KARTA WPISU DANYCH SIS OSOBA B. Cechy identyfikacyjne C

WZÓR
Za³¹cznik nr 1
KARTA WPISU DANYCH SIS
OSOBA
A. Rodzaj wpisu
1. Rejestracja nowego wpisu
2. Modyfikacja wpisu
Wype³nienie jednego z pól jest obowi¹zkowe. Niezakreœlenie jednego z pól powoduje odmowê wpisu do SIS.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usuniêcie wpisu
7
Pole A.4 wype³niaæ tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaœniêcia wpisu:
Pole A.5 wype³niaæ tylko w przypadku modyfikacji wpisu w zakresie okresu przechowywania informacji.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Nazwisko/nazwiska:
2. Imiê/imiona:
4. Data urodzenia:
5. Miejsce urodzenia:
7. P³eæ:
7.1 Mê¿czyzna
3. Pseudonimy:
6. Obywatelstwo:
9. Znak szczególny 2:
8. Znak szczególny 1:
7.2 Kobieta
Wype³nienie pól B.1, B.2, B.4 i B.7 obowi¹zkowe. Do wype³nienia pól B.6, B.8 i B.9 u¿ywaæ wartoœci katalogowych.
C. Dodatkowe informacje o osobie
1. Kategoria danych osobowych:
2. Ostrze¿enia:
Wype³nienie pola C.1 jest obowi¹zkowe. Do wype³nienia wszystkich pól u¿ywaæ wartoœci katalogowych.
D. Informacje organu dokonuj¹cego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
1.1 osoba poszukiwana do tymczasowego aresztowania w celu wydania na wniosek pañstw obcych (s¹d, prokuratura);
1.2 osoba poszukiwana do tymczasowego aresztowania w celu przekazania osoby
œciganej na podstawie europejskiego nakazu aresztowania (s¹d, prokuratura);
1.2.1 Rodzaj przestêpstwa:
1.3 œwiadek lub osoba wezwana do stawienia siê przed s¹dami w zwi¹zku z postêpowaniem karnym w celu poniesienia odpowiedzialnoœci za czyny,
za które s¹ œcigane, lub osoba wobec której powinien zostaæ wykonany wyrok w sprawie karnej, lub osoba wezwana do stawienia siê w celu
odbycia kary pozbawienia wolnoœci,dla ustalenia miejsca jej pobytu (s¹d, prokuratura);
1.4 cudzoziemiec, o którym mowa w art. 134a ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Szef Urzêdu do Spraw Cudzoziemców);
1.5 osoba zaginiona lub osoba, która dla jej w³asnej ochrony lub w celu zapobiegania stwarzanym przez ni¹ zagro¿eniom powinna zostaæ oddana do
w³aœciwej placówki opiekuñczej lub leczniczej (Policja);
1.6 osoba zaginiona, której miejsce przebywania nale¿y ustaliæ (Policja);
1.7 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest œciganie przestêpstw oraz zapobieganie zagro¿eniom dla bezpieczeñstwa
publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Stra¿ Graniczna);
1.8 przeprowadzenie kontroli, której celem jest œciganie przestêpstw oraz zapobieganie zagro¿eniom dla bezpieczeñstwa publicznego (Policja,
organy kontroli skarbowej, Stra¿ Graniczna, S³u¿ba Celna);
1.9 przeprowadzenia niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie powa¿nym zagro¿eniom dla wewnêtrznego i zewnêtrznego
bezpieczeñstwa pañstwa (Stra¿ Graniczna, Agencja Bezpieczeñstwa Wewnêtrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, S³u¿ba
Kontrwywiadu Wojskowego, S³u¿ba Wywiadu Wojskowego);
1.10 przeprowadzenia kontroli, której celem jest zapobieganie powa¿nym zagro¿eniom dla wewnêtrznego i zewnêtrznego bezpieczeñstwa pañstwa
(Stra¿ Graniczna, Agencja Bezpieczeñstwa Wewnêtrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, S³u¿ba Kontrwywiadu Wojskowego, S³u¿ba
Wywiadu Wojskowego).
2. Dyspozycja/czynnoœci do podjêcia:
3. Informacje dodatkowe:
W czêœci D.1 zakreœliæ tylko jeden kwadrat. W przypadku zakreœlenia pola D.1.2 wype³nienie pola D.1.2.1 jest obowi¹zkowe. Pole D.2 jest
obowi¹zkowe. Pola D.1.2.1 oraz D.2 nale¿y wype³niæ wartoœciami katalogowymi.
E. Dane organu dokonuj¹cego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczêæ i podpis osoby uprawnionej:
4. Imiê i nazwisko sporz¹dzaj¹cego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wype³nienia:
Wype³nienie pól jest obowi¹zkowe. W polu E.2 wpisaæ adres i sposób przes³ania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faxu.
Formularz wype³niaæ czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.