienie zarobków personelu medycznego najprawdopodobniej nie wyeliminuje problemu i wskazują na pewne konieczne działania, takie jak wprowadzenie odpowiednich do prowadzenia księgowości bodźców oraz oraz kontroli systemów płatności. informacyjnych Studium przypadku przeprowadzone na Węgrzech pokazuje, że pomimo relatywnie niewielkich kwot, których to dotyczy, nieformalne opłaty mogą prowadzić do znacznych wypaczeń systemu służby zdrowia. Przykład Maroko obrazuje, że niewielkie opłaty przekazywane „pod stołem” mogą być poważną przeszkodą dla biedniejszych pacjentów w dostępie do opieki medycznej. Płacenie za „bezpłatną” służbę zdrowia: zagadka opłat nieformalnych w postkomunistycznej Europie. Sara Allin, Konstantina Davaki i Elias Mossialos1 1 Sara Allin jest pracownikiem naukowym zajmującym się polityką zdrowotną w Instytucie Zdrowia i Polityki Społecznej na LSE (London School of Economics and Political Science) i w Europejskim Centrum Monitorującym Systemy Zdrowotne i Politykę Zdrowotną (European Observatory on Health Systems and Policies). Konstantina Davaki jest pracownikiem naukowym zajmującym się polityką zdrowotną i społeczną w Instytucie Zdrowia i Polityki Społecznej LSE. Elias Mossialos jest profesorem polityki zdrowotnej na Wydziale Polityki Społecznej LSE, jednym z dyrektorów Instytutu Zdrowia i Polityki Społecznej LSE oraz dyrektorem naukowym Europejskiego Centrum Monitorującego Systemy Zdrowotne i Politykę Zdrowotną. 77 Nieformalne opłaty za opiekę zdrowotną są powszechne w krajach Europy Środkowej i Wschodniej oraz we Wspólnocie Niepodległych Państw. Nieformalne opłaty „pod stołem” lub „koperty” są zazwyczaj określane jako bezpośrednie opłaty dokonywane przez pacjentów za usługi, z których mają prawo korzystać bezpłatnie, zazwyczaj poprzez system zdrowia publicznego. Nieformalne opłaty sięgają od płatności w gotówce dokonywanych z góry, do upominków, którymi obdarowuje się po wykonaniu usługi. Podczas gdy powszechna praktyka dawania prezentów jako wyrazów uznania jest z reguły nieszkodliwa, nieformalne opłaty, przypominające opłaty za usługi, mogą mieć potencjalnie poważne konsekwencje. Mogą one podważać oficjalny system płatności, zniekształcać priorytety systemu służby zdrowia, ograniczać dostęp do świadczeń medycznych oraz utrudniać przeprowadzanie reform sektora zdrowotnego. Mogą również zachęcać do nieetycznych działań i sprzyjać nieprofesjonalnym zachowaniom ze strony pracowników służby zdrowia. Samo oddzielenie poszczególnych form opłat nieformalnych jest trudne, podobnie jak rozszyfrowanie, co prowadzi do korupcji. Różne rodzaje tych opłat można umieścić na pewnym kontinuum w zależności od stopnia ich ciężkości – mogą stanowić one pewną uciążliwość, przeszkodę, barierę lub, w ostateczności, całkowicie zablokować działanie systemu2. Zmniejszenie skali nieformalnych opłat nie jest proste i stanowi nie lada zadanie dla osób kształtujących politykę. Nieformalne opłaty istnieją z kilku powodów, w tym ekonomicznych, takich jak ogólny brak środków finansowych w systemie publicznym, oraz społeczno-kulturowych czyli braku zaufania do rządu, czy zwyczaju dawania łapówek. Większość systemów służby zdrowia krajów Europy Środkowej i Wschodniej i WNP była wzorowana na radzieckim modelu Siemaszki gwarantującym powszechny dostęp do opieki zdrowotnej, w którym w zasadzie to wyłącznie państwo finansowało i świadczyło usługi. Nieformalne opłaty stały się powszechną cechą tych systemów opieki zdrowotnej, ponieważ państwo nie potrafiło dotrzymać tego, co obiecywało. W związku z kryzysem ekonomicznym i społecznym towarzyszącym upadkowi komunizmu i rozpadowi Związku Radzieckiego system służby zdrowia ucierpiał jeszcze bardziej pod względem dostępności zasobów oraz jakości usług. Do cech charakterystycznych systemów zdrowotnych, które mogą pomóc w wyjaśnieniu 2 J. Killingsworth, Formal and Informal Fees for Health Care Formalne i Nieformalne Opłaty za Opiekę Zdrowotną (Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific, 2003). 78 powszechnego występowania nieformalnych opłat, należą nadmiar kapitału i zasobów ludzkich, niskie wynagrodzenia, brak odpowiedzialności i rządowego nadzoru oraz ogólny brak przejrzystości. Również niedobór personelu może zachęcać do stosowania opłat nieformalnych, co może z kolei prowadzić do priorytetowego traktowania tych pacjentów, których stać na zapłatę. Ponadto, niedostatek prywatnie świadczonych usług może powodować uciekanie się do nielegalnego finansowania, ponieważ bardziej zamożni pacjenci mają wówczas mniejszy wybór ofert poza systemem publicznym. Społeczeństwu brakować może również odpowiednich informacji o bezpłatnych świadczeniach medycznych, do których ma prawo. Niektórzy badacze uważają, że opłaty nieformalne pojawiły się jako reakcja niezadowolonych pacjentów oraz świadczeniodawców na braki w systemie służby zdrowia okresu komunizmu3. Jeśli chodzi o kwestie jakości i dostępności, niezadowoleni pacjenci nie mieli wówczas możliwości wyboru, ponieważ nie istniała alternatywa w postaci sektora prywatnego. Nie mogli również zgłaszać żadnych skarg, gdyż te były postrzegane jako bezpośrednia krytyka rządu. Świadczeniodawcy stali w obliczu niskich zarobków i braku jasno sprecyzowanych państwowych mechanizmów reglamentacji. Z tego powodu nieformalne opłaty stały się przyjętą praktyką i służyły jako alternatywna metoda umożliwiania pacjentom zapłacenia za lepszą jakość usług. W latach dziewięćdziesiątych wynagrodzenia personelu w krajach Europy Środkowej i Wschodniej były, a w wielu z nich nadal są, bardzo niskie a ich wypłacanie często się opóźniało. Na Litwie i Ukrainie pracownicy opieki zdrowotnej czekali aż do trzech miesięcy na wypłaty, w Rosji trwało to jeszcze dłużej4. W związku z tym pieniędzy poszukiwano bezpośrednio u pacjentów i przekazywano personelowi. Opłaty nieformalne pozwalały pracownikom opieki zdrowotnej na nieprzerwane świadczenie usług w okresach trudnych dla gospodarki, ale zapotrzebowanie na nie powodowało również wykluczenie tych, którzy nie byli w stanie zapłacić. Najbardziej dotknęło to osoby najbiedniejsze oraz przewlekle chore. 3 P. Gaal i M. McKee, ‘Informal Payment for Health Care and the Theory of „INXIT”’, International Journal of Health Planning and Management 19, 2004. 4 J. Healy i M. McKee, ‘Health Sector Reform in Central and Eastern Europe’, Health Policy and Planning 12(4), 1997. 79 Skala opłat nieformalnych Poufny charakter opłat nieformalnych utrudnia dokładne ich księgowanie. Z definicji, opłaty nieformalne dokonywane są bez jakiegokolwiek śladu w dokumentach, często są nielegalne, co sprawia, że zarówno pacjenci jak i świadczeniodawcy niechętnie o nich mówią5. Ponadto interpretacja tego, czym jest opłata nieformalna, różni się w poszczególnych regionach i krajach, w związku z czym uogólnienia i porównania pomiędzy krajami stają się niecelowe. Rozbieżności w postrzeganiu opłat nieformalnych przez świadczeniodawców i społeczeństwo pokazano na przykład w Albanii – świadczący usługi traktowali opłaty jako prezenty, społeczeństwo jako coś koniecznego do otrzymania usługi6. Pomimo tych trudności, ostatnie sondaże i badania jakościowe wskazują, że płatności nieformalne zaczęły stanowić znaczną część całkowitych wydatków na sektor zdrowotny w krajach Europy Środkowej i Wschodniej oraz WNP. Opłaty nieformalne stanowią 84% całkowitych wydatków na służbę zdrowia w Azerbejdżanie7, a płatności z własnej kieszeni to 70-80% wydatków na ten cel w Gruzji, z czego szacuje się, że połowa ma charakter nieformalny8. Są one również ważną formą finansowania opieki zdrowotnej w innych krajach – stanowią 56% całkowitych wydatków w Rosji oraz 30% w Polsce9. W Tadżykistanie wydatki gospodarstwa domowego na sektor zdrowia kształtują się średnio na poziomie 8,58 $ na osobę w skali rocznej, w porównaniu do 3,75 $ które na ten cel przeznacza państwo10. Podobnie Sondaż o Standardach Życia w Albanii (Albanian Living 5 O ile wiemy żadne państwo nie popiera jawnie nieformalnych opłat w swym ustawodawstwie, choć w każdym z tych państwa w różnym stopniu wprowadza się ograniczenia w tej materii. Na przykład w Bułgarii oficjalny stosunek do nieformalnych opłat jest niejednoznaczny; w latach 1989-1997 nie był żadnego formalnego ich zakazu, a przepisy rozporządzenia z roku 1997 wyliczającego pokrótce usługi, w których stosować należy opłaty, były mało precyzyjnie i zostawiały pole dla decyzji uznaniowych na szczeblu lokalnym (D. Balabanova i M. McKee, ‘Understanding Informal Payments for Health Care: The Example of Bulgaria’, Health Policy 62, 2002). 6 T. Vian, K. Gryboski, Z. Sinoimeri i R. H. Clifford, Informal Payments in the Public Health Sector in Albania: A Qualitative Study (Bethesda, US: Partners for Health Reformplus Project, Abt Associates, Inc., 2004). 7 M. Lewis, ‘Who is Paying for Health Care in Eastern Europe and Central Asia?’ (Washington, DC: World Bank, 2000). 8 P. Belli, G. Gotsadze i H. Shahriari, ‘Out-of-pocket and Informal Payments in the Health Care Sector: Evidence form Georgia’, Health Policy 70, 2004. 9 Lewis, ‘Who is Paying for Health Care?’, op. cit. 10 J. Falkingham, ‘Poverty, Out-of-pocket Payments and Access to Health Care: Evidence form Tajikistan’, Social Science and Medicine 58, 2004. 80 Standards Measurement Survey) z 2002 roku szacuje, że wydatki z własnej kieszeni stanowiły ponad 70% całkowitych wydatków na sektor zdrowia11. Dane pochodzące z badań nad powszechnym występowaniem opłat nieformalnych wśród osób korzystających z usług medycznych podkreślają wagę problemu oraz zwracają uwagę na znaczną różnorodność w poszczególnych krajach. Opłaty nieformalne są głównie kojarzone z opieką szpitalną nad pacjentami, zwłaszcza zabiegami chirurgicznymi, a kilka badań pokazało, że są one bardziej powszechnie stosowane w dużych miastach i metropoliach. W badaniu z 1999 przeprowadzonym przez Bank Światowy i Amerykańską Agencję Rozwoju Międzynarodowego (USAID) zaobserwowano, że 71% wizyt u lekarzy ogólnych oraz 59% wizyt u specjalistów na Słowacji wiązało się z nielegalnymi opłatami12. Na Łotwie Roczny Raport TI (TI Annual Report) z 2000 roku szacował, że około 25% pacjentów dokonywało od czasu do czasu nieformalnych opłat, a 5,7% robiło to podczas prawie każdej wizyty. Analiza regionalna pokazała, że najwyższy odsetek płatności „pod stołem” miała Ryga, ponieważ 46,1% ankietowanych z Rygi stosowało takie opłaty13. W Bułgarii nieformalne opłaty są bardziej powszechne w stolicy, Sofii, gdzie 51% ankietowanych zgłosiło płacenie lekarzowi lub dentyście bez otrzymania rachunku14. W Rumunii nieformalne opłaty są powszechne i stanowią 41% wszystkich bieżących wydatków15. Ostatnie badania opinii publicznej przeprowadzone przez Centrum Polityk i Usług Zdrowotnych (Centre for Policies and Health Services) ujawniły, że w 2001 roku 39% osób o wysokich dochodach dokonywało nieformalnych opłat lub dawało prezenty za usługi medyczne, a 33% osób z dochodem poniżej średniej krajowej wnosiło nieformalne opłaty lub wręczało prezenty16. W niektórych krajach w latach dziewięćdziesiątych dało się zauważyć rosnący trend w liczbie usług medycznych wymagających uiszczania opłat. Pomiędzy rokiem 1993 a 1998. liczba pacjentów na Słowacji, którzy zapłacili za przyjęcie do szpitala, 11 M. E. Bonilla-Chacin, Health and Poverty in Albania: Background Paper for the Albania Poverty Assessment (Washington, DC: World Bank, 2003). 12 L. Vagac i L. Haulikova, Study on the Social Protection Systems in the 13 Applicant Countries: Slovak Republic Country Report (Brussels: Commission of European Communities, 2003). 13 Ibidem. 14 D. Balabanova i M. McKee, ‘Understanding Informal Payments for Health Care: The Example of Bulgaria’, Health Policy 62, 2002. 15 P. Belli, Formal and Informal Household Spending on Health: A Multi-country Study in Central and Eastern Europe (Cambridge, MA: Harvard School of Public Health, 2003.). 16 V. Mihai, Study on the Social Protection Systems in the 13 Applicant Countries: Romania Country Report (Brussels: Commission of European Communities, 2003). 81 wzrosła o około 10%17. W Bułgarii płatności z własnej kieszeni (zarówno formalne jak i nieformalne) wzrosły z 9% całkowitych wydatków w 1992 roku do 21% w 1997 roku18. W Kirgistanie 11% pacjentów zgłosiło dokonanie nieformalnej opłaty podczas wizyty u lekarza w 1993 roku, a w 1996 roku odsetek ten wyniósł 50%19. W Kazachstanie, podczas gdy opłaty z własnej kieszeni, przynajmniej oficjalnie, w zasadzie przed 1991 rokiem nie istniały, już w roku 1996 30% wizyt towarzyszyły opłaty formalne, bądź nieformalne20. Nie jest jasne czy zmiany te odzwierciedlają rzeczywisty wzrost w częstotliwości stosowania opłat nieformalnych czy wzrost w gotowości ankietowanych do zgłaszania ich, czego nie uwzględniano w badaniach. Rola lekarzy Lekarze odgrywają niezwykle istotną rolę w kształtowaniu oczekiwań odnośnie opłat nieformalnych. Status tego zawodu może również kształtować postawy lekarzy wobec przyjmowania opłat bezpośrednio od pacjentów. Badania wydatków z prywatnej kieszeni w Polsce pokazują, że nieformalne opłaty niemal dwukrotnie zwiększają legalne zarobki lekarzy, co sugeruje, że to zarządzanie istniejącymi zasobami stanowi o wiele trudniejsze wyzwanie niż szukanie nowych zasobów. Również lekarze pracujący w szpitalach odnoszą bezpośrednie korzyści z tego tytułu, ponieważ 46% całkowitych wydatków pacjentów w szpitalach stanowią opłaty nieformalne, tym samym prowadząc do wzrostu płac lekarzy o 15%21. W Bułgarii lekarze otrzymują według niektórych źródeł nieformalne opłaty w wysokości do 1100 dolarów, które znacząco podwyższają ich średnie miesięczne pensje wynoszące 100 dolarów22. Wyniki badań z Bułgarii pokazują również, że nieoficjalny koszt operacji to ponad 80% średniej miesięcznej pensji 23. Jeśli chodzi o pracowników służby zdrowia w Tadżykistanie, których pensje są jednymi 17 Vagac i Haulikova, Study on the Social Protection Systems: Slovak Republic, op. cit. Balabanova i McKee, ‘Understanding Informal Payments for Health Care’, op. cit. 19 J. Falkingham, ‘Barriers to Access? The Growth of Private Payments for Health Care in Kyrgyzstan’, EuroHealth 4, 1998/99. 20 T. Ensor i L. Savelyeva, ‘Informal Payments for Health Care in the Former Soviet Union: Some Evidence from Kazakhstan’, Health Policy and Planning 13(1), 1998. 21 M. Chawla, P. Berman i D. Kawiorska, ‘Financing Health Services in Poland: New Evidence on Private Expenditures’, Health Economics 7, 1998. 22 T. Ensor, ‘Informal Payments for Health Care in Transition Economies’, Social Science and Medicine 58, 2004. 23 E. Delcheva, D. Balabanova i M. McKee, ‘Under-the-counter Payments for Health Care: Evidence from Bulgaria’, Health Policy 42, 1997. 18 82 z najniższych w kraju, opłaty nieformalne i prezenty stanowią dla wielu świadczeniodawców główne źródło dochodu24. Odwrotna sytuacja ma miejsce najniższych Czechach, gdzie opłaty nieformalne nie są wysokie, a wynagrodzenie lekarzy rosło szybciej niż przeciętne płace. Badanie z 2000 roku dotyczące personelu służby medycznej i urzędników państwowych pokazało, że do przyjęcia „czegoś więcej” niż małego prezentu przyznało się w Czechach 5% lekarzy25. Jednakże nie tylko niskie płace wydają się być przyczyną gotowości lekarzy do przyjmowania opłat nieformalnych. Lekarze w Bułgarii, Słowacji i Republice Czeskiej dużo częściej niż przeciętni urzędnicy państwowi przyznawali się do posiadania drugiego źródła dochodu, a ponadto dużo częściej, niż przewiduje to średnia, określali swój „dochód rodzinny”, jako wystarczający na „godziwe” lub „dobre” warunki życia. Co więcej, podczas gdy kiepskie płace zwiększały gotowość przyjmowania prezentów, to właśnie osoby z najwyższymi zarobkami i największym dochodem w rodzinie częściej otrzymywały takie opłaty, co najprawdopodobniej było związane z zajmowanymi przez nie wysokimi stanowiskami26. Wynika z tego, że nie wystarczy zwiększyć wynagrodzeń lekarzy do wysokości, lub powyżej, przeciętnych zarobków w gospodarce, czy średnich płac w sektorze publicznym. Przykładowo, w Grecji znaczne po wprowadzeniu podwyżki narodowego płac dla systemu lekarzy zdrowia pracujących we w szpitalach wczesnych latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku nie miało wpływu na powszechne występowanie opłat nieformalnych27. Wpływ opłat nieformalnych Wpływ opłat nieformalnych na systemy służby zdrowia jest trudny do zmierzenia. Opłaty, w formie darowizny, które mają wyłącznie wyrażać wdzięczność i są przekazywane po wyświadczeniu usługi, nie muszą mieć niekorzystnego wpływu na wydajność, jakość lub równość dostępu do świadczeń. Jednakże, w krajach, w których taka forma płatności z wdzięczności jest powszechna, rodzaj nieformalnej opłaty jakim jest opłata za usługę, której zażądać mogą lekarze i która może 24 Falkingham, ‘Barriers to Access?’, op. cit. W.L. Miller, A.B. Grodeland i T.Y. Koshechkina, ‘If You Pay, We’ll Operate Immediately’, Journal of Medical Ethics 26, 2000. 26 Ibidem. 27 E. Mossialos, S. Allin i K. Davaki, ‘Analyzing the Greek Health System: A Story of Fragmentation and Inertia’, Health Economics 14(51), 2005. 25 83 wypłynąć na dostęp do i/lub na jakość świadczonych usług, ma poważne, niekorzystne konsekwencje dla wydajności i równości. Opłaty nieformalne można traktować jako dokładanie się do kosztów usługi lub jako nadużywanie władzy przez lekarza, jako że pacjent postawiony jest w sytuacji, w której nie ma wielkiego wyboru co do świadczeniodawcy a usługi potrzebuje natychmiast. Te dwa typy opłat nieformalnych wymagają różnych reakcji ze strony kształtujących politykę zdrowotną: pierwsza – zwiększenia środków na sektor zdrowia, częściowo przez formalizację płatności, a druga – kontrolowania i nadzorowania świadczeniodawców28. Jednakże w obu tych przypadków prawdopodobne jest, że praktyka stosowania nieformalnych opłat przyczynia się do niewłaściwej alokacji środków z punktu widzenia optimum społecznego: zamiast świadczyć usługi medyczne tym, którzy najbardziej tego potrzebują, faworyzuje się tych, którzy są w stanie zapłacić lub których łatwo do tego płacenia zmusić. Wpływ opłat nieformalnych na jakość usług nie jest do końca jasny. Niektórzy uważają, że jakość usług jest wyższa dla tych, którzy dokonują nieformalnych opłat, podczas gdy inni twierdzą, że opłaty te prowadzą do świadczenia dodatkowych, zbędnych usług. W oparciu o dane pochodzące z sondażu przeprowadzonego wśród pacjentów szpitali w Kazachstanie w 1999 roku., Thompson i Xavier stwierdzili, że nieformalne opłaty i ich wysokość kojarzone są z usługami wyższej jakości. Dowodem na to są zmniejszający się czas oczekiwania, wydłużony okres pobytu w szpitalu oraz subiektywne oceny jakości przez pacjentów29. Ale nawet jeśli po dokonaniu płatności jakość usługi poprawia się, korzyści odnosi wyłącznie ta jedna osoba, która ją wniosła. Ponadto, lekarze najprawdopodobniej przeznaczą taką opłatę na własny użytek, a nie na polepszenie jakości usług poprzez inwestowanie w zaplecze medyczną. W rezultacie zaniedbuje się zakup lepszego sprzętu medycznego, bardziej wydajnego systemu ogrzewania oraz infrastruktury, wprowadzenie wyższych standardów opieki pielęgniarskiej i innych niezbędnych elementów systemu zdrowotnego. Mało jest dowodów na to, jak opłaty nieformalne wpływają na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych, ale wiadomo, że pacjenci, którzy nie mogą pozwolić 28 Ensor, ‘Informal Payments for Health Care in Transition Economies’, op. cit. R. Thompson i A. Xavier, Unofficial Payments for Acute State Hospital Care in Kazakhstan. A Model of Physician Behaviour with Price Discrimination and Vertical Service Differentiation. Discussion Paper 124/2002 (Brussels: LICOS Centre for Transition Economics, 2002). 