docMagazyn Abecadło Zdrowia Grudzień 4/09
download 
Reklamacja Transkrypt
Magazyn Abecadło Zdrowia Grudzień 4/09
(10)/09 4 grudzień magazyn dla lekarzy specjalistów WIRUS B utajone zakażenia HBV i szczepienia zwalczanie działań niepożądanych Terapii pzw C spis treści 6–7 NA ZDROWIE! Oddziaływanie kofeiny zależy od naszych genów, a nadużywanie alkoholu bardziej szkodzi kobietom niż mężczyznom. Nowości dotyczące zdrowia i urody. 14–17 ABC PACJENTA Wirus HBV i szczepienia Łatwiej zapobiegać niż leczyć – to powiedzenie szczególnie sprawdza się w przypadku zakażeń wywoływanych przez wirus zapalenia wątroby typu B. 24–27 ABC PACJENTA O skomplikowanych relacjach wirus – komórka Wirusy nie mają własnego metabolizmu. Nie mogą się samoistnie namnażać przez podział. Są całkowicie zależne od komórki, którą zainfekowały. 32–37 TWÓJ RUCH JOGA – POWRÓT DO ŹRÓDEŁ Nauczyciel zjawia się dokładnie wtedy, gdy uczeń jest na to gotowy. Tak twierdzą Hindusi. Reportaż z Himalayan Iyengar Yoga Centre w Arambolu. 8–13 ABC PACJENTA Zmiany w układzie krążenia W PRZEBIEGU MARSKOŚCI WĄTROBY Marskość wątroby jest definiowana jako nasilone włóknienie, które skutkuje guzkową zmianą przebudowy tego narządu. Konsekwencje tego stanu są ogólnoustrojowe. 20–23 ABC PACJENTA Ciemna strona wirusa HBV – utajone zakażenia Uważa się, że około 90 proc. zakażonych HBV spontanicznie eliminuje zakażenie w ostrym okresie choroby. U pozostałych zakażenie staje się przewlekłe, zagrażając poważnymi następstwami chorobowymi. 28–31 ABC PACJENTA Zwalczanie działań niepożądanych terapii pzw C Standardem leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C jest terapia skojarzona interferonem pegylowanym i rybawiryną. Jak uniknąć skutków ubocznych stosowania tych leków i zwiększyć efektywność terapii? 38–41 URODA BALOWE LAST MINUTE Nic nie poprawia nam nastroju tak bardzo, jak piękny wygląd. Szczególnie w karnawale. W jaki sposób zadbać o żelazną kondycję, piękno ciała i spokój ducha? 3 4 spis treści od redakcji 42–45 KĄCIK KULTURALNY Głos Angelique Kidjo ma niezwykłą moc – pozytywnie nastraja. Podobne działanie mają filmy o miłości. Ekranowy hit „New York, I love you” ze zdjęciami Pawła Edelmana polecamy na zimowy wieczór, podobnie jak koncert utalentowanej wokalistki z Beninu. 48–49 WYKAZ PLACÓWEK Specjalnie dla naszych czytelników chorych na wzw C i B oraz wszystkich osób związanych z tym problemem przedstawiamy listę poradni i klinik chorób zakaźnych w całym kraju. 46–47 HOROSKOP Nowy Rok sprzyja zmianom, skłania do robienia planów, sprawia, że z nadzieją patrzymy w przyszłość. Sprawdźmy zatem, czy w nadchodzącym roku gwiazdy otoczą nas swoją opieką. Drodzy Czytelnicy, Koniec roku skłania do podsumowań. My również postanowiliśmy zrobić bilans i odnotować naszą małą rocznicę. Mamy bowiem szczególny powód do świętowania – 10. wydanie „Abecadła Zdrowia”! W ciągu minionych dwóch lat staraliśmy się nie tylko informować o najnowszych doniesieniach związanych z zagadnieniami wzw, ale również udoskonalać pracę nad magazynem. Jest nam również niezmiernie miło, że już po raz trzeci mamy okazję, by na łamach „Abecadła Zdrowia” złożyć Państwu serdeczne życzenia zdrowych i wesołych świąt. W jubileuszowym numerze, w którym oddajemy głos najlepszym specjalistom, publikujemy tematy dotyczące m.in. utajonych zakażeń HBV, zwalczania niepożądanych działań terapii pzw C, szczepionek, zmian w układzie krążenia w przebiegu marskości wątroby. Obok naukowych zagadnień polecamy lekturę reportażu ze szkoły jogi w Arambolu i tekst o przygotowaniach do karnawału. Zasiadając przy wigilijnym stole i robiąc spis noworocznych postanowień, pamiętajmy jednak, że każdy czas jest dobry na zmiany. W imieniu Fundacji Pomorski Dom Nadziei, pracowników Punktu Konsultacyjno-Diagnostycznego w Gdańsku, a przede wszystkim odbiorców Punktu dziękujemy serdecznie firmie Roche za wsparcie naszej oferty diagnostycznej przez poszerzenie jej o testy HCV. Prezes Fundacji Andrzej M. Słupski 4(10) /09 magazyn dla lekarzy specjalistów us B wir uTajone zakażenia ABECAD¸O ZDROWIA redakcja magazynu ul. Genewska 37, 03-940 Warszawa tel./faks 0-22 617 93 23, 617 93 86 redaktor naczelna Beata Zimnicka [email protected] Karolina Szmytko, Anna Woźniakowska opracowanie graficzne Andrzej Gutkowski biuro reklamy Anna Mocior [email protected] dyrektor generalny Michał Sztand hBV i szczepienia zwalczanie działań niepożądanych Terapii pzw c dyrektor projektu Agnieszka Ziółkowska-Szulczyk kierownik projektu Kinga Kurszewska druk: Miller Druk sekretarz redakcji Andrzej Opala [email protected] redakcja Ewa Koperska, Sylwia Omiotek, www.dp-group.com.pl Magazyn powstał dzięki wsparciu firmy Roche Polska wydawca Direct Publishing Group Sp. z o.o. ul. Genewska 37, 03-940 Warszawa Zdjęcie na okładce: Stockxpert Redakcja 5 NA ZDROWIE! NA ZDROWIE! SLOW FOOD EPIDEMIA OTYŁOŚCI Zwolnij i jedz ze smakiem – takie hasło promuje organizacja Slow Food, która staje w obronie tradycyjnej żywności. Jej symbolem jest ślimak. Choć organizacja powstała w 1986 r. we Włoszech, w Polsce zjednuje swoich zwolenników od niedawna. Jakie są jej cele? Promowanie żywności produkowanej zgodnie ze starymi recepturami, które odchodzą do lamusa, a nawet ochrona niektórych gatunków zagrożonych roślin i zwierząt. Dla wszystkich miłośników tradycyjnej żywności, co dwa lata organizowane są również Salony Smaku w Turynie. To właśnie tam Europa poznała nasz oscypek. Produkty spełniające normy slow food wytwarza w Polsce ok. 40 firm. Wśród nich odnajdziemy m.in.: oscypki, bundz, bryndzę, miody pitne i piwo Żywe. Artykuły ze znakiem slow food dostaniemy w sklepach ze zdrową żywnością i niektórych delikatesach, np. Piotr i Paweł. Tylko w ciągu ostatnich lat liczba otyłych dzieci w Polsce wzrosła kilkakrotnie. Odpowiada za to wysokokaloryczna dieta i brak aktywności fizycznej. Niezdrowe produkty, takie jak hamburgery, batony, słodkie napoje gazowane, zapełniają półki szkolnych sklepików. Tylko Coca-Cola zainstalowała swoje automaty w 5 proc. polskich szkół. Naukowcy alarmują, że otyłość wpływa nie tylko na obniżenie sprawności fizycznej, ale również intelektualnej. Brytyjscy specjaliści pracujący nad projektem „Food & Mind” udowodnili, że produkty typu fast food niekorzystnie zmieniają funkcjonowanie mózgu. Nadmiar kilogramów powoduje usztywnienie tętnic i zaburza pracę śródbłonka. Uszkodzenia te mogą prowadzić do miażdżycy i spowodować gorsze ukrwienie mózgu. STRACHY NA LACHY MAŁA CZARNA Co dziesiąta osoba na świecie cierpi na różnego rodzaju lęki. Są wśród nich tak znane, jak klaustrofobia czy arachnofobia, ale również takie, które dla zdrowych ludzi są całkowicie niezrozumiałe: kalgynefobia (niepokój na widok pięknych kobiet), czy plutofobia (lęk przed bogactwem). Takie źródła lęku, choć mogą wydawać się czasem irracjonalne, dla osób na nie cierpiących stają się koszmarem. Amerykańscy uczeni z Rutgers University, kierowani przez Rosjanina Gleba Szumiackiego, odkryli, że uczucie lęku związane jest z działaniem genu, który steruje produkcją statminy (białka powstającego w ciele migdałowatym mózgu). Naukowcy pracują już nad preparatem, który opanuje jej poziom w naszym organizmie. Ile filiżanek kawy możemy wypić bez szkody dla zdrowia? Jedną, dwie, trzy dziennie? Niestety, amatorzy małej czarnej nie dostaną na razie uniwersalnej odpowiedzi. Oddziaływanie kofeiny na organizm jest zależne od naszych genów. To, jak wpływa na serce, ma związek z tempem metabolizmu. U osób, które mają zwolnioną pracę enzymów trawiennych, ryzykowna może być już druga, czy trzecia kawa. Dlatego powinny one wybierać gatunki z mniejszą zawartością kofeiny (np. arabica ma jej dwa razy mniej niż robusta). Zdradliwa jest również kawa parzona po turecku, tzn. zalewana wrzątkiem. Lepiej wypić aromatyczny napój z ekspresu lub po prostu unikać nadmiaru kawy! PŁEĆ SŁABA Tajemnicą poliszynela jest to, kto go stosował. Efekty botoksowej kuracji u Nicole Kidman, Madonny, Demi Moore widać gołym okiem. Ostrzykiwanie twarzy stało się tak popularne, że stosowanie tego zabiegu medycznego, coraz częściej również w Polsce, w niektórych kręgach zmieniło się w kobiece imprezy. Wszystko, co stosowane jest w nadmiarze, może jednak zaszkodzić. W Hollywood rozpoczął się proces odchodzenia od dyktatury nieskazitelnego piękna. Gwiazdy coraz częściej pozwalają się fotografować bez makijażu i ingerencji Photoshopa i mówią szczerze o błędach z przeszłości. Niedawno Jennifer Aniston w wywiadzie dla magazynu „Elle” opowiedziała o stosowanych zabiegach i przyznała, że jej mimika stała się po nich znacznie uboższa. Czy jest szansa, że gwiazdy pokochają wreszcie zmarszczki? Nałogowe picie alkoholu jest bardziej niebezpieczne dla kobiet niż dla mężczyzn. Dlaczego? Płeć piękna posiada znacznie mniejszą ilość wody w organizmie, dlatego stężenie alkoholu we krwi jest większe. Inną przyczyną jest zmniejszona aktywność enzymów rozkładających procentowe trunki, dlatego panie łatwiej ulegają alkoholowemu zatruciu, a nałogowe picie jest dla nich większym obciążeniem niż dla mężczyzn. Dodatkowo wpływ alkoholu może wiązać się z ich zmiennością hormonalną. Choć statystycznie panie piją mniej i wybierają mniej inwazyjne trunki, znacznie szybciej pojawia się u nich marskość wątroby oraz demencja, a także wzrasta ryzyko raka piersi. Ze względu na różnice fizjologiczne, kobiety znacznie szybciej się uzależniają. Foto Stockxpert BOTOKS JEST PASSE? Foto Stockxpert 6 7 abc pacjenta 8 Zmiany Tekst lek. med. Anna Parfieniuk, prof. Robert Flisiak Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w układzie krążenia Marskość wątroby jest definiowana jako nasilone włóknienie, które skutkuje guzkową zmianą przebudowy tego narządu. Konsekwencje tego stanu są ogólnoustrojowe. w przebiegu marskości wątroby Charakterystycznymi cechami klinicznymi marskości wątroby są nadciśnienie wrotne z wytworzeniem krążenia obocznego, wodobrzusze oraz encefalopatia. Niezależnie od tego może ona w swoim przebiegu prowadzić również do zaburzeń funkcji nerek, płuc, układu nerwowego oraz układu krążenia. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby manifestują się kardiomiopatią, hiperdynamicznym krążeniem oraz osłabioną reaktywnością układu sercowo-naczyniowego na bodźce, co prowadzi do niekorzystnych zaburzeń perfuzji narządów (rys. 1, str. 10). Ponadto chorzy z marskością wątroby są bardziej podatni na zapalenie wsierdzia spowodowane florą Gram-ujemną, która ulega translokacji z jelit bezpośrednio do krążenia dużego, z pominięciem zmienionej wątroby, poprzez naczynia krążenia obocznego. Patogeneza zmian w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby jest złożona. Postuluje się tutaj wpływ endogennych oraz egzogennych substancji wazoaktywnych, dysfunkcji komórek mięśnia sercowego i śródbłonka naczyń oraz zaburzeń funkcji autonomicznego układu nerwowego. Foto Corbis KRĄŻENIE HIPERDYNAMICZNE Krążenie hiperdynamiczne charakteryzuje się zwiększeniem spoczynkowej pojemności minutowej serca, obniżeniem oporów przepływu w naczyniach trzewnych i obwodowych oraz obniżeniem ciśnienia tętniczego. Zmiany te są szczególnie widoczne u chorych z zaawansowaną marskością wątroby. Badania doświadczalne przeprowadzone na zwierzętach wskazują, że krążenie hiperdynamiczne rozwija się wtórnie do nadciśnienia wrotnego, Marskości wątroby bardzo często towarzyszy endotoksemia ponieważ występuje zarówno u zwierząt z blokiem wątrobowym, jak i przedwątrobowym przepływu krwi w układzie wrotnym. Wykazano, że u ludzi krążenie hiperdynamiczne może towarzyszyć nie tylko marskości wątroby, ale również zakrzepicy żyły wrotnej. W patomechanizmie rozwoju krążenia hiperdynamicznego istotną rolę odgrywa wazodylatacja naczyń obwodowych oraz trzewnych. Powoduje to redystrybucję krwi do wymienionych naczyń krwionośnych i zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej. W odpowiedzi, mechanizmy kompensacyjne prowadzą do pobudzenia sympatycznego układu nerwowego i zwiększenia objętości osocza, m.in. poprzez retencję sodu i wody w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Skutkiem tego jest zwiększony napływ krwi z naczyń trzewnych do układu wrotnego, co dodatkowo pogłębia nadciśnienie wrotne. Wazodylatacja dotycząca naczyń obwodowych i pojawianie się zmian o typie anastomoz tętniczo-żylnych manifestuje się obecnością teleangiektazji na skórze, rumieniem dłoniowym, zaczerwienieniem skóry i skaczącym tętnem. Patomechanizm wazodylatacji w przebiegu marskości wątroby jest złożony. Podkreśla się rolę substancji egzogennych, np. endotoksyn bakteryjnych, przechodzących z jelita poprzez krążenie oboczne bezpośrednio do krwiobiegu z pominięciem wątroby, co uniemożliwia ich detoksykację. Znaczenie mają również endogenne substancje biologicznie czynne, wśród 9 abc pacjenta abc pacjenta Przepływy krwi Ośrodkowy układ nerwowy Objętość osocza Objętość krwi Efektywna objętość krwi Płuca Pojemność minutowa serca Częstość minutowa serca Nerki Opór naczyniowy obwodowy Ciśnienie tętnicze Opór przepływu w naczyniach nerkowych Opór przepływu w naczyniach płucnych Skóra Mięśnie szkieletowe Foto Corbis 10 nich endokanabinoidy i tlenek azotu, oraz zaburzeEtiologia nia funkcji autonomicznego układu nerwowego. Badania wskazują na znaczącą rolę endokanabinozaburzeń idów w patomechanizmie zaburzeń krążenia przy w marskości wątroby. W monocytach pochodzących marskości od chorych z marskością zaobserwowano wzrost stężenia anandamidu (AEA), endogennego wątroby kanabinoidu. Stymulacja receptora kanabinoidowejest złożona go CB1, którego ekspresja w komórkach śródbłonka naczyń jest wzmożona w marskości wątroby, przez AEA prowadzi do zmniejszenia napięcia ściany naczyń i wazodylatacji. Podobne obserwacje zostały potwierdzone na modelach zwierzęcych. Marskości wątroby często towarzyszy endotoksemia, która jest wynikiem przechodzenia lipopolisacharydu (LPS) syntetyzowanego przez florę jelitową bezpośrednio do krwiobiegu, co wynika z zaburzeń funkcji detoksykacyjnej wątroby oraz rozwinięcia się dróg krążenia obocznego. Dotychczasowe badania wskazują, że LPS stymuluje syntezę endokanabinoidów w monocytach oraz płytkach krwi, które z kolei działając poprzez receptor CB1, prowadzą do rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia tętniczego. Endotoksemia spowodowana LPS prowadzi do zmian w układzie krążenia podobnych do występujących w marskości wątroby. Blokada receptora CB1 poprzez podanie antagonisty – SR141716A u szczurów z eksperymentalnie wywołaną marskością żółciową – prowadziła do normalizacji zaburzeń krążenia, wzrostu ciśnienia tętniczego, zmniejszenia napływu krwi z naczyń krezkowych do układu wrotnego oraz redukcji ciśnienia wrotnego. Okazuje się również, że wstrzyknięcie izolowanych monocytów pochodzących od osobnika z marskością wątroby może prowadzić do