Dokumenty rekrutacyjne

Załącznik nr 1 do Przewodnika dla ucznia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START”
Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału
w projekcie, będą uczestniczyć w stażu zagranicznym.
I. Dane wspólne:
Lp.
Nazwa
1.
Tytuł projektu:
2.
Nr projektu:
3.
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt
Działanie, w ramach którego
realizowany jest projekt
III.Wysoka jakość systemu oświaty
Nazwa szkoły w której realizowany jest
projekt
Michalicki Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Ks. Br.
Markiewicza w Miejscu Piastowym
4.
5.
„EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START”
w ramach projektu: „Staże i praktyki zagraniczne dla osób
kształcących się i szkolących zawodowo”
2012-1-PL1-LEO01-27761
3.4 Otwartość systemu oświaty w kontekście uczenia się przez
całe życie – projekty systemowe
II. Dane uczestniczki / uczestnika:
Dane
uczestnika
Dane
Lp
Nazwa
1
Imię (imiona)
2
3
4.
5.
Nazwisko
PESEL
PŁEĆ
Wiek w chwili przystępowania do projektu
6.
Wykształcenie
7.
8.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną1
Ulica2
9.
10.
11.
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
12.
Obszar 3
KOBIETA
MĘŻCZYZNA
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
miejski
1Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w
ustawie
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
2 Należy podać
adres zamieszkania, tzn. taki adres, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu
ewaluacyjnym.
3 Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast.
Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicją Głównego Urzędu statystycznego, która opiera się na podziale jednostek
administracyjnych zastosowanych w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej.
Wyodrębnienie części wiejskich w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
wiejski4
kontaktowe
13.
14.
15.
16.
17.
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny lub komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Tak
Nie
Osoba długotrwale bezrobotna
Tak
Bezrobotny
18.
Dane
dodatkowe
Status osoby
na rynku pracy
w chwili
przystąpienia
do projektu
W tym
Nieaktywny
zawodowo
W tym
Zatrudniony
19.
20.
Przynależność do mniejszości narodowej lub
etnicznej
Fakt bycia osobą niepełnosprawną
Nie
Osoba ucząca się lub kształcąca
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Jestem uczniem/uczennicą : kl.III TECHNIKUM : poligraficznego, informatycznego (zakreślić właściwe)
III. Wybór formy wsparcia:
NAZWA ZAJĘĆ
WYBÓR
FORMY
WSPARCIA5
Organizacja 4 tygodniowych staży zawodowych dla uczniów kl. III
Technikum Poligraficznego, Technikum Informatycznego, w tym :
przygotowanie językowe 30 godz.
przygotowanie pedagogiczne : 5 godz.
Przygotowanie kulturowe : 5 godz.
…………………...
Miejscowość i data
……………………….
Czytelny podpis uczestnika / uczestniczki projektu
…………………………
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego 6
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW:
Kserokopie posiadanych certyfikatów: ……………. Szt.
Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2012/13, potwierdzony przez Wychowawcę: ………… szt.
Oświadczenie uczestnika projektu dot. przetwarzania danych osobowych …… szt.
Deklaracja uczestnictwa w projekcie i stażu …….. szt.
4 Niewłaściwe skreślić
5 Należy wstawić znak „X” przy wybranych zajęciach
6 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
2
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących
się i szkolących zawodowo” / "EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START’’, nr 2012-1PL1-LEO01-27761 - oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących
zawodowo”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej – Ministerstwo Edukacji Narodowej, Al. J. Ch. Szucha 25, 00-918
Warszawa, beneficjentowi realizującemu Projekt „Staże i praktyki zagraniczne dla osób
kształcących się i szkolących zawodowo” - Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji, ul.
Mokotowska 43, 00-551 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
uczestniczą w realizacji projektu - ……nie dotyczy…………(nazwa i adres ww. podmiotów).
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym
na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego
opiekuna.
3
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE I STAŻU ZAGRANICZNYM
w ramach projektu"EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START" - projekt: „Staże
i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo” realizowany
przez FRSE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki na zasadach Programu Leonardo da Vinci będącego częścią Programu
Uczenie się przez całe życie”
Imię i nazwisko ucznia: ……………………………………………………………
Kształcę się w szkole: ……………………………………………………………...
(nazwa szkoły).
Na kierunku:…………………………………………………… Klasa …………
Deklaruje uczestnictwo w projekcie nr 2012-1-PL1-LEO01-27761, pod nazwą
"EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START", realizowanym przez Michalicki
Zespół Szkół Ponadgimnazjlanych w Miejscu Piastowym w partnerstwie z Your International
Training, 10 Market square, Mallow, Ireland w ramach projektu systemowego: „Staże
i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo” realizowanego
przez FRSE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki na zasadach Programu Leonardo da Vinci będącego częścią Programu
Uczenie się przez całe życie”
1. Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie,
określone w Przewodniku dla uczestników projektu (pkt. 7, ppkt. 2 – str. 7)
2. Pouczenie: Składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności karnej
i cywilnej.
……………………..
/Miejscowość i data/
…………………………
/Podpis ucznia/
4
…………………
/Podpis prawnego opiekuna ucznia/
Projekt „EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START”
Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2012/13, potwierdzony przez Wychowawcę:
Imię i Nazwisko ucznia:
Kl. III Technikum Poligraficznego,
Zachowanie:
PRZEDMIOTY OGÓLNE:
OCENA:
Religia
j. polski
j. angielski
j. niemiecki
Historia
Wiedza o społeczeństwie
Matematyka
Fizyka
Chemia
Geografia
Wychowanie fizyczne
Przysposobienie obronne
ŚREDNIA OCEN
Z PRZEDMIOTÓW OGÓLNYCH :
PRZEDMIOTY ZAWODOWE:
OCENA:
Materiałoznawstwo w poligrafii
Technologia
Maszyny i urządzenia
Działalność poligraficzna
Zaj. praktyczne
ŚREDNIA OCEN
Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH:
Miejsce Piastowe, dnia _______________________, Podpis Wychowawcy klasy: ________________
5
Projekt „EUROPEJSKI STAŻ – szansą na dobry START”
Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2012/13, potwierdzony przez Wychowawcę:
Imię i Nazwisko ucznia:
Kl. III Technikum Informatycznego,
Zachowanie:
PRZEDMIOTY OGÓLNE:
OCENA:
Religia
j. polski
j. angielski
j. niemiecki
Historia
Wiedza o społeczeństwie
Matematyka
Fizyka i astronomia
Chemia
Geografia
Wychowanie fizyczne
Przysposobienie obronne
ŚREDNIA OCEN
Z PRZEDMIOTÓW OGÓLNYCH :
PRZEDMIOTY ZAWODOWE:
OCENA:
Podstawy przedsiębiorczości
Systemy operacyjne i sieci
komputerowe
Oprogramowanie biurowe
Programowanie strukturalne i obiektowe
Multimedia i grafika komputerowa
Zaj. specjalizacyjne
ŚREDNIA OCEN
Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH:
Miejsce Piastowe, dnia _______________________, Podpis Wychowawcy klasy: ________________
6