29 84 sobie na ponoszenie dodatkowych kosztów, nie otrzymują odpowiedniego leczenia, nie mają dostępu do usług tej samej jakości lub muszą czekać dłużej na usługę. Mniej zamożni pacjenci, aby móc zapłacić za niezbędne usługi medyczne, muszą ponosić większe wyrzeczenia, czego przykładem może być Rumunia30. W Kirgistanie jeden na trzech pacjentów pożyczył pieniądze na szpitalną opiekę medyczną, a na obszarach wiejskich 45% pacjentów objętych leczeniem szpitalnym sprzedało płody rolne lub żywy inwentarz, żeby pokryć koszty leczenia31. W Gruzji badania jakościowe przedstawiają kilka przykładów poświęceń, jakie ludzie musieli ponieść, aby zapłacić za usługi służby zdrowia, jak np. zapłacenie 12 lari za leczenie zatrucia (średnia miesięczna pensja wynosi 15 lari), podczas gdy inni musieli pożyczać pieniądze lub sprzedawać kosztowności, żeby zapłacić za świadczenia medyczne32. Badania sugerują, że opłaty nieformalne mają charakter regresyjny: pomimo tego, że osoby biedne płacą mniej niż bogate w wartościach absolutnych, to płacą więcej proporcjonalnie do swojego wynagrodzenia. Tak jest w przypadku Albanii, Bułgarii, Gruzji, Kirgistanu, Kazachstanu i Mołdawii. W Kazachstanie osoby biedne wydają 252% swojego miesięcznego dochodu na opiekę szpitalną, w porównaniu do tylko 54% wśród bardziej zamożnych za ten sam rodzaj usługi33. Procent dochodu gospodarstw domowych wydawanego na opłaty nieformalne w późnych latach dziewięćdziesiątych minionego wieku obejmuje od 4,1% w Rumunii, 4,4% w Bułgarii, 9,1% w Albanii do 20,6% w Gruzji34. W Gruzji 94% ankietowanych nie mogło skorzystać z opieki zdrowotnej w 1997 roku ze względu na wysokie koszty, podobna sytuacja miała miejsce w Albanii i Tadżykistanie35. Również badania przeprowadzone w 2001 roku pokazały, że w Armenii i Gruzji ponad 70% osób, które cierpiały na jakieś choroby, ale nie korzystały z opieki zdrowotnej, nie korzystały z niej, ponieważ nie mogły sobie na to pozwolić36. Dodatkowo, poza barierami finansowymi wynikającymi z opłat, pacjentów w niektórych krajach odstrasza niepewność co do cen wywołana nieformalnymi opłatami. Niemniej jednak nie ma dowodu na to, czy 30 Belli et al., ‘Out-of-pocket and Informal Payments’, op. cit. Lewis, ‘Who is Paying for Health Care?’, op. cit. 32 G. Gotsadze, S. Bennet, K. Ranson i D. Gzirishvili, ‘Health Care-seeking Behaviour and Out-ofpocket Payments in Tbilisi, Georgia’, Health Policy and Planning 20(4), 2005; Belli et al., ‘Out-ofpocket and Informal Payments’, op. cit. 33 A.. Sari, J. Langenbrunnen i M. Lewis, ‘Affording Out-of-pocket Payments for Health Care Services: Evidence from Kazakhstan’, Eurohealth 6(2), 2000. 34 Lewis, ‘Who is Paying for Health Care?’, op. cit. 35 Ibidem. 36 D. Balabanova, M. McKee, J. Pomerleau, R. Rose i C. Haerpfer, ‘Health Service Utilisation in the Former Soviet Union: Evidence form Eight Countries’, Health Services Research 39, 2004. 31 85 płatności oficjalne wpływają na równy dostęp do usług w stopniu większym niż opłaty nieformalne. W niektórych krajach świadczeniodawcy czynią wyjątki dla gospodarstw z niskimi dochodami, zwalniając je z opłat za usługi, i włączają się do dyskryminacji cenowej. Wyniki ostatniego badania w Gruzji sugerują, że opłaty nieformalne zależą w pewnym stopniu przez świadczeniodawcę, od co, oceny możliwości pomimo swej finansowych niejasności i pacjenta prawdopodobnej niedokładności, może zmniejszyć barierę finansową dostępu do usług37. Niemniej jednak zauważono również odwrotną sytuację, na przykład w Armenii, gdzie odmówiono udzielenia opieki osobom nie będącym w stanie wnieść nieformalnych opłat38. Jednym z najważniejszych wniosków w kwestii opłat nieformalnych jest to, że w wielu krajach Europy Środkowej i Wschodniej i WNP podkopują one starania państwa zmierzające do zwiększenia odpowiedzialności i przyczyniają się do wzrostu powszechnej korupcji. Związek pomiędzy korupcją a opłatami nieformalnymi jest złożony i dwukierunkowy. Innymi słowy, brak środków generuje potrzebę dodatkowego źródła dochodu, stąd stosowanie opłat nieformalnych, które z czasem stają się powszechną praktyką. To, w połączeniu z brakiem zdolności kontrolowania i brakiem nadzoru oraz systemami płatności, które nie są uzależnione od wyniku, zwiększa korupcję istniejącą w sferze publicznej. Istnienie opłat nieformalnych stoi w sprzeczności z przejrzystą polityką publiczną i podważa zaufanie do rządu. Opcje polityki Aby zredukować stosowanie opłat nieformalnych, należy podjąć poważne starania, zmierzające do odbudowania straconego zaufania do systemu opieki zdrowotnej, podniesienia wysokości wynagrodzeń, zapewnienia dobrej jakości opieki oraz zwiększenia odpowiedzialności i przejrzystości systemu. Rządy powinny wyraźnie i rozsądnie definiować pakiety świadczeń socjalnych na wystarczająco wysokim poziomie, które byłyby dostępne dla wszystkich w ramach funduszy przeznaczonych na ten cel. Należy podejmować starania w celu odpowiedniego informowania 37 38 Belli et al., ‘Out-of-pocket and Informal Payments’, op. cit. Lewis, ‘Who is Paying for Health Care?’, op. cit. 86 społeczeństwa o pakiecie świadczeń socjalnych zapewnianym przez państwo oraz o jakichkolwiek innych usługach, za które ponosi się opłaty. Jedną z możliwych opcji jest sformalizowanie nielegalnych opłat i wprowadzenie odpowiednich programów zwolnień z opłat. Jednak nadanie tym opłatom formalnego charakteru nie rozwiąże problemu, ponieważ mogą one być stosowane w dalszym ciągu, równolegle z opłatami formalnymi, co miało miejsce w Gruzji i Bułgarii 39. Jedną z trudności, jakie stoją przed rządami w związku ze zmianą opłat nieformalnych na sformalizowane systemy podziału kosztów, jest zagwarantowanie, że świadczeniodawcy, z których wielu może stracić źródło dochodu, podporządkują się takiemu systemowi. Doświadczenia krajów o niskim dochodzie sugerują, że udane przejście do sformalizowanego dzielenia kosztów zależy od umiejętności kontrolowania świadczeniodawców przez rząd oraz ustalania priorytetów bądź ograniczania oferty usług40. Na przykład w Bułgarii opłaty sformalizowano w 1997 roku bez znacznego wzrostu w dochodach (mniej niż 1% wydatków miast na sektor zdrowia) i nie ma dowodu na to, że stosuje się jakiekolwiek zwolnienia z opłat41. Formalizacja opłat nielegalnych jest jedną z możliwych opcji, ale niezwykle istotne jest, aby opłaty te były przejrzyste i monitorowane, co zagwarantuje, że rzeczywiście zastąpią one opłaty nieformalne. Ponadto, środki powinny pozostać w obrębie sektora zdrowotnego, przy zapewnieniu retencji dochodów w sposób zdecentralizowany, co umożliwiłoby zwiększanie jakości opieki na poziomie lokalnym. Jeśli kwoty pozyskane z opłat zostaną przeznaczone na premie dla personelu to premie te powinny odpowiadać kwalifikacjom, tak aby stanowiły bodziec do lepszej jakości i większej wydajności. Poza formalizacją płatności nieformalnych, dwie formy może przyjąć zaangażowanie sektora prywatnego: prywatne świadczenia i prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Niektórzy uważają, że zezwolenie sektorowi prywatnemu na świadczenie usług może pomóc w ograniczeniu stosowania opłat nieformalnych, oferując bardziej zamożnym pacjentom alternatywę dla publicznego systemu zdrowia, a świadczącym usługi medyczne - inne lub dodatkowe źródło dochodów. Prywatne instytucje opieki 39 Belli et al., ‘Out-of-pocket and Informal Payments’, op. cit.; Balabanova i McKee, ‘Understanding Informal Payments for Health Care’, op. cit. 40 A. Mills i S. Bennett, ‘Lessons on Sustainability from Middle to Lower Income Countries’ [w:] E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras i J. Kutzin (red.) Funding Health Care: Options for Europe (Buckingham: Open University Press, 2002). 41 Balabanova i McKee, ‘Understanding Informal Payments for Health Care’, op. cit. 87 zdrowotnej wyraźnie rozwinęły się na przykład na Litwie, a liczba lekarzy pracujących w sektorze prywatnym w ostatnich latach wzrosła. Badania przeprowadzone w tym kraju pokazują spadek stosowania opłat nieformalnych związany ze wzrostem liczby placówek świadczących usługi prywatnie42. Trend ten wydaje się podobny do sytuacji w Republice Czeskiej, co do roli i rekompensaty dla świadczeniodawców. Istnieje tam znaczna różnica w zarobkach lekarzy pracujących prywatnie i tych zatrudnionych przez państwo, pomimo że średnie zarobki lekarzy w publicznej służbie zdrowia kształtują się powyżej średnich zarobków krajowych, a opłaty nieformalne są rzadkie43. Jednak w związku z zezwalaniem lekarzom publicznej służby zdrowia na prywatną praktykę mogą pojawiać się pewne bodźce idące w przeciwnym kierunku, co może narazić na szwank jakość opieki oraz wydłużyć czas oczekiwania dla osób, które nie mogą sobie pozwolić na zapłacenie za prywatną opiekę medyczną. Być może wyrażenie zgody na prowadzenie prywatnych praktyk zwiększy dochody oraz będzie prowadzić do ograniczenia opłat nieformalnych, ale jeśli publiczny czas i sprzęt będą wykorzystywane do prywatnych celów, usługi będą kierowane do bardziej zamożnych osób i znajdą się poza zasięgiem tych, których nie stać na zapłacenie. Ponadto lekarze mogą odsyłać pacjentów z miejsc, w których przyjmują ich „publicznie” do swoich prywatnych gabinetów, żeby uzyskać większe dochody. Sposobem na sformalizowanie opłat nieformalnych może się również okazać prywatne ubezpieczenie, równocześnie jednak zwiększając ryzyko. Jednakże opłaty nieformalne i tendencje kulturowe dotyczące finansowania opieki medycznej mogą ograniczać rozwój ubezpieczeń prywatnych. Pacjenci mogą czuć się bardziej komfortowo płacąc lekarzom i innym świadczeniodawcom bezpośrednio, a płacenie trzeciej stronie może być postrzegane jako niepotrzebne ingerowanie w relację lekarz-pacjent i zmniejszanie pewności co do jakości opieki44. Na Słowacji opłaty nieformalne odgrywają dużą rolę, a rynek prywatnych ubezpieczeń medycznych nie jest pokaźny. Dzieje się tak pomimo tego, że badanie słowackiej firmy badającej rynek Agency Markant z 2001 roku pokazało, że jedna trzecia ankietowanych była 42 A. Dobrovolskaya i R. Huivydas, Study on the Social Protection Systems of the 13 Applicant Countries: Lithuania (Brussels: Commission of the European Communities, 2003). 43 M. Rokosova, P. Hava, J. Schreyogg i R. Busse, Health Care Systems in Transition: Czech Republic (Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2005). 44 E. Mossialos i S. Thompson, ‘Voluntary Health Insurance in the European Union: A Critical Assessment’, International Jpurnal of Health Services 32(1), 2002. 88 nieufna wobec Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych, a prawie dwie trzecie nie ufały Ministerstwu Zdrowia45. Jednocześnie bezkrytyczne wspieranie rozwoju sektora prywatnego oraz zachęcanie społeczeństwa do uniezależniania się od publicznego systemu zdrowia może nie być dobrym pomysłem, gdyż niesie ze sobą ryzyko, że większość pacjentów zwracających uwagę na jakość usług opuściłaby sektor publiczny, co w konsekwencji mogłoby doprowadzić funkcjonującego prywatnego. do systemu Powinny powstania zdrowia zostać dwupoziomowego publicznego zapewnione systemu: i prosperującego wystarczające środki słabo systemu finansowe, aby świadczyć usługi w ramach realistycznego pakietu świadczeń socjalnych na rozsądnym poziomie dla wszystkich. Należy wprowadzać nowatorskie metody odpowiedzialności, w celu rozwiązywania problemów na poziomie lokalnym w sposób przejrzysty. Główną kwestią jest zapewnienie wysokiej jakości opieki. I choć jedną z możliwych strategii jest zmiana w kierunku bardziej zdecentralizowanych modeli ubezpieczeń socjalnych w organizacji systemu zdrowia, niekoniecznie zmniejszy to zakres stosowania nieformalnych opłat. Podczas gdy na Litwie badania przeprowadzone przed i po wdrożeniu narodowego systemu ubezpieczeń pokazały spadek stosowania opłat nieformalnych46, takiego spadku nie zaobserwowano po wdrożeniu narodowego systemu ubezpieczeń w Rumunii, pomimo tego, że miesięczne składki w systemie rumuńskim są obowiązkowe bez względu na to, czy rzeczywiście korzysta się z jakichkolwiek usług47. Zdolność zwiększenia wydajności i jakości bez narażania równości dostępu zależy w znacznym stopniu od wielu czynników, takich jak umiejętności i kwalifikacje personelu, wprowadzanie odpowiednich bodźców dla świadczeniodawców, istnienie odpowiednich systemów informatycznych mających za zadanie wspierać księgowość i kontrolę płatności. Reformy służby zdrowia powinny również zająć się problemem nadmiaru personelu, ponieważ bodźce związane z opłatami nieformalnymi mogą prowadzić do nadużywania dostępnego personelu. Zmniejszenie liczby lekarzy, tam gdzie jest to stosowne, może również pomóc w zwiększeniu zarobków oraz poprawieniu statusu zawodowego personelu medycznego, chociaż samo zwiększenie wynagrodzenia raczej nie będzie miało długotrwałych skutków. Dowody 45 Vagac i Haulikova, Study on the Social Protection Systems: Slovak Republic, op. cit. Dobrovolskaya i Huivydas, Study on the Social Protection Systems: Lithuania, op. cit. 47 Mihai, Study on the Social Protection Systems: Romania, op. cit. 46 89 potwierdzające prawdziwość poglądu, że wyższe płace zmniejszają zakres stosowania opłat nieformalnych, można znaleźć w Republice Czeskiej, gdzie zmniejszeniu liczby lekarzy towarzyszył wzrost płac. W Polsce lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy otrzymywali najwyższe wynagrodzenie, byli jedynymi, którzy nie pobierali dodatkowych opłat48. Wyzwania, przed którymi stoją kraje Europy Środkowej i Wschodniej i WNP odnośnie opłat nieformalnych, są ogromne. Opłaty nieformalne stanowią ważne źródło dochodu w krajach, w których systemy oparte na przedpłatach upadły, więc wycofywanie z nich bez stworzenia odpowiedniej alternatywy może być szkodliwe. Oczywistym jest, że aby wyeliminować opłaty nieformalne oraz przekonać społeczeństwo, że usługi opieki medycznej dobrej jakości mogą być dostępne bez konieczności płacenia pod stołem, konieczne są różnorodne i równocześnie stosowane strategie. Pierwszym krokiem dla rządów jest uznanie istnienia oraz wpływu opłat nieformalnych, a także wprowadzenie bardziej odpowiednich i korzystnych cenowo pakietów świadczeń socjalnych, oraz systemów informacyjnych i monitorowania z prawdziwymi karami za naruszenia. Jest to uzależnione również od istnienia politycznej woli zajęcia się walką z korupcją i brakiem przejrzystości na szerszym forum polityki publicznej. Prezent, opłata czy łapówka? Nieformalne opłaty na Węgrzech Peter Gaal49 Po 15 latach reform, opłaty nieformalne za służbę zdrowia, pozostałość po socjalistycznym systemie opieki zdrowotnej, wciąż wywołują burzliwe debaty na Węgrzech. W 2004 roku pewien młody ojciec założył stronę internetową halapenz.hu50, gdzie rodzice nowo narodzonych dzieci mogli dzielić się swoimi doświadczeniami na temat położników, którzy odbierali porody, łącznie z informacjami dotyczącymi płatności za usługę. Historia jest niezwykła ze względu na to, że na Węgrzech istnieje system ubezpieczeń społecznych, w którym w zasadzie każdy ma prawo bezpłatnie otrzymywać właściwie wszystkie świadczenia zdrowotne. Lekarze, którzy pojawili się na liście zareagowali bardzo szybko i zażądali 48 Lewis, ‘Who is Paying for Health Care?’, op. cit. Peter Gaal jest profesorem w Centrum Szkoleniowym ds. Zarządzania Służbą Zdrowia na Uniwersytecie Semmelweiss na Węgrzech. 50 Halapenz to węgierskie określenie opłaty nieformalnej. W dosłownym tłumaczeniu oznacza ‘opłata z wdzięczności’. 49 90 zamknięcia strony – co nie było zaskoczeniem, zwłaszcza, że takie płatności powinny zostać zgłoszone i należy zapłacić od nich podatek dochodowy. Sprawa cieszyła się dużym zainteresowaniem mediów, zwłaszcza po tym, jak stronę zamknięto. Rzecznik praw obywatelskich uznał, że naruszała ona prawo lekarzy do prywatności. Incydent dał początek gorącej debacie na temat legalności opłat nieformalnych, tego, co skłania pacjentów do wnoszenia takich opłat oraz czy praktyki takie powinny być zakazane. Jednakże po kilku miesiącach zainteresowanie osłabło i wszystko zaczęło toczyć się jak dawniej. Jak bardzo rozpowszechnione są opłaty nieformalne? Badania stale pokazują, że opłaty nieformalne w sektorze zdrowotnym na Węgrzech są powszechne, ale wyniki różnią się co do rozmiarów tego zjawiska. Analiza dostępnych danych pokazuje, że udział opłat nieformalnych w kwocie całkowitych wydatków na służbę zdrowia na Węgrzech wynosił w 2001 roku 1,5-4,5% 51. Jest to 1 - 3,5% rocznego dochodu netto przypadającego na średnie gospodarstwo domowe, nawet jeżeli weźmiemy pod uwagę, że tylko jedna trzecia gospodarstw zgłaszała wydatki poniesione na opłaty nieformalne w 2001 roku52. Nie wydaje się to duża kwotą w porównaniu do innych byłych krajów komunistycznych, gdzie opłaty nieformalne stanowią większość wydatków na służbę zdrowia. Jednakże dla zrozumienia wpływu opłat nieformalnych mniej istotna jest całkowita suma od dystrybucji tych pieniędzy. Badania na Węgrzech pokazały, że 90% opłat przekazywanych jest lekarzom oraz niektórym specjalistom i za niektóre usługi, przy czym najlepiej opłacane są porody oraz procedury chirurgiczne 53. Ostrożnie szacując oraz rozdzielając kwoty równo pomiędzy lekarzy tych specjalności, w których stosowane są opłaty nieformalne, dochód z opłat nieformalnych kształtuje się na poziomie 60-75% oficjalnych płac netto lekarzy. Pokazuje to, że znaczenie opłat nieformalnych nie jest związane z rozmiarem występowania tego zjawiska, ale z konsekwencjami ich nierównej dystrybucji. Przypadek Węgier pokazuje, 51 Peter Gaal, Informal Payments for Health Care in Hungary (London: London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London, 2004). 52 Hungarian Central Statistical Office, Yearbook of Household Statistics 2001 (Budapest: Hungarian Central Statistical Office, 2002). 53 Streszczenie tych badań znajduje się w: Peter Gaal, Tamas Evetovits i Martin McKee, ‘Informal Payment for Health Care: Evidence form Hungary’, Health Policy (wkrótce). 