hipotensji tętniczej u zdrowych szczurów, która jest odwracalna po podaniu antagonisty receptora CB1. Tlenek azotu (NO) jest substancją o działaniu wazodylatacyjnym syntezowaną konstytutywnie w komórkach śródbłonka naczyń przez syntetazę tlenku azotu (NOS). Badania przeprowadzone na doświadczalnych modelach zwierzęcych marskości wątroby wskazują, że w marskości dochodzi do zmniejszenia ekspresji NOS w mikrokrążeniu wątrobowym, co przekłada się na wzrost napięcia ściany naczyń i ciśnienia wewnątrznaczyniowego. Odwrotny efekt, wzrost produkcji NO przez syntetazę w śródbłonku, występuje w naczyniach krążenia pozawątrobowego, prowadząc do obniżenia oporów przepływów i zmniejszenia reaktywności na bodźce wazokonstykcyjne. Klinicznie manifestuje się to rozwojem krążenia hiperkinetycznego. Związek pomiędzy wystąpieniem zaburzeń krążenia i nieprawidłową produkcją NO potwierdza fakt, że podanie inhibitora NOS prowadzi do normalizacji zaburzeń krążenia u zwierząt z marskością wątroby. Badania wskazują, że nadmierna produkcja NO przez śródbłonek naczyń obwodowych może być stymulowana przez endotoksyny bakteryjne (LPS), cytokiny prozapalne (TNF-α, Il-1, Il-6, IFN-ɣ) lub estrogeny, których stężenie we krwi jest w marskości wątroby podwyższone. Etiologia zaburzeń w układzie krążenia w marskości wątroby jest złożona. Znaczenie wydaje się mieć tu dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego (AUN) oraz nadmierne pobudzenie ośrodka naczynioruchowego w pniu mózgu i podwzgórzu. U szczurów z eksperymentalnie wywołanym nadciśnieniem wrotnym już w 1. dobie obserwowano pobudzenie ośrodków naczynioruchowych, a po 3–5 dniach rozwój krążenia hiperdynamicznego. Farmakologiczna denerwacja aferentna lub zablokowanie ośrodków naczynioruchowych w ośrodkowym układzie nerwowym poprzez wyłączenie odpowiednich genów skutkowały zahamowaniem rozwoju lub cofnięciem się objawów krążenia hiperdynamicznego. U chorych z marskością wątroby stwierdza się często hipotonię ortostatyczną oraz obniżenie reaktywności układu sercowo-naczyniowego na bodźce. Zjawisko to wynika z zaburzeń homeostazy pomiędzy różnymi substancjami o właściwościach naczynioruchowych, z czym wiąże się również nieprawidłowa funkcja AUN. Przykładem może być tu hamujący wpływ pobudzenia układu RAA na aktywność nerwu błędnego. Przejawem zaś dysfunkcji sympatycznego układu nerwowego jest osłabienie odruchu z baroreceptorów 11 abc pacjenta abc pacjenta u chorych z marskością. Mechanizmy interakcji pomiędzy układem nerwowym a krążenia i przyczyny ich zaburzeń w marskości wątroby nie są dokładnie poznane i wymagają dalszych badań. wątrobowo-nerkowego jest złożony. Wazodylatacja naczyń obwodowych, zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej i ciśnienia tętniczego prowadzi do obniżenia przepływu nerkowego krwi oraz pobudzenia sympatycznego układu nerwowego, układu RAA i wydzielania wazopresyny. W marskości wątroby charakterystyczne są zaburzenia równowagi pomiędzy krążącymi substancjami wazodylatacyjnymi i wazokonstykcyjnymi. W krążeniu obwodowym i trzewnym dominuje efekt wazodylatacyjny, podczas gdy w łożysku nerkowym – wazokonstykcja. Zwiększenie oporów przepływu, prowadzące do hipoperfuzji nerek, aktywuje układ RAA, co nasila efekt błędnego koła. Podanie leków hamujących układ RAA (inhibitory ACE, inhibitory receptora angiotensyny, ß-blokery) dodatkowo redukuje obniżony już wcześniej przepływ nerkowy. W krążeniu płucnym z kolei przeważa dylatacja naczyń oraz tworzenie się anastomoz tętniczo-żylnych. Prowadzi to do zaburzeń równowagi pomiędzy wzmożoną perfuzją krwi w płucach a wentylacją i obniżeniem saturacji tlenu w krwi tętniczej. Stąd też szacuje się, że 30–70 proc. pacjentów z marskością wątroby zgłasza objawy niewydolności oddechowej w postaci duszności oraz ma obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej. Obniżone ciśnienie onkotyczne, prowadząc do powstawania przesięków, dodatkowo nasila objawy zaburzeń oddechowych. 30–70 proc. pacjentów zgłasza objawy niewydolności oddechowej KARDIOMIOPATIA U chorych z marskością wątroby obserwowano występowanie kardiomiopatii, którą wcześniej wiązano z kardiotoksycznym działaniem alkoholu i określano jako kardiomiopatię alkoholową. Jednak badania populacji chorych z niealkoholową marskością wątroby wykazały zwiększoną pojemność minutową serca, zmniejszoną reaktywność ß-adrenergiczną serca na bodźce, upośledzenie czynności skurczowej, przerost lewej komory oraz zaburzenia przewodnictwa sercowego (wydłużenie odstępu QT) w tej grupie pacjentów. Etiologia tych zaburzeń jest wieloczynnikowa. Istotne znaczenie wydaje się mieć nadmierna produkcja endokanabinoidów i NO. Działanie endokanabinoidów na mięsień sercowy skutkuje zaburzeniami kurczliwości komórek mięśnia. Podczas inkubacji wyizolowanej próbki ludzkiego mięśnia sercowego pobranego z przedsionka serca z AEA, obserwowano efekt inotropowy ujemny w odpowiedzi na bodziec elektryczny, który był znoszony działaniem antagonisty receptora CB1. W marskości wątroby stężenie endokanabinoidów w tkance sercowej jest prawdopodobnie zwiększone. W badaniach in vitro oraz in vivo na modelach zwierzęcych potwierdzono, że zablokowanie receptora CB1 przez antagonistę poprawia kurczliwość komórek mięśnia sercowego oraz powoduje cofanie się objawów krążenia hiperkinetycznego u zwierząt z marskością. Działanie NO, którego produkcja w mięśniu sercowym wzrasta w marskości wątroby, przejawia się również efektem inotropowym ujemnym. W komórkach mięśnia sercowego pochodzących od zwierząt z marskością wątroby wykazano zwiększoną ekspresję NOS. Badania wskazują, że ekspozycja na inhibitor NOS wyizolowanego mięśnia sercowego pochodzącego od szczurów z marskością poprawia funkcję skurczową komórek. W regulacji czynności skurczowej serca główną rolę odgrywa przewodnictwo ß-adrenergiczne. Jednak w marskości wątroby zaobserwowano nieprawidłowe przekazywanie bodźców do wnętrza komórki po pobudzeniu receptora. Wzrost zawartości cholesterolu w błonie komórkowej komórek mięśnia sercowego obserwowany w marskości wątroby, prowadzi do zmiany jej właściwości oraz zaburzeń funkcji receptorów błonowych i przewodnictwa błonowego. KONSEKWENCJE ZABURZEŃ UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO Konsekwencje zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby manifestują się poważnymi powikłaniami, między innymi w postaci zespołu wątrobowo-nerkowego i wątrobowo-płucnego. Patomechanizm rozwoju zespołu PODSUMOWANIE Foto Corbis 12 Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego są częstym powikłaniem marskości wątroby. Obejmują one przede wszystkim kardiomopatię oraz zespół objawów określanych jako krążenie hiperdynamiczne. W patogenezie zaburzeń układu krążenia w marskości wątroby znaczenie mają, między innymi, nadmierna produkcja NO w śródbłonku naczyń i sercu, stymulacja produkcji endokanabinoidów w odpowiedzi na krążący we krwi LPS, zaburzenia układu nerwowego autonomicznego i ośrodkowego układu nerwowego oraz dysfunkcja receptorów ß-adrenergicznych w sercu. Niekorzystne efekty zaburzeń sercowo-naczyniowych dotyczą wielu narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego, nerek, płuc, mięśni. Interesujący jest fakt, że większość nieprawidłowości ze strony układu sercowo-naczyniowego ulega remisji w ciągu 6–12 miesięcy po transplantacji wątroby. Poznanie mechanizmów regulacyjnych w układzie krążenia w warunkach marskości wątroby umożliwiłoby opracowanie odpowiednich strategii terapeutycznych i zdecydowanie poprawiłoby rokowanie w tej grupie pacjentów. Piśmiennictwo: 1. Lumsden AB, Henderson JM, Kutner MH. Endotoxin levels measured by a chromogenic assay in portal, hepatic and peripheral venous blood in patients with cirrhosis. Hepatology. 1988 MarApr;8(2):232-6. 2. Varga K, Wagner JA, Bridgen DT, Kunos G. Platelet- and macrophage-derived endogenous cannabinoids are involved in endotoxin-induced hypotension. Faseb J. 1998 Aug;12(11):1035-44. 3. Batkai S, Jarai Z, Wagner JA, Goparaju SK, Varga K, Liu J, et al. Endocannabinoids acting at vascular CB1 receptors mediate the vasodilated state in advanced liver cirrhosis. Nat Med. 2001 Jul;7(7):827-32. 4. Van de Casteele M, Omasta A, Janssens S, Roskams T, Desmet V, Nevens F, et al. In vivo gene transfer of endothelial nitric oxide synthase decreases portal pressure in anaesthetised carbon tetrachloride cirrhotic rats. Gut. 2002 Sep;51(3):440-5. 5. Garcia-Estan J, Ortiz MC, Lee SS. Nitric oxide and renal and cardiac dysfunction in cirrhosis. Clin Sci (Lond). 2002 Feb;102(2):213-22. 6. Liu H, Gaskari SA, Lee SS. Cardiac and vascular changes in cirrhosis: pathogenic mechanisms. World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):837-42. 7. Frith J, Newton JL. Autonomic dysfunction in chronic liver disease. Liver Int. 2009 Apr;29(4):483-9. 8. Bonz A, Laser M, Kullmer S, Kniesch S, BabinEbell J, Popp V, et al. Cannabinoids acting on CB1 receptors decrease contractile performance in human atrial muscle. J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Apr;41(4):657-64. 9. Gaskari SA, Liu H, Moezi L, Li Y, Baik SK, Lee SS. Role of endocannabinoids in the pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy in bile duct-ligated rats. Br J Pharmacol. 2005 Oct;146(3):315-23. 10.Liu H, Ma Z, Lee SS. Contribution of nitric oxide to the pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy in bile duct-ligated rats. Gastroenterology. 2000 May;118(5):937-44. 11.Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary complications in chronic liver disease. World J Gastroenterol. 2006 Jan 28;12(4):526-38. 12.Torregrosa M, Aguade S, Dos L, Segura R, Gonzalez A, Evangelista A, et al. Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver transplantation. J Hepatol. 2005 Jan;42(1):68-74. 13 abc pacjenta 15 Tekst dr hab. med. Marta Wawrzynowicz-Syczewska Łatwiej zapobiegać niż leczyć – to powiedzenie szczególnie sprawdza się w przypadku zakażeń wywoływanych przez wirus zapalenia wątroby typu B. Wirus HBV i szczepienia Foto Stockxpert 14 Fakty dotyczące epidemiologii zakażeń HBV są zatrważające. Aż jedna trzecia mieszkańców naszego globu (!) miała w jakimś okresie swojego życia immunogenny kontakt z wirusem, z czego ponad 400 milionów ludzi uległo zakażeniu przewlekłemu z istotnym ryzykiem odległych powikłań w postaci marskości wątroby i raka pierwotnego wątroby. Notuje się od 1 do 2 milionów zgonów rocznie z powodu następstw zakażenia HBV. Na tzw. obszarach hiperendemicznego występowania HBV odsetek przewlekle zakażonej ludności przekracza 8, a markery przebytej w przeszłości infekcji wykazuje od 70 do 95 proc. populacji. Bez wprowadzenia powszechnego programu szczepień ochronnych, obejmującego przede wszystkim noworodki, opanowanie sytuacji epidemiologicznej w strefie hiperendemicznej jest niemożliwe. Koszty diagnostyki i leczenia zakażeń przewlekłych są ogromne, a wyleczenie z zakażenia bardzo dyskusyjne. Biorąc pod uwagę te dane, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zarządziła w 1992 r. konieczność wprowadzenia narodowych programów szczepień p/wzw B, wskazując, że kraje o wysokiej endemii HBV powinny taki program wdrożyć do 1995 r., a pozostałe kraje do 1997 r. Polska przystąpiła do takiego programu w 1996 r., umieszczając szczepienie p/wzw B w kalendarzu obowiązkowych szczepień ochronnych. Zanim to nastąpiło, podejmowano w naszym kraju rozmaite inicjatywy, mające na celu ograniczenie ryzyka zakażeń HBV w określonych grupach, m.in. u chorych oczekujących na zabieg operacyjny, wśród osób z kontaktu z przewlekłymi nosicielami wirusa, albo u pacjentów z chorobami przewlekłymi, wymagającymi wielokrotnych hospitalizacji i/lub przetaczania krwi i produktów krwiopochodnych. Ponadto WHO przesłała do Światowej Organizacji Pracy ekspertyzę, uznającą zakażenie HBV za podstawowe zagrożenie zawodowe dla personelu medycznego i wszystkich osób pracujących z ludzkim materiałem biologicznym. W świetle tego wiele krajów, w tym Polska, wprowadziło obowiązek szczepień p/wzw B wśród pracowników służby zdrowia. Należy podkreślić, że wszystkie te działania spowodowały w naszym kraju kilkunastokrotny spadek zachorowań na wzw B, w tym wyraźne zmniejszenie liczby tzw. zakażeń szpitalnych. Ponad 20-letnie doświadczenie ze szczepionkami p/wzw B upoważnia do potwierdzenia wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa dostępnych na rynku preparatów. Na początku lat 80. ubiegłego wieku do produkcji szczepionki wykorzystywano materiał wirusowy osoczopochodny, ale towarzyszyły temu uzasadnione obawy o bezpieczeństwo osób szczepionych. Dopiero postęp, jaki dokonał się w biologii molekularnej, umożliwił firmie SmithKline Beecham Biologicals opracowanie szczepionki DNA w całości opartej na technikach inżynierii genetycznej, niezawierającej żadnych substancji pochodzenia ludzkiego. W skrócie, produkcja szczepionki przebiega w następujących etapach: izolacja HBV w czystej postaci, pozyskanie materiału genetycznego HBV, klonowanie HBV DNA przez komórki bakterii E. coli, izolacja z całego wirusowego DNA fragmentu genomu HBV, kodującego antygen powierzchniowy wirusa (HBsAg), wprowadzenie genu dla HBsAg do odpowiedniego plazmidu (cząsteczka Podstawowy kolistego DNA), umieszczenie plazmidu z genem dla schemat HBsAg w komórkach szczepienia pospolitych drożdży p/wzw B piekarniczych Saccharomyto 0, 1 i 6 ces cerevisiae, produkcja bardzo dużych ilości HBsAg miesięcy przez drożdże, a następnie abc pacjenta jego separacja i oczyszczenie, adsorpcja szczepionkowego HBsAg na buforowanym wodorotlenku aluminium. Obecnie mamy do wyboru kilka rodzajów rekombinowanych szczepionek p/wzw B, zarówno monowalentnych, jak i skojarzonych przeciwko wzw A i wzw B. Badania odporności poszczepiennej wskazują, że szczepionki te są immunologicznie równocenne, choć najwięcej opracowań i doświadczeń klinicznych dotyczy oryginalnego preparatu Engerix B. Dostępne szczepionki p/wzw B zawierają antygen HBs w dwóch dawkach: 20 µg (dla dorosłych) i 10 µg (dla dzieci). Szczepienie, czyli immunizacja czynna, jest wskazane u wszystkich osób w każdym wieku, narażonych na zakażenie HBV. W zależności od sytuacji epidemiologicznej, panującej na danym obszarze, strategia szczepień może być odmienna, np. w strefie hiperendemicznego występowania HBV szczepieniami powinny być objęte wszystkie noworodki, w strefie o średniej endemii należy szczepić młodzież wkraczającą w wiek prokreacji, a na obszarach o niskiej endemii szczepienia można ograniczyć do tzw. grup ryzyka. Zidentyfikowano następujące grupy o zwiększonym narażeniu na zakażenie HBV: • personel medyczny, • chorzy często otrzymujący preparaty krwi i krwiopochodne, • personel i osoby przebywające w zakładach zamkniętych, • osoby mające licznych partnerów seksualnych, • narkomani uzależnieni od dożylnych