III. CHIRURGIA NACZYNIOWA 1. Zatory tętnicze.

Chirurgia - klinika
III.
CHIRURGIA NACZYNIOWA
1. Zatory tętnicze.

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych.
 zespół objawów klinicznych powstałych w następstwie nagłego
całkowitego lub prawie całkowitego przerwania dopływu krwi do
kończyny
 najczęściej wywołane zatorem, ostrą zakrzepicą tętnic lub urazem
 objawy:
 Io – nagły silny ból, brak tętna, bladość i oziębienie skóry, brak
…..napięcia
 IIo – do powyższych objawów dołączają się porażenia czucia i
……ruchów
 IIIo – występuje stężenie mięśni
 IVo – pęcherze lub ogniska martwicy skóry
 leczenie:
 natychmiastowe podanie i.v. 100 mg (1,5 mh / kg mc) heparyny
 zabieg operacyjny – wydobycie skrzepliny
 w wybranych przypadkach (zwykle przy Io ostrego niedokrwienia
kończyny): rozpuszczenie skrzepliny za pomocą leków
fibrynolitycznych (streptokinazy, urokinazy, rekombinowanego
tkankowego aktywatora plazminogenu – rTPA)
 IVo – amputacja kończyny

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.
 98% zmian w tętnicach to zmiany miażdżycowe (athlerosclerosis)
 powszechnie używane określenie w odniesieniu do zmian
miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych – zwężające
stwardnienie tętnic (arteriosclerosis obliterans) → AO
 objawy:
 chromanie przestankowe – bolesny skurcz mięśni łydki po
przejściu pewnego odcinka drogi
 następstwem pogorszenia się stanu ukrwienia kończyn – bóle
spoczynkowe, początkowo głównie w nocy
 zmiana zabarwienia skóry chorej kończyny, zanik owłosienia
 nadmierna łamliwość paznokci
 oziębienie kończyny
 może dojść do zaników mięśniowych, obrzęków oraz rozwoju
owrzodzenia lub martwicy
 niedrożność tętnic kończyn dolnych ze względu na umiejscowienie
zmian:
 aortalno – biodrowa (zespół Leriche’a) – ból podczas chodzenia,
może dotyczyć uda lub pośladków, stwierdza się znaiki mięśni
kończyn dolnych, może wystąpić niemoc płciowa
 udowo – podkolanowa – najczęstsza
Strona 55
Chirurgia - klinika

obwodowa (tętnic poniżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej) –
często przy współistniejącej cukrzycy lub przebiegu choroby
Bürgera
 wielopoziomowa – zmiany na wielu poziomach tętnic w wyniku
wieloletniego okresu choroby z postępująca miażdżycą
 stopnie przewlekłego niedokrwienia kończyny wg R. Fontaine’a
brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod postacią
drętwienia, mrowienia, większej wrażliwości stóp na
działanie zimna
o
I
IIo
IIa chromanie przestankowe poniżej 200 m
IIb chromanie przestankowe powyżej 200 m
IIIo
ból spoczynkowy
IVo
martwica, owrzodzenie, zgorzel
 leczenie:
 Io i IIao – leczenie zachowawcze (zakaz palenia tytoniu,
zalecenie systematycznych spacerów, ochrona stóp przed
urazami, zakażeniem i działaniem zimna, stosowanie leków
rozszerzających naczynia – np. Sadamin, Complamin, Pridazol,
Cardilan)
 leki przeciwagregacyjne – zapobiegają tworzeniu się skrzeplin
w zmienionych naczyniowo tętnicach (np. kwas
acetylosalicylowy, indobufen, tiklopidyna)
 leki zmniejszające krzepliwośc krwi – pochodne kumaryny,
sufodeksyd
 Pentoksyfilina (Polifilin, Agapurin, Trental) – rozszerza
naczynia, zmniejsza lepkość krwi, poprawia elastyczność
krwinek czerwonych
 niektóre prostaglandyny (PGE1 – Prostavasin, PGI2 – Iloprost) –
rozszerzają naczynia krwionośne, aktywują fibrynolizę, hamują
aktywność płytek krwi, krwinek białych, komórek mięśni
gładkich
 leczenie operacyjne – chorzy młodzi z chromaniem
przestankowym poniżej 200 m, aortalno – biodrowa niedrożność
tętnic