91 że decydenci nie powinni ignorować opłat nieformalnych, nawet jeśli całkowite sumy z nimi związane są niewielkie. Presja płacenia Odpowiedź na pytanie czy opłaty nieformalne są formą honorarium, prezentem czy łapówką jest ważne dla ustalenia, co można zrobić, aby je ograniczyć. Jeszcze ważniejsze jest to, czy opłaty nieformalne w ogóle powinny być likwidowane54. Trudno jest obalić stwierdzenie, że opłata nieformalna jest darowizną. Na Węgrzech wiele badań wykazało, że większość pacjentów płaciła lekarzom z wdzięczności, albo przynajmniej większość mówiła, że kierowała nimi wdzięczność, kiedy wnosili te opłaty55. Z drugiej strony, bardziej dogłębna analiza wskazuje na drobne sprzeczności, które z kolei pokazują, że ankiety nie zawsze są najlepszym narzędziem uchwycenia prawdziwej motywacji pacjentów. Istotnie, dodatkowe rozmowy, które miały miejsce z ankietowanymi w naszym badaniu pokazały, że powody stosowania nieformalnych opłat są wielorakie i że nawet w przypadku pozornie prostych opłat z wdzięczności, zawsze pojawia się kwestia presji zapłaty56. Przykładowo, pacjenci przyjmują za pewnik to, że wybrany lekarz musi dostać dodatkową zapłatę, lub, w niektórych przypadkach, pacjenci czują, że muszą coś dać, jeśli lekarz przykłada większą niż zwykle uwagę do świadczenia usługi. Takie wnioski sugerują, że opłaty nieformalne rzadko są motywowane wyłącznie wdzięcznością. Jednak pomimo kontrargumentów, motyw wdzięczności jest głęboko związany z wyjaśnianiem tego zjawiska na Węgrzech, a pacjenci, lekarze i decydenci uparcie się nań powołują. Na poziomie systemowym opłaty nieformalne mogą być raczej wyjaśniane jako odpowiedź pacjentów i lekarzy na braki stworzone przez państwowy socjalistyczny system opieki zdrowotnej. Chociaż do powstania takiej sytuacji przyczyniło się kilka cech systemowych, najbardziej godnym uwagi czynnikiem były niskie wynagrodzenia pracowników służby zdrowia. To właśnie same niskie wynagrodzenia powodowały niedobory, ponieważ lekarze obniżali swoją wydajność pracy („Nikt nie może 54 Peter Gaal i Peter McKee, ‘Fee-for-service or Donation? Hungarian Perspectives on Informal Payment for Health Care’, Social Science and Medicine 60, 2005. 55 Streszczenie wyników badań znajduje się w: Gaal, Informal Payments for Health Care in Hangary, op. cit. 56 Ibidem. 92 oczekiwać ode mnie, że będę pracować za tak niskie wynagrodzenie!”) lub ponieważ musieli podejmować prace na pół etatu, co sprawiało, że pacjenci stawali się podejrzliwi co do jakości świadczonych usług („Czy mogę być pewien że ten przepracowany lekarz zrobi dla mnie wszystko czego potrzebuję?”). Biorąc pod uwagę asymetrię informacji dostępnych pacjentom i lekarzom, niskie zarobki mogłyby również ograniczać zaufanie („Czy realistycznym jest oczekiwanie, że ten źle opłacany lekarz zrobi wszystko, by mnie wyleczyć?”). Stąd wniosek, że niedobory nie muszą być prawdziwe, aby powodować stosowanie nieformalnych opłat. Wnioski wyciągnięte z sytuacji na Węgrzech Opłaty nieformalne na Węgrzech wydają się być związane z reakcją niezadowolonych pacjentów i lekarzy na niedobory stworzone przez socjalistyczny system służby zdrowia, który wiele obiecywał, ale nie dawał nic. Pacjenci i lekarze przystosowali się do sytuacji, interpretując po swojemu deklarowane, choć niedotrzymywane oficjalne prawo do kompleksowej opieki zdrowotnej wysokiej jakości i godziwej zapłaty za uczciwą pracę. Tam, gdzie zbiegło się przeszacowanie dokonane przez pacjentów i lekarzy, powstawały nowe, niepisane prawa. Reformy sektora zdrowotnego w ciągu ostatnich 15 lat nie zmieniły go w żaden istotny sposób. Opłaty nieformalne nadal pozostają ważnym problemem polityki zdrowotnej, ponieważ motywacje do stosowania opłaty za usługę są głęboko zakorzenione, nie da się ich kontrolować i nie są tak przejrzyste jak opłaty formalne z własnej kieszeni. Opodatkowanie opłat nieformalnych, ani prawne zakazanie tych opłat nie są realnymi strategiami politycznymi, ponieważ zarówno pacjenci, jak i lekarze byli świadkami łamania nierealistycznych zasad. Polityka, która ma szansę odnieść sukces, musi podejmować walkę z niedoborami w sektorze zdrowotnym poprzez ograniczanie pakietu świadczeń socjalnych i/lub włączanie dodatkowych środków, formalizując opłaty nieformalne jako formę współpłacenia za usługi57. Dokładne zbadanie zjawiska opłat nieformalnych mogłoby pomóc w stworzeniu systemu współpłacenia, który zostałby zaakceptowany przez społeczeństwo. Nie można jednak zakładać, że istnienie formalnego systemu płatności z własnej 57 Peter Gaal i Martin McKee, ‘Informal Payments for health Care and the Theory of “Inxit”’, International Journal of Health Planning and Management 19, 2004. 93 kieszeni rzeczywiście powstrzyma pacjentów przed płaceniem dodatkowo. Opłaty najprawdopodobniej będą stosowane nadal, dopóki pacjenci nie przekonają się w zupełności o tym, że system zapewni im skuteczną opiekę bez konieczności stosowania dodatkowych premii. Stąd próby wyeliminowania opłat nieformalnych wymagają wspólnych działań, mających na celu odbudowanie utraconego zaufania do służby zdrowia. Lokalne inicjatywy, takie jak węgierski program pilotażowy koordynacji opieki58, który opiera się na partnerstwie i uczestnictwie, może pomóc odbudować związek oparty na zaufaniu pomiędzy społeczeństwem a lekarzami, a przez to przyczynić się do powstania innych oczekiwań wobec ich przyszłych kontaktów59. W ramach tego programu lokalni świadczeniodawcy (lekarze, kliniki, szpitale) biorą odpowiedzialność za całe spektrum opieki nad mieszkańcami danego obszaru, a narodowy fundusz ubezpieczeń dostarcza im danych dotyczących ich pacjentów tak, aby mogli monitorować rzeczywiste korzystanie z usług. Niemniej jednak, wszelkie reformy muszą uwzględniać polityczną złożoność danego systemu, jak również opór, który z całą pewnością pojawi się, jeśli będą podejmowane próby wyeliminowania opłat nieformalnych. Uznanie, że pojęcie „płatności z wdzięczności”, chociaż istotne, jest niczym więcej jak tylko wygodnym mitem, które posłużyło do tego, by niedopuszczalne zjawisko stało się jak najbardziej do przyjęcia, jest jedynie pierwszym krokiem w kierunku sformułowania bardziej skutecznej polityki w tym zakresie. 58 Peter Gaal, Health Care Systems in Transition: Hungary (Copenhagen: WHO Regional office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004). 59 Gaal i McKee, ‘Fee-for-service or Donation?’, op. cit. 94 5. Korupcja w sektorze farmaceutycznym Przed sektorem farmaceutycznym stoi wiele wyzwań, którymi nie będziemy zajmować się w tym opracowaniu. Należą do nich metody prowadzenia badań naukowych oraz systemy patentowe, które, jak się wydaje, nie zaspokajają wszystkich potrzeb publicznej służby zdrowia, szczególnie w zakresie wyeliminowania siejących spustoszenie chorób tropikalnych. Korupcja jest tylko kolejnym problemem, który jednak z powodu pobierania wygórowanych opłat za leki oraz sprzedawania leków podrobionych, może nawet prowadzić do śmierci pacjentów. W tym rozdziale Jillian Clare Cohen przekonuje, że restrykcyjne regulacje rządowe w łańcuchu zależności sektora farmaceutycznego – mimo że konieczne, jeśli mają chronić społeczeństwo przed niespełniającymi norm lekami oraz nieuczciwą ich wyceną – czynią ten sektor niezwykle podatnym na korupcję. Ostatnio toczy się wiele dyskusji na temat bliskich kontaktów pomiędzy lekarzami a przemysłem farmaceutycznym, biotechnologicznym oraz produkującym sprzęt medyczny, które – pozbawione nadzoru i kontroli – mogą prowadzić do praktyk korupcyjnych. Jerome Kassirer wskazuje na konflikt interesów, który powstaje, gdy lekarze czują się dłużnikami przedstawicieli firm farmaceutycznych lub gdy naukowcy figurują na listach płac firm, których leki mają oceniać. Podejmowane są wysiłki zmierzające do poprawy sytuacji. Przedstawiciele przemysłu farmaceutycznego oraz lekarze w celu wyeliminowania potencjalnego konfliktu interesów określają dobrowolne kodeksy etyki lekarskiej. Jak pokazują przykłady z Indii, Tajlandii oraz Nigerii dzięki wysiłkowi społeczeństwa i odwadze instytucji kontrolnych ograniczenie korupcji w przemyśle farmaceutycznym – zarówno w przypadkach handlu lekami legalnymi jak i podrobionymi - jest możliwe. Farmaceutyki a korupcja: ocena ryzyka Jillian Clare Cohen1 1 Jillian Clare Cohen jest profesorem na Wydziale Farmacji (Leslie Dan Faculty of Pharmacy) Uniwersytetu w Toronto i dyrektorem Programu Studiów Porównawczych dt. Zdrowia i Człowieka (Comparative Program on Health and Society) w Munk Centre for International Studies przy Uniwersytecie w Toronto. 95 Farmaceutyki są nieodzownym elementem systemów ochrony zdrowia. Stosowane są jako uzupełnienie innych usług w zakresie ochrony zdrowia zmierzających do obniżenia wskaźników zachorowalności i śmiertelności, poprawiają też jakość życia wielu pacjentów. Ponieważ farmaceutyki posiadają zarówno właściwości lecznicze jak i zapobiegawcze, nie mogą być traktowane jak zwykły towar. Dostęp do leków to często kwestia życia lub śmierci. Najbardziej dramatycznie ilustruje to przykład Afryki subsaharyjskiej, gdzie prawie 30 milionów osób jest zarażonych HIV/AIDS, a większość z nich nie ma dostępu do leczenia antyretrowirusowego. W szerszym kontekście dostęp do podstawowych leków stał się najważniejszym tematem polityki międzynarodowej. Traktowany jest jako podstawowe prawo jednostki i zgodnie z prawami człowieka zapewnienie go leży po stronie państwa2. W związku z powyższym obowiązkiem państwa jest dbałość o to, aby systemy farmaceutyczne były instytucjonalnie skuteczne i przejrzyste oraz o to, by istniały odpowiednie mechanizmy umożliwiające zmniejszenie prawdopodobieństwa korupcji, w wyniku której leków pozbawieni mogą być najbardziej potrzebujący. Podstawową zagadką międzynarodowej polityki w zakresie leków jest to, że pomimo międzynarodowej pomocy oraz ogromu programów, których celem jest poprawa dostępu do farmaceutyków, wciąż istnieje, niepokojąca z moralnego punktu widzenia, „luka w dostępie do leków”. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia, jedna trzecia ludności świata w dalszym ciągu nie posiada regularnego dostępu do podstawowych leków3. Zjawisko „luki w dostępie do leków” ma szereg przyczyn, wśród których należy wymienić: niedoskonałość rynku, nieskuteczność władz, biedę oraz korupcję. Na przykład kraje Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) co roku przeznaczają na zakup leków 239 dolarów amerykańskich w przeliczeniu na jednego mieszkańca, w porównaniu do mniej niż 20 dolarów amerykańskich wydawanych w krajach rozwijających się i 6 dolarów w krajach Afryki subsaharyjskiej 4. W krajach o najniższych dochodach farmaceutyki stanowią największy wydatek publicznej służby zdrowia tuż po kosztach pracowniczych5. Podstawową różnicą między krajami 2 Philippe Cullet, 'Patents and Medicines: the Relationship between TRIPS and the Human Right to Health', International Affairs 79(1), 2003. 3 Michael R. Reich, 'The Global Drug Gap', Science 287(5460), 1979-81, 17 March 2000. 4 WHO Medicines Strategy: Framework for Action in Essential Drugs and Medicines Policy 20022003, (Geneva: WHO, 2000), www.who.int/medicines/strategy/strategy.pdf. 5 Ramesh Govindaraj, Michael Reich and Jillian Clare Cohen, 'World Bank Pharmaceuticals Discussion Paper' (Washington DC: World Bank, 2000). 96 uprzemysłowionymi a rozwijającymi się jest to, że w tych drugich wydatki farmaceutyczne stanowią od 50 do 90% wydatków przeciętnej osoby6. W krajach tych, choroby są głównym powodem ubożenia gospodarstw domowych. Korupcja potęguje i tak ogromną „lukę w dostępie do leków”: w momencie, gdy urzędnicy przyjmują łapówki na zakup leków, wydatki farmaceutyczne spadają i mniejsza ilość właściwych leków trafia do osób, które ich potrzebują. Wiele czynników odpowiada za różnice w dostępie do leków, jednak nie ma zbyt wielu badań poświęconych temu, jak na dostępność leków wpływa korupcja. Na szczęście dziedzina ta wzbudza coraz większe zainteresowanie i już rozpoczęto badania tego zagadnienia7. System farmaceutyczny jest podatny na korupcję z wielu powodów. Jednym z najważniejszych jest stopień zaangażowania władz państwowych w jego regulowanie i kontrolowanie: z badań innych sektorów wynika, że w sytuacji, gdy państwo jest w znacznym stopniu zaangażowane w sprawy gospodarki i szerzy się biurokracja, dochodzi do zauważalnie większej liczby przypadków korupcji8. Bez solidnych kontroli instytucjonalnych państwowe instytucje kontrolne, zamiast kierować się jednolitymi kryteriami, mogą podejmować decyzje według własnego uznania. Ponadto pomiędzy pacjentem a lekarzem istnieje znaczna asymetria informacji. Pacjenci ufając swojemu lekarzowi oczekują, że przepisze on lek najbardziej odpowiedni do stanu ich zdrowia, podczas gdy na decyzję lekarza mogą mieć wpływ naciski ze strony firm farmaceutycznych. Niektóre procedury w systemach kontroli jakości są często niewłaściwie udokumentowane, co może prowadzić do wyprodukowania leków o niskiej jakości. Do sytuacji takiej doszło w Brazylii, gdzie znany producent farmaceutyków, jak się okazało, wyprodukował niespełniające norm środki antykoncepcyjne9. W końcu rynek farmaceutyków jest tak lukratywnym rynkiem, że przyciąga wielu przedsiębiorców i to zarówno tych uczciwych jak i, co bardziej kłopotliwe, tych nieuczciwych. Wszystkie wyżej wymienione czynniki sprawiają, że system farmaceutyczny jest aż tak podatny na korupcję. 6 Ibidem. Na przykład Bank Światowy, Światowa Organizacja Zdrowia i Amerykańską Agencja Rozwoju Międzynarodowego USAID zleciły w ostatnich latach wykonanie badań na temat korupcji w systemie farmaceutycznym. 8 Ian E. Marshall, 'A Survey of Corruption Issues in the Mining and Mineral Sector', Mining, Minerals and Sustainable Development Project (London: International Institute for Environment and Development, 2001). 9 Jillian Clare Cohen, 'Public Policies in the Pharmaceutical System: The Case of Brazil', (Washington DC: World Bank, 2000). 7 97 Korupcja w sektorze farmaceutycznym Niniejszy tekst koncentruje się przede wszystkim na roli rządu, ponieważ interwencjonizm państwa, szczególnie poprzez system regulacji i kontroli, jest w przypadku sektora farmaceutycznego niezwykle istotny. Władze państwowe regulują rynek farmaceutyków z dwóch podstawowych powodów: po pierwsze, aby w wyniku polityki ochrony zdrowia oraz innych interwencji ze strony państwa, takich jak zapewnienie właściwej jakości leków oraz uczciwej ich wyceny, doprowadzić do poprawy stanu zdrowia społeczeństwa; po drugie, aby w wyniku zmian polityki gospodarczej wzrosła ekonomiczna konkurencyjność sektora farmaceutycznego oraz aby doszło do poprawy w dziedzinie innowacyjności i wydajności. Czasami te dwa cele mogą być ze sobą sprzeczne. W momencie, gdy instytucje kontrolne są poddawane presji ze strony komercyjnych środowisk handlowych, ucierpieć może cel, jakim jest ochrona zdrowia. Najistotniejsze sytuacje wymagające podjęcia decyzji System farmaceutyczny jest skomplikowany z technicznego punktu widzenia i pełno w nim istotnych kwestii wymagających podjęcia decyzji 10. Każda z tych decyzji musi zapewnić optymalne funkcjonowanie systemu, tak by jako całość dostarczał on leków dobrej jakości, możliwie tanich, bezpiecznych oraz skutecznych. Rysunek 5.1 pokazuje najistotniejsze procesy występujące w trakcie wyboru i dostawy towarów farmaceutycznych jak również prezentuje momenty na każdym etapie procesu podejmowania decyzji (w etapie poprodukcyjnym), w których w przypadku braku solidnego instytucjonalnego systemu kontroli i nadzoru może dojść do korupcji. Na przykład do wielu sytuacji korupcjogennych może dojść na etapie zaopatrywania w leki, szczególnie w przypadku braku jawnych procedur przetargowych, dobrej specyfikacji technicznych jak i , w razie potrzeby, spójnych i jawnych procedur naprawczych. 10 Ten fragment napisany został w oparciu o pozycję Jillian Clare Cohen, James Cercone and Roman Mayaca, 'Improving Transparency in the Pharmaceutical System: The Case of Costa Rica', internal study, World Bank, October 2002. 98 Rysunek 5.1. Najważniejsze procesy w trakcie wyboru i dostawy produktów farmaceutycznych Rejestracja Skuteczność Oznaczenia Marketing Zastosowanie Proces wyboru Określenie budżetu Wybór modelu dostaw/dystrybucji Ocena profilu zachorowalności Pogodzenie potrzeb oraz środków Pełna rejestracja Określenie leku odpowiadającego profilowi zachorowalności Ponowna ocena starszych leków Analiza wydajności kosztów dla danego leku Ostrzeżenia Zaopatrzenie Zgodność z kryteriami WHO Dystrybucja Przyjęcie leków i Konsultacje z sprawdzenie personelem zamówienia medycznym Zapewnienie odpowiedniego Opracowanie transportu i kryteriów dla dostaw do przetargu placówek ochrony Ogłoszenie przetargu zdrowia Ocena ofert Wybór dostawcy Określenie warunków kontraktu Monitorowanie zamówienia Dokonanie płatności Ordynacja leków Właściwe przechowywanie Właściwa kontrola leków w magazynie Opieka nad pacjentem hospitalizowanym Wydawanie farmaceutyków Monitorowanie negatywnych reakcji na lek Przestrzeganie zaleceń z recepty przez pacjenta Monitoring popytu Zapewnienie jakości I chociaż stworzenie jak najlepszych instytucji kontrolne jest niezwykle istotne, nie do przecenienia jest również rola społeczeństwa. Tam, gdzie to sami obywatele ściśle monitorują firmy farmaceutyczne i organy nadzorujące, jest większe prawdopodobieństwo, że przypadki korupcji uda się wykryć lub, że z obawy przed ujawnieniem, w ogóle do nich nie dojdzie. Rejestracja Pierwsza decyzja, którą należy podjąć w łańcuchu farmaceutycznym dotyczy rejestracji, prowadzonej w celu chronienia pacjentów przed takimi katastrofami jak przypadki związane z thalidomidem w latach 50, oraz oceny, na ile skuteczny w leczeniu konkretnej choroby jest dany lek, jak również jakie efekty uboczne, powoduje. Proces ten obejmuje oznaczanie, marketing, użytkowanie, informacje ostrzegawcze oraz sposób dawkowania danego leku. Procedury rejestracyjne 99 powinny być przejrzyste i stosowane w sposób jednolity oraz nie powinno być w nich miejsca na decyzje podejmowane według uznania poszczególnych zainteresowanych stron. Proces rejestracyjny powinien zagwarantować, że nowy lek będzie bezpieczny i skuteczny, co jednak pociąga za sobą ryzyko, że jego przebieg lub wyniki będą podważone przez lobby przemysłu farmaceutycznego. W roku 2004 głośne dochodzenie w sprawie niebezpieczeństwa, jakie stwarzało przyjmowanie tabletek przeciwbólowych Vioxx, Bextra i Celbrex, wzmocniło jeszcze już wcześniej pojawiające się obawy dotyczące Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (US Food and Drug Administration – FDA ) jako obiektywnego organu nadzorującego. Krytycy przypominają, że w latach 1997 – 2004 12 leków dostępnych na receptę o wartości rynkowej liczonej w miliardach dolarów zostało wycofanych z rynku przez FDA lub przez same firmy farmaceutyczne. Według Sheldona Krimsky’ego z Uniwersytetu Tufts coraz większa liczba nastawionych na zysk prób klinicznych, przyśpieszony tryb zatwierdzania leków, spółki rządu z przemysłem, reklama skierowana bezpośrednio do konsumenta oraz fakt, że pensje dla pracowników instytucji kontrolnych FDA pochodzą przemysłu, przyczyniły się do tego, że FDA w jakimś stopniu utraciła swą instytucjonalną wiarygodność. Sugeruje on również, że przemysł farmaceutyczny w pewnym stopniu „przejął kontrolę” nad FDA oraz wskazuje na to, że instytucja ta powinna być w większym stopniu niezależna od swoich udziałowców11. Tymczasem w krajach o niskich dochodach instytucje są zwykle słabe lub z powodu braku środków finansowych w ogóle nie istnieją. Proces wyboru Procesy wyboru leków powinny zapewniać sprawiedliwy wybór medykamentów po najlepszej cenie oraz takich, które najlepiej spełniają potrzeby społeczeństwa w zakresie ochrony zdrowia. Wzorcowa Lista Leków Podstawowych opracowana przez Światową Organizację Zdrowia stanowić może bardzo dobry punkt odniesienia dla krajów rozwijających się, ponieważ umożliwia ustalenie podstawowych problemów zdrowotnych wymagających leczenia i obejmuje najpowszechniejsze choroby12. Powstaje jednak kolejna okazja do działań korupcyjnych, ponieważ producenci będą zainteresowani tym, aby to produkowane przez nich produkty 11 Sheldon Krimsky, 'A Dose of Reform: But Do the FDA's Actions Go Far Enough?' The Star Ledger, 20 February 2005. 