środków odurzających, • osoby podróżujące do strefy hiperendemicznej, • noworodki rodzone przez HBs-dodatnie matki, • osoby pochodzące z krajów strefy hiperendemicznej, • domownicy zamieszkujący z ww. osobami lub przewlekłymi nosicielami HBV, • inni (strażacy, policjanci, wojsko). W Polsce, jak już wspomniano, profilaktyką anty-HBV objęte są wszystkie noworodki, a ponadto obowiązkowym szczepieniom podlegają pracownicy służby zdrowia i studenci medycyny, osoby z kontaktu z chorymi na ostre i przewlekłe wzw B, a także pacjenci cierpiący na schorzenia przewlekłe, wymagający częstych zabiegów i hospitalizacji. W pozostałych grupach abc pacjenta narażenia na zakażenie HBV szczepienia są wysoce rekomendowane, ale właściwie nie będzie przesady w stwierdzeniu, że czynnej profilaktyce przeciwko zakażeniu HBV powinna w naszym kraju poddać się każda osoba seronegatywna, czyli taka, która nie miała wcześniej kontaktu z tym patogenem. Należy podkreślić, że skuteczne szczepienie przeciwko wzw typu B chroni jednocześnie przed zakażeniem wirusem delta (HDV). Jest to szczególnie ważne dla osób przebywających na terenach częstego występowania tego zakażenia, np. w basenie Morza Śródziemnego i w Azji Mniejszej. Można też uznać szczepienia ochronne anty-HBV za profilaktykę przeciwnowotworową (przeciwko nowotworowi pierwotnemu wątroby). Producenci szczepionek p/wzw B wyraźnie podkreślają, że do osiągnięcia pełnego, ochronnego miana przeciwciał anty-HBs potrzebne jest podanie trzech dawek szczepionki. Podstawowy schemat szczepienia to 0, 1 i 6 miesięcy. W tak zwanym schemacie przyśpieszonym szczepionkę podaje się w miesiącach: 0, 1 i 2. Miano ochronne przeciwciał anty-HBs można dzięki temu osiągnąć nie po pół roku, a po niecałych trzech miesiącach (po ostatnim szczepieniu należy odczekać co najmniej dwa tygodnie, np. przed planowanym zabiegiem operacyjnym!), ale jest ono nieco niższe niż uzyskiwane w schemacie podstawowym. Dlatego rozsądnie jest schemat przyśpieszony zakończyć tak zwaną dawką przypominającą (booster dose) po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia. Nie powinno się ograniczać schematu szczepienia do dwóch dawek i oczekiwać pełnej ochrony przed zakażeniem, ponieważ miano ochronne anty-HBs osiąga mniej niż 70 proc. osób szczepionych w ten sposób. Wmawianie pacjentom, że po dwóch tygodniach od drugiej dawki szczepionki są Szczepienia oni chronieni i np. gotowi do zabiegu operacyjnego, jest anty-HBV więc niewłaściwe. Trzecia obowiązują dawka szczepionki bywa pracowników zresztą w takich sytuacjach służby niejednokrotnie zaniedbywana, co czyni całą procedurę zdrowia mało wartościową. Podob- Foto Stockxpert 16 nie, w żadnym wypadku nie należy polecać pacjentom szczepienia się w odstępach kilku-, kilkunastodniowych w schemacie: 0, 7 i 21 dni. Jest to schemat zarezerwowany wyłącznie dla osób wybierających się w podróż na tereny hiperendemiczne (Daleki Wschód, Afryka Subsaharyjska), z zastrzeżeniem, że protekcja może nie być dostateczna. Reasumując, o ile odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami szczepionek można czasami wydłużać, to na pewno nie powinno się ich skracać. Jeżeli pacjentowi zdarzy się zapomnieć o dacie trzeciego szczepienia w przewidzianym czasie (lub czwartego w schemacie przyśpieszonym), może je wykonać do trzech lat od pierwszej dawki szczepionki bez konieczności powtarzania całego cyklu. W jednym cyklu można stosować szczepionki różnych producentów. Ważną rzeczą jest potwierdzenie, że szczepienie przeciwko wzw B było skuteczne. Wspomniano, że dostępne szczepionki cechują się znakomitą immunogennością, ale wszakże nie gwarantują 100-proc. ochrony. Wg producentów szczepionek anty-HBV, odsetek skutecznych wyszczepień sięga 95–97, pod warunkiem prawidłowo przeprowadzonego schematu iniekcji i właściwej podaży szczepionki. U osób dorosłych, niemowląt i dzieci szczepionkę należy podawać domięśniowo w mięsień naramienny, a u noworodków domięśniowo w przednią powierzchnię uda. Szczepionki nie należy podawać śródskórnie ani w pośladek, zupełnie wyjątkowo można ją podawać podskórnie (u osób z małopłytkowością i zaburzeniami krzepnięcia). Mniejszą skuteczność szczepionki anty-HBV wykazują u palaczy tytoniu i u osób posiadających przeciwciała przeciwko drożdżom piwnym. Miano ochronne przeciwciał anty-HBs wynosi powyżej 10 mIU/Ml. Wśród pracowników medycznych, z uwagi na większe narażenie na zakażenie, pożądane miano powinno przekraczać 100 mIU/Ml. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami dawka przypominająca szczepionki p/wzw B rekomendowana jest tylko wtedy, gdy miano ochronne przeciwciał anty-HBs spada poniżej 10 jednostek w przypadku osób z populacji ogólnej, a w grupie pracowników medycznych poniżej 100 jednostek. Nie ma potrzeby regularnego sprawdzania stanu odporności. Robi się to wyłącznie w momencie narażenia na zakażenie, np. po 17 18 abc pacjenta kontakcie intymnym z osobą Szczepionek zakażoną albo po ekspozycji zawodowej na zakaźny przeciw materiał biologiczny. Dawkę wzw B przypominającą należy nie zaleca się podjąć w ciągu 72 godzin od kobietom zdarzenia niepożądanego. Przeciwwskazań do podania w ciąży szczepionki anty-HBV jest niewiele. Jednym z podstawowych jest oczywiście brak wskazania. Szczepionki nie należy podawać osobom przewlekle zakażonym, czyli HBs-dodatnim. Niebadanie HBsAg przed szczepieniem nie jest błędem, ale rodzi wiele późniejszych problemów, w tym również komplikacji natury prawnej. Zaszczepiony pacjent jest przeświadczony o ochronnym działaniu szczepionki, a poza tym w świetle prawa jest traktowany jako wolny od zakażenia przed przystąpieniem do szczepień. Przypadkowe wykrycie u takiej osoby antygenu HBs w okresie po podaniu szczepionki (np. wkrótce po wykonanym zabiegu operacyjnym) bywa przyczyną roszczeń za zakażenie zakładowe, kierowanych wobec placówki wykonującej jakąkolwiek inwazyjną procedurę medyczną już po dokonanym szczepieniu. Również osoby, które przebyły w przeszłości zakażenie HBV i posiadają we krwi markery przebytego zakażenia (są anty-HBs i/lub anty-HBc dodatni), nie wymagają szczepień ochronnych. Zaszczepienie takich osób nie niesie ze sobą żadnych konsekwencji zdrowotnych, z wyjątkiem być może bardziej nasilonych dolegliwości poszczepiennych, takich jak wysypka i artralgia, co wiąże się z wygórowanym wytwarzaniem kompleksów immunologicznych. Szczepionka nie powinna być podawana osobom z nadwrażliwością na jakikolwiek składnik preparatu, ani osobom ze znaną reakcją alergiczną po poprzednim podaniu szczepionki. Również ostra choroba gorączkowa powinna być sygnałem do odroczenia szczepienia na termin późniejszy. Łagodniejsze infekcje czy choroby przewlekłe nie stanowią przeciwwskazań do zaszczepienia p/wzw B. U osób z upośledzoną odpornością immunogenność szczepionki może być jednak słabsza, a w najgorszym wypadku może nie wystąpić wcale. Dotyczy to np. chorych przewlekle dializowanych, leczonych immunosupresyjnie i zakażonych wirusem HIV. W takich przypadkach powinno się podawać podwójną dawkę szczepionki (40 µg/dawkę) i stosować schemat czterodawkowy (0, 1, 2, 12). Szczepionkę przeciwko wzw B można podawać jednoczasowo ze szczepionką DTP, DT, przeciwko polio, śwince, odrze, Haemophilus influenzae, BCG i przeciwko wzw A. Szczepionki monowalentne należy podawać w różne miejsca. Nie zaleca się szczepień p/wzw B kobietom w ciąży, choć nie ma dowodów na szkodliwy wpływ antygenu HBs na płód. Nie ma natomiast wyraźnych przeciwwskazań do szczepień p/wzw B u kobiet karmiących. Szczepionka jest w zasadzie bardzo dobrze tolerowana. Oprócz podrażnienia w miejscu wstrzyknięcia, opisywano w pojedynczych przypadkach bóle głowy, stan podgorączkowy, objawy grypopodobne, bóle stawów, pokrzywkę, nudności, wymioty oraz zmiany skórne w postaci pokrzywki. Należy jednak z całą mocą podkreślić, że do chwili obecnej zastosowano z bardzo dobrym efektem kilkaset milionów dawek szczepionek p/wzw B w ponad 160 krajach świata i pozyskano niezbite dowody, że jesteśmy w posiadaniu rzeczywistego oręża w globalnej walce z wirusem typu B. dr hab. med. Marta Wawrzynowicz-Syczewska Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii PAM w Szczecinie abc pacjenta 21 Tekst prof. Waldemar Halota Ciemna strona wirusa HBV Utajone zakażenia Od pewnego czasu pojawia się coraz więcej dowodów, że większość osób, które są seronegatywne w stosunku do antygenu HBs, czyli uznane za zdrowe, nie wyeliminowała w pełni tego wirusa. Wykazano, że wirus ma zdolność przetrwania w wątrobie, a jego replikacja nie ustaje, mimo zaniku wykładników serologicznych. Historia naturalna Analiza profilu serologicznego zakażenia HBV pozwala na różnicowanie zakażeń ostrych od przewlekłych, prognozowanie zejścia choroby oraz rozpoznanie stanów wskazujących na wyzdrowienie. Jeśli w ciągu 6 miesięcy wykrywano w surowicy krwi antygen HBs, zakażenie uważano za przewlekłe, jeśli antygen stawał się nieobecny – pacjenta uważano za zdrowego. Sytuacja poważnie się skomplikowała po wprowadzeniu technik molekularnych do diagnozowania tych zakażeń, gdyż wykazano, że ustąpienie HBsAg z surowicy krwi nie oznacza eliminacji wirusa HBV. Na poniższej rycinie przedstawiono zachowanie się poszczególnych markerów w przebiegu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B. HBV DNA HBsAg anty-HBc anty-HBc IgM HBeAg anty-HBs anty-HBe Okres wylęgania Objawy CZAS HBV DNA stał się obecnie podstawowym kryterium diagnostycznym, zarówno w zakresie wczesnego rozpoznania zakażenia HBV, jak i monitorowania postępu choroby. Jest to ważne kryterium kwalifikacji do terapii i oceny jej skuteczności. Wykrycie HBV DNA u osób skutecznie leczonych jest najwcześniejszym wyznacznikiem pojawienia się lekooporności i zagrażającego przełomu. Mniejsze znaczenie w praktyce klinicznej ma możliwość wykorzystania technik molekularnych do genotypowania tego wirusa. Oznaczanie kwasu dezoksyrybonukleinowego HBV obok wykładników serologicznych i biochemicznych pozwoliło na precyzyjną ocenę poszczególnych etapów zakażenia HBV. Należą do nich faza immunotolerancji, klirensu, niereplikacyjna i reaktywacji. Przedstawiono to na rycinie na str. 21. Fazę immunotolerancji charakteryzuje wysoki poziom surowiczego HBV DNA, obecność HBeAg oraz niewielka odpowiedź biochemiczna i histologiczna. W następnej pojawia się aktywność biochemiczna choroby z jej wykładnikami histologicznymi oraz obniżeniem wiremii. Na granicy drugiej i trzeciej fazy dochodzi do serokonwersji w układzie HBe/anty-HBe HBeAg Anty-HBe HBV DNA AIAT klirens niereplikacyjna reaktywacja immunotolerancja i ustępowania zmian martwiczo-zapalnych i wykładników biochemicznych choroby. Wykazano, iż w procesach tych istotne znaczenie ma aktywność limfocytów T oraz inne markery odpornościowe jak cytokiny, proteazy, czy wolne rodniki. Od mechanizmów odpornościowych zależy zejście zakażenia. Odkrycie utajonego zakażenia HBV związanego najczęściej z utrzymywaniem się minireplikacji podważyło zasadność wyróżniania fazy niereplikacyjnej, którą ostatnio nazywa się fazą niskiej replikacji. W większości przypadków, na etapie fazy trzeciej choroba staje się nieaktywna do końca życia, aczkolwiek u części zakażonych, uznanych za zdrowych, utrzymuje się zakażenie wewnątrzwątrobowe. Wśród nich wystąpić może czwarta faza z nawrotem choroby. Jest ona typowa dla okresu rekonstrukcji immunologicznej u leczonych immunosupresyjnie lub może wystąpić w przebiegu chorób generujących upośledzenie odporności. Aspekty wirusologiczne Foto Stockxpert Poznanie tego zjawiska zawdzięczamy coraz większej czułości udoskonalanych technik molekularnych. Mimo że jego skala nie została dotychczas poznana, wysoki odsetek osób, które przebyły wzw typu B (na świecie jest ich około 2 mld), jest ogromnym rezerwuarem wirusa. Osoby takie mogą być źródłem zakażenia dla innych oraz stanowić grupę wysokiego ryzyka ostrych chorób wątroby w wyniku reaktywacji zakażenia, a także przewlekłych następstw chorobowych wskutek procesów towarzyszących przewlekłym utajonym zakażeniom. HBV 20 Główną rolę w wewnątrzkomórkowym przetrwaniu HBV oraz minireplikacji odgrywa tak zwany cccDNA (covalently closed, circular DNA), powstający w czasie replikacji HBV. Jest to stabilna postać genomu wirusowego DNA. Występuje w jądrze hepatocytu jako niezintegrowany minichromosom lub episom, zawierający około trzech tysięcy nukleotydów. Tworzy kowalencyjnie zamknięte koło. Liczba kopii cccDNA waha się najczęściej od 10 do 50 w jądrze komórki wątrobowej. Ten chromatyzowany episom, występujący do końca życia w jądrze hepatocytu, stanowi wzorzec replikacyjny dla wirusa HBV. Wykryto, że wykazuje on aktywność enzymatyczną i zaburza sygnały replikacji, modyfikując program transkrypcyjny. Szczególne znaczenie przypisuje się białku p53 (tumor supressor protein), które jest mediatorem dynamiki replikacji. Niewykluczone, że w tym czynnościowym, potencjalnie odwracalnym procesie uczestniczą też inne czynniki, na przykład cytokiny TFN-alfa i IFN-gamma, które mogą być odpowiedzialne również za hamowanie ekspresji genów HBV. Wskazuje się też, że utajenie zakażenia HBV może być wynikiem klasycznej interferencji z innymi patogenami; w doświadczeniach in vitro białka rdzeniowe HCV hamowały replikację HBV, podobnie jak nadkażenie Schistosoma mansoni myszy transgenicznych zakażonych HBV. Mechanizmy odpornościowe odgrywają podstawową rolę w eliminacji wiremii i kontroli replikacji. Eliminacja cccDNA zachodzi prawdopodobnie wskutek cytolitycznego mechanizmu skierowanego na zainfekowany hepatocyt oraz cytokin, które obniżają ekspresję HBV, eliminując go z komórki bez szkody dla hepatocytu. Wykazano jednoznacznie, iż przetrwanie cccDNA w hepatocytach jest odpowiedzialne za wirusową replikację, prowadząc do powstawania zmian patologicznych. Minimalna replikacja HBV podtrzymuje proces włóknienia wątroby oraz śladowe, przewlekłe reakcje zapalne. Zwykle pozostaje to bez istotnych konsekwencji klinicznych. Sytuacja ulega istotnej zmianie, gdy w tych przypadkach dołączy się jakiś inny czynnik hepatotoksyczny. Niektórzy wiążą cccDNA z niekorzystną dynamiką procesu chorobowego w przebiegu zakażenia HCV, co więcej – obciążają ten minichromosom odpowiedzialnością za niewrażliwość na leczenie interferonem. Niewykluczone, że utajone zakażenia HBV są przyczyną części tak zwanych kryptogen- abc pacjenta nych chorób wątroby, ze względu na niedostępność metod ich rozpoznawania w praktyce lekarskiej. Z obserwacji klinicznych i eksperymentów na zwierzętach jednoznacznie wynika, że cccDNA jest klasycznym proonkogenem; wykrywano go szczególnie często w wątrobie chorych na raka wątrobowokomórkowego oraz w tkance nowotworu, niezależnie od „zintegrowanej” postaci HBV DNA. Zakażenia utajone Jak wspomniano, ustąpienie antygenu HBs z surowicy krwi przez całe lata przesądzało