Polineuropatie

Farmakoterapia
Polineuropatie
Polineuropatia jest zespołem klinicznym, którego podstawową cechę stanowi jednoczesne upośledzenie funkcji
wielu nerwów obwodowych, wyrażających się najczęściej
symetrycznie i najsilniej w dalszych odcinkach kończyn.
Przyczyny polineuropatii są różnorakie
– mogą być toksyczne, np. zatrucie talem, arsenem, ołowiem, etanolem, niektórymi lekami, a także zakaźne i neuroalergiczne, np. błonica, bruceloza,
dur, odczyny poszczepienne; mogą nimi
być również zaburzenia metaboliczne
(cukrzyca, mocznica, porfiria, niedożywienie i awitaminoza B1) oraz niektóre
choroby nowotworowe, naczyniowe,
czynniki genetyczne oraz inne, dotychczas niewyjaśnione.
Obraz kliniczny polineuropatii charakteryzuje się trzema grupami objawów:
•ruchowych,
•czuciowych,
•autonomicznych.
Wspólnymi cechami (w większości przypadków) są:
•symetria objawów,
•przewaga zajęcia odcinków odsiebnych nad dosiebnymi,
•częstsze zajęcie kończyn dolnych
niż górnych.
Objawy kliniczne polineuropatii
Objawy są bardzo zróżnicowane i obejmują zaburzenia ruchowe, czuciowe, autonomiczne, osłabienie odruchów głębokich, zaburzenia zwieraczy i wiele innych.
1. Zaburzenia ruchowe:
•wiotki niedowład mięśni z ich zanikiem, szczególnie w obrębie rąk
i przedramion oraz stóp i podudzi,
stąd częste opadanie rąk i stóp.
2. Zaburzenia czuciowe – upośledzone
są wszystkie rodzaje czucia, szczególnie wibracji:
•osłabienie lub zniesienie czucia powierzchniowego, obejmujące przede
wszystkim ręce i stopy w postaci „rękawiczek i skarpetek”,
•parestezje (mrowienie, palenie, drętwienie),
•bóle neuropatyczne w kończynach,
•bolesność uciskowa pni nerwowych,
•zaburzenia czucia głębokiego (początkowo wibracji, następnie również
ułożenia i ruchu), prowadzące w późniejszym okresie do bezładu (ataksji).
3. Zaburzenia autonomiczne – zmiany
troficzne skóry i jej przydatków, zaburzenia potliwości i naczynioruchowe:
•skóra zimna, sina, nadmiernie zrogowaciała, niekiedy pojawiają się pęcherze,
•nadmierne wydzielanie potu,
•zmiany paznokci (łamliwość, nierówność, barwa żółtobrunatna, tzw. smugi Hessa w postaci białych poprzecznych prążków, zwłaszcza w zatruciu
arsenem).
4. Inne objawy:
•osłabienie lub zniesienie odruchów
głębokich, głównie w kończynach dolnych,
•porażenie nerwów czaszkowych i zaburzenia
zwieraczy (stwierdza się je rzadko).
1. Podział w zależności od dominujących objawów klinicznych:
•czuciowa z dominującymi zaburzeniami czucia,
•ruchowa z dominującymi zaburzeniami ruchowymi,
•autonomiczna z dominującymi zaburzeniami autonomicznymi,
•mieszana.
2. Podział w zależności od lokalizacji zmian:
•uogólnione polineuropatie (symetryczne i niesymetryczne),
•wieloogniskowe (mononeuropatia multiplex),
•ogniskowe (mononeuropatia).
3. Podział w zależności od pierwotnego
procesu patologicznego zachodzącego we włóknie nerwowym:
•tzw. zwyrodnienie aksonalne, polegające na pierwotnym uszkodzeniu ciała
komórki nerwowej i aksonu (aksonopatia) – przypomina zwyrodnienie
typu Wallera, będące następstwem
zmiażdżenia nerwu,
•tzw. demielinizacja odcinkowa –
polega na pierwotnym uszkodzeniu
osłonki mielinowej, bez uszkodzenia
aksonu (mielinopatia).
W przewlekłych polineuropatiach widoczne są często cechy częściowej
Wszystkie te objawy
współistnieją rzadko. Na ogół przeważają niektóre z nich,
w zależności od rodzaju polineuropatii.