12 Patrz www.who.int./medicines/publications/essentialmedicines/en/ 100 określone zostały jako leki niezbędne. W sytuacji, gdy instytucje są słabe a pracownicy chętnie biorą udział w praktykach korupcyjnych, proces selekcji może zostać do tego stopnia zdominowany przez łapówki, że na krajowej liście leków mogą znaleźć się niekoniecznie tylko te najodpowiedniejsze i korzystne z finansowego punktu widzenia lekarstwa. Istnieją jednak metody umożliwiające obniżenie prawdopodobieństwa korupcji w trakcie procesu selekcji, które promują jednocześnie podejmowanie trafnych decyzji opartych na solidnych dowodach. Dzięki technikom farmakoekonomicznym, które zastosowane zostały w Australii oraz w kanadyjskiej prowincji Kolumbii Brytyjskiej, udało się udowodnić, że przy użyciu właściwych modeli i technik możliwe jest podejmowanie objektywnych decyzji. Farmakoekonomia, lub inaczej ocena ekonomiczna środków farmaceutycznych, wykorzystuje analizę wydajności kosztów, efektywności kosztów oraz użyteczności kosztów w celu porównania aspektów ekonomicznych różnych produktów farmaceutycznych, lub w celu porównania sposobów leczenia przy użyciu leków z innymi terapiami stosowanymi w medycynie. W skład komisji dokonującej wyboru leków powinny wchodzić osoby bezstronne posiadające odpowiednie umiejętności techniczne. Członkowie tych komisji powinni być zobowiązani do zgłaszania wszelkich przypadków konfliktu interesów, a posiedzenia powinny odbywać się regularnie, należy też powiadamiać o nich opinię publiczną, aby mogła obserwować ich przebieg. Protokoły z obrad komisji powinny być umieszczane w Internecie, a wszystkie decyzje należy jasno uzasadniać. Na wypadek naruszenia prawa czy wystąpienia nadużyć musi istnieć możliwość odwołania się od decyzji, co zapewni właściwy przebieg posiedzeń komisji. Ostateczne kryteria wyboru powinny opierać się na konsultacjach z osobami, które dany lek będą przepisywały pacjentom, i przez nie zaakceptowane jako podstawa podejmowania decyzji powinny służyć kryteria selekcji Światowej Organizacji Zdrowia. Kryteria te obejmują: znaczenie dla leczenia powszechnie występujących chorób; udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo; dowody na to, jak dany lek działa w różnych sytuacjach; odpowiednią jakość wraz z biodostępnością i stabilnością; korzystny wskaźnik efektywności przy uwzględnieniu całkowitych kosztów leczenia; oraz preferencje dla leków znanych z korzystnych właściwości farmakokinetycznych. I wreszcie wszystkie leki umieszczone na krajowej liście podstawowych leków powinny figurować pod nazwą generyczną. 101 Proces zaopatrywania w leki Zaopatrywanie w leki jest podstawową płaszczyzną kontaktów pomiędzy systemem publicznym a dostawcami leków, a celem tego procesu jest nabycie odpowiedniej ilości leków na najkorzystniejszych warunkach. Proces ten obejmuje zarządzanie zapasami, zakupy łączne, konkursy ofert publicznych, techniczną analizę ofert, właściwe przydzielanie środków finansowych, dokonywanie płatności, odbiór zakupionych leków oraz przeprowadzanie kontroli ich jakości. Zaopatrywanie w leki często bywa niewłaściwie dokumentowane, a dokumenty nie są przetwarzane we właściwy sposób, co czyni z tego procesu łatwy cel dla korupcji. Zaopatrywanie w leki jest nawet bardziej podatne na korupcję niż zawieranie kontraktów w innych sektorach. Składa się na to kilka czynników, do których należą: metoda wykorzystywana do oceny, jaką ilość leków należy kupić, jest często bardzo subiektywna; przy zaopatrywaniu w leki trudność stanowi monitorowanie standardów jakościowych; dostawcy żądają różnych cen za te same produkty farmaceutyczne oraz mogą sztucznie windować ceny; niektóre praktyki firm farmaceutycznych mają na celu wywołanie popytu na określone produkty; a dodatkowym wyzwaniem są sytuacje wyjątkowe, które wymagają szybkiej i trafnej interwencji. Najlepszą ochroną przed korupcją jest jawne i oparte na zasadach konkurencyjności zaopatrywanie w leki, co wyklucza możliwość uznaniowego wyboru dostawców oraz stosowanie jasnych kryteriów w procesie wyboru najlepszych ofert przetargowych. Zaopatrywanie w leki wymaga jednak ciągłego monitorowania, jak również stałego nadzoru ze strony organów kontrolujących wydawanie publicznych pieniędzy13. Silne mechanizmy kontrolne mogą znacznie zredukować korupcję. W 2001 roku Bank Światowy przeprowadził w Chile badanie wykorzystania elektronicznego systemu składania ofert na zakupy farmaceutyczne14. Porównując innowacyjny system chilijski z praktykami w dziedzinie zaopatrywania w leki stosowanymi w innych krajach, autorzy dowodzili, że zastosowanie systemu zachęt dla urzędników 13 USAID, 'A Handbook on Fighting Corruption', Center for Democracy and Governance (Washington, DC: USAID, 1999). 14 Jillian Clare Cohen and Jorge Carikeo Montoya, 'Using Technology to Fight Corruption in Pharmaceutical Purchasing: Lessons Learned from the Chilean Experience' (Washington, DC: World Bank Institute, 2001). 102 państwowych oraz redukcja asymetrii informacji dzięki umieszczeniu cen leków w Internecie, przyczyniły się do znacznej poprawy wyników. W wyniku przeprowadzenia wyczerpujących badań korupcji w systemie farmaceutycznym w Kostaryce ustalono, że w wielu przypadkach występowały ograniczenia w zakresie konkurencji oraz niewłaściwe przestrzeganie procedur15. Niektórzy pracownicy służby zdrowia oraz dyrektorzy firm farmaceutycznych twierdzili, że zdarzało się, iż uczestnicy publicznych przetargów zmawiali się ze sobą, by jak najbardziej wydłużyć cykl zakupu leków. Składali oni pod dowolnym pretekstem odwołania, które były następnie kwestionowane przez obie strony, jak również bezpodstawnie opóźniali dostawy leków. Na skutek znacznych opóźnień dostaw zapasy w publicznych placówkach służby zdrowia topniały, w wyniku czego pojawiała się konieczność bezpośrednich zakupów leków od prywatnych dostawców. Cena jednostkowa przy takich zakupach była znacznie wyższa niż gdyby dokonano zakupu według oficjalnych procedur przetargowych. Badania przeprowadzone w Argentynie i Boliwii pokazały, że zwiększona przejrzystość procesu zaopatrywania w leki oraz udział w nim obywateli może doprowadzić do zmniejszenia korupcji oraz przynieść znaczną obniżkę kosztów. Dystrybucja Zadaniem procesu dystrybucji w systemie farmaceutycznym jest zapewnienie właściwej alokacji, transportu i magazynowania leków we wszystkich punktach, w których będą one wydawane. Do punktów tych należą magazyny centralne i regionalne, apteki jak również miejsca przechowywania leków w placówkach służby zdrowia. Aby możliwa była kontrola zmian zapasów i dostaw, informacje muszą w sposób płynny i niezakłócony docierać na każdy poziom systemu. System wymaga dodatkowo odpowiedniego sprzętu do przechowywania leków, łącznie z chłodziarkami, który zagwarantuje, że leki zachowają swoje właściwości oraz będą zabezpieczone przed ewentualną kradzieżą. Elektroniczne monitorowanie pojazdów wykorzystywanych w transporcie oraz dokładne sprawdzanie dostarczonych zapasów, porównywanie stanu faktycznego z zamówieniem – to metody, dzięki którym można obniżyć prawdopodobieństwo kradzieży. 15 Cohen et al., 'Improving Transparency in the Pharmaceutical System'. 103 W jednym z państw Ameryki Środkowej dokumentacja magazynowa wykazała, że celowo gromadzono zapasy doustnej antybiotykowej kuracji okulistycznej oraz innych produktów, ponieważ dokonujący zakupów przedstawiciele władz otrzymywali prowizje za zamawianie tych właśnie leków16. Pokazuje to jeden ze sposobów na to, jak korupcja może przyczynić się do drenażu środków publicznych przeznaczonych na zakup farmaceutyków, oraz że w ten sposób najbardziej uderza w biednych. Świadczenie usług medycznych – ordynacja leków Świadczenie usług medycznych odbywa się przy udziale lekarzy, farmaceutów, pielęgniarek oraz innych pracowników służby zdrowia, którzy diagnozują pacjentów i podejmują decyzje dotyczące tego, jakie leki potrzebne do leczenia konkretnej choroby powinien przyjmować pacjent. I na tym właśnie etapie, etapie podejmowania decyzji, pacjent powinien doświadczyć korzyści wynikających dla niego z całości systemu. Na tym etapie lekarze przepisują, farmaceuci wydają, a pielęgniarki podają pacjentom leki, które powinny ich leczyć. W sytuacji idealnej osoby świadczące opiekę zdrowotną w oparciu o swe doświadczenie stosują wobec pacjentów najbardziej efektywne sposoby leczenia. Sfera kontaktów pomiędzy przemysłem farmaceutycznym a lekarzami to obszar najbardziej podatny na korupcję, jako że na świadczenie usług medycznych mogą wpływać praktyki marketingowe przemysłu farmaceutycznego. Niektóre kontakty pomiędzy lekarzami a przemysłem są konieczne w celu edukowania lekarzy w zakresie terapeutycznych właściwości nowych leków. Jednak istnieją nieodparte dowody na to, że powodem utrzymywania tych kontaktów nie jest edukacja w zakresie zdrowia, ale maksymalizacja zysków. Badania Wazany z 2000 roku udowodniły, że kontakty lekarzy z przemysłem farmaceutycznym wiążą się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na dodatkowe leki widocznym w formularzach szpitalnych jak również ze zmianami w zakresie przepisywanych leków17. Wpływ przemysłu na lekarzy jest powodem niepokoju i troski zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Ale jest on szczególnie niebezpieczny w krajach 16 Management Sciences for Health, with the WHO, Managing Drug Supply (West Hartford, US: Kumarian Press, 1997). 17 Ashley Wazana, 'Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift?', Journal of the American Medical Association 283(3), 19 January 2000. 104 rozwijających się i znajdujących się w okresie transformacji, gdzie pensje lekarzy są bardzo niskie, w związku z czym prezenty (zarówno finansowe, jak i rzeczowe) od przemysłu farmaceutycznego stanowią istotne uzupełnienie ich zarobków. Władze Stanów Zjednoczonych podjęły ostatnio wytężone wysiłki zmierzające do ukrócenia niewłaściwych praktyk marketingowych, których dopuszczają się niektóre firmy farmaceutyczne. W roku 2001 firma TAP Pharmaceutical Products zmuszona została do zapłacenia najwyższej w historii przemysłu kary pieniężnej, a rząd domagał się przed sądem zapłacenia grzywny w wysokości 875 dolarów amerykańskich w ramach odpowiedzialności cywilnej oraz zarzutów karnych18. Inne rządy wprowadzają surowsze ustawy i przepisy. Na przykład w kwietniu 2005 roku w raporcie Nadzwyczajnej Komisji ds. Zdrowia Izby Gmin Zjednoczonego Królestwa powołanej w celu zbadania wpływu przemysłu farmaceutycznego zalecono większą przejrzystość procedur regulujących kwestię leków, zredukowanie nadmiernej promocji leków, bardziej surowe restrykcje wobec lekarzy zmierzające do ukrócenia przepisywania niewłaściwych leków oraz upoważnienie Ministerstwa Przemysłu i Handlu do kontaktów z przemysłem farmaceutycznym, za które dotychczas odpowiadało Ministerstwa Zdrowia19. W następstwie relacji prasowych na temat darmowych podróży fundowanych lekarzom przez firmy farmaceutyczne oraz wydawania dla nich wystawnych przyjęć Zastępca burmistrza Wydziału Spraw Społecznych i Zdrowia Helsinek, Paula Kokkonen, zabroniła przemysłowi farmaceutycznemu finansowania wycieczek dla lekarzy pracujących w stolicy20. W świetle potencjalnie niepożądanych wpływów na praktyki przepisywania leków wprowadzone zostały globalne standardy zachowań, a szereg profesjonalnych organów, włącznie ze stowarzyszeniami przemysłu farmaceutycznego, wprowadziło kodeksy etyki zawodowej, w których szczegółowo określona została dobra praktyka w zakresie minimalizowania korupcji. Jest kwestią dyskusyjną, czy wprowadzenie powyższych wytycznych odniosło zamierzony skutek. W roku 1998 Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała „Kryteria Etyczne w Zakresie Promocji Leków”, ale w czasie rozmów przy okrągłym stole w roku 1997 ustalono, że niewłaściwe 18 Amerykański Departament Sprawiedliwości, komunikat prasowy, 1 października 2001. Dostępny na: www.usdoj.gov/opa/pr/2001/October/513civ.htm. Patrz także: 'Corruption in hospital administration', Rozdział 3, strona 51. 19 Raport z obrad komisji dostępny na www.parliament.the-stationeryoffice.co.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf. 20 Kauppalehti Presso (Finlandia), 11 grudnia 2004. 105 promowanie leków wciąż i uprzemysłowionych21. jest Pomimo problemem w tego, kryteria że krajach te rozwijających zostały się szeroko rozpowszechnione, ich skuteczne zastosowanie wciąż jest istotnym problemem, jako że władze państwowe muszą skorygować swoje ustawodawstwo i przepisy oraz przekonująco promować te kryteria w szkołach i stowarzyszeniach medycznych. I choć kodeksy etyki zawodowej tworzone na zasadzie samoregulacji mogą okazać się pożyteczne, nie powinny jednak opóźniać wprowadzania znaczących reform w zakresie zewnętrznych, możliwych do wyegzekwowania przepisów. Wprowadzanie w życie dobrowolnych kodeksów albo nie podlega żadnej kontroli, albo z nieprzestrzeganiem ich nie wiąże się egzekwowanie znaczących kar, lub też nie jest ono nadzorowane przez niezależnych i obiektywnych obserwatorów22. Poważne konflikty interesów, do których dochodzi w trakcie świadczenia usług zdrowotnych zakresie ramach systemu farmaceutycznego, wymagają wprowadzenia bardziej zdecydowanych zasad postępowania. Podrobione leki: źli i brzydcy Sytuacja, gdy instytucje są słabe i nie są w stanie we właściwy sposób sprawować kontroli nad sektorem farmaceutycznym, stwarza okazje do korupcji, w tym do produkcji podrobionych leków, czyli problemu, który na rysunku 5.1 poprzedza pierwszy etap wymagający podjęcia decyzji w łańcuchu farmaceutycznym. Na przykład instytucje kontrolne mogą otrzymywać łapówki w zamian za przymykanie oka na producentów podrobionych leków, a celnicy mogą być przekupywani, by patrzyli przez palce na import oraz eksport takich leków. W roku 2001 w Chinach było około 500 nielegalnych producentów leków, a w Laosie około 2 100 nielegalnych sprzedawców leków. W Tajlandii leki niespełniające norm stanowią 8,5% wszystkich leków znajdujących się na rynku23. Indie planują wprowadzenie kary śmierci za produkcję lub sprzedaż podrobionych leków, które powodują poważne szkody zdrowotne. „Czerpanie zysków z fałszywych leków, które 21 Patrz strona internetowa Bazy Danych na temat Promocji Leków na www.drugprorno.info/about.asp#l. 22 Dobry przykład stanowi Kodeks Praktyk Marketingowych kanadyjskiej organizacji przedsiębiorstw farmaceutycznych (The Code of Marketing Practices of Canada's Research-Based Pharmaceutical Companies) ze stycznia 2005 roku. Patrz: www.canadapharma.org/Industry_Publications/Code/code_e05Jan.html (dostęp 15 marca 2005). 23 British Medical Journal 327(1126), November 2003. 106 mogą zaszkodzić czy nawet zabić niewinnych ludzi, jest odpowiednikiem masowego morderstwa”, powiedział ostatnio minister zdrowia, Sushma Swaraj24. Tymczasem, szacuje się, że w zeszłym roku z powodu fałszywych leków zmarło w Chinach 192 000 osób25. Organy kontrolne na półkuli południowej potrzebują środków finansowych, dzięki którym będą mogły wykorzenić korupcję oraz zatrzymać przepływ podrobionych leków. Sukces nigeryjskiej Agencji ds. Żywności oraz Administrowania Lekami i Kontroli jest jednym z przykładów tego, co można osiągnąć poprzez silne kierownictwo. Krok do przodu: jak poprawić sytuację? Na każdym etapie, na którym w systemie farmaceutycznym podejmowane są istotne decyzje, korupcja, poprzez ograniczanie dostępu do leków wysokiej jakości oraz zmniejszenie korzyści związanych z ich właściwym wykorzystaniem, może zaszkodzić danemu krajowi w staraniach o poprawę zdrowia jego obywateli. Podczas gdy korupcja obejmuje swym negatywnym wpływem całe społeczeństwo, to zwykle najbardziej cierpią, ludzie najbiedniejsi w sytuacjach, kiedy urzędnicy robią zapasy leków, czy też trwonią środki finansowe na zakup niewłaściwych leków. A zatem, dobre zarządzanie jest warunkiem koniecznym dla zapewnienia lepszego dostępu do podstawowych leków. Dzięki większej przejrzystości systemu farmaceutycznego dostęp do leków będzie lepszy. Pierwszym koniecznym krokiem jest uczciwa ocena kondycji instytucjonalnej na wszystkich etapach, na których w systemie farmaceutycznym podejmowane są kluczowe decyzje. Rządy powinny dysponować wiedzą w zakresie tego, które obszary systemu znajdują się poniżej poziomu optymalnego oraz które są zagrożone korupcją. Konieczne jest wprowadzenie większej kontroli w zakresie refundowania kosztów leków aptekom, szpitalom i placówkom świadczącym usługi w zakresie ochrony zdrowia. Potrzebne są dalsze badania, które pomogą określić, jakie systemy dysponują najlepszymi sposobami zachęcania świadczeniodawców do uczciwego postępowania oraz kontrolowania oszustw. Po drugie, grupy konsumentów oraz osoby trzecie muszą być czujne w kwestii monitorowania zarówno publicznych 24 25 British Medical Journal 327(414), August 2003. PharmaBiz.com, 18 March 2005. 