Tętniak – ograniczone rozszerzenie światła tętnicy
 rodzaje tętniaków ze względu na patologię:
 tętniak prawdziwy – na skutek miażdżycy i genetycznie
uwarunkowanej słabszej budowy włókien elastycznych ściany
tętnicy; tętniaki o charakterze zapalnym w przebiegu ostrego
zapalenia wsierdzia lub zakażenia toczącego się w jamie
brzusznej
Strona 56
Chirurgia - klinika


tętniak rzekomy – następstwo krwiaka tętniącego, gdy uraz
dotyczy tętnicy otoczonej mięśniami (które ograniczają
możliwość dalszego wynaczynienia krwi)
 można go wyczuć jako tętniący guz w przebiegu tętnicy
 często słyszalny szmer naczyniowy – podejrzenie
jednoczesnej przetoki tętniczo – żylnej
 po 2 - 3 tyg. – krwiak otacza się tkanka łączną tworzącą
torebkę tętniaka rzekomego
 leczenie operacyjne – zamknięcie (zeszycie) otworu w
uprzednio zranionej tętnicy
tętniak rozwarstwiający – powstaje u chorych z zespołem
Marfana lub u chorych z wysokim nadciśnieniem tętniczym;
 powstaje nagle, wywołując silny ból w klatce piersiowej
 często nad zastawka aorty występuje szmer jako wyraz jej
niedomykalności
 na zdjęciu RTG – szeroki cień śródpiersia
 mogą towarzyszyć objawy niewydolności nerek lub ostre
niedokrwienie kończyn
 rozpoznanie: echokardiografia, TK i angiografia
 tętniaki aorty brzusznej
 tętniak bezobjawowy – brak dolegliwości, rozpoznawany
przypadkowo podczas zwykłego badania brzucha (tętniący guz)
lub podczas badania USG
 tętniak objawowy – poprzedza jego przedziurawienie, objawem
jest ból najczęściej w okolicy lędźwiowo – krzyżowej lub ból
brzucha promieniujący do krocza; ból jest wynikiem ucisku
rozszerzającego się tętnika na nerwy czuciowe
Strona 57
Chirurgia - klinika

tętniak pęknięty – objawia się nagłym bólem brzucha lub
częściej w okolicy odcinka lędźwiowego, połączonym z
objawami utraty krwi, a nawet objawami wstrząsu
krwotocznego; pęknięcie tętniaka do jamy otrzewnej = zgon,
zaotrzewnowo = ratowanie operacyjne chorego
 leczenie:
 tętniak objawowy i pęknięty – leczenie operacyjne
 operacja w tętniaku bezobjawowym – zależna od wielkości
(pow. 4 cm średnicy światła tętniaków) i stanu chorego
 u chorych nieoperowanych – okresowe (co 6 miesięcy)
badanie USG
 nieoperacyjne leczenie za pomocą metalowych stentów lub
protezy, wprowadzanej przez tętnice udową wspólną
Strona 58
Chirurgia - klinika
 tętniaki innych tętnic
 trzewnych i nerkowych zwykle nie dają objawów klinicznych
 kończyn dolnych – objawiają się jako tętniący guz wzdłuż
przebiegu tętnic, najczęściej w dole podkolanowym; leczenie
operacyjne

Choroba Bürgera (Buergera).
 rzadka przyczyna niedokrwienia kończyn dolnych (1 – 2%)
 schorzenie o nieznanej etiologii
 polega na nawracających w różnych odcinkach kończyn zakrzepowego
zapalenia żył powierzchownych kończyn; choroba przebiega skokowo z
okresami poprawy i pogorszenia
 dotyczy głównie młodych mężczyzn (przed 40 r. ż.), nałogowych
palaczy
 objawy:
 objaw Raynauda – napadowy skurcz tętnic w obrębie rąk,
rzadziej stóp, powstający pod wpływem zimna, emocji lub bez
uchwytnej przyczyny
 nawracanie zmian zakrzepowo – zapalnych naczyń w zakresie
kończyn dolnych jak i górnych
 drętwienie stóp
 chromanie przestankowe
 ból spoczynkowy
 niegojące się owrzodzenia palców stóp i rąk
 rozpoznanie:
 arteriografia
 wykluczenie wykładników miażdżycy, cukrzycy i chorób tkanki
łącznej
 leczenie:
 rzucenie palenia i unikanie dymu tytoniowego!!!
 leczenie jak w AO [str. 55]
 prostaglandyny PGE1 i PGI2

Choroba Raynauda – napadowy kurcz tętnic palców bez uchwytnej
przyczyny organicznej
 pojawia się najczęściej u młodych, często nerwowych kobiet
 objaw: Raynauda
 leczenie:
 unikanie działania zimna i wilgoci
 noszenie ciepłego okrycia na ręce
 nifedipina – rozszerza tętnice w naczyniach uszkodzonych
 prostaglandyny PGE1 i PGI2
 ketanseryna – antagonista serotoniny
 operacja: sympatektomia piersiowa
Strona 59
Chirurgia - klinika
2. Zakrzepice żylne.