o wyzdrowieniu z zakażenia HBV. Jedynym znacznikiem przebytego zakażenia pozostawały przeciwciała anty-HBc w klasie IgG, utrzymujące się często do końca życia. Wyjątkiem były osoby zakażone wariantami HBV ze zmodyfikowanym antygenem HBs, który był niedostępny dla rutynowych metod badawczych, ani mutacje wirusa ze zdolnością ukrywania ekspresji tego antygenu, gdyż nieobecność HBsAg pozostawała u nich bez związku z ustąpieniem choroby. Utajone zakażenia rozpoznajemy u osób, u których w tkance wątrobowej przetrwały genomy HBV, a są seronegatywne HBsAg. W ich surowicy HBV DNA jest nieobecny lub występuje w bardzo małych stężeniach. Spodziewamy się ich głównie wśród osób, u których w wyniku naturalnego przebiegu choroby pozostały przeciwciała anty-HBc. Nie oddaje to jednak całości problemu, gdyż minireplikację HBV wykrywa się w 20 proc. przypadków, u których nie było żadnych wykładników zakażenia HBV. Stwarza to określone trudności w rozpoznawaniu tych zjawisk. Wykrycie obecności HBV DNA w tkance wątrobowej osób HBsAg ujemnych wskazuje na przetrwanie kwasów nukleinowych HBV w postaci episomalnej. Jest to prawdopodobnie spowodowane ograniczoną skutecznością mechanizmów odpornościowych. Jedyną korzystną konsekwencją tego stanu jest długotrwałe podtrzymywanie przez przetrwałe episomy HBV pamięci immunologicznej. Niezależnie od stopnia trafności tych poglądów, nie ma wątpliwości, że utajone zakażenie HBV jest wynikiem złożonych mechanizmów molekularnych, pozostających w ścisłym związku z mechanizmami odpornościowymi gospodarza. Wskazuje na to jednoznacznie reaktywacja wiremii w przypadkach znacznego upośledzenia odporności, wywołanych procesem patologicznym lub będących konsekwencją farmakoterapii, oraz manifestacja jawnej choroby w okresie rekonstrukcji immunologicznej. Niekiedy w tych przypadkach dochodzi do przebiegów piorunujących choroby. Wykazano, że utajenie zakażenia trwać może do 30 lat po wyeliminowaniu znaczników serologicznych. Osoby z utajonym zakażeniem HBV mogą być źródłem zakażeń dla innych, podobnie jak ma to miejsce wśród zwierząt. Udowodniono to między innymi w eksperymentach na abc pacjenta szympansach. Szczególnie interesujące są wyniki badań Michalaka i wsp. dotyczące doświadczeń z wirusami WHV na świstakach amerykańskich oraz GSHV na wiewiórkach ziemnych (Hepadnaviridae). Wykazali oni, że jeżeli dawka zakażająca nie przekracza trzech tysięcy wirionów, zakażenie ogranicza się do układu limfatycznego i mimo że dochodzić może wówczas do utajonych infekcji w wątrobie, nie towarzyszy temu jakakolwiek manifestacja serologiczna. W tych przypadkach zwierzęta nie są chronione przed reinfekcjami, w przeciwieństwie do tych, u których inoculum było większe i pojawiły się wykładniki serologiczne. Z doświadczeń na zwierzętach jednoznacznie wynika możliwość wertykalnej transmisji utajonych zakażeń na dziecko z matki, u której występują utajone zakażenia HBV. Badania dotyczące częstości występowania utajonych zakażeń HBV dostarczyły kontrowersyjnych wyników, na przykład u hemodializowanych wykryto je z częstością 0–36 proc., a u zakażonych HIV 0–89 proc. Utrudnia to obiektywne oszacowanie rangi problemu. Nie ma wątpliwości, że częstość tych przypadków jest skorelowana z częstością zakażeń HBV w określonych grupach pacjentów czy obszarach. W Japonii utajone zakażenia tym wirusem wykryto u ponad połowy badanych hemofilików, natomiast wśród narkomanów dożylnych wykrywano je u 45 proc. Na podstawie badań prowadzonych w Kanadzie w jednej z tamtejszych społeczności wykazano, że utajone zakażenia HBV częściej występują u osób anty-HBc dodatnich (18 proc.) niż ujemnych (8 proc.). W Korei wśród anty-HBc ujemnych z przeciętnej populacji, występowały one Wiedza z częstością 16 proc., podobnie jak wśród „zdrowych” o utajonych dawców komórek macierzystych (15,3 proc.). Interesuzapaleniach jące są doniesienia o szczególnie częstych przypadwątroby kach utajonych zakażeń HBV wśród zakażonych wirusem HCV; w basenie Morza Śródziemnego jest występowały u 1/3 badanych. niedoskonała Nierzadko sprzeczne wyniki omawianych badań prawdopodobnie są konsekwencją różnych metod diagnozowania tych zjawisk. Wskazuje się, że brakuje wystandaryzowanych metod badania utajonych zakażeń HBV, co w konsekwencji zmusza do korzystania z primerów produkowanych metodą „home made” o różnej czułości i swoistości. Powszechnie stosuje się technikę „nested PCR” z zastosowaniem oligonukleotydowych primerów swoistych dla co najmniej trzech regionów genomu, przy czym warunkiem uzyskania pozytywnego wyniku jest potwierdzenie co najmniej dwóch z nich. Implikacje praktyczne Foto Stockxpert 22 Jak wyżej wspomniano, utajone zakażenia HBV mogą ulec reaktywacji w przypadku chorób upośledzających naturalną odporność lub w trakcie leczenia immunosupresyjnego. Stwarzają one ponadto zagrożenie dla osób poddanych zabiegom przeszczepienia narządów. Największe ryzyko niesie za sobą przeszczepienie zakażonej wątroby, co szczególnie często ma miejsce w przypadku dawcy z obecnością anty-HBc (90 proc.). Możliwość transmisji zakażenia tą drogą wynosiła od 17 do 94 proc. Ryzyko przeniesienia zakażenia wraz z nerką, sercem czy szpikiem uważa się za śladowe, podobnie jak jego transmisję przy przetoczeniu krwi, aczkolwiek takie przypadki notowano. Co więcej, wskazuje się, że jest to ważna przyczyna potransfuzyjnych zapaleń wątroby nieznanej etiologii. W przeciwieństwie do szpiku, przeszczepienie komórek macierzystych jest łatwą drogą przeniesienia utajonego zakażenia na biorcę. Przeszczepienie narządu czy tkanki zainfekowanej HBV stanowi zagrożenie dla biorcy zarówno anty-HBc dodatniego, jak i ujemnego, gdyż jest to związane głównie z terapią chroniącą przed reakcją odrzucenia przeszczepu. W przebiegu chemioterapii czy intensywnego leczenia immunosupresyjnego dochodzi do pojawienia się wiremii bez klinicznej manifestacji choroby. Rekonstrukcja immunologiczna jest odpowiedzialna za wystąpienie jawnej choroby wątroby. Obserwowano takie przypadki w okresie od 3 do 36 miesięcy po zakończeniu tych terapii. Szczególnie zagrożeni są pacjenci z chorobami onko-hematologicznymi, u których stosuje się leki o dużym potencjale immunosupresyjnym, na przykład rituksimab (anty-CD20) oraz alemtuzumab (anty-CD52). W jednej z prac doniesiono o 50-proc. śmiertelności z powodu zakażenia HBV wśród chorych na chłoniaka leczonych rituksimabem. Nowe terapie biologiczne w reumatologii (abatacept obok wspomnianego rituksimabu) stanowią poważne zagrożenie omawianymi konsekwencjami. Uwagi końcowe Utajone zakażenia HBV, podobnie jak ich jawne przypadki, stanowią poważne zagrożenie w określonych sytuacjach życiowych. Nasza wiedza na temat utajonych zapaleń wątroby jest niedoskonała, aczkolwiek wiemy, gdzie szukać większości zagrożeń. Przesądza o nich obecność przeciwciał anty-HBc w surowicy krwi, gdyż stygmatyzuje ryzyko ze strony utajonych zakażeń HBV. W każdym przypadku, gdy naturalne mechanizmy odpornościowe są u nich zagrożone, należy rozważyć chemioprofilaktykę reaktywacji zakażeń HBV. Liczba analogów nukleozydowych czy nukleotydowych wykazujących aktywność antywirusową systematycznie wzrasta, ich potencjał terapeutyczny również, stąd ochrona chorych przed takimi powikłaniami wydaje się łatwa. Problem w tym, aby o tych zagrożeniach nie zapominać. prof. dr hab. med. Waldemar Halota Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM w Bydgoszczy 23 abc pacjenta 24 O skomplikowanych relacjach Tekst prof. Jacek Juszczyk s u r i w –komórka tarny w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B w połowie lat 70., a w zapaleniu wątroby o wysoce prawdopodobnym zakażeniu HCV (wówczas zapalenie wątroby typu nie-A, nie-B) dziesięć lat później, gdyż w roku 1986. Dynamika zakażenia wirusowego i permisywność komórek Zakażenia wirusowe mają bardzo zróżnicowaną dynamikę ilościową i jakościową, np. dotyczy to czasu, jaki upływa od zakażenia do opuszczenia komórki pierwszych zreplikowanych cząstek wirusowych. I tak, dla wirusów picorna wynosi on tylko 8 godzin, a dla cytomegalowirusa więcej niż 40. Każdy wirus ma więc swoiste cechy i typy relacji z komórką. Jednakże wyodrębniono kilka cech umożliwiających pogrupowanie tych interakcji. Zanim, w dużym skrócie, dokonamy ich charakterystyki, trzeba uświadomić sobie, iż warunkiem zakażenia jest permisywność komórki. Jest to jej podatność, zależna od odpowiednich receptorów dostosowanych molekularnie do miejsca wiązania cząstki wirusowej. To dlatego wirus mozaiki tytoniowej zainfekuje rośliny psiankowate, lecz nigdy ssaka. Jest tu więc mowa o tropizmie komórkowym. Jest to – w tym kontekście – pojęcie szersze. Obejmuje także „maszynerię wewnątrzkomórkową”, która musi odpowiadać biologicznym warunkom wirusa. Jego celem zawsze jest tylko replikacja. Wirusy nie mają własnego metabolizmu. Nie mogą się samoistnie namnażać przez podział. Są całkowicie zależne od komórki, którą zainfekowały. konsekwencje wewnątrzkomórkowej replikacji wirusów Ten rodzaj zależności, którą możemy określić jako pasożytowanie, jest jednak związany z mniej lub bardziej widocznymi szkodami dla komórki, dla tkanki i dla ustroju. Od infekcji o bardzo ostrych, szybko rozwijających się objawach, po wieloletnie (często dozgonne) zakażenia utajone. Przykładem pierwszego modelu są polio, grypa, zakażenia rotawirusami itp., a drugiego np. hepatitis B i C, HIV, infekcje wirusami z rodziny herpes. Ściśle wewnątrzkomórkowe namnażanie się wirusów ma konsekwencje ważne także z puntu widzenia praktycznego. Jest przeszkodą w konstrukcji środków przeciwwirusowych. Muszą być one skuteczne w przerywaniu cyklu rozwojowego wirusa, a jednocześnie nie powodować lub tylko w minimalnym stopniu oddziaływać niekorzystnie na metabolizm komórek. Dlatego dążeniem badaczy jest znalezienie substancji o dużej selektywności we właściwościach unieszkodliwiania produków genomu wirusa niezbędnych dla jego replikacji. Lek potencjalnie przeciwwirusowy może spowodować oddziaływanie toksyczne w stopniu wyższym, aniżeli np. większość leków przeciwbakteryjnych. Ma mniejszą rozpiętość pomiędzy skutecznością a toksycznością. Przykładem jest niefortunne zastosowanie w latach 80. w leczeniu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby typu B jednego z bardzo wczesnych historycznie analogów nukleozydowych – fialurydyny. Preparat ten spowodował zgon kilku amerykańskich pacjentów z powodu blokowania funkcji enzymów mitochondrialnych. Toksycznością odznaczał się także jeszcze wcześniej użyty w leczeniu tego zakażenia monofosforan arabinozydu (ARA-AMP). Tego rodzaju okoliczności nie stały się jednak powodem zaniechania badań na tym polu, lecz spowodowały intensywny rozwój prac nad coraz bardziej bezpiecznymi analogami nukleozydowymi i nukleotydowymi, które w coraz większej liczbie zasilają nowoczesny arsenał leków działających bezpośrednio przeciwwirusowo. W tym kontekście nadal jednak nie traci na znaczeniu interferon, łączący bezpośrednie działanie przeciwwirusowe z immunomodulującym. Jest to również specyficzna, bardzo naturalna interwencja w interakcje wirus – komórka. Naturalna, ponieważ jednym z podstawowych mechanizmów obrony przeciwwirusowej jest synteza tego rodzaju cytokin przez komórki odpowiedzi odpornościowej zakażonego ustroju. Przy okazji warto nadmienić, że po raz pierwszy zastosowano ludzki interferon leukocy- Znaczenie receptorów i koreceptorów Foto Corbis Dotyczy to tak elementarnych aspektów, jak potrzeby energetyczne, aktywność wielu enzymów niezbędnych do namnażania się, czyli replikacji itp. Jest to zasadnicza różnica pomiędzy wirusami a innymi patogenami, takimi jak np. bakterie. Receptory komórkowe mają bardzo złożoną strukturę i ostatnio używamy liczby mnogiej opisując ich znaczenie. Okazało się bowiem, że nie jest to pojedyncza molekuła, lecz układ, w skład którego wchodzą także koreceptory. Oto przykłady: HIV: receptor – CD4, koreceptory: CCR5, CXCR4. Wirus opryszczki: receptor – siarczan heparyny, koreceptory: mediator A, nektyna 1 i 2, różne integryny. Wirus Epsteina-Barr: receptor – CD21 (receptor dopełniacza), koreceptory: HLA II, różne integryny. Nie znamy receptorów i koreceptorów co najmniej kilku epidemiologicznie ważnych wirusów. Są to np. nieznane receptory: wirusa B zapalenia wątroby i koreceptory wirusa grypy A, wirusa corona, wirusa polio 1. Do czego jest nam ta wiedza potrzebna? Wiedza nie ma granic, więc pytanie jest bezsensowne, lecz, pragmatycznie, chodzi o możliwość blokowania procesu wejścia wirusa do komórki jako metody leczenia. Dziś już klasycznym przykładem jest zakażenie HIV. Enfuwirtyd blokuje wnikanie wirusa do komórki. Obecnie prowadzone są liczne prace nad zastosowaniem tej samej metody w innych zakażeniach wirusowych, np. wirusem B. kategorie zakażenia wirusowego i „maszyneria” replikacji W zakażeniach wirusowych w relacjach wirus – komórka rozróżnia się trzy kategorie: q Produktywne zakażenie komórki z efektem cytopatycznym. Jest to równoznaczne ze śmiercią komórki (przykład: wirus polio). q Nieproduktywne zakażenie spowodowane mutacjami wirusa (wytwarzanie cząstek interferujących) lub odkształceniami w replikacji poprzez działanie endogennych interferonów. q Nieproduktywne zakażenie z brakiem replikacji, lecz z ryzykiem transformacji komórkowej. Po wniknięciu do komórki celem wirusa jest umieszczenie swego kwasu nukleinowego – nosiciela informacji genetycznej – we właściwym miejscu, z którego rozpocznie się de novo replikacja. Materiał genetyczny wirusów to DNA lub RNA. Nić dla wirusów DNA może być linearna lub kolista i kodować tylko kilka białek (przykład: wirusy papova) lub ich setki (poxvirus). W tym świecie najbardziej skomplikowane są retrowirusy i z nimi spokrewnione wirusy hepadna. Retrowirusy (np. HIV) mają pojedynczą nić RNA, na której odbywa się proces transkrypcji do DNA, będącego matrycą dla powstania RNA wchodzącego w skład potomnej cząstki wirusowej. Jest to uwarunkowane aktywnością odwrotnej transkryptazy (rewertazy). Natomiast wirusy hepadna mają częściowo podwójną nić DNA, będącą matrycą dla transkrypcji w nić RNA, dzięki aktywności komórkowej DNA-zależnej polimerazy RNA. RNA-zależna wirusowa polimeraza DNA dokonuje transkrypcji w DNA HBV. 25 abc pacjenta abc pacjenta Replikacja wirusa ma wpływ na status quo komórki Fazy zakażenia wirusowego Zakażenie wirusowe jest procesem wieloetapowym. Wyróżnia się tutaj następujące fazy: w Adsorpcja wirionu do wrażliwej komórki z udziałem receptorów i koreceptorów (patrz wyżej). w Penetracja wirionu lub jego kwasu nukleinowego do wnętrza komórki. w Wczesny okres replikacji: podporządkowanie metabolizmu komórki potrzebom wirusa z wytwarzaniem swoistych dlań enzymów. w Powielenie kwasu nukleinowego wirusa. w Synteza białek wirusa będących strukturalnymi podjednostkami osłonki. w Składanie cząstek