107 jak i prywatnych systemów farmaceutycznych w celu zapewnienia jak najlepszego dla interesu publicznego ich działania. I choć deklaracje międzynarodowe oraz profesjonalne wytyczne w zakresie etyki zawodowej powstają w dobrej wierze, to, gdy nie są one we właściwy sposób egzekwowane, pozostają martwą literą prawa. Rządy poszczególnych krajów muszą zebrać się na odwagę i uchwalić, a następnie wprowadzić w życie, takie zasady postępowania oraz procedury, które będą zachęcały do etycznego zachowania oraz karały zarówno firmy jak i pojedyncze jednostki za praktyki korupcyjne. Jeśli to się uda, to z pewnością zauważymy zmiany na lepsze, dzięki którym potrzebujący otrzymają właściwe leki i we właściwym czasie. Korupcyjny wpływ pieniędzy w medycynie Jerome P. Kassirer26 Firmy farmaceutyczne, firmy produkujące sprzęt medyczny oraz firmy biotechnologiczne stworzyły nowe leki i sprzęt, dzięki którym możliwe było wydłużenie życia oraz poprawa zdrowia milionów ludzi. Przyczyniły się do tego liczne kontakty pomiędzy naukowcami a przemysłem, i takie, wspólnym wysiłkiem powstające projekty, należałoby wspierać. Jednak czasami współpraca ta wykracza poza badania naukowe i łączy się z marketingiem, szczególnie za sprawą lekarzy, którzy stają się płatnymi konsultantami lub rzecznikami firm. Kontakty finansowe pomiędzy przemysłem farmaceutycznym a lekarzami przeradzają się w subtelną formę korupcji, która wymyka się kontroli prawnej i stanowi wyzwanie dla walczących z korupcją. Powyższe komentarze odnoszą się przede wszystkim do Stanów Zjednoczonych, jednak objawy są podobne we wszystkich krajach na całym świecie. W ostatnich latach przemysł farmaceutyczny, produkujący sprzęt medyczny oraz biotechnologiczny w Stanach Zjednoczonych przeznaczał rocznie około 16 miliardów dolarów amerykańskich na marketing w środowisku lekarzy27. Ponad 2 miliardy dolarów amerykańskich wydano na same kolacje oraz różnego typu spotkania oraz 26 Jerome P. Kassirer jest wybitnym profesorem Tufts University School of Medicine i wykładowcą kontraktowym w zakresie medycyny i bioetyki Case Western Reserve University. W latach 1991-1999 był redaktorem naczelnym New England Journal of Medicine. 27 Boston Globe (US), 10 March 2004. 108 imprezy28. Za pośrednictwem honorariów wynoszących od 1 000 do 5 000 dolarów amerykańskich i więcej firmy farmaceutyczne starają się skłonić lekarzy do współpracy z biurami ich rzeczników oraz zatrudnić jako płatnych konsultantów lub też w charakterze członków ich organów doradczych. Dodatkowo bombardują lekarzy reklamami zamieszczanymi w czasopismach naukowych oraz kierują do nich grupę blisko 90 000 życzliwych sprzedawców29. Płacą lekarzom akademickim za pomoc w opracowywaniu materiałów edukacyjnych a rozdając prezenty w postaci podręczników, stetoskopów, czy też darmowych lunchów i kolacji, nawiązują przyjacielskie kontakty ze studentami kierunków medycznych oraz lekarzami. Takie płatności mogą skłonić niektórych lekarzy do działania nie w interesie swoich pacjentów, lecz we własnym najlepiej pojętym interesie. Między całkowicie zgodnymi z prawem wydatkami marketingowymi danej firmy farmaceutycznej a łamaniem etyki lekarskiej istnieje bardzo cienka granica. Lecz kiedy wynagrodzenia płacone sprzedawcom oraz lekarzom przekładają się na wyższe dochody ze sprzedaży, pokusa, aby przekroczyć tę linię, rośnie. Kuszące propozycje firm farmaceutycznych Szczególnie niepokojące są próby kuszenia młodych ludzi. Osobiście byłem świadkiem typowego lunchu w akademickim centrum medycznym, sponsorowanego przez firmę farmaceutyczną. Dwóch dobrze ubranych przedstawicieli firmy farmaceutycznej dostarczyło jedzenie na odbywającą się jak zwykle sesję naukową pracowników i studentów centrum. Jeden za drugim, do kolejki w bufecie zaczęli przyłączać się pracownicy centrum oraz studenci medycyny, których „przedstawiciele firmy farmaceutycznej” pozdrawiali przyjaźnie pytaniami „Jak minął weekend?” lub „Co słychać?” Wyglądało to tak, jakby ich obecność nikogo nie dziwiła. A że kolejka posuwała się wolno, ponieważ nałożenie jedzenia zajmowało trochę czasu, obaj przedstawiciele wykorzystali tę okazję do zachwalania swojej oferty. Jeden zajął strategiczną pozycję na początku kolejki, drugi na końcu. Przedstawiciele opisywali dwa popularne, nowe (i drogie) produkty firmy, przekazując również informacje 28 Jerome P. Kassirer, On The Take: How Medicine's Complicity With Big Business Can Endanger Your Health (New York: Oxford University Press, 2004). 29 B. Darves, 'Too Close for Comfort? How Some Physicians are Re-examining their Dealings with Drug Retailers', ACP Observer, July/August 2003. 109 na temat ich dawkowania30. Kuszenie przenosi się też na porę kolacji. Jednego wieczoru we włoskiej restauracji widziałem jak lekarz rezydent wraz ze swoją grupą stażystów i studentów jadł pizzę i pił piwo wraz z przedstawicielem firmy farmaceutycznej. Za darmowe jedzenie i picie „zapłacili” na dwa sposoby. Lekarz rezydent zmuszony był wysłuchać w czasie posiłku oferty przedstawiciela firmy farmaceutycznej, a na koniec przyjęcia otrzymał plik materiałów promocyjnych dla reszty swojej grupy. Te prezenty i poczęstunki to nic innego jak chwyty marketingowe, których celem minimum jest przypochlebienie się przedstawiciela firmy farmaceutycznej lekarzowi, być może też poinformowanie go o istnieniu pewnych produktów, ale ich celem maksimum jest wywołanie w nim poczucia wdzięczności i jednocześnie zobowiązania. Takie poczucie zobowiązania może jednak budzić zastrzeżenia, ponieważ zobowiązanie lekarza wobec sprzedawcy leków czy też firmy, którą reprezentuje, często pozostaje w konflikcie z jego zobowiązaniem w stosunku do pacjentów. Istnieje kilka badań zwyczajów lekarzy dotyczących przepisywania przez nich leków w zależności od ich kontaktów z promocyjną działalnością firmy farmaceutycznej. W jednym z takich badań porównano 40 lekarzy, którzy zażyczyli sobie wprowadzenia nowych leków do spisu leków stosowanych w szpitalu z 80 lekarzami, którzy nie zgłaszali konieczności wprowadzenia nowych leków31. Statystycznie rzecz ujmując, lekarze, którzy zgłosili zapotrzebowanie na nowe leki, od 9 do 21 razy częściej jadali bezpłatne posiłki fundowane im przez firmy farmaceutyczne, przyjmowali pieniądze od tych firm w zamian za uczestniczenie lub przemawianie na sympozjach przez nie sponsorowanych, czy też otrzymywali od tych firm wsparcie naukowe. Według niezależnego raportu (pochodzącego z tego właśnie badania) leki, których dodania do spisu domagali się lekarze, nie były lub były w niewielkim tylko stopniu lepsze od już stosowanych leków. Inne badanie sposobu przepisywania leków przez 10 lekarzy, którzy uczestniczyli w sponsorowanych przez firmy sympozjach odbywających się w miejscowościach wypoczynkowych, wykazało, że w kolejnych miesiącach po powrocie z wyjazdu, przepisywali oni dwu- lub trzykrotnie więcej leków32. Ciekawe jest to, że większość 30 Journal of the American Medical Association (US), 284(2156-7), 2000. Journal of the American Medical Association (US), 271(684-9), 1994. 32 Chest (US), 102(270-73), 1992. 31 110 lekarzy, którzy wzięli udział w sympozjach, zarzekało się, że nigdy nie ulegną pokusom firm farmaceutycznych; większość – wbrew zdrowemu rozsądkowi – odrzuciła jakąkolwiek możliwość tego, że wysiłki przemysłu farmaceutycznego mogą mieć na nich jakikolwiek wpływ. Konflikty interesów finansowych w medycznych badaniach naukowych Zasadniczo, zarówno wielki biznes jak i lekarze zaangażowani są w grę pozorów. Firmy farmaceutyczne utrzymują, że działalność marketingowa pomaga wpłynąć na lekarzy, aby ci przepisywali leki w nieco bardziej odpowiedni sposób. Jednocześnie firmy te wywierają presję na swoich sprzedawców, aby promowali nowe produkty a swoim zastępczym pośrednikom, firmom zajmującym się edukacją medyczną, pozwalają na reklamowanie swych usług w ramach edukacji, skierowanej na perswazję. A lekarze, adresaci aktów hojności firm farmaceutycznych, zachowują się tak, jakby byli na tę hojność uodpornieni. Wzajemne kontakty lekarzy i przemysłu są powszechne. Badanie z roku 1996 wykazało, że połowa profesorów zwyczajnych oraz niewiele mniejsza część kadry naukowej niższego szczebla, którzy prowadzą badania naukowe w zakresie nauk przyrodniczych, pozostaje w układach finansowych z przemysłem, a informacje ujawniane w trakcie spotkań medycznych oraz artykuły publikowane w czasopismach fachowych tylko potwierdzają to powszechne zaangażowanie33. W czasie mojej kadencji jako redaktora naczelnego New England Journal of Medicine publikowaliśmy recenzje i artykuły wstępne pisane przez lekarzy tylko wtedy, gdy z firmą, której produktów (lub ich bezpośrednich konkurentów rynkowych) dotyczył artykuł, nie pozostawali oni w konflikcie wynikającym z powiązań finansowych. Znalezienie takich autorów w latach dziewięćdziesiątych stawało się coraz trudniejsze, a pod koniec dekady często zmuszeni byliśmy odrzucić kilku wybitnych autorów, zanim udało nam się znaleźć kogoś bez powiązań finansowych czy konfliktu interesów. W końcu stowarzyszenie prawnicze powiązane z przemysłem farmaceutycznym potwierdziła skalę tych kontaktów. W jego oświadczeniu czytamy: „Powszechnie wiadomo, że większość największych autorytetów z dziedziny medycyny w kraju oraz praktycznie wszyscy zabierający głos 33 New England Journal of Medicine (US), 335(1734-9), 1996. 111 w sprawach medycznych są w takim, czy innym charakterze zatrudnieni przez jedną lub więcej firm farmaceutycznych w kraju”34. Problem ten zostanie zilustrowany kilkoma konkretnymi przykładami: pierwszy dotyczy wytycznych dla lekarzy, drugi – eksperymentów medycznych z udziałem ludzi, trzeci związany jest z diagnostyką radiologiczną, a czwarty z decyzją Agencji ds. Żywności i Leków. Analizy czterech przypadków ze Stanów Zjednoczonych Narodowy Program Edukacji nt. Cholesterolu (National Cholesterol Education Program) prowadzony przez amerykański system Narodowych Instytutów Zdrowia (National Institutes of Health) systematycznie uaktualnia swe wytyczne dla lekarzy, gdy tylko pojawią się nowe dane. Ostatnia aktualizacja ogłoszona w lipcu 2004 roku powstała wspólnym wysiłkiem Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca (American Heart Association), Amerykańskiej Wyższej Szkoły Kardiologii (American College of Cardiology) oraz Narodowych Instytutów Zdrowia. Te trzy organizacje wybrały 9 osób, które miały za zadanie przeanalizowanie wszystkich prób klinicznych opublikowanych od momentu ogłoszenia poprzednich wytycznych oraz zaproponowanie nowych zaleceń. Zebrana grupa robiła wrażenie. W jej skład wchodzili: specjalista ds. żywienia, dyrektor wydziału chorób genetycznych Narodowych Instytutów Amerykańskiego Zdrowia, Stowarzyszenia znany Serca farmakolog, oraz inni były przewodniczący szanowani kardiolodzy. Zarekomendowali oni dalsze obniżanie poziomu lipoprotein małej gęstości (LDL) poprzez dietę, ćwiczenia oraz leczenie statynami. Później okazało się, że siedmiu z dziewięciu uczestników miało finansowe powiązania z firmami produkującymi statyny jako ich płatni rzecznicy bądź konsultanci. Byli oni powiązani nie z jedną, lecz z od trzech do pięciu firmami. Z powodu tych powiązań nie było wiadomo, czy to czasem nie powiązania tych wysoko postawionych lekarzy z producentami statyny zadecydowały o treści ich zaleceń35. 34 D.J. Popeo i R. A. Samp, uwagi Washington Legal Foundation pod adresem Komisji Akredytacyjnej na rzecz Ciągłego Kształcenia Medycznego ( Accreditation Council for Continuing Medical Education) w sprawie prośby o uwagi na temat projektu z 14 stycznia 2003: 'Standards to Ensure the Separation of Promotion From Education Within the CME Activities of ACCME Accredited Providers', Washington Legal Foundation, 2003. 35 Washington Post (US), 1 August 2004. 112 W 1999 roku na Uniwersytecie Pensylwanii cztery dni po podaniu genów umieszczonych w zwykłym wirusie przeziębienia zmarł siedemnastoletni chłopiec. Chłopiec, cierpiący jedynie na łagodny niedobór jednego z enzymów, wziął udział w badaniu, ponieważ sądził, że jego wyniki mogą pomoc innym. Ani jemu, ani jego rodzicom nie powiedziano, że eksperyment ten już poprzednio wskazywał na pewną toksyczność preparatu; nie ujawniono również tego, że prowadzący eksperyment ponieważ sam uniwersytet mieli finansowe udziały w firmie, której wyniki tego eksperymentu mogły przynieść korzyści. Kierujący eksperymentem zaprzeczył, że pieniądze miały jakikolwiek wpływ na decyzje jego samego jak i zatrudniającej go instytucji co do kontynuowania tych badań36. W 2004 roku w czasopiśmie naukowym Academic Radiology znalazła się ciekawa publikacja. Była to ponowna analiza 492 zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej odczytanych przez 30 radiologów (zwanych dalej „wynajęte ręce”) wynajętych przez firmy prawnicze, które w imieniu osób narażonych na działanie czynników niszczących płuca wytaczały procesy sądowe odpowiedzialnym za to firmom. Autorzy badania poprosili innych 6 radiologów (zwanych dalej „niezależnymi), którzy nie byli opłacani przez prawników, o ponowne odczytanie tych samych zdjęć. Cała 36-osobowa grupa („wynajęte ręce” i „niezależni”) legitymowała się certyfikatem „B” przyznawanym przez agencję federalną, co oznaczało, że wszyscy oni przeszli takie samo szkolenie w zakresie interpretacji wyników badań. Wyniki są interesujące: „wynajęte ręce” 96 – 97% klisz ocenili jako odbiegające od normy, podczas gdy „niezależni” za takie uznali tylko 4 – 6% zdjęć. „Wynajęte ręce” stwierdzili, że żadne prześwietlenie nie było w pełni zgodna z normą, podczas gdy „niezależni” uznali 38% klisz za zgodne z normą. Aby dostrzec i w pełni ocenić ogromne rozbieżności pomiędzy tymi interpretacjami nie jest nawet potrzebny zwykły test statystyczny37. W połowie lutego 2005 roku zebrał się panel doradczy amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków FDA w celu oceny, czy dane w zakresie ryzyka oraz korzyści wynikających ze stosowania różnych inhibitorów Cox-2 produkowanych przez firmę Merck and Pfizer uzasadniają wycofanie tych preparatów z rynku. Decyzją panelu interesowała się szeroko prasa i opinia publiczna ze względu na wzmożone ryzyko 36 Washington Post (US), 30 December 2001. J. N. Gitlin, L. L. Cook, O. W. Linton and E. Garrett-Mayer, 'Comparison of "B" Readers' Interpretations of Chest Radiographs for Asbestos-related Changes', Academic Radiology 11(843-56), 2004. 37 113 powikłań sercowo-naczyniowych ze strony niektórych z tych leków, szczególnie preparatu Vioxx, oraz ze względu na to, że już kilka tygodni wcześniej Merck podjął decyzję o zdjęciu tego preparatu z rynku. 32-osobowy panel, stosunkiem głosów 31:1, zadecydował o pozostawieniu na rynku preparatu Celbrex; decyzja.zapadła niemal jednomyślnie Natomiast w sprawie preparatów Bextra oraz Vioxx panel był nieco bardziej podzielony. Za pozostawieniem preparatu Bextra na rynku głosowano 17:13, natomiast w kwestii przywrócenia na rynek preparatu Vioxx – 17:15. Szkopuł tkwił jednak w tym, że ,jak się później okazało, 10 członków panelu miało powiązania finansowe z obiema firmami produkującymi te dwa preparaty, a lekarze opłacani przez te firmy głosowali 9:1 za utrzymaniem obu preparatów na rynku. Gdyby żaden z członków panelu pozostający w konflikcie interesów nie brał udziału w głosowaniu, żaden z preparatów nie zostałby dopuszczony do rynku. Głosy ułożyłyby się następująco: 12:8 przeciwko preparatowi Bextra i 14:8 przeciwko preparatowi Vioxx. Bextra została w międzyczasie usunięta z rynku, ale preparaty Vioxx oraz Bextra mogą nań powrócić, jeżeli Agencja ds. Żywności i Leków zastosuje się do zaleceń panelu doradczego38. Decyzja Agencji będzie miała wpływ na zdrowie milionów ludzi jak również na ogromne zyski dwóch głównych firm farmaceutycznych39. I choć przykłady te są niepokojące, szczególnie ze względu na ich konsekwencje dla opieki nad pacjentem i nie można się na takie praktyki godzić ze względów etycznych, żaden nie wypełnia znamion przestępstwa ani oszustwa, ani jawnej korupcji. Żaden nie podlega karze z punktu widzenia prawa, a jakiekolwiek sankcje musiałyby pochodzić od organów państwowych lub zawodowych, które zwykle żadnych sankcji nie nakładają. Każdy z tych przykładów wykazuje cechy jawnej stronniczości, jednak w każdym przypadku problemem jest próba oceny motywacji jednostki. Jedna z możliwości jest taka, że żaden z przypadków faworyzowania produktów danej firmy nie był zamierzony, a jednak bliskie kontakty pomiędzy lekarzami a firmami niejako podświadomie prowadziły do wydania stronniczych zaleceń. Możliwe jest nawet to, że rekomendacje tych lekarzy były w pełni obiektywne i że każda inna osoba z takim samym doświadczeniem, doszłaby do dokładnie takich samych wniosków. I wreszcie istnieje możliwość, że niektórzy lekarze będący na listach płac przemysłu z rozmysłem kierują się chciwością i 38 Pomimo orzeczenia FDA ze stycznia 2005 roku pozwalającego na powrót Vioxxu na rynek w trakcie pisania powyższych słów Merck zdecydował o nie wypuszczaniu leku z powrotem na rynek. 39 New York Times (US), 25 February 2005. 114 w sposób zamierzony czerpią z tego finansowe korzyści kosztem prawdziwości informacji, z których korzystają lekarze w swojej codziennej praktyce. W tym ostatnim przypadku należy założyć, że lekarze ci lekceważą potencjalnie szkodliwe konsekwencje swoich działań dla zdrowia pacjenta. Przykłady te ilustrują poważny problem związany z konfliktem interesów w zakresie kwestii finansowych: nie wiadomo, w co można wierzyć a w co nie40. Zagrożenie dla zaufania publicznego Szczegółowe analizy skutków konfliktu interesów finansowych udowodniły ich szkodliwy wpływ na opiekę nad pacjentem, informacje medyczne oraz zaufanie opinii publicznej wobec zawodu lekarza41. Owe ogromne subwencje finansowe mogą mieć wpływ na prawdziwość informacji, z których w swojej codziennej praktyce korzystają lekarze. Kadra naukowa uczelni, lekceważąc swoje obowiązki nauczycieli akademickich, ulega naciskom przemysłu i koncentruje wysiłki na zyskownych badaniach naukowych. Otwartość zastępuje dyskrecja, wiedza zostaje „sprywatyzowana”, a część przynależnych całemu społeczeństwu odkryć zostaje skomercjalizowana. Tworzy się również atmosfera, w której dopuszczalne są zmiany w planach badań w celu uzyskania pozytywnych wyników, niekorzystne wyniki są czasami głęboko skrywane, przekazywanie informacji o wynikach jest czasem utrudniane ze względów komercyjnych a stronniczości publikacji i materiałów edukacyjnych często wymyka się wszelkiej kontroli42. Wszystko to stanowi poważne zagrożenie dla zaufania opinii publicznej do medycyny. Konflikty interesów finansowych mogą znacznie obniżyć zaufanie społeczeństwa do badań naukowych z dziedziny medycyny, zagrozić finansowaniu ze środków państwowych, zmniejszyć liczbę osób chętnych do uczestniczenia w próbach klinicznych i zburzyć zaufanie między pacjentami a ich lekarzami. W Stanach Zjednoczonych poczyniono pewne postępy w radzeniu sobie z konfliktem interesów finansowych. Stowarzyszenie Amerykańskich Wyższych Uczelni Medycznych (Association of American Medical Colleges) opublikowało nowe 40 Kassirer, On The Take. Ibidem i Sheldon Krimsky, Science in the Private Interest: Has the Lure of Profits Corrupted Medical Research? (Lantham: Rowman and Littlefield, 2003). 42 Ibidem. 