Żylaki kończyn dolnych.
 żylaki kończyn dolnych – wrzecionowate lub workowate poszerzenia
żył powierzchownych, połączone zwykle z ich wydłużeniem i
skłębianiem
 rodzaje żylaków:
 pierwotne – powstają na skutek wrodzonej mniejszej zawartości
tkanki sprężystej, która wywołuje nieszczelność zastawek i
zmniejszają odporność ściany żyły na rozciąganie; powstawaniu
żylaków sprzyja zastój żylny
 wtórne – tworzą się po przebytej zakrzepicy żył głębokich i są
następstwem niedrożności tych żył, a przez to przeciążenia
krwią żył powierzchownych, lub następstwem uszkodzenia
zastawek żył głębokich i przeszywających
 o rzadkiej etiologii – wywołane wrodzonymi lub przebytymi
przetokami tętniczo – żylnymi
 objawy:
 niewielkie żylaki – znaczenie kosmetyczne
 obrzęki
 zmiany troficzne skóry goleni, nawet owrzodzenie
 rozpoznanie:
 próba Trendelenburga
 próba Perthesa

przepływomierz ultradźwiękowy
Strona 60
Chirurgia - klinika
 leczenie:
 zachowawcze:
 częste unoszenie kończyn dolnych
 zaciśnięcie żylaków i niewydolnych żył przeszywających
opaskami lub pończochami elastycznymi
 podawanie leków hamujących przepuszczalność ścian
naczyń i wzmagających przepływ żylny
 małe żylaki: leczenie obliteracyjne – wstrzyknięcie do żylaków
środka wywołującego uszkodzenie śródbłonka, co prowadzi do
zarośnięcia poszerzonej żyły
 operacyjne – usunięcie żylaków i podwiązanie niewydolnych
żył przeszywających; unikać usuwania nie zmienionej żyły
odpiszczelowej! → najlepsza żyła do bypass’u

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
 dominuje odczyn zapalny ściany żyły, a zakrzep w jej świetle jest
wtórny
 etiologia: czynnik najczęściej jatrogenny – po cewnikach lub kaniulach
 objawy:
 bolesne stwardnienia
 zaczerwieniona i bardziej ucieplona skóra w miejscu zapalenia
 leczenie:
 leki przeciwzapalne (fenylbutazol)
 stosowanie ciepła lub maści zawierających heparynę

Zakrzepica żył głębokich.
 jedna z częściej występujących chorób
 triada Virchowa – 3 podstawowe czynniki odpowiedzialne za
powstawanie zakrzepicy żylnej:
 uszkodzenie ściany naczynia
 zwolnienie przepływu krwi
 zmiana składu krwi
 najczęściej zakrzepica jest powikłaniem pooperacyjnym, u chorych z
urazami, zakażonych, leczonych na nowotwór lub tez występuje w
okresie okołoporodowym
 objawy:
 bolesność i zwiększona spoistość łydki
 zwiększone ucieplenie skóry
 obrzęk kończyny
 ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy (objaw
Homansa) – 10% przypadków
 bolesny blady obrzęk kończyny – w razie zakrzepicy żyły
udowej i biodrowej
 bolesny siniczy obrzęk kończyny – zakrzepica dotyczy prawie
wszystkich żył kończyny
Strona 61
Chirurgia - klinika
 rozpoznanie:
 badania przepływu żylnego za pomocą przepływomierza
ultradźwiękowego
 USG żył
 badania pletyzmograficzne – stwierdzają późniejsze opróżnianie
krwi żylnej z kończyny
 flebografia – badanie kontrastowe żył
 leczenie:
 wysokie ułożenie kończyny
 leki przeciwzakrzepowe lub fibrynolityczne
 leczenie operacyjne – usunięcie skrzeplin z żył
3. Zatorowość płucna.
 najpoważniejsze powikłanie zakrzepicy żył głębokich
 zator głównego pnia tętnicy płucnej wywołuje objawy ostrej niewydolności




prawo komorowej ze wstrząsem i szybko następującym zgonem
(10% chorych)
zatorowość płuca oznacza:
 zator tętnicy płucnej
 zawał płuca
 mikrozatorowość płuca
objawy:
 ból w klatce piersiowej
 kaszel
 krwioplucie
 przyspieszenie oddechu
rozpoznanie:
 RTG klatki piersiowej
 echokardiografia
 scyntygrafia płuc
 arteriografia tętnicy płucnej
leczenie:
 masywny zator: resuscytacja i w niektórych przypadkach operacyjne
usunięcie zatoru z tętnicy
 leczenie przeciwzakrzepowe lub fibrynolityczne
 wprowadzenie filtra do ŻGD
Strona 62