wirusa z umieszczeniem kwasu nukleinowego w potomnych wirionach. w Uwolnienie cząstki wirusowej. Zróżnicowany wpływ wirusów na komórkę Replikacja wirusa ma wpływ na status quo komórki. Pomijając oczywiste oddziaływanie wirusów o efekcie cytopatycznym. Bardzo ważny jest – ostatnio wykryty – mechanizm wpływu replikatywności wirusa na uruchamianie lub – przeciwnie – blokowanie apoptozy. Okazało się, że np. zakłócenie w wydłużaniu nici DNA wirusowego w zakażeniu parvovirusami przyspiesza proces programowanej śmierci komórki. Natomiast infekcja wirusami pox ma efekt odwrotny: hamuje aktywność substancji proapoptycznych, czyli kapsaz. Podobne działanie ma interferon w zakażeniu wirusem grypy. Interferon, wytwarzany przez komórki zakażone, chroni przed zakażeniem komórki niezakażone. Błędy w replikacji wirusów Zakażona komórka produkuje setki wirusów o dużym zróżnicowaniu strukturalnym. Wiele z nich jest źle „poskładanych”, niektóre mają nieprawidłowo skomponowane białka lub enzymy, a nawet błędnie złożone kwasy nukleinowe. Wynika to także z tego, że wirusy DNA mają, a RNA nie mają mechanizmu korygującego błędy w transkrypcji; stąd wielka liczba cząstek (MHC), jak czyni to już wspomniany wirus cytomegalii (CMV) oraz adenowirus. CMV „potrafi” także zapobiegać rozpoznawaniu swych antygenów przez komórki NK, wytwarzając strukturalnie podobne cząsteczki MHC. Z kolei wirus opryszczki i poxwirusy wykazują ekspresję glikoprotein interferujących z aktywacją dopełniacza oraz wytwarzają homologiczne do cytokin substancje zakłócające sprawność działania odpowiedzi immunologicznej. Jeszcze inne wirusy blokują wytwarzanie interferonu lub też blokują efektory apoptozy. wirusowych niebędących całowicie wiernymi kopiami pierwowzoru. I tak np. dochodzi do powstawania defektywnych wirusowych cząstek interferujących, które są wirusami o skróconej nici kwasu nukleinowego: zakażają, lecz nie replikują. Ograniczenia replikacji mają także inne źródło. Są to pseudotypy (quasispecies) oraz szczepy atenuowane. Pierwsze mają duże znaczenie w patogenezie np. zakażeń HIV i HCV, a drugie – w konstruowaniu szczepionek (np. anty-polio, typu Sabina). Obrona przed zakażeniem i sposoby jej omijania przez wirusy Mechanizmy obrony przeciwwirusowej są bardzo liczne. Dzielimy je na wrodzone i adaptywne. Szczegółowe omówienie tego tematu nie jest możliwe w tym miejscu, gdyż wymagałoby dość znacznej objętości tekstu i to jeszcze w zależności od stopnia „uszczegółowienia”. Natomiast warto podkreślić znaczenie indywidualnej reaktywności osobniczej na infekcję, kształtowaną przez uwarunkowania genetyczne, a przede wszystkim ze zjawiskiem polimorfizmu genów głównego układu zgodności tkankowej (HLA), w dużej mierze kształtującego nie tylko podatność na infekcję, lecz także jej przebieg i zejście. Mamy tu dużą rozpiętość: od zakażenia całkowicie bezobjawowego z eradykacją wirusa, poprzez infekcje pierwotnie przechodzące w stan utajenia, aż po niezwykle burzliwe reakcje ustroju, często kończące się zgonem. Mają tutaj także znaczenie takie czynniki, jak środowisko ekologiczne, stan odżywienia, choroby współistniejące, stres itp. W czasie niezwykle długiego procesu ewolucyjnego, który jest związany z interakcją wirus – gospodarz, czynniki inwazyjne wykształciły liczne mechanizmy obrony przed niekorzystną dla nich presją środowiska, jakim jest organizm ludzki czy zwierzęcy. Przykładem jest wirus HIV namnażający się i rozsiewający się po ustroju w limfocytach T (przede wszystkim o fenotypie CD4) oraz w makrofagach. Inne wirusy hamują odpowiedź limfocytów cytotoksycznych przez hamowanie przetwarzania antygenów wirusowych (jak np. wirus opryszczki i cytomegalowirus). Mogą także zmniejszać ekspresję cząstek głównego układu zgodności tkankowej Zakażenie a ryzyko transformacji nowotworowej komórki Foto Corbis 26 Zakażenie wirusowe może doprowadzić do transformacji komórki. Jest to model zakażenia nieproduktywnego, ze zintegrowanym lub z niezintegrowanym DNA wirusa z chromosomem komórki. Zmiana strukturalna komórki jest prostą drogą do jej przekształcenia w komórkę nowotworową. Na szczęście jest to proces nieczęsty, ponieważ zdarza się w proporcji 1:100 000 komórek. Skutki transformacji są bardzo liczne. Oto kilka z nich: komórka traci więź z innymi komórkami. Rośnie liczba jej podziałów (fizjologicznie jest to maksymalnie 60), mnożąc się bez ograniczeń z nasilaniem odkształceń w strukturze błony komórkowej. Zmierza to do rozwoju nowotworzenia. Przestają działać fizjologiczne ograniczniki mnożenia się. Przykładami są m.in.: infekcja retrowirusem HTLV-1 (białaczka z komórek T), wirusem HPV 16, wirusem B zapalenia wątroby itp. Zakażenia wirusowe są nieodłącznym elementem ludzkiego życia. Od utajonych infekcji, po wymagające intensywnej terapii, niestety, nie zawsze skutecznej. Poznanie interakcji komórka – wirus lub odwrotnie ma wielkie prof. Jacek Juszczyk znaczenie w profiKatedra i Klinika Chorób laktyce i terapii Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego chorób przez im. Karola wirusy powodowaMarcinkowskiego w Poznaniu nych. 27 abc pacjenta 28 Tekst prof. Małgorzata Pawłowska Standardem leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C jest terapia skojarzona interferonem pegylowanym i rybawiryną. Stosowanie tych leków nie jest pozbawione działań ubocznych, które mogą przyczyniać się do obniżania efektywności terapii. Jak im przeciwdziałać? pzwC Foto Corbis Zwalczanie działań niepożądanych terapii Leczenie prowadzi się przez 24–72 tygodnie, w zależności od genotypu wirusa, stężenia wyjściowej wiremii, jak też wczesnej odpowiedzi wirusologicznej ocenianej na podstawie zaniku replikacji HCV. Skuteczność leczenia jest ściśle związana z przyjęciem zaplanowanych dawek obydwu leków, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach terapii. Jest ona znacznie wyższa u chorych, u których nie dochodzi do zmniejszania dawek leków czy wcześniejszego przerwania terapii z powodu działań niepożądanych. Stąd zwalczanie tych ostatnich stanowi ważny element opieki nad pacjentem. Działania uboczne terapii mają istotny wpływ na tolerancję leczenia, a tym samym jego skuteczność. Wiadomo, że każda choroba przewlekła, a do takich należy pzw C, obniża zależny od zdrowia wskaźnik jakości życia (HRQL – health-related quality of life). Długotrwała terapia i jej działania uboczne mogą mieć wpływ na dalsze obniżenie HRQL, co w konsekwencji może obniżać skuteczność leczenia. W ocenie HRQL wykorzystuje się analizę kwestionariusza SF-36 wypełnianego przez pacjentów w określonych tygodniach leczenia. Ocenie podlega 8 parametrów: wykonywanie czynności fizycznych, ich ograniczenia, witalność, ogólne samopoczucie, obecność bólu, funkcjonowanie społeczne, emocje i ich ograniczenia oraz zdrowie psychiczne. Analiza porównawcza wykazała, że HRQL oceniany na podstawie kwestionariuszy SF-36 był niższy u chorych na pzw B, ale jego obniżanie podczas leczenia było większe u pacjentów z pzw C. Wieloletnie obserwacje wskazują, że około 75 proc. leczonych pegylowanym interfero- nem i rybawiryną zgłasza przynajmniej jeden efekt uboczny tej terapii. Wśród działań niepożądanych terapii przewlekłych zapaleń wątroby typu C najczęściej obserwuje się objawy ogólne, określane mianem „zespołu rzekomogrypowego”, objawy hematologiczne pod postacią obniżenia liczby leukocytów, płytek krwi czy niedokrwistości, zaburzenia psychiczne – neurastenie, depresję oraz zaburzenia ze strony innych narządów i układów, szczególnie tarczycy, układu pokarmowego, krążenia i skóry. Często spotyka się także objawy miejscowe występujące w miejscu podania pegylowanego interferonu. Pierwszym krokiem zmierzającym do minimalizacji działań niepożądanych jest właściwa kwalifikacja pacjenta do leczenia, polegająca na przeprowadzeniu wywiadu dotyczącego przebytych i istniejących chorób towarzyszących oraz dokładnej ocenie wydolności układu krążenia, funkcji tarczycy, wykluczeniu obecności schorzeń autoimmunologicznych, przeprowadzeniu badania psychologicznego/psychiatrycznego oraz wszelkich niezbędnych konsultacji specjalistycznych, np. neurologicznej, okulistycznej, kardiologicznej, dermatologicznej itp. Podczas leczenia, obok systematycznej kontroli stanu fizykalnego, obowiązuje ścisłe monitorowanie u chorego wykładników choroby wątroby, parametrów hematologicznych, immunologicznych, wykładników funkcji tarczycy, trzustki, serca i nerek oraz ewentualnych reakcji nadwrażliwości. 29 abc pacjenta Najczęściej podczas leczenia występują objawy Każda zespołu rzekomogrypowego pod postacią gorączki, zlewnych potów, bólu głowy, bólów kości i stawów, choroba uczucia zmęczenia itd. Dotyczą one około 80 proc. przewlekła chorych i występują przede wszystkim w pierwszych obniża miesiącach terapii. Pojawiają się po kilkunastu jakość godzinach od podania pegylowanego interferonu i utrzymują przez około 6–8 godzin. U większości życia analizowanych osób objawy zespołu rzekomogrypowego ustępują w przebiegu leczenia, a ich nasilenie pozwala na jego kontynuację. W celu zmniejszenia tych działań niepożądanych zaleca się u wszystkich leczonych, zwłaszcza na początku terapii, zastosować rutynowo leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Sugeruje się podawanie pegylowanego interferonu wieczorem, w weekendy, szczególnie w piątki, zwłaszcza u osób uczących się czy czynnych zawodowo, co pozwala im funkcjonować przez cały tydzień pracy. Profilaktyczne podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz środków przeciwgorączkowych, zwiększona podaż płynów oraz wcześniejszy wypoczynek nocny pozwalają zmniejszyć objawy zespołu rzekomogrypowego. Bardzo korzystne działanie mają również umiarkowane ćwiczenia fizyczne utrzymujące aktywność i zwiększające witalność. Zaburzenia hematologiczne, takie jak leukopenia czy małopłytkowość, związane są z mielosupresyjnym działaniem interferonu. U większości pacjentów charakteryzują się tendencją do samoistnego wyrównywania po obniżeniu dawki pegylowanego interferonu lub wydłużeniu odstępu pomiędzy dawkami. Postępowanie w zaburzeniach hematologicznych oparte jest o opracowane standardy i zależy od liczby płytek krwi czy leukocytów. Leukopenia, neutropenia i małopłytkowość występują już w 2–4 tygodniu leczenia i często wymagają zmniejszenia dawki interferonu. Po redukcji dawki obserwuje się utrzymywanie liczby krwinek na obniżonym poziomie do czasu ukończenia terapii i powrót do wartości wyjściowych w 4–8 tygodni po ukończeniu leczenia. Rutynowo nie podaje się czynników wzrostu, ograniczając ich zastosowanie do indywidualnych przypadków (np. z chorobą rozrostową w wywiadzie lub marskością wątroby). W celu utrzymania wyjściowych dawek interferonu zaleca się w neutropenii podawanie czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF) w dawce 300 mcg 2–3 razy w tygodniu do uzyskania liczby neutrofili równej 750/ml. Takie postępowanie wiąże się jednak z określonymi skutkami ekonomicznymi. Wskazaniem do przerwania terapii jest liczba płytek poniżej 50 tys./ml lub liczba neutrofili poniżej 500/ml. Niedokrwistość jest wynikiem zarówno mielosupresyjnego działania interferonu na erytrocyty, jak też hemolizy indukowanej działaniem rybawiryny. Występowanie niedokrwistości częściej dotyczy pacjentów, u których zastosowano dawkę rybawiryny abc pacjenta powyżej 1 g/dobę, pacjentów z niewydolnością nerek czy współzakażonych HIV. W tych grupach pacjentów „trudnych do leczenia” częściej stosuje się erytropoetynę, która umożliwia zachowanie stosowanych dawek rybawiryny. Zaleca się podawanie erytropoetyny w dawce 10.000 do 40.000 j. tygodniowo (przy stężeniu Hb < 11 g/dL), co pozwala uniknąć redukcji dawek rybawiryny. W większości przypadków do zahamowania spadku wartości stężenia hemoglobiny dochodzi po redukcji dawki rybawiryny. Jednymi z poważniejszych działań ubocznych są objawy ze strony centralnego układu nerwowego. Począwszy od zmian nastroju, zaburzeń zachowania, snu czy koncentracji uwagi, które mogą powodować trudności szkolne lub w pracy zawodowej, leczenie może wywoływać neurastenię, a nawet stany depresyjne. Szacuje się, że zaburzenia ze strony CUN mogą dotyczyć około 30 proc. leczonych, szczególnie starszych, z organicznymi uszkodzeniami CUN oraz tych, u których wcześniej obserwowano podobne objawy. Podobnie jak zespoły hematologiczne, zaburzenia psychiczne ujawniają się w pierwszych trzech miesiącach leczenia, obniżając jakość życia pacjenta. W prewencji tych zaburzeń zaleca się rutynowe konsultacje psychiatryczne przed leczeniem oraz co trzy miesiące podczas terapii. W przypadkach wystąpienia objawów niepożądanych stosuje się leki antydepresyjne, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny czy łagodne leki Foto Corbis 30 uspokajające. Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach wynika, że wykrycie i leczenie zaburzeń ze strony CUN przed rozpoczęciem leczenia przeciwwirusowego znacznie zmniejsza ryzyko ich występowania podczas terapii. Równoległego leczenia do terapii pzw C wymagają również indukowane przez interferon zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności dotyczące funkcji tarczycy. Występują one u około 10 proc. leczonych, częściej u kobiet, i przebiegają zarówno z nadczynnością, jak i niedoczynnością tego gruczołu. Nierzadko wykrywa się w surowicy obecność przeciwciał p/tarczycowych. Rozpoznanie tych zaburzeń i podanie leków regulujących gospodarkę tarczycową umożliwia przeprowadzenie skutecznej terapii przeciwwirusowej, stąd rutynowe oznaczenia wykładników funkcji tarczycy przed i w trakcie trwania leczenia. Współcześnie u wielu pacjentów zakażonych HCV spotyka się cechy zespołu metabolicznego z opornością na insulinę i zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2, także podczas terapii interferonem. Podobnie systematyczna kontrola parametrów gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej umożliwia szybkie wykrycie nieprawidłowości, ich skorygowanie farmakologiczne i skuteczne leczenie pzw C. Kłopotliwe zmiany skórne czy wypadanie włosów próbuje się zwalczać stosowaniem łagodnych maści i szamponów oraz unikaniem podczas terapii zabiegów takich jak trwała ondulacja czy farbowanie włosów. Przy stosowaniu pegylowanego interferonu należy również zwrócić uwagę na zapobieganie pojawianiu się odczynów miejscowych poprzez okładanie lodem miejsca przewidywanej iniekcji, osuszanie wacikiem okolicy iniekcji po przetarciu alkoholem, wykonywanie iniekcji w temperaturze pokojowej oraz zmiany miejsc podawania leku. Edukacja pacjenta zapewniająca jego przygotowanie na wystąpienie działań ubocznych pozwala na lepsze ich kontrolowanie i zwalczanie. Pacjent powinien znać zasady przeciwdziałania objawom ubocznym stosowanej terapii. Informacja o wynikach badań dodatkowych pomaga mu zrozumieć przyczyny występowania niektórych działań ubocznych i mobilizuje do ich zwalczania. Reasumując, działania zmniejszające objawy uboczne terapii oraz umotywowana postawa pacjenta pozwalają na realizację założeń leczniczych, a tym samym osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. Niemałą w tym rolę odgrywa edukacja pacjenta i rodziny, a przede wszystkim wypracowanie prawidłowych relacji pomiędzy lekarzem a chorym. Tylko zintegrowane działania zapewniają uzyskanie adherencji, a tym samym wysokiej efektywności leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C. prof. dr hab. med. Małgorzata Pawłowska Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK 31 twój ruch 33 Tekst Sabina Steckiewicz Joga Powrót do źródeł Nauczyciel zjawia się dokładnie wtedy, gdy uczeń jest na to gotowy. Tak twierdzą Hindusi. Spotkanie z Sharatem Arorą zmieniło moje życie na pewno. Druga wyprawa do Indii i pobyt w szkole Himalayan Iyengar Yoga Centre w Arambolu, okazały się nie tylko lekcją techniki, lecz czymś więcej – podróżą duchową. Foto Corbis 32 Wracam do Indii po pięciu miesiącach i od razu czuję, że jestem w domu. Mumbaj wita mnie pięknym wschodem słońca. Ten niezapomniany widok z okna jest największym i chyba jedynym luksusem pokoju, który wynajmuję w południowej dzielnicy miasta, Kolabie. Mumbaj jest łagodniejszy niż Delhi. Łatwiej przekracza się w nim różnice kulturowe. Zostaję tu jednak tylko kilka dni. Moja podróż ma konkretny cel: odosobnienie jogiczne w Arambolu. Nocnym autobusem jadę najpierw do Mapusy, niewielkiego miasteczka, stolicy administracyjnej północnej części stanu Goa. Stamtąd już tylko godzina drogi lokalnym transportem do Arambolu i do szkoły Sharata. Od dawna szukam swojego nauczyciela. Kogoś, kto zrozumie, czym jest joga, i potrafi to przekazać. Wszak guru oznacza między innymi tego, który rozjaśnia ciemność. Mojego indyjskiego nauczyciela spotkałam podczas warsztatów w Polsce. Zdecydowałam się za nim podążyć i zobaczyć, dokąd mnie poprowadzi w czasie kilkutygodniowego odosobnienia. Podwójne oblicze Arambolu Arambol to niewielka rybacka osada leżąca przy drodze z Mapusy do Pernem. Słynie z piaszczystych złotych plaż. Pierwsi docenili uroki tego miejsca hipisi. Ciepłe wody Morza Arabskiego i palmy kokosowe dookoła tworzą prawdziwy raj na ziemi. Poza hipisami, którzy nadal mają tu swoją główną siedzibę, przyjeżdżają ludzie z całego świata. Wynajmują kwatery, całe domy, bambusowe chaty na plaży, i nierzadko spędzają tu kilka miesięcy w roku. Indyjska część Arambolu to osada znajdująca się po obu stronach szosy. Jest tam poczta, przystanek autobusowy, targ rybny, na którym sprzedają świeże owoce morza i ryby prosto z połowu, szkoła, różne sklepy, krawiec, fryzjer, ośrodek twój ruch zdrowia i apteka. Można kupić lokalną gazetę, pójść do taniej jadłodajni na prawdziwe indyjskie samosy. Bliżej morza, za kościołem, tętni życiem inny Arambol. Są tu hoteliki, domy, chaty – wszystko do wynajęcia. Restauracje serwują jedzenie bardziej europejskie niż indyjskie. Wzdłuż głównej ulicy w szeregu wyrastają sklepy, w których można kupić wszystko. Letnie i zimowe ubrania, biżuterię tradycyjną i robioną specjalnie pod gust turystów, sterty muszelek przywożonych z innych rejonów świata, szlachetne i półszlachetne kamienie, torby, buty, książki i płyty z muzyką. Na wietrze powiewają wielobarwne ręcznie szyte tkaniny. Wymiana, która ma miejsce między tubylcami i turystami, odbywa się nie tylko na poziomie handlowym. Jak w tyglu mieszają się tu języki z całego świata. Hindusi są mistrzami biznesu. Stworzyli dla nas, ludzi Zachodu, osobną rzeczywistość: sterylną, wygodną, chwilami niczym nieróżniącą się od tej, którą znamy. Wprowadzili europejskie ubikacje, łazienki z ciepłą wodą, krzesła. Istnieje nawet coś, co można nazwać „strojem turysty w Indiach” – szerokie spodnie z cienkiego, miękkiego materiału zwane alibabkami, albo tzw. spodnie rybaka, luźne, zawiązywane paskiem z materiału w pasie. Kolorowe bluzki, koszule, sarongi, biżuteria na pół europejska, na pół indyjska – tworzą nowy styl. Tak mniej więcej wygląda miejsce mojego odosobnienia. Dość ciekawa pustelnia – pełna zgiełku, handlu, turystów. 35 Na Zachodzie joga traktowana jest przede wszystkim jako ćwiczenia gimnastyczne podtrzymujące kondycję i zdrowie. Jest elementem, składnikiem codziennej aktywności, nie całym życiem. Styl jogi, którego uczy Sharat Arora, stworzył B.K.S. Iyengar, obecnie jeden z najsłynniejszych joginów na Zachodzie. Sławę, bogactwo i uznanie przyniosło mu wprowadzenie do asan przedmiotów wspomagających ćwiczenia: klocków, pasów, koców, co sprawiło, że ta starożytna sztuka przestała być wyłącznie tajemniczą drogą dla wybranych. Teraz może ją uprawiać każdy. Sharat Arora dodał do hatha jogi również elementy z techniki medytacyjnej Vipassany. W swojej metodzie łączy pracę z ciałem z pracą z umysłem, odwołuje się też do wskazań ajurwedy. W związku z czym jego nauczanie ma holistyczny charakter. Główna siedziba jego szkoły znajduje się w Dharamkot, w Himalajach. Wakacyjny obóz, do którego docieram, to samo serce Arambolu, zaledwie dziesięć minut od plaży. Teren szkoły otacza mur. Wewnątrz znajdują się bambusowe chaty przezna- Szkoła Sharata czone dla rezydujących uczniów. Podwójną chatę zajmuje nauczyciel z rodziną. Z jednej strony mieści się kuchnia nauczyciela i pracowników szkoły. Są też trzy toalety, dwie w stylu indyjskim, jedna europejska, i dwa natryski z zimną wodą. Po drugiej stronie znajduje się sala do ćwiczeń. Jest to duży „namiot” na bambusowym rusztowaniu, pokryty moskitierą i lekkim dachem. W środku terenu szkoły jest studnia, a przy niej wielki kamień, czyli indyjska pralka (często spotykana w tym kraju praprababka naszych automatów). Bambusowa chata to niezwykły wynalazek, a jednocześnie idealne rozwiązanie na gorące goańskie zimy. Podstawą jest betonowy kwadrat o bokach długości trzy metry na trzy. Ściany chaty są bardzo cienkie, uplecione z pasów wysuszonych liści palmowych. W każdej z czterech ścian znajduje się duże okno zamykane od zewnątrz. Na początku warunki w chacie wydają mi się zbyt prymitywne. Po tygodniu zrozumiałam jednak, że jest to najlepszy wybór, bo gwarantuje proste życie i prawdziwe spotkanie z naturą. Co noc mój domek odwiedzają różne owady. Moskitiera oddziela mnie od ich obecności w łóżku, ale nie zawsze. Obserwując z ciekawością co robią, uczestniczę w ich życiu, a one uczestniczą w moim. Ćwicząc jogę i wchodząc coraz głębiej w asany, czuję, że otwieram się na niezwykły, magiczny świat przyrody. W mojej chacie brakuje mi wielu przedmiotów, między innymi stołu i krzesła. Siła nawyków i przyzwyczajeń, zakodowanych latami, domaga się swojej pozycji, o której musiałam zapomnieć. Perspektywa podłogowa, jak nazwałam życie bez krzeseł i stołów, ma jednak jedną zasadniczą zaletę: przybliża nas do ziemi, do najmniejszych stworzeń. Odosobnienie Foto Corbis Joga w Indiach nie wygląda tak, jak jeszcze 100 lat temu. I chociaż pogoda nadal sprzyja ascetycznemu życiu w lesie, w górskim ustroniu, czy prostej chacie, typ jogina-pustelnika odchodzi do przeszłości. Wiąże się to z ogólną zmianą stylu życia Hindusów. Hatha joga powstała jednak z obserwacji zwierząt. Stąd biorą się różne nazwy asan, np. wielbłąd, paw, pies z głową w dół lub w górę. Jogini wiedzieli, że zwierzęta żyją w zgodzie ze swoim ciałem. Człowiek narzuca ciału reguły, nakazy, stara się nad nim panować, a nie z nim współdziałać. Dawni jogini poświęcali całe życie na poszukiwaniu jedności ze światem. Ćwiczyli latami, przez wiele godzin dziennie. Foto Corbis 34 Zima w Polsce i zima na Goa to dwie zupełnie inne pory roku. Obserwuję, jak cały świat wokół przygotowuje się do zmiany. Ćwiczę od chwili przyjazdu. Najpierw zapisałam się na dwa pięciodniowe kursy. Miały mnie przygotować do odosobnienia, dać czas na przystosowanie się do klimatu. Trzy godziny Dwa razy w tygodniu spotykamy się na miniwykładach. Sharat omawia techniki pranajamy, sztuki oddychania. twój ruch dziennie pod okiem nauczyciela. Do tego praktyka własna wczesnym rankiem. W szkole Sharata, gdzie on narzuca reguły i porządek, własna praktyka ma swoją specyfikę. W związku z tym, że sam nauczyciel ćwiczy bardzo wcześnie rano, od nas wymaga tego samego. Pierwsze zajęcia zaczynają się o siódmej, do tej pory musimy mieć za sobą własne ćwiczenia. Codziennie wstajemy około 5 rano. Jest to zgodne z zaleceniami ajurwedy. Do szóstej w atmosferze dominuje energia Vata, żywioł powietrza i przestrzeni. To najlepszy czas, by przygotować się na spotkanie dnia. Moja codzienna indywidualna sesja to zaledwie kilka pozycji. Zaczynam, jak prawie wszyscy, od „króla” asan. Jest to po prostu stanie na głowie, ale robimy wariant łatwiejszy dla kręgosłupa, ponieważ wisimy na bawełnianych pasach głową w dół. Nie wymaga to od nas takiego wysiłku, jak przy normalnym staniu na głowie. „Pozycja nietoperza”, jak ją nazwałam, pozwala wyjść z chronicznego zmęczenia. Doskonale ukrwiony mózg działa lepiej, a za nim całe ciało, szczególnie nerwy. Odwrócone pozycje (czyli takie, w których całe ciało odwrócone jest do góry nogami) robię słabo, kosztują mnie dużo wysiłku. Regularnie je ćwicząc, wzmacniam swoje ciało, ale to wolny i żmudny proces. Na początku jest mi trudno wykonywać wszystkie te pozycje w ciemności. Nie znam dobrze miejsca, nowych pomocy, bambusowe rusztowanie wydaje mi się bardzo mało wytrzymałe. Kończymy ćwiczyć, gdy wstaje słońce i budzi się dzień, tuż przed siódmą. Sharat wciąż podkreśla ważność dwóch pozycji królewskiej pary – stania na głowie i świecy, czyli „króla” i „królowej”. Wymaga wytrzymania w tych pozycjach po minimum 20 minut codzienne. Ale ćwiczymy także asany z pozostałych grup: stojące, siedzące, skręty i skłony. Podróż DUCHOWA W naszej grupie jest dwadzieścia osób z całego świata, różnej płci i w różnym wieku. Każdy dzień zaczynamy wspólnie o piątej rano „pozycją nietoperza”. O siódmej jest Pooja, czas na mantry, a potem do 10.30 ćwiczymy z Sharatem. Pół godziny mamy na prysznic albo kąpiel w morzu. O 11 wspólny twój ruch posiłek. W południe przychodzi do nas lekarz ajurwedy. Opowiada nam o Vatta, Pitta i Kapha, trzech przenikających się konstytucjach ciała. Bardzo lubię badać ciało pod kątem energii, inaczej mówiąc – żywiołów natury. Medycyna Wschodu opiera się na badaniu tych zależności i utrzymywaniu ich w harmonii. Po południu zaczynamy samodzielnie głęboki relaks. Sharat przychodzi do nas później, na pranajamę, a więc sztukę oddechu. O 19 jemy kolację. Godzinę później już śpię, żeby móc wstać wcześnie następnego dnia. Czuję, jak zmienia się moja świadomość ciała. Zaczynam rozumieć wiele mechanizmów, które w nim zachodzą. Po zajęciach pojawia się we mnie dużo refleksji dotyczących VATA ciała. Jak mam go słuchać, jak – powietrze być z nim w całkowitej PITTA zgodzie i przyjaźni? Jak unikać agresji względem – ogień niego? Bo czym jest agresja? KAPHA Paskudnym jedzeniem, – ziemia głodzeniem się albo przejadaniem, zabieraniem mu snu, zmuszaniem go do robienia rzeczy, na które nie ma ochoty, albo siły. Poczucie zestrojenia z przyrodą przynosi jeszcze jedną refleksję – zdolność do odradzania się. W trakcie ćwiczeń czuję, jakbym powoli zanurzała się w strumieniu, do którego prowadzi mnie Sharat. Wskakuję, znikam i wynurzam się znowu. Zaczynam obserwować, oceniać, porównywać i krytykować. Wracam do rzeczywistości. Mija trzeci tydzień odosobnienia. Jak cudownie, że tu jestem. Od dwóch dni wyostrzył mi się węch. Już z daleka wyłapuję zapach kardamonu w ciaju, czyli indyjskiej czarnej herbacie z mlekiem i przyprawami. Powoli zwalniam tempo. Koncentruję się tylko na jodze, dwóch posiłkach dziennie, ciele i zachodach słońca. Staram się wzmacniać w sobie żywioły ziemi i wody, ajurwedyjską Kaphę. Dzień ciszy. Ćwiczymy wszyscy, milcząc. Mówi tylko Sharat. Przyrównuje jogę do muzyki, a ciało do instrumentu, które musimy nastroić tak, żeby muzyka była piękna. W ostatni dzień kursu ćwiczymy na plaży. Sharat prezentuje pozycję półksiężyca – stojącą, opartą na balansie. Niezwykle trudno ją wykonać na tak niestabilnym podłożu, jakim jest piasek. Rola nauczyciela Foto Archiwum autorki, Ann Westling, Richard Major 36 Tydzień przerwy. Wprawdzie rano nadal mam praktykę własną, ale później jest czas wolny. Zmieniłam rytm dnia. Jadę do Muzeum Domów Goa, także do Old Goa – miejscowości założonej przez Portugalczyków. Składali tu swoje wota Matce Boskiej, po każdej podróży morskiej z Europy, dziękując jej w ten sposób za udaną podróż. Ostatni tydzień to kurs nauczycielski. Zostało nas dziesięcioro: para Rosjan – Oleg i Alyona, Casilda z Meksyku, Carmen z Peru, która mieszka w Japonii, Jesica z Berlina, Claudia z Wiednia, Jody z Kanady, Ka Yin – Chinka mieszkająca w Malezji, Marie z Belgii i ja. Coraz lepiej się poznajemy. Mamy na to więcej czasu niż w trakcie odosobnienia. Po praktyce porannej śpiewamy mantry, później są zajęcia metodologiczne z Sharatem. Badamy technikę wykonywania asan, omawiamy ich działanie na podstawie własnych doświadczeń. Po południu obserwujemy zajęcia dla początkujących. Prowadzi je Sharat. Nie uczy nas teorii, ani nie powtarza teorii wyczytanych z książek – razem z nim doświadczamy, czym jest rola nauczyciela. W czasie zajęć uczymy się robienia korekty, pokazywania asan, prowadzenia grupy. Joga to doświadczanie, czucie ciała i rozpoznawanie tego, co się w nim pojawia w trakcie wykonywania pozycji. Joga to obserwacja, uważna i wnikliwa. Z niej budzi się prawdziwa inteligencja ciała, które samo wie, czego potrzebuje, ile ma zjeść, ile godzin spać. Jak żyć. Jest tak gorąco, że jedynie ćwiczenie rano daje trochę przyjemności. Robimy głównie relaksy. Nikt nie ma siły na duży wysiłek. Na ostatnie zajęcia idziemy na plażę. Ćwiczymy sekwencję asan zwaną „powitaniem Słońca”, a potem zanurzamy się w wodzie. Monsun już blisko. Niebo podczas zachodu słońca, które oglądam prawie każdego wieczoru, coraz częściej jest pełne chmur. Wcześniej było jednolicie błękitne. Niedługo zaczną się deszcze, burze i silne wiatry. Morze Arabskie Żeby podnieść w swoim ciele poziom energii Kapha, a więc żywiołu wody z ziemią, prawie codzienne chodzę na plażę oglądać zachody słońca. Moje pobyty zmieniają się w swoistą medytację. Nad Morzem Arabskim zachody zaczynają się tuż po szóstej. Trwają czasami dziesięć, czasami piętnaście minut. O tej porze dnia powietrze jest gęste, spokojne, stojące. Tak właśnie przejawia się Kapha w atmosferze – połączony żywioł wody i ziemi. A samo morze? Wspaniałe. Rano jest łagodne i spokojne. Można się położyć na tafli wody, która prawie bez ruchu unosi ciało. W ciągu dnia zmienia się, a wieczorem jest to bardzo gwałtowny żywioł. W czasie odpływu woda bezlitośnie wciąga w swoje głębiny. Dużo osób o tej porze przychodzi posiedzieć na plaży, niektórzy spacerują, inni biegają, miejscowe