Istnieją różnorodne kryteria podziału polineuropatii:
Swiat_Farmacji_84mm_x_68mm_sinudafen_kapsulki
2 lutego 2012 12:54:44
23
Farmakoterapia
Farmakoterapia
4. neuropatie w chorobach zapalnych
naczyń krwionośnych;
5. neuropatie w dysproteinemiach:
•szpiczak mnogi,
chłoniaki nabyte – amyloidozy, monoklonalna gammopatia,
•szpiczak osteosklerot yczny,
makroglobulinemia, chłoniaki;
regeneracji nerwów; powrót czynności po zwyrodnieniu aksonalnym jest
powolny i niecałkowity, a po demielinizacyjnym, jeśli występuje, jest szybszy
i pełniejszy.
Polineuropatie występują w różnych
jednostkach chorobowych, można je
zatem podzielić w zależności od przyczyny chorobowej:
1. neuropatie metaboliczne:
•hipoglikemia, cukrzyca, niedoczynność tarczycy,
•mocznica, tyreotoksykoza, ostra, przerywana porfiria, choroba nowotworowa,
•alkoholizm, choroba nowotworowa,
choroby wątroby, akromegalia, niedobór witamin, w tym z grupy witamin B;
2. neuropatie toksyczne:
•arsenowa, talowa, ołowiowa, złotowa, polekowe: thalomidowa, disulfiramowa,
•glutetimidowa, metronidazolowa,
clioquinolowa, akrylamidowa, winkrystynowa;
3. neuropatie uwarunkowane immunologicznie:
•zespół Guillaina-Barrégo, CIDP, przewlekła zwalniająca neuropatia, po
toksynie tężcowej;
24
6. neuropatie w innych chorobach systemowe: sarkoidoza, trąd, błonica.
Najczęściej występującą polineuropatią jest neuropatia cukrzycowa,
czyli pojawiająca się w przebiegu cukrzycy. Cukrzyca może dać
uszkodzenie każdego rodzaju nerwu
i w każdym zakresie.
Jeśli zajęte są nerwy czuciowe, mówimy
o neuropatii czuciowej. Najczęściej podawanymi przez chorego skargami są
parestezje bez odczucia bólu (parestezje) lub z odczuciem bólu (dyzestezje),
lub samego bólu. Jeśli zajęte są nerwy
ruchowe, pacjent jest osłabiony, ma zaniki mięśniowe w zakresie unerwienia
danego nerwu. Najczęściej dochodzi
do zajęcia mieszanych nerwów. Obecne
są wtedy dolegliwości i objawy zarówno czuciowe, jak i ruchowe – mówimy
wtedy o neuropatii czuciowo-ruchowej.
Jeżeli dotknięty neuropatią nerw jest
wyposażony we włókna autonomiczne,
w obrazie klinicznym występują objawy
autonomiczne (brak lub nadmiar pocenia, zaburzenia naczynioruchowe). Jeśli
zajęty jest jeden nerw, mówimy o mononeuropatii. Gdy zajętych jest wiele
różnych nerwów – mononeuropatii mnogiej. Kiedy równocześnie dochodzi do
zajęcia nerwów obwodowych, mamy
do czynienia z polineuropatią.
Drugą najczęściej występującą postacią polineuropatii jest neuropatia alkoholowa. Dochodzi do niej w wyniku
toksycznego wpływu alkoholu i niedoborów dietetycznych (jedzenie chleba,
margaryny, cukru, kawy, gotowych zup,
zbyt małych ilości mięsa, ryb, jarzyn
i owoców). Większość pacjentów jest
wychudzona o 10–15 kg, z wyjątkiem
nadużywających piwa. Do neuropatii
alkoholowej dochodzi również w wyniku zaburzeń wchłaniania związanych
z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka, często krwotocznym, oraz
niedoborów witamin i białka.
Postać objawowa polineuropatii alkoholowej charakteryzuje się:
•objawami czuciowymi, takimi jak
parestezje, osłabienie i ból kończyn
dolnych, następnie górnych (mogące ograniczać się tylko do kończyn
dolnych lub obejmować coraz to
bardziej proksymalne odcinki kończyn), uczuciem palenia, pieczenia
lub zimna (objawy mogą być asymetryczne i dotyczyć jedynie kończyn
dolnych),
•objawami ruchowymi (częste opadanie stóp i rąk), szybko narastającymi
przykurczami w stawach łokciowych
i kolanowych, brakiem lub osłabieniem odruchów głębokich (najwcześniej znika odruch skokowy),
•objawami autonomicznymi – częsta
jest nadmierna potliwość stóp i rąk,
spadki ciśnienia tętniczego,
•zaburzeniami mowy, połykania (głos
ochrypły), wynikającymi z zajęcia
nerwu błędnego,
•zaburzeniami skórnymi – sucha, szara skóra, przebarwienia na skórze
twarzy, czoła, pogrubienie i przerost
skóry nosa, wygładzenie i ścieńczenie
skóry kończyn,
•anemią – powstaje jako wynik zaburzeń wchłaniania kwasu foliowego
i krwawień z przewodu pokarmowego,
•uszkodzeniem wątroby (50% chorych)
– stłuszczenie, powiększenie, niepra-
widłowe testy wątrobowe; 15% może mieć encefalopatię wątrobową.
