docDowód Osobisty Wniosek
download 
Reklamacja Transkrypt
Dowód Osobisty Wniosek
Urz¹d Miasta Krakowa Adnotacje urzêdowe Numer zamówienia WNIOSEK Data z³o¿enia wniosku o wydanie dowodu osobistego Podpis i pieczêæ osoby przyjmuj¹cej wniosek Nr ewidencyjny PESEL UWAGA: Pola w rubrykach nale¿y wype³niaæ czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami. 1. Nazwisko 1 cz³on 2. Nazwisko 2 cz³on 3. Imiê (pierwsze) 4. Imiê (drugie) 5. Nazwisko rodowe Imiona rodziców: 6. Imiê ojca 7. Imiê matki 8. Nazwisko rodowe matki Dzieñ Miesi¹c Rok 9. Data urodzenia 10. Miejsce urodzenia 12. Wzrost (w cm) 11. Kolor oczu 13. P³eæ (M – mê¿czyzna, K – kobieta) Adres miejsca zamieszkania na pobyt sta³y, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad trzy miesi¹ce: 14. Kod pocztowy Pobyt sta³y Pobyt czasowy 15. Miejscowoœæ 16. Ulica 17. Numer domu 18. Numer lokalu Posiadany dokument to¿samoœci: ................................................................................................................... 20. Numer 19. Seria Wydany przez: 21. Nazwa 22. Siedziba a) Podlega wymianie z powodu ......................................................................... ..................................................................................................................... b) Zosta³ utracony w dniu Rok Miesi¹c Dzieñ Fotografia 35 x 45 mm c) Przyczyna utraty (kradzie¿, zagubienie, zniszczenie) Do wniosku za³¹czam 2 fotografie oraz nastêpuj¹ce dokumenty: 1. ..................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................... 4. ..................................................................................................................... Uprzedzony o odpowiedzialnoœci karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fa³szywe zeznanie, prawdziwoœæ powy¿szych danych stwierdzam w³asnorêcznym podpisem. ........................................... dnia ........................... miejscowoœæ podpis Adnotacje urzêdowe Stwierdza siê zgodnoœæ danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku od 1 do 10 z aktem urodzenia (ma³¿eñstwa) Nr ........................................................... Pieczêæ USC ............................................. Pieczêæ wystawcy i podpis upowa¿nionej osoby miejscowoœæ, dnia Kierownik Urzêdu Stanu Cywilnego ............................................. podpis Stwierdza siê, ¿e wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18: a) na pobyt sta³y od dnia ................................................... ............................................. data ............................................. podpis b) na pobyt czasowy ponad 3 miesi¹ce od dnia ......................................................, do dnia ...................................................... ............................................. data ............................................. podpis POUCZENIE: 1. Wniosek nale¿y z³o¿yæ w gminnym lub miejskim organie ewidencji ludnoœci, w³aœciwym dla miejsca zamieszkania. 2. Do wniosku nale¿y do³¹czyæ nastêpuj¹ce dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu ma³¿eñstwa i posiadany dokument to¿samoœci. W przypadku gdy wymienione akty znajduj¹ siê w miejscowym Urzêdzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmuj¹cy wniosek, bez potrzeby za³¹czania odpisów aktów. Do wniosku o wymianê dowodu osobistego nie za³¹cza siê odpisów aktów stanu cywilnego, je¿eli dane osobowe nie uleg³y zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu. 3. Do wniosku nale¿y do³¹czyæ dwie aktualne kolorowe lub czarno-bia³e fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy. 4. W rubryce „kolor oczu” nale¿y wpisaæ zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BR¥ZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŒLONE”. 5. W przypadku gdy wnioskodawc¹ jest osoba mieszkaj¹ca na sta³e poza granicami kraju, posiadaj¹ca obywatelstwo polskie, w rubrykê 15 – „miejscowoœæ” pozostawia pust¹, natomiast w polach dotycz¹cych posiadanego dokumentu to¿samoœci powinna wpisaæ dane o posiadanym paszporcie. 6. W przypadku gdy wnioskodawca posiada wiêksz¹ iloœæ cz³onów nazwiska ni¿ dwa, kolejne cz³ony nazwiska nale¿y wpisaæ kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielaj¹c jednym wolnym miejscem, zasada ta równie¿ dotyczy wiêkszej iloœci imion (rubryki 3 i 4).