41 115 wytyczne dla osób indywidualnych oraz instytucji43, a wiele szkół medycznych jest właśnie w trakcie wprowadzania zmian w swoich zasadach postępowania w zakresie konfliktu interesów. W 2005 roku Narodowy Instytut Zdrowia, w odpowiedzi na falę protestów opinii publicznej w związku z powiązaniami finansowymi kilku naukowców wyższego szczebla zatrudnionych w tej instytucji, wprowadził surowe zasady skutecznie kładąc kres takim związkom powiązaniom badaczy44. Swoje zainteresowanie tą sprawą zgłosił też Kongres Stanów Zjednoczonych 45. Firmy farmaceutyczne wraz z Amerykańskim Stowarzyszeniem Medycznym wspólnie opracowały zasady postępowania dotyczące zaangażowania lekarzy w programy firm farmaceutycznych, jednak żadna z nich nie uniemożliwiła marketingu produktów za pośrednictwem lekarzy-konsultantów czy rzeczników. Należy jednak zrobić w tej sprawie znacznie więcej. Wszelkie prezenty ze strony przemysłu powinny być zabronione, nawet te, które mogą być przydatne w praktyce lekarskiej czy do celów edukacyjnych. Zabronione powinny też być wszelkie konsultacje z przemysłem, z wyjątkiem konsultacji w sprawach ściśle naukowych, jednocześnie zakazać należy wszelkich praktyk marketingowych prowadzonych przez lekarzy zalecających dany lek bądź sprzęt medyczny ze względu na swój własny interes. Należy wykluczyć udział lekarzy w biurach rzecznika sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne. Komisje zajmujące się zasadami praktyki klinicznej, jak również panele doradcze Agencji ds. Żywienia i Leków powinny składać się z jak najmniejszej liczby członków pozostających w konflikcie interesów. Stanowiska redaktorów naczelnych czasopism branżowych, urzędników w najważniejszych organizacjach zawodowych, kierowników w centrach medycznych i instytucjach akademickich powinny być obejmowane wyłącznie przez te osoby, które nie pozostają w konflikcie interesów. Biorąc pod uwagę fakt, że całkowite wyeliminowanie wszystkich przypadków konfliktu interesów nie jest możliwe, na ogólnie dostępnej stronie internetowej powinny znaleźć się informacje o przypadkach konfliktu interesów. 43 Association of American Medical Colleges (AAMC), 'Protecting Subjects, Preserving Trust, Promoting Progress I: Policy and Guidelines for the Oversight of Individual Financial Interests in Human Subjects Research', AAMC Task Force on Financial Conflicts of Interest in Clinical Research, December 2001; 'Protecting Subjects, Preserving Trust, Promoting Progress II: Principles and Recommendations for Oversight of an Institution's Financial Interests in Human Subjects Research', AAMC Task Force on Financial Conflicts of Interest in Clinical Research, October 2002. 44 www.nih.gov/about/ethics_COI.htm 45 www.waysandmeans.house.gov/hearings.asp?formmode=view&id=2933 116 Trudno zrozumieć, dlaczego standardy w zakresie konfliktu interesów w medycynie miałyby być niższe niż te obowiązujące w przypadku innych zawodów, takich jak na przykład zawody związane z mediami. Dziennikarzom instytucji medialnych uważanych za najbardziej etyczne, takich jak New York Times oraz CNN, nie wolno przyjmować prezentów, posiłków, honorariów ani też podpisywać płatnych umów konsultingowych46. Standardy te są niezwykle wyśrubowane, niemniej jednak powinny zostać przyjęte również w medycynie. Jeżeli chcemy utrzymać zaufanie społeczeństwa do medycyny, poprzeczkę należy podnieść. Promowanie zaufania oraz przejrzystości w firmach farmaceutycznych: z perspektywy przemysłu Harvey Bale47 W dwudziestym wieku we wszystkich krajach rozwiniętych dokonał się ogromny postęp w zakresie ogólnych standardów ochrony zdrowia. Jednak zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się pacjenci wciąż czekają na nowe metody leczenia, lekarstwa i szczepionki na AIDS, raka, cukrzycę, choroby serca, chorobę Alzheimera oraz setki innych nadwątlających zdrowie i zagrażających życiu chorób. Nawet te choroby, które do niedawna uważano za pokonane lub opanowane, takie jak gruźlica, malaria i polio, ponownie stają się zagrożeniem, na skutek oporności na obecnie stosowane metody leczenia lub nieprawidłowości w programach szczepień. Wzrasta biologiczna oporność na obecnie stosowane metody leczenia HIV/AIDS, w związku z czym niezwykle istotne jest, aby przemysł i rząd w dalszym ciągu przeznaczali znaczne sumy na finansowanie badań naukowych w dziedzinie HIV/AIDS, jak również innych chorób. Według badań Międzynarodowej przeprowadzonych Federacji przez Stowarzyszeń stowarzyszenia Producentów członkowskie Farmaceutyków, (International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations, IFPMA), przemysł w skali świata każdego roku wydaje obecnie ponad 50 miliardów dolarów na badania i rozwój w zakresie pozyskiwania nowych leków i szczepionek. Przemysł w prawie każdej dziedzinie i na każdym prawie etapie działania podlega ścisłej kontroli rządu. Ogromna płaszczyzna kontaktów pomiędzy przemysłem a rządem 46 'Ethical Journalism: Code of Conduct for the News and Editorial Departments', New York Times (US), January 2003. 47 Harvey Bale jest dyrektorem generalnym Międzynarodowej Federacji Stowarzyszeń Producentów Farmaceutyków (IFPMA). 117 na każdym etapie cyklu powstawania produktów medycznych, stwarza ciągłe ryzyko korupcji. Zanim firmy rozpoczną testy kliniczne, rząd musi wyrazić na nie zgodę. Zanim, po przeprowadzeniu takich testów, dany lek zostanie zatwierdzony, konieczne jest otrzymanie kolejnej formalnej aprobaty każdego kraju, w którym dany lek czy szczepionka będą używane przez pacjentów, lekarzy i pielęgniarki. Wiele państw ustala też ceny – kolejna decyzja rządu. Zanim firmy zainwestują swoje pieniądze, muszą zadbać o zabezpieczenie swoich pomysłów i innowacyjnych rozwiązań przed naśladowcami – kolejna funkcja, którą spełnia rząd. Ponadto, w przypadku pewnych groźnych epidemii, takich jak HIV/AIDS czy malaria, dotykających ludność krajów ubogich, firmy współpracują z rządami i organizacjami pozarządowymi starając się znaleźć sposoby na to, aby ludzie, których nie stać na leczenie, mogli otrzymywać leki. Rządy, od władz celnych poprzez instytucje kontrolne aż po ministerstwo zdrowia i urzędników lokalnych, muszą być zaangażowane w to, aby leki dotarły do tych grup chorych, dla których są przeznaczone. Wszystkie wymienione powyżej sytuacje dotyczące interwencji rządowych stanowią potencjalne okazje dla praktyk korupcyjnych, które mogą zakłócić i znacznie zaszkodzić procesowi opracowywania i dostarczania nowych leków i szczepionek przeznaczonych dla pacjentów. Korupcja w łańcuchu dostaw farmaceutycznych może przybierać wiele form: produkty mogą być kierowane w niewłaściwe miejsce lub kradzione na poszczególnych etapach systemu dystrybucji; urzędnicy mogą domagać się „opłat” za zaaprobowanie produktów lub sprzętu, za dokonanie odprawy celnej, czy też za ustalenie cen; naruszenie kodeksu etyki w zakresie marketingu może negatywnie wpłynąć na działania lekarzy w zakresie przepisywania leków; dostawcy mogą być zmuszani do wyświadczania przysług czy innych form wyrażania wdzięczności za przepisywanie dostarczanych przez nich leków; i wreszcie, do obiegu dopuszczane mogą być leki podrobione lub takie, które nie spełniają norm. Korupcja nie tylko niesie ze sobą koszty ekonomiczne, ale jednocześnie związana jest z dodatkowymi kosztami, jakie należy ponieść, aby osiągnąć cel ostateczny, czyli dobro pacjenta. Ze względu na ogromny wpływ korupcji, IFPMA oraz inne organy związane z przemysłem podjęły znaczące kroki w kierunku zmierzenia się z zagrożeniami, 118 jakie niesie ze sobą korupcja. Jednak zarówno przemysł, jak i udziałowcy powinni zintensyfikować wysiłki zmierzające do zapobiegania nadużyciom oraz unikania ich. Potrzebę zminimalizowania liczby okazji do korupcji w łańcuchu dystrybucyjnym dobrze ilustruje przypadek sprzedawanego po znacznie obniżonej cenie antyretrowirusowego (ARV) leku na HIV/AIDS firmy GlaxoSmithKline (GSK), który zamiast do Afryki trafił do Europy, co zostało odkryte latem 2002 roku. GSK zobowiązała się dostarczyć pełen zestaw leków ARV, po kosztach własnych, najbiedniejszym krajom świata. Ceny były średnio o 70% niższe od cen dla krajów rozwiniętych. Rejestracja specjalnych opakowań w krajach objętych akcją miała zająć od 6 do 18 miesięcy. Mając świadomość tego, że epidemia HIV/AIDS szybko się rozprzestrzenia, GSK poczyniła starania, aby jak najszybciej zareagować w sytuacji globalnego kryzysu. W związku z powyższym, pierwsze partie leku wysłano do Afryki w opakowaniach stosowanych w Europie. Pierwotnie GSK bez zysku sprzedawała leki, przeznaczone do dystrybucji w Afryce wśród pacjentów zarażonych wirusem HIV, jednej z organizacji pozarządowych oraz jednostce ds. zaopatrzenia ministerstwa zdrowia. Na samym początku programu sprzedaży firma nie otrzymała zgody na projekty opakowań w formie pudełek, co umożliwiłoby rozróżnienie poszczególnych partii towaru w zależności od kraju przeznaczenia, ponieważ uzyskanie takiej zgody wymagało czasu; w związku z czym niektóre z opakowań leku ARV zostały przez urzędników państwowych z Afryki Zachodniej, niemal niepostrzeżenie, skierowane ponownie na rynek europejski, na czym skorzystali handlowcy, osiągając ogromne zyski a stracili pacjenci w Afryce, pozbawieni dostępu do niezbędnych im leków. Postępowanie wobec osób zamieszanych w ten spisek nadal się toczy, co powinno stanowić sygnał dla innych, że takie zachowania nie będą tolerowane. W międzyczasie firmie GSK udało się opracować opakowania dla głównych leków ARV, odmienne od tych używanych w krajach rozwiniętych. Kolejną dziedziną, w której przemysł w ostatnich latach był niezwykle aktywny, było stworzenie lepszych procedur promocji produktów. Na praktyki lekarzy, bardzo często słabo opłacanych w ramach narodowego systemu opieki zdrowotnej, w zakresie przepisywania leków mogą mieć wpływ rekompensaty proponowane przez dostawców w zamian za podawanie pacjentom ich leków i proponowanie ich usług, a nie interes pacjentów. Chociaż bezpośrednie dowody na to, że na praktyki 119 lekarzy w zakresie przepisywania leków bezpośredni wpływ mają właśnie podróże oraz prezenty fundowane przez przemysł farmaceutyczny, są raczej słabe, odnotowano sytuacje, w których również koszty podróży małżonków lekarzy były opłacane przez przemysł, pomimo tego że Kodeks IFPMA oraz różne inne kodeksy narodowe zabraniają firmom sponsorować podróże małżonków lekarzy wyjeżdżających na sympozja naukowe. Firmy zrzeszone w IFPMA przestrzegają kodeksu w zakresie marketingu i promocji, który wymaga, aby firmy powstrzymywały się od niestosownych przejawów gościnności oraz od robienia lekarzom prezentów, które mogą następnie „wywrzeć na nich wpływ, gdy będą przepisywali produkty farmaceutyczne”. Kodeks IFPMA uzupełniają krajowe stowarzyszenia członkowskie, kodeksy etycznych praktyk marketingowych poszczególnych firm oraz różnorodne środki mające zastosowanie, gdy dochodzi do złamania zasad zawartych w kodeksie. Kodeks działa w oparciu o zasadę samostanowienia, ale jego stosowanie jest obowiązkowe. Procedury uruchomiane zostają w przypadku wniesienia do IFPMA lub jej stowarzyszeń członkowskich skarg przez lekarzy, innych medycznych pracowników służby zdrowia lub też przez inne zainteresowane strony, a przypadkom złamania zasad kodeksu towarzyszą zwykle rozgłos a w niektórych krajach grzywny. Przejrzystość jest istotna w wielu innych dziedzinach. W ciągu ostatnich dwóch lat wprowadzono istotne nowe inicjatywy dotyczące podejścia przemysłu farmaceutycznego do prób klinicznych. W kilku przypadkach firmy farmaceutyczne zostały oskarżone o ujawnianie i publikowanie tylko korzystnych wyników prób klinicznych. W celu zwiększenia przejrzystości prowadzonych przez nie prób klinicznych, które mają na celu opracowanie nowych leków i szczepionek – oraz uznając, że szerszy dostęp do informacji na temat prób klinicznych dla pracowników służby zdrowia, pacjentów oraz innych zainteresowanych osób może przynieść znaczne korzyści w zakresie ochrony zdrowia – firmy te założyły na ogólnie dostępnych stronach internetowych rejestry prób klinicznych, w których do publicznej wiadomości podawane będą istotne szczegóły prowadzonych przez te firmy prób. Poczynając od lata 2005, przemysł farmaceutyczny podaje do publicznej wiadomości wyniki wszystkich przeprowadzanych prób klinicznych, jak również informacje o tych właśnie rozpoczynających się, od pierwszego etapu, czyli rejestracji pacjenta i wprowadzenia go na listę aż po końcowy rezultat. Jednocześnie, aby ułatwić dostęp 120 do informacji na temat prób tym, którzy takich informacji potrzebują, IFPMA zakłada w Internecie portal wyszukiwawczy, łączący różne rejestry prób klinicznych zawierające informacje w zakresie obecnie prowadzonych prób, wraz z bazami danych w zakresie wyników prób już zakończonych. To, że wszystkie informacje znajdą się w jednym miejscu znacznie uprości i ułatwi zarówno pacjentom jak i przedstawicielom służby zdrowia dostęp do rejestrów oraz danych firm farmaceutycznych. Wzrost wydatków na ochronę zdrowia oraz innowacyjne farmaceutyki na całym świecie jest nieunikniony. Podczas gdy na przestrzeni ostatnich 20 lat dokonała się rewolucja informatyczna, w ciągu kolejnych 25 lat nastąpi znaczny rozwój w dziedzinie biotechnologii. Zaufanie opinii publicznej do przemysłu farmaceutycznego jest tak istotne, że firmy, za pośrednictwem stowarzyszeń członkowskich, podejmują znaczące kroki w celu utrzymania oraz poprawy zaufania społeczeństwa. Aby zapewnić pacjentom możliwość czerpania korzyści z postępów medycyny, konieczne jest zajęcie się kwestią zapewnienia im dostępu do opieki zdrowotnej, a jednym ze sposobów osiągnięcia tego jest przeciwdziałanie wybiórczemu przydzielaniu dostępu do świadczeń służby zdrowia – co ma miejsce zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym – z powodu łapówek i korupcji. Walka z korupcją: rola zawodu lekarza John R. Williams48 Lekarze są ludźmi i, jak każdy człowiek, ulegają pokusie, by swój własny interes przedkładać nad interes innych ludzi. Jako wolna grupa zawodowa korzystają z przywileju mniejszej kontroli i nadzoru niż przedstawiciele innych zawodów, a w konsekwencji mają więcej sposobności do ukrycia nieetycznego postępowania. Z drugiej strony, należą do grupy zawodowej o wysokich standardach etycznych, co może stanowić zachętę dla członków tej profesji do utrzymywania tych wysokich standardów i tego też od nich się oczekuje. Lekarze spotykają się z przypadkami korupcji w służbie zdrowia na wszystkich szczeblach: w rządzie, w szpitalach i innych placówkach ochrony zdrowia, oraz 48 John R. Williams jest dyrektorem ds. etyki Światowego Stowarzyszenia Medycznego (WMA). W poniższym artykule prezentuje opinie własne, a nie Światowego Stowarzyszenia Medycznego. 121 w swojej własnej praktyce. Najczęściej padają ofiarą korupcji, widząc jak środki finansowe, które powinny być przeznaczone na opiekę nad pacjentem czy rozwój zawodowy, są wyprowadzane z systemu i przeznaczane na inne cele. W niektórych przypadkach jednak mogą być beneficjentami korupcji, gdy do ich kieszeni trafia część lub całość środków finansowych przeznaczonych na inne zgodne z prawem cele. Szczegółowe wytyczne dotyczące zachowania lekarzy przygotowywane przez stowarzyszenia zawodowe rzadko zawierają wzmianki o odpowiedzialności osób spoza tego zawodu za angażowanie się w praktyki korupcyjne. Sytuacja wygląda zupełnie inaczej w przypadku samych lekarzy. Międzynarodowy Kodeks Etyki Medycznej (International Code of Medical Ethics) Światowego Stowarzyszenia Medycznego (World Medical Association, WMA) przekonuje lekarzy, aby „zawsze utrzymywali najwyższe standardy etyki zawodowej (…); nie dopuszczali do tego, by chęć zysku miała wpływ na podejmowane, przez nich wolne oraz niezależne decyzje w ramach prowadzonej przez nich praktyki zawodowej dla dobra pacjenta (…); postępowali uczciwie wobec pacjentów i kolegów, oraz dążyli do ujawnienia przypadków naruszania etyki zawodowej i niekompetencji wśród lekarzy, lub też oszustw i nieuczciwości”49. Te właśnie zasady ogólne zostały szczegółowo opracowane w innych deklaracjach dotyczących zasad postępowania wydanych przez WMA oraz przez wchodzące w jego skład krajowe stowarzyszenia medyczne. Należy zauważyć, że słowo „korupcja” rzadko pojawia się w deklaracjach dotyczących zasad postępowania wydawanych przez stowarzyszenia medyczne. Zajmują się one zachowaniami określanymi jako „nieetyczne” lub „sprzeczne z etyką zawodową”, co może obejmować szeroki zakres przypadków od nieuprzejmości poprzez konflikt interesów o różnym nasileniu aż po eutanazję. Za „korupcję” uznany byłby ekstremalny przejaw konfliktu interesów, w którym lekarz otrzymałby korzyści osobiste znacznej wysokości kosztem innych, zarówno pojedynczych osób, jak i całych instytucji czy też ogółu społeczeństwa. Większość wytycznych dla lekarzy zajmuje się „łagodniejszymi” przejawami konfliktu interesów, gdy popełnione wykroczenie nie jest widoczne na pierwszy rzut oka. 49 www.wma.net/e/policy/c8.htm 122 Poniżej opisane zostały działania mające na celu zapobieganie oraz radzenie sobie z takimi konfliktami interesów w kontaktach pomiędzy lekarzami a przemysłem farmaceutycznym. Konflikty interesów będące nieodłączną częścią kontaktów lekarzy z przemysłem zostały omówione w innym miejscu tego opracowania. Poczynając od końca lat osiemdziesiątych, Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO), grupy reprezentujące przemysł oraz krajowe stowarzyszenia medyczne zaczęły opracowywać wytyczne regulujące takie kontakty. W 1988 roku Zgromadzenie WHO przyjęło rezolucję aprobującą szereg kryteriów etycznych w zakresie promocji leków wykorzystywanych w medycynie50. W roku 1999 Kanadyjskie Stowarzyszenie Medyczne przyjęło wytyczne dla kontaktów pomiędzy lekarzami a przemysłem farmaceutycznym51, a za jego przykładem poszło wiele innych organizacji zawodowych, wśród nich Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne w roku 199252, Fińskie Stowarzyszenie Medyczne w roku 199753, Australijskie Stowarzyszenie Medyczne w roku 199454, Izraelskie Stowarzyszenie Medyczne w roku 200455 oraz Światowe Stowarzyszenie Medyczne w roku 200456. Wytyczne te dotyczą prezentów dla lekarzy, ciągłego rozwoju zawodowego i ustawicznego kształcenia medycznego, badań sponsorowanych przez przemysł oraz próbek leków. Chociaż wskazówki te wprowadzono przede wszystkim po to, by uniknąć konfliktu interesów pomiędzy lekarzami a pacjentami, równie dobrze można je zastosować a społeczeństwa w do ogóle, konfliktów takimi jak wynikających z na kwestia przykład interesów lekarzy opłacalności przy przepisywaniu leków kupowanych za środków publicznych. Podstawowym powodem tego, że opracowanie wskazówek zajęło WMA aż tyle czasu, są ogromne różnice w skali świata w dostępie lekarzy do działań umożliwiających dalszy rozwój zawodowy. W krajach słabiej rozwiniętych przemysł farmaceutyczny jest często jedynym 50 źródłem finansowania udziału lekarzy World Health Organization, Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion (Geneva: WHO, 1988). www.cma.ca//multimedia/staticContent/HTML/N0/12/where_we_stand/physicians_a nd_the_pharmaceutical_industry.pdf 51 52 53 54 www.ama-assn.org/ama/pub/category/4001.html www.laakariliitto.fi/e/ethics/industry.html www.ama.com.au/web.nsf/doc/WEEN-5GJ7MH 55 www.pharma-israel.org.il/eng/htmls/article.aspx?C1004=578&BSP=4 56 www.wma.net/e/policy/r2.htm 123 w konferencjach naukowych, podczas gdy w krajach bogatszych kontakty takie uznane zostałyby za niedopuszczalny konflikt interesów ze strony lekarzy. Dokumenty zawierające powyższe wytyczne skierowane są do poszczególnych lekarzy, do organizatorów imprez edukacyjnych oraz do stowarzyszeń medycznych. konferencjach chociaż są to raczej