dzieci grają w krykieta, młode Hinduski sprzedają sarongi i biżuterię. Za kilka dni koniec kursu. Kupiłam już bilet do Dżajpuru, stolicy Radżastanu. Jak wiele innych osób uciekam stąd na północ. Mam jeszcze niecałe dwa tygodnie zwiedzania. Później samolotem z Delhi do domu. Z domu wracam do domu. 37 uroda 39 Nic nie poprawia nam nastroju tak bardzo, jak piękny wygląd. Szczególnie w karnawale, gdy przygotowujemy się do wytwornych noworocznych balów i planujemy huczne imprezy w gronie najbliższych znajomych. Tekst Anna Woźniakowska Są tacy, którzy mogą sobie pozwolić na luksus spokojnych, wielotygodniowych przygotowań do „wielkiego wyjścia”. Na szczęście nie wpędzają nas w kompleksy, bo są w zdecydowanej mniejszości. To, że my zajęci jesteśmy pracą, codziennymi obowiązkami, nie znaczy wcale, że podczas karnawałowych przyjęć skazani będziemy na odgrywanie roli zaniedbanego imprezowego kopciuszka oraz towarzyski ostracyzm. Nawet najbardziej zapracowanej kobiecie do osiągnięcia zdumiewającego urodowego efektu wystarczy kilkanaście godzin. Naprawdę niewiele trzeba, by w ferworze przygotowań do karnawałowego sezonu zadbać o żelazną kondycję, piękno ciała i spokój ducha. Balowe Foto Stockxpert last minute Karnawał bez zadyszki Foto Corbis 38 W okresie okołoświątecznym obżarstwo to nasze największe niedopatrzenie. Organizm bardzo długo pamięta o dwunastu wigilijnych potrawach i trzech dniach świętowania przy suto zastawionych stołach. I o tym, że przy maksimum łakomstwa nie zapewniamy mu nawet minimum ruchu. Dlatego tak ważne jest, byśmy tuż po świątecznej dyspensie ostro zabrali się za zrzucanie tych kilku milimetrów tkanki tłuszczowej, której przybyło nam dzięki tradycyjnej bożonarodzeniowej diecie. Pyszne ciasta, serniki i makowce zamieńmy na świeże cytrusy czy jabłka, których o tej porze roku jest pod dostatkiem. Ciężkostrawne bigosy zastąpmy warzywami (surowymi lub gotowanymi na parze), a smażone mięsa delikatnymi i lekkostrawnymi rybami. Kiedy dzięki zdrowszej diecie poczujemy się już lżejsi i bardziej gibcy, łatwiej będzie nam zabrać się za ćwiczenie kondycji, która pomoże nam jak najdłużej wytrwać w karnawałowym szaleństwie. Oczywiście nie możemy spodziewać się cudów po tygodniu, a nawet miesiącu regularnych ćwiczeń. To, że zaczniemy ćwiczyć tuż po świętach, wcale nie znaczy, że do sylwestra czy styczniowego karnawałowego balu uda nam się wbić w ulubioną sukienkę sprzed dekady czy garnitur, który świetnie leżał na nas jakieś pięć lat temu. Potraktujmy to jako wyzwanie, wejdźmy w Nowy Rok nie tylko tanecznym krokiem, ale też z postanowieniem, że bardziej sumiennie zadbamy o zdrowie oraz żelazną kondycję fizyczną. Jej poprawę pomoże nam uzyskać trening aerobowy. Najlepiej, gdyby udało się go przeprowadzić pod okiem instruktora w klubie fitness. Ale ćwiczenia na bieżni, stepperach i rowerach treningowych można z powodzeniem zastąpić szybkimi spacerami (powinien on trwać około 1 godziny), bieganiem albo wizytami na basenie. Dotlenimy w ten sposób organizm, poprawimy krążenie i wydolność fizyczną. Jeśli uda nam się intensywnie ćwiczyć przez co najmniej pół godziny dziennie, trzy razy w tygodniu, to po niedługim czasie zauważymy pierwsze efekty. Dobrze jeśli zdołamy nieco wydłużyć ten czas i zamiast 30 minut spędzimy na basenie czy joggingu całą godzinę. Jeśli nie jesteśmy przyzwyczajeni do jednorazowego wysiłku, dawkujmy ćwiczenia, zaczynając od piętnastominutowych serii. Każdą kolejną możemy przedłużać o 5 minut. Osoby, które na co dzień nie są przyzwyczajone do wzmożonego wysiłku fizycznego, powinny jednak uważać. Organizm łatwo Zdrowe spalanie Zaledwie 30 minut wysiłku fizycznego pozwoli nam pozbyć się wielu poświątecznych kalorii. + szybki, rytmiczny bieg – 550 + gra w tenisa lub squasha – 400 + jazda na rowerze – 320 + aerobik – 270 + pływanie – 260 + zakupy w supermarkecie – 200 + dynamiczny taniec – 180 + energiczny marsz – 160 + relaksujący spacer – 100 uroda 41 nóg. Specjaliści twierdzą, że kilka godzin ekspresyjnego tańca to dla nóg obciążenie porównywalne z wyczerpującym biegiem na długim dystansie. Nawet najbardziej zahartowanej w tanecznych bojach osobie zdarza się po kilku godzinach spędzonych na parkiecie odczuwać wyraźny dyskomfort. Nogi puchną, robią się ciężkie i obolałe. Taniec nie sprawia już przyjemności, bo eleganckie pantofle na kilkucentymetrowym W 24 godziny dookoła głowy Włosy: Niesforne pukle Włosy potrafią nam spłatać figla. Nie chcą się układać, puszą się, plączą. Warto wcześniej o nie zadbać – ściąć końcówki, ufarbować, odżywić. Krótkie włosy wystarczy wysuszyć i wymodelować. Długim poświęcimy więcej czasu. Układanie perfekcyjnego koka zajmie około godziny. Oczy: Magia spojrzenia Praca przed komputerem pozbawia nasze spojrzenie kuszącego blasku. Przed imprezą kupmy nawilżające krople do oczu. Zanim nałożymy cienie w modnych kolorach i tusz do rzęs, wklepmy pod oczy delikatny krem. Użyjmy też rozświetlającego oraz maskującego cienie korektora. Skóra: Gładka i odżywiona Delikatnej skórze twarzy bale nie służą. Tłuste potrawy, alkohol, tytoniowy dym fatalnie na nią wpływają. Przed „wielkim wyjściem” poświęćmy jej wiele uwagi. Zacznijmy od zmycia makijażu i umycia twarzy wodą albo specjalnym żelem. Zróbmy delikatny piling, a na oczyszczoną skórę połóżmy odżywczą maseczkę. Po jej zmyciu w twarz wklepmy krem. Przed położeniem podkładu, który nada cerze zdrowy odcień, użyjmy wyrównującej koloryt bazy pod makijaż. Następnie oprószmy twarz sypkim pudrem, który sprawi, że makijaż będzie prezentował się świeżo przez wiele godzin. Dwanaście godzin przed balem, czyli jak zrobić się na bóstwo: jeśli możesz, pośpij jeszcze chwilę. Przed tobą długi dzień. Jeśli musisz już wstać, nie zapomnij o porannej gimnastyce i pobudzającym prysznicu. zjedz lekkie i pożywne śniadanie Doda ci energii i postawi na nogi. Zrób sobie półgodzinny spacer, wyprowadź psa. przejrzyj szafę, półki w łazience i toaletkę. Zrób listę drobiazgów, które musisz jeszcze dokupić i przespaceruj się do sklepu. przygotuj kreację na wieczór, a jeśli wybierasz się na domówkę, zrób kilka prostych dań – pokrój warzywa na sałatkę, wstaw ciasto do piekarnika. zjedz obiad, ale nie objadaj się. Później zdążysz jeszcze coś przekąsić. Teraz masz czas na to, by spokojnie zrobić pedicure i manicure. weź szybki prysznic, w skórę wklep balsam. Na twarz połóż odżywczą maseczkę. To ostatni dzwonek, by zacząć robić makijaż i fryzurę. bal startuje za 40 minut. Zakładaj buty, pędź do taksówki. Pamiętaj, nie nadużywaj tłustych potraw, unikaj alkoholu i nie forsuj nóg. Szampańskiej zabawy! jest przeforsować, gdy chce się uzyskać nierealny do osiągnięcia rezultat w zbyt krótkim czasie. Zadyszka nie będzie nam służyć, zmęczone i napięte mięśnie będą bardziej podatne na kontuzje, dokuczać nam będą zakwasy. W takiej formie nie zawojujemy raczej karnawałowych parkietów. Przetańczyć całą noc Doskonała kondycja i brak zadyszki podczas tańca to nie wszystko. Musimy również zadbać o wytrzymałość naszych Usta: Miękkie i kuszące Zimą trudno zadbać o piękne usta. Mróz oraz suche powietrze sprawiają, że skóra pierzchnie i pęka. Zregenerują je drogie kosmetyki i apteczne preparaty, ale najskuteczniejsze są naturalne „leki”, np. odżywczy miód. Jego grubą warstwę rozsmarować trzeba na ustach. Po kilkunastu minutach wystarczy ją zlizać. Robiąc makijaż, pamiętajmy o pokryciu ust podkładem. Nałożony na niego delikatny błyszczyk czy kusząca czerwona pomadka będą się trzymać znacznie dłużej. Pięć minut gimnastyki dziennie opóźni powstawanie zmarszczek. Wypróbuj kilka prostych ćwiczeń na mięśnie twarzy i szyi. Na każde z nich poświęć kilkanaście sekund. + „łabędzia szyja” – wyprostuj się i wyciągaj szyję ku górze + siądź nieruchomo i patrz przed siebie, nie marszcząc czoła i nie poruszając głową, przesuwaj wzrokiem od strony prawej do lewej i z góry na dół + wymawiaj ciąg samogłosek „a, e, i, o, u, y” tak, by sprawiały wrażenie, że są jednym wyrazem + otwórz szeroko usta i napnij mięśnie twarzy, a następnie przez kilkanaście sekund wykonuj owalne ruchy żuchwą + unieś palcami brwi, potem energicznie zamykaj i otwieraj powieki (10–15 razy) Foto Stockxpert 8:15 9:30 10:30 13:20 15:30 18:30 20:20 Foto Stockxpert 40 obcasie – te same, które tuż przed wyjściem z domu zdawały się być najwygodniejszymi butami pod słońcem – teraz zaczynają nieprzyjemnie uwierać i obcierać stopy. I pewnie nie będzie w tym nic dziwnego, bo przecież zanim trafiliśmy na bal, stopy nosiły nas przez cały dzień. Znosiły niewygody ciężkich zimowych butów i nerwowego biegania po mieście, przemarzły. Dlatego przed wielkim wyjściem trzeba poświęcić im trochę czasu, by w kluczowym momencie nie odmówiły posłuszeństwa. Pielęgnację warto więc zacząć od relaksującej kąpieli. Wystarczy na 10–15 minut zanurzyć stopy w misce z ciepłą wodą, rozpuścić w niej odrobinę pachnącej soli kąpielowej lub zwykłej soli kuchennej, która także ma właściwości zmiękczające. Potem delikatnie zetrzeć zrogowaciały naskórek pumeksem lub tarką, a po dokładnym wysuszeniu wmasować kolistymi ruchami w stopy i łydki żel przeciw obrzękom (np. z wyciągiem z kasztanowca czy z arniki). Jeśli to możliwe, to aż do wyjścia na bal można chodzić w ciepłych, bawełnianych skarpetkach. Ponieważ nogi najlepiej wypoczywają, gdy są uniesione, warto też, przynajmniej na kilkanaście minut, wyciągnąć się na kanapie i oprzeć nogi na oparciu, tak by były nieco wyżej niż reszta ciała. Zbawienne skutki dla kondycji nóg będzie mieć rozluźnienie oraz rozgrzewka mięśni. Wystarczy zaserwować sobie kilka skłonów, przysiadów i energicznych wymachów nogami, a także delikatny masaż stóp, rozciągający marsz na przemian na piętach oraz palcach. W trakcie balu też nie wolno zapominać o kondycji nóg. W torebce warto mieć tubkę chłodzącego żelu, który można wklepać w łydki, gdy czujemy, że są przeciążone i zaczynają puchnąć. Rozsądne będzie też zabranie zapasowej pary wygodnych butów na płaskim obcasie. A także przygotowanie się do walki z bólem, który może dokuczać nam po całonocnym balowaniu. Dzień po tanecznej imprezie ukojeniem dla zmęczonych stóp znów okaże się gorąca kąpiel i długi, delikatny masaż. W ferworze przygotowań do karnawałowych zabaw i prywatek zwykliśmy skupiać się raczej na dbaniu o nasze ciała, zupełnie zaniedbując troskę o spokój ducha. A przecież nic nie jest w stanie bardziej zepsuć nam zabawy niż stres. Bieganie po sklepach, załatwianie w ostatniej chwili spraw związanych z pracą i domowymi obowiązkami, potrafi skutecznie wytrącić nas z równowagi i pozbawić dobrego nastroju. Kiedy czujemy, że nerwowe napięcie sięga zenitu, starajmy się opanować emocje, unikać wszelkich konfliktów. Wszystko w myśl zasady, że tylko spokój może nas uratować. 42 Kącik kulturalny / książki Jadę sobie. Azja. Przewodnik dla podróżujących kobiet Marzena Filipczak wyd. Poradnia K Gap Year to określenie, które przywędrowało z Zachodu, a teraz staje się popularne również w naszym kraju. Swój rok w podróży barwnie opisuje Marzena Filipczak. W Ameryce zarówno młodzi, jak i bardziej wiekowi ludzie oszaleli na punkcie rocznej podróży. Co daje taka turystyczna wędrówka? Pozwala nie tylko odciąć się od stresującej pracy, chwycić wiatr w żagle, ale przede wszystkim zainspirować. Na taką przygodę zdecydowała się była redaktor naczelna „Metra”. „Pewnego dnia kupiłam bilet (tani, bo za pośrednictwem białoruskich linii lotniczych), spakowałam plecak (9 kg na pół roku, w ostatniej chwili dorzuciłam moskitierę) i wyjechałam do Azji. Nikt, chyba łącznie ze mną, nie wierzył, że nie ucieknę z powrotem najdalej po dwóch tygodniach”. W podróży zdarza się wiele. Oprócz zapachów i smaków Orientu, trzeba pogodzić się z niewygodami: zapchanymi autobusami i karaluchami wielkości piłeczki pingpongowej. Z wrażeń egzotycznej wyprawy przez Indie, Kambodżę, Tajlandię, Wietnam i Malezję powstała fascynująca książka. Szczera i niepozbawiona humoru. Autorka obala wiele mitów podróżniczych. Łączy barwną opowieść z poradnikiem dla samotnie podróżujących kobiet. filmy / Kącik kulturalny Marlene Fotoplastikon Sherlock Holmes wyd. Czarne wyd. WAB Warner Bros., premiera: 8 stycznia 2010 Angelika Kuźniak Marlena Dietrich uwielbiała Zbyszka Cybulskiego. Lubiła patrzeć nie tylko na jego grę, ale i pić z nim wódkę z gwinta. Przyjechała do szarej Polski z koncertami w roku 1966. Miała już wtedy ponad sześćdziesiąt lat. Pod suknię zakładała wyszczuplający gorset i pozwalała się fotografować tylko z jednej strony. Nie jadała śniadań. O godz. 13 zamawiała w Grand Hotelu alkohol, mówiąc nonszalancko, że nigdy nie jest za wcześnie na jednego. A jednak w PRL-owskiej Polsce witano ją jak prawdziwą królową. Ona odwzajemniała ten entuzjazm. Gdy w Hali Stoczni Gdańskiej występowała po koncercie fortepianowego duetu Marek i Wacek, klękała na scenie i wyciągała ręce do tłumów. Po jej śmierci do Berlina trafiło 25 ton rzeczy gwiazdy. Wśród nich niewielki czerwony notes z zapiskami z pobytu w Polsce. Barwna, fabularyzowana biografia Marleny odkrywa wspomnienia jej przyjaciół, fotografów i konferansjerów. Jacek Dehnel Połączenie prozy z obrazem fascynowało wielu. Tym razem Jacek Dehnel sięga po archiwalną fotografię i wyrusza w poetycką podróż do przeszłości. Oprócz literatury uprawia malarstwo i „sztukę życia” – uwielbia stylizację, sam chętnie kopiuje ubiór i zachowanie dandysa. Sugestywne obrazy z przeszłości maluje nie tylko słowem. W wolnych chwilach sam chętnie sięga po pędzel i zasiada przed sztalugami. Do czasów minionych nawiązuje również swoim ubiorem, zakładając na co dzień strój dandysa. W swojej najnowszej książce sięgnął również po materiały wizualne, tym razem archiwalne zdjęcia. Stare, pożółkłe i lekko zniszczone fotografie wygrzebywał na pchlich targach i w antykwariatach. Do nich komponował minieseje. Jaka historia kryje się za nimi? „Fotografia jest sztuką magiczną. Znakomitej książce udaje się stworzyć życie doskonalsze od prawdziwego, znakomite zdjęcie potrafi to „uwiecznić” w pełnym znaczeniu tego słowa” – mówi Dehnel. Nic dodać, nic ująć. reż. Guy Ritchie Guy Ritchie, brytyjski reżyser, eksmałżonek królowej popu Madonny, słynie z niekonwencjonalnego podejścia do filmowej materii. Ritchie bawi się kinem, ale z tej zabawy – może poza znakomitą sensacyjną komedią „Przekręt” – często nie wychodzi nic dobrego. Ale tym razem 42-letni filmowiec poszedł na całość i miło nas zaskoczył. Choć słysząc, że kręci film o mistrzu dedukcji z powieści Sir Arthura Conan Doyle’a, spodziewaliśmy się czegoś zupełnie innego. Wizerunek kostycznego, superinteligentnego Holmesa diametralnie różni się u Ritchiego od tego, który znamy z serii kryminalnych opowieści. Tym razem błyskotliwy detektyw (zagrał go Robert Downey Jr.) rozwiązywać będzie zagadki nie tylko dzięki sile intelektu, ale i sprawności mięśni