Inne, rzadziej występujące
polineuropatie
Zespół Guillaina-Barrégo – jest to rodzaj
neuropatii, w którym objawy poprzedza zwykle nieżyt dróg oddechowych.
Stopniowo następuje niedowład wiotki kończyn. Choroba rozpoczyna się
osłabieniem kończyn dolnych, następnie niedowład obejmuje wyżej leżące
odcinki ciała: mięśnie tułowia i klatki
piersiowej, kończyny górne i mięśnie
twarzy. Często współistnieją zaburzenia
czucia, głównie głębokiego.
Polineuropatia mocznicowa – początkowo dominują objawy czuciowe (parestezje kończyn dolnych i pieczenie
stóp); objawom tym mogą towarzyszyć
kurcze łydek oraz subiektywna potrzeba
poruszania nogami (tzw. zespół niespokojnych nóg). W zaawansowanych przypadkach obecne są objawy ruchowe
(osłabienie dystalnych mięśni kończyn
z osłabieniem odruchów głębokich).
Polineuropatia błonicza – spotykana
jest głównie u dzieci, rzadko u dorosłych. Objawy kliniczne: w przebiegu
przeważnie ciężkiej błonicy, najczęściej
w drugim tygodniu choroby, pojawia
się niedowład podniebienia i gardła
(miejscowe działanie toksyny na mięśnie
i zakończenia nerwowe) – chory krztusi
się podczas jedzenia, płyny powracają
nosem podczas połykania. Charakterystycznym objawem jest porażenie akomodacji, które występuje nieco później,
w 3.–4. tygodniu choroby – chory nie
może wówczas czytać z bliska. Po upływie 10–20 dni objawy te najczęściej
ustępują, niekiedy jednak w tym okresie
lub nieco później (w 4.–6. tygodniu) pojawiają się zaburzenia czucia, głównie
głębokiego, i niedowłady.
Polineuropatia ciążowa – nie każda
polineuropatia, która pojawia się w ciąży, jest jej następstwem. Polineuropatię
ciążową rozpoznaje się wówczas, gdy
objawy uszkodzenia obwodowego
układu nerwowego wystąpią u kobiety
w złym stanie ogólnym, cierpiącej na
uporczywe wymioty. Przyczyną polineuropatii najprawdopodobniej są
wówczas zaburzenia metabolizmu
związane z niedoborem witaminy B1.
Polineuropatię ciążową cechuje ciężki
przebieg, niedowłady zwykle nie ustępują całkowicie.
Polineuropatie toksyczne:
•arsenowa – objawy: bardzo silne parestezje i bóle, niedowłady i zaburzenia czucia są symetryczne i umiejscowione odsiebnie, charakterystyczne
są zmiany skórne: łuszczenie, rogowacenie, plamisto-brązowe zabarwienie
skóry, na paznokciach pojawiają się
białe poprzeczne smugi,
•talowa – przebiega podobnie jak
arsenowa; charakterystycznym objawem jest tu wypadanie włosów
w trzecim tygodniu choroby,
•zatrucie ołowiem – wymienia się jako jedną z przyczyn polineuropatii,
jednakże niedowłady, które obserwuje się w zatruciu ołowiem, wynikają raczej z uszkodzenia komórek
rogów przednich rdzenia i samych
mięśni niż ze zmiany w nerwach obwodowych.
Leczenie
Podstawą leczenia polineuropatii jest
wyrównanie zaburzeń choroby zasadniczej. Ponadto podaje się witaminy,
preparaty stymulujące, usprawniające
krążenie obwodowe, a w niektórych
rodzajach neuropatii – hormony kory
nadnerczy. Spośród witamin szczególne znaczenie w leczeniu polineuralgii
mają witaminy z grupy B, uczestniczące
w metabolizmie cukrów, aminokwasów
oraz polipeptydów – deficyt tych witamin
może powodować niedomogę układu
nerwowego. Stosuje się też masaże,
a następnie gimnastykę.
dr n. med. Sylwia Krzemińska
25