wskazówki natury etycznej niż prawnej, a więc nie powszechnie wiążące, istnieją różne mechanizmy umożliwiające przekształcenie ich w możliwe do wyegzekwowania przepisy, czy to wobec tych, którzy oferują zachęty wywołujące konflikt interesów (na przykład przemysł farmaceutyczny) czy wobec tych, którzy otrzymują takie propozycje (lekarzy i innych pracowników służby zdrowia). Coraz częściej regulacjom prawnym podlega edukacyjna oraz promocyjna działalność przemysłu farmaceutycznego wobec lekarzy57. W niektórych krajach nie jest dozwolone zdobywanie punktów niezbędnych w procesie rozwoju zawodowego poprzez uczestniczenie w konferencjach medycznych, jeżeli w ich trakcie nie przestrzega się surowych zasad sponsoringu przemysłowego58. Niektóre organy przyznające prawo do wykonywania zawodu lekarza zaczynają określać dopuszczalne granice kontaktów pomiędzy przemysłem a lekarzami, ostrzegając jednocześnie lekarzy, że przekroczenie tych granic będzie skutkowało podjęciem wobec nich kroków dyscyplinarnych. Postęp w tej dziedzinie dokonuje się powoli z kilku powodów; na przykład z powodu trudności w monitorowaniu kontaktów lekarzy z przemysłem oraz konieczności zajęcia się ważniejszymi przypadkami nieetycznych zachowań lekarzy, takimi jak morderstwa czy seksualne wykorzystywanie pacjentów. Jeżeli instytucje przyznające prawo do wykonywania zawodu nie określą bardziej precyzyjnie zasad, którymi mają się kierować lekarze na wypadek konfliktu interesów oraz jeżeli nie otrzymają dodatkowych środków na ich egzekwowanie, sumienie poszczególnych lekarzy będzie podstawowym narzędziem służącym do rozpoznania przypadków konfliktu interesów i radzenia sobie z nimi. Dostępnych jest kilka programów edukacyjnych, z których lekarze mogą czerpać informacje, jak unikać konfliktu interesów w kontaktach z przemysłem. Amerykańskie 57 Patrz: Susan Chimonas i David J. Rothman, 'New Federal Guidelines For Physician-Pharmaceutical Industry Relations: The Politics Of Policy Formation', Health Affairs 24(4), 2005 and House of Commons Health Committee, "The Influence of the Pharmaceutical Industry', 22 March 2005, www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf 58 Na przykład, Standards for Commercial Support of the US Accreditation Council for Continuing Medical Education, dostępne na www.accme.org/dir_docs/doc_upload/68b2902a-fb73-44dl-872580al504e520c_uploaddocument.pdf 124 Stowarzyszenie Medyczne uruchomiło dla lekarzy internetowy program edukacyjny dla lekarzy do samodzielnej nauki59, a grupa reprezentująca świadczeniodawców usług medycznych stronę internetową „No Free Lunch” („Żadnych darmowych obiadów”, czyli nie ma nic za darmo)60, aby zachęcić swoich kolegów do zachowania całkowitej niezależności od przemysłu w ich działalności klinicznej i edukacyjnej. W dziedzinie badań medycznych, gdzie w ciągu ostatnich lat wielokrotnie informowano o przypadkach nieetycznego zachowania, istnieje wiele materiałów edukacyjnych na temat tego, jak w odpowiedzialny sposób prowadzić badania naukowe, jak również wiele instytucji wymaga obecnie od prowadzących badania, aby dysponowali wiedzą na temat podstawowych zasad odpowiedzialnego prowadzenia badań. Trudno jest zmierzyć efektywność środków edukacyjnych w tej dziedzinie. Mechanizmy służące egzekwowaniu zasad etycznego postępowania może i są bardziej skuteczne, ale wprowadzanie ich w życie jest bardzo kosztowne. Największą nadzieję na poprawę zachowania lekarzy daje połączenie sensownych oraz właściwie nagłośnionych standardów, ustawicznego kształcenia w zakresie standardów oraz ich założeń (zaczynając od szkół medycznych i kontynuując na wszystkich innych poziomach), presji ze strony innych lekarzy i stowarzyszeń medycznych, bardziej surowych regulacji prawnych oraz kontroli rządu w zakresie zaangażowania przemysłu w badania medyczne oraz praktykę medyczną i wreszcie groźby podjęcia działań dyscyplinarnych w przypadku skandalicznych naruszeń standardów. Jednak jeśli wszystkie zainteresowane strony nie zaczną współpracować w zakresie rozwiązywania problemu konfliktu interesów w dziedzinie opieki zdrowotnej, mało prawdopodobne jest, że kiedykolwiek uda się osiągnąć postęp w tej sferze. 59 60 www.ama-assn.org/ama/pub/category/8405.html www.nofreelunch.org/ 125 6. Korupcja a HIV/AIDS Podczas, gdy praktyki korupcyjne mające miejsce w programach zapobiegania oraz leczenia HIV/AIDS niczym nie różnią się od tych, do których dochodzi w innych działach sektora ochrony zdrowia, to skala pandemii, piętno społeczne związane z tą chorobą oraz koszt leków potrzebnych do walki z nią znacznie podnoszą rangę problemu. Odpowiedzią na HIV/AIDS powinno być zwiększenie funduszy potrzebnych na zakup leków. Ale samo powiększanie budżetu bez wprowadzenia mechanizmów antykorupcyjnych, które umożliwiają właściwe wykorzystanie środków finansowych, stwarza jedynie dalsze okazje do korupcji. Analiza przypadku z Kenii pokazuje najgorszy z możliwych scenariuszy, czyli korupcję oraz rozrzutność w krajowej instytucji do spraw AIDS powołanej w celu koordynowania programów zapobiegawczych. Analiza Globalnego Funduszu na Rzecz Walki z AIDS, Gruźlicą i Malarią (Global Fund to Fight HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria) pokazuje, że zaangażowanie wszystkich zainteresowanych stron w tworzenie programów, począwszy od rządu poprzez organizacje pozarządowe, aż po samych zarażonych, stanowi najlepsze zabezpieczenie przed korupcją. Korupcja a walka z HIV/AIDS Liz Tayler i Clare Dickinson1 Chociaż trudno jest wykazać związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy korupcją a szerzeniem się HIV, istnieje mnóstwo dowodów na to, że korupcja hamuje wysiłki zmierzające do zapobiegania zarażeniom i leczenia ludzi chorych na AIDS, którzy żyją w wielu miejscach na świecie. Mechanizmy korupcyjne występujące w zapobieganiu oraz leczeniu HIV/AIDS nie odbiegają w istotny sposób od tych oddziałujących na system ochrony zdrowia w ogóle: niejasne procedury zaopatrzenia, sprzeniewierzanie funduszy przeznaczonych na wydatki w zakresie ochrony zdrowia oraz żądanie nieformalnych opłat za te świadczenia, które powinny być bezpłatne. Różni je skala problemu oraz charakter choroby – jej przewlekłość, śmiertelność oraz problem napiętnowania chorych oraz to, że do jej opanowania 1 Liz Tayler, lekarka działająca na rzecz zdrowia publicznego w Wielkiej Brytanii, pracowała przez kilka lat jako doradca ds. zdrowia w Nigerii dla Departamentu ds. Rozwoju Międzynarodowego Rządu Zjednoczonego Królestwa (DFID) zanim dołączyła do międzynarodowego instytutu konsultingowego HLSP jako doradca. Clare Dickinson jest specjalistką ds. HIV i AIDS w instytucie HLSP a uprzednio pracowała w Indonezji nad projektem dotyczącym polityki zdrowotnej w Ministerstwie Zdrowia. 126 niezbędne są drogie leki. Ponadto jednostki odpowiedzialne za rozwiązywanie problemu korupcji same mogą być poważnie dotknięte tą chorobą. Wskutek działania wszystkich wymienionych czynników jest szczególna podatność na korupcję. W procesie zapobiegania oraz leczenia AIDS dochodzi do wielu sytuacji sprzyjających korupcji. W przypadku programów zapobiegawczych korupcja przejawia się w składaniu nieprawdziwych wniosków o refundację wydatków na działalność podnoszącą świadomość społeczną, której nigdy nie prowadzono, czy też na materiały, których nie kupiono. Do korupcji dochodzi również w ramach programów, których celem jest redukowanie społeczno-ekonomicznych skutków choroby dla ofiar i ich rodzin, czyli na przykład w programach dożywiania czy częściowego pokrywania opłat za naukę w szkole. Korupcja może także w bezpośredni sposób przyczynić się do wzrostu liczby zakażeń wtedy, gdy z powodu korupcji w procesie zaopatrywania i dystrybucji dochodzi do opóźnień, czego skutkiem jest lekceważenie stosunkowo tanich procedur bezpieczeństwa, takich jak użycie sterylnych igieł czy badanie krwi dawców. Pracownicy służby zdrowia korzystają z niesterylnego sprzętu, aby wymusić na pacjentach, którzy żądają czystych narzędzi, dodatkowe niezgodne z prawem opłaty. Jednak to programy w zakresie leczenia są najbardziej narażone na korupcje. Pieniądze przeznaczone na zakup kosztownych leków mogą zostać zdefraudowane na każdym etapie łańcucha zaopatrzenia i dystrybucji. Zaczynając od góry, gdzie w ministerstwach i krajowych radach do spraw AIDS dochodzi do kradzieży funduszy przeznaczonych na leczenie oraz przywłaszczania lub fałszowania leków; a kończąc na dole łańcucha zależności, gdzie lekarze wymuszają „datki” za lekarstwa a pacjenci sprzedają swoje własne leki, bo to jedyny towar, jaki posiadają. W ostatnich latach na całym świecie wzrosło zainteresowanie epidemią oraz pojawiła się presja społeczna, o ograniczonych by wydawać możliwościach znaczne sprawowania sumy kontroli pieniędzy w nad właściwym ich krajach wykorzystywaniem. Według raportów Międzynarodowego Funduszu Walutowego przepływy środków finansowych przeznaczonych na HIV/AIDS w roku 2003 sięgnęły 5 miliardów dolarów amerykańskich, a w roku 2004 8 miliardów dolarów. Biorąc pod uwagę zaangażowanie tak dużych pieniędzy oraz naciski ofiarodawców, by standardową miarą sukcesu danego programu była wysokość wypłat, pewne jest to, że kraje korzystające z pomocy znajdą sposoby, legalne lub nie, na wchłonięcie 127 tych funduszy. Podstawowym wymaganiem stawianym przed krajami otrzymującymi pomoc wydaje się być „wydaj lub strać”. Liczba zarażonych wirusem HIV jest wysoka i wciąż rośnie. W krajach Afryki subsaharyjskiej zakażonych jest ogółem 7% kobiet oraz 2% mężczyzn w wieku 15242.W takich krajach jak Botswana, Suazi oraz Zimbabwe, ponad 25% dorosłych mieszkańców jest nosicielami HIV. W krajach azjatyckich wskaźniki są niższe, ale szybko rosną. Nie jest do końca jasne, jaki wpływ na występowanie zjawisk korupcyjnych ma fakt, że tak duża część społeczeństwa choruje i umiera w wyniku zakażenia. Niektórzy twierdzą, że powszechna korupcja może być wynikiem zwiększonego poczucia „krótkotrwałości” życia, jako że osoby zarażone starają się za wszelką cenę zapewnić finansowe zabezpieczenie swoim rodzinom, które wkrótce będą musieli opuścić, a ponieważ oficjalny system ochrony zdrowia nie zaspokaja tych potrzeb, pojawiają się nieoficjalne struktury gotowe świadczyć usługi, na które jest popyt3. Korupcja w leczeniu HIV/AIDS Stosunkowo skuteczna kuracja lekowa zmieniła charakter HIV/AIDS na Zachodzie. Coraz częściej uważa się, że jest to dolegliwość, z którą można żyć. Wskaźniki dotyczące hospitalizacji i śmiertelności spadają. A leki antyretrowirusowe (ARV), jeżeli są właściwie podawane i w zależności od tego, kiedy rozpoczęto leczenie, zapewniają osobom zarażonym HIV wiele dodatkowych lat produktywnego życia. Szacuje się, że w Afryce nosiciele HIV żyją przeciętnie sześć i pół roku od momentu zarażenia. Jeżeli leczenie ARV rozpoczęte zostanie we właściwym momencie, liczba przeżytych od momentu zarażenia lat wzrasta dwu- lub trzykrotnie. W ciągu minionej dekady leczenie ARV przebyło drogę od terapii, na którą nawet w krajach rozwiniętych prawie nikt nie mógł sobie pozwolić, do procedury, z której obecnie korzysta 700 000 osób w krajach rozwijających się. W ramach inicjatywy „3 miliony do 2005”, WHO planuje do końca roku 2005 objąć tym leczeniem 3 miliony osób. 2 UNAIDS, raport o sytuacji w 2004 roku: www.unaids.org/wad2004/EPI_1204_pdf_en/Chapter3_subsaharan_africa_en.pdf 3 Alex de Waal, 'HFV and the Security Threat to Africa'. Evidence submitted to the high-level forum panel on security threats and challenges, Justice Africa, May 2004. 128 Nawet przy prowadzonym na tak dużą skalę i w tak ogromnym tempie zwiększaniu funduszy, leczenie to wciąż nie jest dostępne dla wszystkich potrzebujących. Nie ma specjalnych różnic w dostępie do leczenia ARV w stosunku do innych usług świadczonych przez służbę zdrowia w Afryce i innych krajach rozwijających się, gdzie z powodu ograniczeń finansowych lub kulturowych lub z powodu dużego oddalenia od placówek ochrony zdrowia wiele osób pozbawionych jest możliwości korzystania z tych świadczeń. Jednak dostęp do leczenia ARV wpływa na zaostrzenie tych problemów. Nawet w przypadku stosowania oficjalnych zasad regulujących to, kto jest uprawniony do leczenia, takich jak metoda ustalania poziomu granicznego w oparciu o wyniki badania krwi (badanie określające ilość CD4), popyt często przekracza podaż. Osoby z wynikiem „niewystarczająco złym” mogą starać się wykorzystać sposoby finansowe, polityczne lub inne, by dostać się na leczenie. W 2005 roku 29-letni Nigeryjczyk, ojciec trojga dzieci, w oświadczeniu organizacji społecznych przedstawionym na szczycie głów państw Unii Afrykańskiej wyraził zdanie wielu mieszkańców Afryki, pisząc: „Leki ARV, które docierają do naszego centrum zdrowia, nie są stosowane do leczenia takich jak my, którzy ujawnili się ze swoją chorobą, ale tych „wielkich”, którzy dzięki łapówkom załatwiają sobie leczenie, a nam pozostaje jedynie cierpienie oraz gorączkowe poszukiwanie dostępu do tych leków”4. Tam, gdzie dzięki programom finansowanym przez sponsorów leki ARV podawane są bezpłatnie lub po znacznie obniżonych cenach, powszechne są żądania „dopłat wyrównawczych”. Organizacja pod nazwą Sieć Osób Żyjących z HIV/AIDS Republiki Malawi (PLWHA) donosiła o przypadkach nadużyć ze strony personelu szpitalnego, który w zamian za podawanie leków i właściwą opiekę medyczną żąda usług seksualnych bądź korzyści finansowych lub materialnych. Gdy PLWHA przytacza przykłady świadczeń i opieki medycznej wysokiej jakości, zarówno świadczeniodawcy, jak i pacjenci podejrzewają natychmiast, że tak wysoka jakość usług to efekt dawania łapówek5. Osoby, którym udaje się dostać do programu zapewniającego darmowe lub wysoko dotowane lekarstwa, otrzymują cenny towar. Zarówno one jak i ich rodziny mają też 4 Oświadczenie organizacji społecznych na czwartym zwykłym szczycie głów państw Unii Afrykańskiej, styczeń 2005, Nigeria. 5 Malawi Network of People Living with HIV/AIDS (Manet), 'Voices for Equality and Dignity: Qualitative Research on Stigma and Discrimination Issues as they Affect PLWHA in Malawi', July 2003, www.synergyaids.com/documents/Malawi-MANET.pdf. 129 inne potrzeby i wiele postanawia podzielić się swoimi lekami z innymi lub je sprzedać, żeby te potrzeby zaspokoić. A rynek tylko czeka na leki ARV. W Nairobi przy Tsavo Road każdego dnia handluje się ogromnymi ilościami tych leków 6. Część pochodzi od pacjentów, inne przeciekają z systemu służby zdrowia, a większość to podróbki. Leki te są często tanie, nikomu nie grozi napiętnowanie, nie ma kłopotów, ani kolejek. Niektórzy sprzedawcy handlują swoimi własnymi lekami; inni są zarejestrowani w kilku programach równocześnie i mają zapasy leków ARV; a jeszcze inni mają dostęp do łańcucha dostaw poprzez centralne czy szpitalne apteki. Ludzie kupują leki pochodzące z nieoficjalnych źródeł, takich jak Tsavo Road, ponieważ jest to wygodne i anonimowe. Problem polega jednak na tym, że leki ARV są skuteczne tylko wtedy, gdy ściśle przestrzega się ich dawkowania. Kupowanie leków u osób, które niewiele wiedzą o właściwych połączeniach, efektach ubocznych czy dawkowaniu, jak również zastępowanie jednego leku innym, w zależności od dostępności, grozi tym, że leczenie może być nieskuteczne i prowadzi do uodpornienia organizmu na działanie ARV. Ponadto lekarstwa mogą być przeterminowane lub fałszywe. WHO szacuje, że globalny rynek leków fałszywych i niespełniających norm warty jest 32 miliardy dolarów – lub równowartość jednej czwartej wszystkich leków używanych w krajach rozwijających się7. Udokumentowanych raporty z Etiopii8, Demokratycznej Republiki Konga9 oraz Wybrzeża Kości Słoniowej10 wskazują na to, że problem może być nawet poważniejszy i wciąż się nasila. Biorąc pod uwagę wysoki popyt oraz wartość tych leków, podrabianie ARV jest potencjalnie bardziej opłacalne niż podrabianie jakiegokolwiek innego leku. Problem pogarsza jeszcze korupcja, gdy organy nadzorujące przymykają oko na fałszowanie leków lub gdy urzędnicy państwowi otrzymują rożnego rodzaju zachęty, w wyniku których dokonują zakupów u dostawców o gorszej renomie. Dzięki wytężonym staraniom przedstawicieli społeczeństwa oraz rządów poszczególnych państw, jak również konkurencji ze strony leków generycznych i wśród firm badawczych udało się obniżyć cenę leków ARV w krajach rozwijających 6 The Nation (Kenya), 22 January 2004. 'Fake and Counterfeit Drugs', WHO Fact Sheet 275, November 2003. 8 www.addistribune.com/Archives/2003/10/10-10-03/Black.htm 9 www.essentialdrugs.org/edrug/archive/200402/msg00028.php 10 www.essentialdrugs.org/edrug/archive/200401/msg00004.php 7 130 się, czego wynikiem jest zróżnicowany system cen. Inne ceny obowiązują w krajach OECD a inne krajach rozwijających się. Na przykład, miesięczny zapas leku Combivirt firmy GlaxoSmithKline kosztuje w Wielkiej Brytanii około 610 dolarów amerykańskich a w Ugandzie, Tanzanii oraz Kenii tylko 20 dolarów. Powoduje to, że potencjalne zyski dla sprzedawców ulicznych w krajach rozwijających się czy agentów handlujących lekami w krajach rozwiniętych z reimportu czy przemytu są ogromne. Jest kwestią sporną, na ile jest ten problem rzeczywiście istnieje, podnoszone są również zarzuty, że to same firmy farmaceutyczne rozdmuchują skalę problemu, aby ostudzić naciski w kierunku różnicowania cen11. Konkurencja na dostawy leków ARV nie powstrzymała korupcji w krajowych procedurach zaopatrywania w leki. Na przykład, rząd Rumunii rozpoczął niedawno dochodzenie w następstwie zarzutów Ambasadora Stanów Zjednoczonych, Michaela Gusta, który twierdzi, że leki ARV sprzedawane są po cenach o 50% wyższych niż w Stanach Zjednoczonych i że samo ministerstwo zdrowia zamieszane było w praktyki korupcyjne z dostawcami leków. Według raportu rządowej agencji monitorującej z kwietnia 2003 roku ministerstwo zignorowało warunki umowy z GlaxoSmithKline, zgodnie z którymi cena leków ARVs miała zostać obniżona o 87%12 oraz odmówiło kontraktów na import leków firmom zagranicznym, podpisując je natomiast z czterema krajowymi firmami. Pobrane od tych transakcji „podatki i prowizje” stanowiły 55% wartości leków. Programy narodowe: nowe metody i role Tam, gdzie systemy są słabe, a korupcja rozpowszechniona, trudno jest odróżnić korupcję od niewłaściwego zarządzania i wad systemów, które są często podstawowym powodem słabych wyników w walce z HIV/AIDS. Program ARV prowadzony w Nigerii w roku 2003 znalazł się w ogniu krytyki, gdy centra prowadzące leczenie wydawały przeterminowane leki i odprawiały pacjentów z kwitkiem13. Nie jest jednak jasne czy powodem tej sytuacji była korupcja, czy też niewłaściwe zaopatrzenie w leki, bądź systemy dostaw i dystrybucji leków, które nie 11 Financial Times (Britain), 23 May 2005. Agence France-Presse (Francja), 22 kwietnia 2003. 13 Associated Press, 4 lutego 2004. 12 131 były w stanie sprostać wymaganiom, jakie postawiono przed nimi w wyniku rozszerzenia programu. W wyniku zaangażowania nowych czynników i dziedzin gospodarki tradycyjnie nieuczestniczących w programach ochrony zdrowia, takich jak szkolnictwo, bezpieczeństwo publiczne, rolnictwo oraz opieka społeczna wprowadzono w życie nowe metody walki z HIV/AIDS. W wielu krajach powstały krajowe komitety ds. AIDS, których zadaniem było koordynowanie działań. Są one jednak postrzegane jako przybudówki sponsorów i w różnym stopniu udało im się dostosować do miejscowych systemów zarządzania. Kenia stanowi doskonały przykład ilustrujący najgorszy z możliwych scenariuszy: założona tam agencja została skompromitowana, gdy okazało się, że jej pracownicy wypłacali sobie zawyżone wynagrodzenia oraz dodatki. W Zimbabwe poczynając od roku 2000 rząd nałożył „podatek od AIDS”, na mocy którego pracownicy zobowiązani są do płacenia 3% od swoich dochodów brutto na fundusz administrowany przez Krajową Radę ds. AIDS (NAC). Szacuje się, że wpływy z tego podatku sięgają 20 milionów dolarów rocznie, jednak nigdy nie podano do publicznej wiadomości ani jak ten fundusz jest wykorzystywany, ani kto jest jego beneficjentem. W marcu 2005 roku minister finansów zażądał przeprowadzenia kontroli NAC, której wyniki w momencie powstawania tego opracowania nie zostały jeszcze opublikowane. Coraz częściej jako istotni usługodawcy są postrzegane organizacje społeczne, które otrzymują na ten właśnie cel wysokie subwencje, jednak koszty transakcyjne związane z przetwarzaniem i kontrolowaniem zgłoszeń aplikacyjnych w tych organizacjach są bardzo wysokie. Towarzyszy temu również ryzyko, że zarządy tych organizacji wyprowadzą z nich fundusze. Na przykład,, dyrektor oraz pracownicy wyższego szczebla Krajowej Sieci Ludzi Żyjących z HIV/AIDS w Zimbabwe zostali zawieszeni oskarżeń czynnościach w następstwie oskarżeń o korupcję14. W latach 2003 i 2004 organizacja ta otrzymała od NAC ponad 1,8 milionów dolarów. 14 The Chronicle (Zimbabwe), 3 lutego 2004, 23 kwietnia 2004 i 19 lipca 2004. 132 Międzynarodowa reakcja: więcej pieniędzy Sumy przeznaczane obecnie na walkę z HIV/AIDS w porównaniu do istniejących budżetów wielu państw są ogromne15. W Etiopii, Liberii i Malawi środki finansowe otrzymywane od organizacji ochrony zdrowia o zasięgu światowym, takich jak Globalny Fundusz na Rzecz Walki z AIDS, Gruźlicą i Malarią przewyższają ponad dwukrotnie budżety na ochronę zdrowia. Fundusze pochodzące z Banku Światowego oraz amerykańskiego programu Emergency Project for AIDS Relief (PEPFAR) są także ogromne. To, że pieniądze są potrzebne, nie podlega dyskusji, jednak brakuje dobrze rozwiniętych systemów właściwego wykorzystywania tych funduszy. Fakt, że „sukces” subwencji czy pożyczki mierzy się tym, jak szybko pieniądze zostały rozdysponowane, stwarza sytuacje, w których sponsorzy oraz obdarowywani lokują pieniądze w sposób nieprzemyślany. Przy szybko rosnących budżetach skorumpowanym urzędnikom łatwiej jest wyprowadzać z systemu większe sumy pieniędzy bez wzbudzania podejrzeń. Szczególnie dotyczy to systemów słabych, pozbawionych monitoringu i nadzoru oraz takich, które mają ograniczoną zdolność skutecznego wykorzystywania środków. Poza ryzykiem roztrwonienia pieniędzy w wyniku korupcji, komentatorzy, jak Stephen Knack16, wskazują również na to, że pomoc w rozwoju może obniżyć jakość rządzenia w krajach z niej korzystających. Sponsorzy, chcąc uniknąć ryzyka korupcji, zakładają systemy równoległe, co jednak wiąże się z pozbawianiem oficjalnych organów rządowych najbardziej kompetentnych i najzdolniejszych jednostek, czemu towarzyszy zjawisko, że zarówno rządy jak i urzędnicy w większym stopniu odpowiadają za swoje działania przed sponsorem niż przed swoimi własnymi wyborcami. prowadzoną PEPFAR polityką jest przykładem nacisk na jak podejścia, które najszybsze łączy motywowany wydawania pieniędzy przy jednoczesnych ścisłych ograniczeniach z niej wynikających. Próbując temu zapobiec, niektórzy sponsorzy – głównie z Europy, ale także z Funduszu Globalnego – przechodzą w kierunku „wsparcia budżetowego”, przede 15 W roku 2001 na walkę z HIV i AIDS wydano 2,1 miliarda dolarów, w ciągu trzech lat suma ta wzrosła niemal trzykrotnie do 6,1 miliarda dolarów, a oczekuje się że do roku 2008 potrzeba będzie ponownie trzy razy więcej pieniędzy. Patrz: 'Resource Needs for an Expanded Response to HIV/AIDS in Lower and Middle Income Countries' (UNAIDS, 2005). 16 Stephen Knack, Aid Dependence and the Quality of Governance: A Cross-Country Analysis (Washington DC: World Bank, 2001). 133 wszystkim przekazując swoje pieniądze kanałami rządowymi. Godzą się przy tym na ryzyko powiernicze, ale wierzą, że korzyści – większa skuteczność, legitymizacja wynikająca z koncentrowania się na publicznym zarządzaniu środkami finansowymi oraz wspieranie odpowiedzialności lokalnej – w wielu krajach przewyższają możliwe wady takich rozwiązań. Czy można zrobić więcej by zminimalizować korupcję? Jak w przypadku prób walki z korupcją w całym sektorze ochrony zdrowia , warunki pracy pracowników służby zdrowia należy poprawiać równolegle z wprowadzaniem mechanizmów zwiększających odpowiedzialność wobec społeczeństwa, któremu oni służą. I choć lepsze opłacanie pracowników służby zdrowia i opieki społecznej jest konieczne, jak pokazały doświadczenia Nikaragui z roku 2000 nie wystarczy to do ograniczenia korupcji. Zmniejszenie liczby okazji do korupcji bez wprowadzenia alternatywnych źródeł dochodu może skłonić pracowników służby zdrowia do odejścia z pracy, przyczyniając się do eskalacji kryzysu w zakresie zasobów ludzkich w sektorze służby zdrowia. Niezwykle ważna jest większa przejrzystość usług służby zdrowia. Społeczeństwo powinno wiedzieć więcej o kryteriach kwalifikowania do programów leczenia ARV, które to kryteria powinny być spójne i jednolite na obszarze wszystkich państw i w każdym z tych państw z osobna. Zainteresowani powinni wiedzieć, ile muszą zapłacić oraz co otrzymają w zamian. Informacje dotyczące ilości oraz wartości leków dostarczanych na każdym poziomie systemu powinny być podawane do publicznej wiadomości, a pracownicy służby zdrowia powinni potrafić je uzasadnić. Muszą również istnieć mechanizmy umożliwiające zainteresowanym osobom składanie skarg bez strachu przed represjami. Również firmy farmaceutyczne powinny podejmować różne działania. Aby zminimalizować ryzyko reimportu leków przeznaczonych dla krajów rozwijających się, firma GlaxoSmithKline stworzyła nową markę i zmieniła kolor leków ARV sprzedawanych w krajach rozwijających się. Alternatywą są też inne oznaczenia oraz opakowania dla produktów przeznaczonych do użytku w krajach rozwijających się. Kraje UE stosują system rejestracji, w którym produkty otrzymują nazwę oraz kod paskowy, dzięki czemu w przypadku reimportu mogą one zostać rozpoznane 134 przez celników oraz agentów handlujących lekami. Ścisłe monitorowanie handlu farmaceutykami w Stanach Zjednoczonych oraz w Europie jest istotnym czynnikiem zniechęcającym do reimportu, powinno więc być utrzymane. Jednak wprowadzenie w życie postanowień porozumienia wynegocjowanego ostatnio na forum Światowej Organizacji Handlu dotyczących obowiązkowych licencji oraz eksportu i importu generycznych odmian leków mogą wpłynąć na ograniczenie dostępności tych tanich spośród nich, co otwiera nowe możliwości do biurokratycznej korupcji. W minimalizowaniu korupcji bardzo ważną rolę do odegrania mają sponsorzy, i nie ogranicza się ona do leczenia HIV/AIDS ani do programów prewencyjnych. Okazuje się jednak, że przy ogromie środków płynących na HIV/AIDS powstał nowy model, który zniekształca relację pomiędzy sponsorem a obdarowanym. Co dla bogatych narodów jest przekazywaniem funduszy na zakup leków na AIDS, dla wielu mieszkańców w krajów ubogich stało się walutą przydatną w handlu ulicznym. Sponsorzy muszą znaleźć sposób na zmniejszenie problemu korupcji. Małym krokiem zmierzającym ku temu, aby rządy krajów otrzymujących pomoc stały się bardziej przejrzyste, byłoby ujawnianie przez sponsorów ile, kiedy i komu przekazywane są środki. Wymóg ten zawarty jest w rekomendacjach międzynarodowych, rzeczywistość jest jednak daleka od ideału. Sponsorzy powinni zapewniać to, by pomoc wykorzystywana była zgodnie z zasadami właściwego zaopatrywania oraz współpracować z firmami farmaceutycznymi, zachęcając w ten sposób do odpowiedzialnego zachowania. W końcu zajmowanie się korupcją to obowiązek rządów poszczególnych państw. Ze względu na związaną z tym problemem specyficzną drażliwość na punkcie ingerencji z zagranicy, presja lokalna może okazać się bardziej właściwa; dlatego działający w Afryce system kontroli wzajemnej New Partnership for African Development (NEPAD) może stać się ważnym narzędziem. To ministrowie finansów i zdrowia kontrolują środki płatnicze przeznaczone na zakup leków i muszą być świadomi długoterminowych efektów niewłaściwego ich wykorzystywania. Kiedy leki nie spełniają norm lub są nieodpowiednio rozdzielane, szybciej pojawia się oporność bakterii i wirusów na ich działanie, co prowadzi do coraz większej liczby przewlekle chorych. Koszty opieki medycznej potrzebnej by ich później leczyć są wtedy o wiele wyższe niż wyniosłaby cena legalnych leków. 135 HIV/AIDS będą stanowiły istotny problem jeszcze przez przynajmniej dwie dekady. Nie należy więc lekceważyć doświadczeń zdobytych przy okazji rozwijania innych obszarów jak również potrzeby przejrzystości i silnej odpowiedzialności lokalnej, jeżeli mają powstać trwałe i efektywne metody walki z tą chorobą. 136 7. Kampanie antykorupcyjne na świecie - wnioski Cobus de Swardt1 W ubiegłym roku byliśmy świadkami kilku dramatycznych skandali o podłożu korupcyjnym, między innymi usunięcia wiceprezydenta Republiki Afryki Południowej w związku z zarzutami o korupcję; dochodzeń w sprawie głów państw lub byłych politycznych liderów w Izraelu i Kostaryce; oraz ważnych procesów korupcyjnych we Francji, Nepalu i Wenezueli. Żaden kraj nie jest odporny na łapownictwo. Jak zaobserwowano na podstawie Nowej Zelandii i Finlandii w Raporcie o Korupcji na Świecie 2006 (Global Corruption Report 2006), nawet krajom, które nieprzerwanie zaliczane są do czołowej 10 Indeksu Percepcji Korupcji Transparency International (Transparency International’s Corruption Perceptions Index) zdarzają się uchybienia w kwestii odpowiedzialności. Korupcja wpływa na wszystkie sektory społeczne, od budownictwa (Francja i Malezja we wspomnianej publikacji), edukacji (Uganda) i policji (Malezja, Nepal, Papua Nowa Gwinea) do parlamentu (Japonia), sądownictwa (Brazylia, Burkina Faso, Ekwador, Izrael i Nepal), a nawet kościoła (Grecja). Jak podkreślono w raporcie z Algierii, korupcja wciąż jest przeszkodą stojącą na drodze inwestycji, utrudnia skuteczne zarządzanie dochodami z zasobów naturalnych (Kamerun i Wenezuela) i może prowadzić do sprzeniewierzenia funduszy pomocowych przeznaczonych na pomoc po klęskach żywiołowych (Sri Lanka). Jednak wiadomości nie są wyłącznie złe. Skandale te uwydatniają wzrastającą rolę społeczeństwa obywatelskiego i mediów w nadzorowaniu funduszy publicznych oraz pociąganiu do odpowiedzialności władz. Korupcja przestaje być tematem tabu w niektórych krajach, jak na przykład Kuwejt, a w Maroko i Ugandzie media odegrały kluczową rolę demaskując ją. Społeczeństwo obywatelskie wprowadza nowe sposoby współpracy z otwartymi na zmiany rządami. W Korei Południowej podpisano ogólnonarodowy pakt antykorupcyjny obejmujący sektor prywatny, społeczeństwo obywatelskie i rząd. 1 Cobus de Swardt jest dyrektorem programów globalnych w Sekretariacie Transparency International. 137 Korupcja i nowe rządy W wielu krajach można było zaobserwować dramatyczny zwrot o 180º, spowodowany obawami związanymi z korupcją. Po „różowej rewolucji” w Gruzji w 2003 r., Ukraina poszła w jej ślady i w wyborach w styczniu 2005 r. zwyciężył lider opozycji Wiktor Juszczenko. Następny był Kirgistan ze swoją „rewolucją tulipanową” w marcu 2005 r.. Nowe rządy szybko zadeklarowały się, że będą zwalczać korupcję. Główną siłą napędową tych zmian było oburzenie społeczeństwa na skrajne metody, do których uciekały się poprzednie reżimy, aby pozostać u władzy oraz wykorzystanie potencjału, jaki niosło ze sobą zaangażowanie społeczeństwa obywatelskiego. Po drugiej stronie globu, w Ameryce Łacińskiej, dwóch prezydentów zostało zmuszonych do ustąpienia ze względu na wydarzenia, które postrzegane były jako mające związek z korupcją: niezawisłość sądownictwa w Ekwadorze których konflikt interesów w boliwijskim sektorze ropy naftowej i gazownictwa. Przed nowymi liderami stoi ogromne wyzwanie sprostania wymaganiom ich elektoratów. Przykład Kenii pokazuje jak trudne może być dla lidera utrzymanie pozycji reformisty walczącego z korupcją. Wnoszenie do sądu przeszłych i nowych spraw dotyczących korupcji okazało się przytłaczające dla rządów w Kenii, Kirgistanie, Maroko i innych państwach. Międzynarodowa presja często jest motorem napędzającym zmiany: starania Rumunii i Chorwacji zmierzające do ustalenia działań zapobiegających korupcji są raczej wynikiem przystępowania do UE niż potrzebą narodową. Taka „presja grupy” jest również wyraźna w Azji-Pacyfiku, gdzie Inicjatywa Antykorupcyjna ADB-OECD (ADB-OECD Anti-Corruption Initiative) połączyła 25 krajów w walce przeciwko korupcji. W Ameryce Łacińskiej mechanizm kontroli antykorupcyjnej Organizacji Państw Amerykańskich dostarcza niezależnym ugrupowaniom cennych możliwości oceny wydarzeń związanych z korupcją. Reformy na poziomie krajowym Reforma sądownictwa jest jednym z najbardziej skutecznych środków walki z korupcją. Gruzja uchwaliła ustawę zwiększającą niezawisłość sądów w lutym 2005 r., wzmacniając kompetencje władz do podawania do sądu skorumpowanych sędziów. Seria skandali korupcyjnych na wysokim szczeblu, związanych z osobami 138 sędziów wymusiła zmiany w Grecji i Kenii, a w Brazylii przeprowadzone ostatnio reformy skupiły się na zwiększeniu przejrzystości już i tak bardzo niezależnej instytucji. W innych krajach, takich jak Burkina Faso, Ekwador i Wenezuela panuje zupełnie odwrotny trend: kompetencje władzy sądowniczej w obrębie podejmowania walki z przypadkami korupcji były w tych krajach poważnie kwestionowane. Widoczny postęp poczyniono w uchwalaniu reform w innych dziedzinach, wraz z przygotowywaniem projektów, uchwalaniem i wdrażaniem praw będących sednem wysiłków mających za zadanie ograniczenie korupcji. Poniższe przykłady pochodzą z Global Corruption Report 2006: •zwiększenie przejrzystości w kwestii zamówień publicznych (Kamerun, Finlandia, Francja, Gwatemala, Malezja, Korea Południowa oraz Stany Zjednoczone), •zmniejszenie korupcji w polityce (Chorwacja, Słowacja), •zwiększenie dostępu do informacji (Słowacja, Szwajcaria, Panama), •zapewnienie niezawisłości i przejrzystości sądownictwa (Brazylia, Gruzja, Grecja, Polska i Rumunia), •zwiększanie prawości sektora publicznego poprzez ustalenie kodeksów postępowania oraz zasad rozwiązywania konfliktu interesów (Chorwacja, Nowa Zelandia i Panama), •ochrona informatorów (Japonia, Papua Nowa Gwinea, Rumunia), •poprawienie przejrzystości usług finansowych (Irlandia, Malezja, Afryka Południowa). Podpisywanie międzynarodowych konwencji Kolejnym pozytywnym trendem jest wzmożona uwaga, jaką rządy przykładają do ratyfikowania antykorupcyjnych konwencji. Raport na temat każdego kraju wskazuje, jakie konwencje ten kraj podpisał i jakie ratyfikował. Konwencja Narodów Zjednoczonych przeciwko korupcji podpisana w Meksyku w grudniu 2003 roku otrzymała właśnie minimum 30 ratyfikacji i oczekuje się, że zacznie obowiązywać na początku 2006 roku. Wszystkie kraje OECD ratyfikowały Konwencję OECD o zwalczaniu przekupstwa zagranicznych funkcjonariuszy 139 publicznych w międzynarodowych transakcjach handlowych, która określa przekupstwo w handlu międzynarodowym jako przestępstwo karne w kraju pochodzenia firmy, jednak jej wprowadzanie w życie wpada słabo w wielu krajach (np. w Japonii i Wielkiej Brytanii). Kolejnym problemem, uwydatnionym w raporcie o Nowej Zelandii, jest zaskakująco niski poziom znajomości Konwencji wśród społeczności biznesowej. Zmniejszanie ubóstwa dzięki walce z korupcją Coraz więcej osób zgadza się z poglądem, że realizowanie Milenijnego Celu Rozwoju (MDG) dotyczącego zmniejszenia o połowę liczby ludności żyjącej w skrajnym ubóstwie do 2015 roku zależy od przeciwdziałania korupcji. Bieda i korupcja wyraźnie się ze sobą łączą: korupcja prowadzi do biedy, jeżeli pieniądze na pokrycie podstawowych potrzeb takich jak zdrowie czy edukacja trafiają do kieszeni skorumpowanych urzędników; jeżeli szkodzi się sektorowi prywatnemu, co prowadzi do niższych inwestycji; oraz w sytuacji, gdy środowisko jest niszczone przez skorumpowane projekty infrastrukturalne. Ubóstwo może również spowodować nasilenie się korupcji, jeśli fundusze na odpowiednie finansowanie instytucji kontrolujących korupcję są niewystarczające. Szczyt liderów grupy G8 w lipcu 2005 potwierdził, że w najbiedniejszych krajach Afryki priorytetem w walce z ubóstwem muszą stać się środki zapobiegające korupcji. Nie wystarczy jednak walczyć z korupcją na poziomie krajowym. Zagraniczne firmy często są źródłem ogromnych łapówek w rozwijającym się świecie. Równie istotne jest, aby bogate rządy podawały do publicznej wiadomości oraz wprowadzały swoje antykorupcyjne prawa w celu zadbania o to, aby firmy przestały traktować łapówkarstwo jako akceptowalną formę załatwiania interesów. Różnorodny charakter korupcji utrudnia walkę z nią i dlatego też niezwykle ważne jest podejmowanie antykorupcyjnych inicjatyw, nadzorowanie oraz egzekwowanie ich na poziomie rządowym, społeczeństwa obywatelskiego oraz sektora prywatnego. 140 Raporty krajowe Podobnie jak w poprzednich edycjach Global Corruption Report, raporty krajowe odzwierciedlają wyjątkową kombinację kontekstu historycznego oraz uwarunkowań politycznych, społeczno-ekonomicznych, prawnych i kulturowych, które stawiają przed krajem specyficzne wyzwania w ich wysiłkach zmierzających do zwalczania korupcji. Raporty te, przygotowane w większości przez krajowe oddziały Transparency International, mają przedstawiać w zarysie główne posunięcia związane ze zwalczaniem korupcji na świecie. Ilość krajów włączonych do raportów wzrasta równomiernie na przestrzeni lat: z 34 w 2004 do 40 w 2005 i 45 w roku bieżącym. Szczególną uwagę powinno się przykładać do zachowania równowagi pomiędzy informacjami otrzymywanymi z różnych rozmiarów krajów rozwiniętych i rozwijających się. Brak danego kraju w tej grupie nie oznacza wysokiego lub niskiego poziomu korupcji w tymże kraju. Raporty krajowe nie odnoszą się do tych samych kwestii; zamiast tego prezentowane są tematy szczególnie istotne dla poszczególnych państw. Niemniej jednak ich struktura jest podobna. Każdy rozpoczyna się listą konwencji, jakie dany kraj podpisał albo ratyfikował, po której następuje lista głównych prawnych i instytucjonalnych zmian w okresie lipiec 2004 – kwiecień 2005. Następnie, przedstawiane są dogłębne analizy najważniejszych kwestii związanych z korupcją, które pojawiły się w tym okresie. 141