oraz szybkości, z jaką potrafi zadawać ciosy swoim przeciwnikom. W demaskowaniu tajemniczego spisku złoczyńców przeciw ludzkości, pomoże mu – a jakże – przyjaciel, doktor Watson (Jude Law w zaskakującej roli). Podczas projekcji filmu wielbiciele literackiego pierwowzoru mogą czuć się nieco zbici z tropu. Holmes i Watson zrzucają swoje kraciaste peleryny, dumnie prężą mięśnie, uwodzą piękne kobiety i zachwycają dynamiczną walką wręcz z zastępami bandziorów. Gdzie w tym wszystkim duch twórczości Conan Doyle’a? W niebanalnej i wciągającej rozrywce. New York, I love you reż. m.in. Fatih Akin, Mira Nair ITI Cinema, premiera: 8 stycznia 2010 Dziesięciu wybitnych reżyserów nagradzanych na najważniejszych festiwalach, do tego blisko setka znakomitych aktorów z kilku krajów świata i jedno niezwykłe miasto – Nowy Jork. W tym prawdziwym filmowym, multikulturowym i wielonarodowym tygielku narodził się pomysł na ekranowy hołd dla Wielkiego Jabłka, dla miasta, które nigdy nie śpi. „New York, I love you” to obraz złożony z kilku odrębnych opowieści, których wspólnym mianownikiem jest miłość. I to nie tylko ta, która rodzi się między ludźmi, mieszkańcami NY, ale też miłość do miasta – miejsca, w którym walczy się o przetrwanie, kocha i umiera. Za realizację tego niezwykłego przedsięwzięcia zabrali się m.in. turecki reżyser Fatih Akin, Francuz Yvan Attal i Hindus Shekhar Kapur. Za kamerą stanął zaś m.in. Polak Paweł Edelman. A w poszczególnych etiudach składających się na malowniczą całość nie zabrakło aktorów, których uwielbiają zarówno najmłodsi, jak i nieco starsi kinomani – Chrisa Coopera, Shii LeBeoufa, Jamesa Caana czy pięknej Natalie Portman. Człowiek, który gapił się na kozy reż. Grant Heslov Forum Film, premiera: 19 lutego 2010 Wiedzą, jak wykorzystać siłę umysłu do przenikania przez ściany, przewidywania przyszłości i kierowania autem z zamkniętymi oczami. Wierzą, że tak jak rycerze Jedi, są w stanie pokonać wroga przy pomocy intelektu, a nie tylko nowoczesnej broni. O kim mowa? O obdarzonych paranormalnymi zdolnościami członkach supertajnej kompanii wojskowej, czyli bohaterach najnowszego filmu Granta Heslova – aktora, scenarzysty i producenta, który odpowiada za oscarowy sukces „Good Night, and Good Luck”. Heslov zabrał się za ekranizację dowcipnej powieści Walijczyka Jona Ronsona – „The Men Who Stare at Goats” – i odniósł spory sukces. W końcu przezabawna sensacyjna historia o dziwnych żołnierzach, których poczynania dokumentuje pewien wścibski i fajtłapowaty dziennikarz (Ewan McGregor), to komediowy samograj. Absurdalne sytuacje i irracjonalne problemy mnożą się z prędkością światła. A za ich rozwiązanie odpowiedzialna jest zgraja nieprzeciętnych półgłówków w mundurach, z których największym zdaje się być dowódca Lyn Cassady. Obsadzonemu w tej roli George’owi Clooneyowi wtórują inni wybitni gwiazdorzy, m.in. Kevin Spacey i Jeff Bridges. 43 Kącik kulturalny / wystawy Fabryka Centrum Sztuki Współczesnej, Toruń do 17 stycznia 2010 Grafik, malarz zewnętrzny, podróżnik, architekt amator. Tak przedstawia się młody artysta Mariusz Waras. Głównym motywem jego twórczości jest miejski pejzaż. Projekty Warasa (znanego również jako M-City), najczęściej dwuwymiarowe, czarno-białe murale, możemy oglądać nie tylko w Polsce, ale również w wielu miastach europejskich. m.in. w Berlinie, Paryżu i Budapeszcie. Tym razem artysta postanowił uwiecznić swoje wizje w 3D. „Fabryka” to projekt, który przygotował wspólnie z muzykiem eksperymentalnym Arszynem, czyli Krzysztofem Topolskim w toruńskim Centrum Sztuki Współczesnej. Instalacji duetu artystów towarzyszą industrialne dźwięki, odgłos silnika. Autorzy zwracają uwagę na problem zaniku pracy, której koniec wieścił amerykański ekonomista Jeremy Rifkin. Instalacja Warasa i Topolskiego otwiera jednak również inne możliwości interpretacyjne, kierując nas w stronę problemu fabrykacji sztuki. Może współczesne muzeum też przypomina już fabrykę, w której artysta jest tylko jednym z nieskończonej ilości trybików? Na szczycie tego skomplikowanego mechanizmu stoi zapewne sam kurator. muzyka / Kącik kulturalny Materiałowy boom! Śląski Zamek Sztuki i Przedsiębiorczości w Cieszynie Zbigniew Libera 19 stycznia – 28 lutego 2010 do 6 lutego 2010 Czy stal może wydawać się lekka? Jak najbardziej! Wystarczy ją nadmuchać. Długo czekaliśmy na retrospektywę Zbigniewa Libery. Na szczęście na sztukę krytyczną wreszcie przyszła pora. Polski designer Oskar Zięta opracował i opatentował rewolucyjną, a jednocześnie bardzo prostą metodę obróbki tego ciężkiego materiału. Arkusze stali są laserowo wycinane i spawane, a następnie wypełniane powietrzem. Efekt? Trójwymiarowa, przestrzenna forma, która przypomina dziecięcą plażową zabawkę, zadziwia swoją lekkością, a jednocześnie jest niezwykle wytrzymała. Projekt został wyróżniony m.in. na festiwalu DesignMai Youngster w Berlinie. Twórcy wystawy prezentują najnowsze osiągnięcia designerskie z różnych stron świata. Wśród prezentowanych prac odnajdziemy tak innowacyjne projekty jak farby magnetyczne, meble Nicolasa le Moigne wykonane z mieszaniny papieru i cementu, a także samochód nowej generacji BMW Gina. Designerzy udowadniają, że technologia nie zna granic. I jeszcze niejednokrotnie nas zaskoczy. Koncert Rammstein Zachęta, Narodowa Galeria Sztuki, Warszawa Hala Arena w Łodzi 12 marca 2010, Live Nation Muzyka i fajerwerki. Koncerty niemieckiej grupy Rammstein to wyjątkowy miks energetycznych dźwięków i efektów specjalnych. Twórczość Zbigniewa Libery szokuje, nie ma jednak wątpliwości, że jest on jednym z najważniejszych i najciekawszych polskich artystów. Dobra sztuka nie musi przecież schlebiać. Jedna z prac artysty – „Lego” (obóz koncentracyjny wykonany z klocków dla dzieci), w połowie lat 90. stała się przyczyną wielkiego skandalu i szumu w mediach. Pracę odczytano zbyt dosłownie, nie dostrzegając jej prawdziwego kontekstu. Protestowała również sama firma Lego. Kontrowersje zmusiły Liberę do wycofania się z udziału w biennale w Wenecji. Prac wzbudzających niepokój było jednak więcej. Lalki, które można wydepilować, atlasy do ćwiczeń kulturystycznych dla dziewięciolatków – to tylko część spośród wielu makabrycznych zabawek, jakie artysta tworzył, by prowokować niewygodne pytania dotyczące edukacji dzieci na granicy tresury. Foto Ewa Koperska 44 Podczas koncertów fundują fanom piorunujący show. I nie ma w tym żadnej przesady. Charyzmatyczny wokalista Till Lindemann paraduje na scenie w płonącym płaszczu, a przebrani w przedziwne maski członkowie zespołu nie tylko grają na instrumentach, lecz zapewniają widzom efekty pirotechniczne, posługując się… miotaczami ognia. Niezwykle ekspresyjna jest również sama muzyka, łącząca elementy metalu, techno i house. Na początku lat 90. styl grupy mocno przesiąknięty był elektroniką i industrialnymi dźwiękami, na ostatnich płytach ewoluował. Pojawiły się partie wykonywane przez chór i orkiestrę. Twórcy zespołu określają swój gatunek jako tanz metal – bardzo ciężki, romantyczny, pełen kontrastów, ale również taneczny. Najnowszy album, zawierający wiele mrocznych tekstów, trafił już w Niemczech na czarną listę, co oznacza, że płytę mogą kupić jedynie osoby, które ukończyły 18 rok życia. Nie zmienia to faktu, że kontrowersyjny zespół cieszy się ogromną popularnością. Drugi koncert Rammstein w Polsce, który odbędzie się w łódzkiej Hali Arena, przyciągnie niewątpliwie rzesze fanów czarnego metalu. Koncert Angelique Kidjo Aula Uniwersytecka, Poznań 24 stycznia 2010, bilety od 110 do 170 zł Zjawiskowa piękność z Beninu, obdarzona zmysłowym głosem gwiazda jazzu ubarwionego elementami popu i world music, jest w Polsce częstym gościem. Mimo tego każdy z jej koncertów to nie lada wydarzenie. Wokalistka ujmuje energią, sceniczną swobodą i niebywałą techniką śpiewu, którą kształciła od najmłodszych lat pod okiem matki – cenionej gwiazdy grupy teatralnej promującej muzykę i taniec Czarnego Lądu. Urodzona w 1960 roku artystka pierwszy krążek wydała, mając niespełna 16 lat. Od tamtego momentu kariera czarnoskórej pieśniarki nabrała rozpędu. Po przeprowadzce do Francji w latach 80. Kidjo szybko wtopiła się w artystyczną bohemę i zawojowała świat swymi muzycznymi dokonaniami. Dzięki temu miała szansę spotkać na swej drodze twórców, których wielbiła będąc nastolatką – Steviego Wondera czy Carlosa Santanę. Amerykańskiego gitarzystę udało jej się nawet zaprosić do współpracy przy nagrywaniu przebojowego krążka „Djin Djin”, nad którym pracowała również z Peterem Gabrielem, Alicią Keys czy Joss Stone. Płyta ta uhonorowana została w 2008 roku nagrodą Grammy dla najlepszego albumu world music. Koncert Vampire Weekend – „Contra” Sonic Records, premiera: 11 stycznia 2010 Pierwsza płyta zespołu – nawet przez przypadek – może okazać się bestsellerem. Ale druga to już rzeczywisty sprawdzian talentu i kreatywności tworzących ją muzyków. Przed taką próbą staje właśnie nowojorski, indierockowy kwartet Vampire Weekend. Młodzi Amerykanie podbili uszy i serca fanów debiutanckim krążkiem wydanym w styczniu 2008 roku. Dokładnie dwa lata później ukazuje się „Contra”, a na niej dziesięć dynamicznych kompozycji będących mieszanką melodyjnego, gitarowego grania, inspiracji twórczością Paula Simona i punkowych formacji oraz muzyką afrykańską. „Te piosenki najlepiej nadają się na przejażdżkę wybrzeżem Pacyfiku” – zdradził perkusista formacji w wywiadzie dla magazynu „Rolling Stone”. Polskim fanom „wampirków” nie będzie raczej dane wypróbować „Contry” nad oceanem. Ale rozgrzewające i pobudzające działanie płyty równie dobrze – a może nawet lepiej – sprawdzi się w zimowej, nadwiślańskiej scenerii. 45 horoskop 47 Horoskop 2009 Tekst wróżka Gabi 46 Nowy Rok sprzyja zmianom, skłania do robienia planów, sprawia, że z nadzieją patrzymy w przyszłość. Sprawdźmy zatem, czy w nadchodzącym roku gwiazdy otoczą nas swoją opieką. Baran Byk Bliźnięta Waga Skorpion Strzelec (20 marca – 19 kwietnia) (20 kwietnia – 20 maja) (21 maja – 20 czerwca) (23 września – 22 października) (23 października – 20 listopada) (21 listopada – 20 grudnia) Rak Lew Panna Koziorożec Wodnik Ryby (21 czerwca – 22 lipca) (23 lipca – 22 sierpnia) (23 sierpnia – 22 września) (21 grudnia – 19 stycznia) (20 stycznia – 18 lutego) (19 lutego – 19 marca) Uczucia: Dla większości Baranów będzie to rok stabilny. Zdarzające się drobne nieporozumienia zostaną szybko wyjaśnione i nie wpłyną na wasze relacje z partnerem. Finanse: Bardziej niż kariera pochłonie was zarabianie pieniędzy. Jeśli się postaracie, spłynie ich całkiem sporo. Warto oszczędzać, bowiem nadarzy się okazja dokonania korzystnej inwestycji. Powodzenie osiągniecie cierpliwością i realistycznym podejściem do własnych możliwości. Zdrowie: Musicie trochę zwolnić tempo, zrobić badania kontrolne. Jeśli przeszliście jakiś zdrowotny kryzys, nie zapominajcie, co go wywołało. Prawdopodobnie był to nadmiar stresu i pracy. Lepiej więc nie wracajcie do poprzedniego trybu życia. Pomocny kamień-amulet: czerwony jaspis, rubin, ametyst Uczucia: Jeżeli szukacie miłości, rozejrzyjcie się wokół siebie. Spójrzcie na osobę, którą znacie całe życie, a być może dostrzeżecie coś, co wcześniej umknęło waszej uwadze. W stałych związkach możliwe wzloty i upadki. Finanse: Nie planujcie wielkiej rewolucji, ale przyjrzyjcie się uważnie każdej propozycji pracy. Jeśli obecna sytuacja was nie zadowala, szukajcie czegoś innego, ale nie rzucajcie dotychczasowego zajęcia pod wpływem impulsu. Oszczędzajcie pieniądze i nie zaciągajcie kredytów. Zdrowie: Nie zapominajcie o badaniach kontrolnych, a także o tym, by prowadzić zdrowy tryb życia. Pamiętajcie, że czasami trzeba odpocząć. Postarajcie się także zmienić sposób odżywiania na lekkostrawny. Pomocny kamień-amulet: selenit, opal, nefryt Uczucia: Być może znaleźliście już osobę, z którą planujecie wspólną przyszłość. Jeżeli nie, w tym roku macie na to wielką szansę. Dla związków ze stażem pomyślne rokowania. Finanse: Wasza kariera nabierze ekspresowego tempa. Możecie dostać niespodziewany awans lub nagrodę. Pojawią się szanse na lepiej płatną posadę, a interesujących ofert na pewno nie zabraknie. Zdrowie: Największy zastrzyk energii otrzymacie w pierwszym kwartale roku, chociaż w kolejnych miesiącach też nie będzie najgorzej. Jesienią zachowajcie nieco rozwagi podczas uprawiania sportów. Pomocny kamień-amulet: różowy kwarc, lazuryt, szmaragd Uczucia: Związki, które powstały w ubiegłym roku, mogą z ufnością patrzeć w przyszłość. Single mają latem największą możliwość na zawarcie nowej znajomości. Finanse: To, co zaczniecie na początku roku i będziecie konsekwentnie realizować, pod koniec przyniesie wam satysfakcję oraz spore korzyści materialne. Nie zmieniajcie więc kierunku, nawet jeśli inna droga wydaje się prostsza i łatwiejsza. Opłaci wam się odkładać pieniądze na jakiś większy cel. Zdrowie: Jak najczęściej się ruszajcie, bo wszystkie godziny spędzone w fotelu przyniosą pogorszenie kondycji. Bardzo możliwe, że zdecydujecie się na jakąś konsekwentnie przeprowadzoną kurację, która usunie przyczynę waszych kompleksów. Pomocny kamień-amulet: diament, bursztyn, cytryn Uczucia: W minionym roku planety nie były dla was łaskawe, ale teraz zagmatwane sytuacje zaczną się rozwiązywać. Odczujecie pomoc ze strony bliskich i przyjaciół. Single poznają wreszcie kogoś godnego uwagi. Finanse: Zastanówcie się, czy obecna praca spełnia wasze wymagania. Jeżeli nie, pora pomyśleć, co dalej. Nie oczekujcie, że korzystne zmiany dokonają się natychmiast. Macie na nie szansę dopiero od jesieni. Zdrowie: Ogólnie nie najgorzej, ale warto wesprzeć kondycję dodatkową porcją wysiłku, np. na basenie. Pływanie to dla was najlepsza forma aktywności. Po ubiegłorocznych dolegliwościach nie będzie śladu. Pomocny kamień-amulet: chryzopraz, żółty jaspis, błękitny chalcedon Uczucia: Gwiazdy ostrzegają was przed lekkomyślnością. Bądźcie więc ostrożni, a ewentualne problemy w związkach postarajcie się rozwiązać w sposób dojrzały. Finanse: Korzystniejsza sytuacja finansowa. Jowisz zapewni wam szczęście, tak potrzebne w różnych przedsięwzięciach. Jeżeli się trochę postaracie, wasze notowania w firmie wzrosną. Dobry rok na poszukiwanie nowej pracy lub otwarcie własnego biznesu, ale pod warunkiem, że wykażecie się konsekwencją. Zdrowie: Na ogół forma wam dopisze, chociaż niektóre sytuacje mogą niekorzystnie odbić się na waszym samopoczuciu. Dlatego aby ich uniknąć, zacznijcie rok od zrobienia badań kontrolnych. Zadbajcie też o lekkostrawną dietę. Pomocny kamień-amulet: agat, szafir, cytryn Uczucia: To rok konstruktywny i korzystny dla stałych związków. Single powinny spróbować wyplątać się z niekorzystnych układów, ponieważ pojawią się nowi partnerzy. Finanse: Cieszcie się, bo to właśnie wam planety sprzyjają najbardziej. Wysiłek zaowocuje sukcesem, a wasza pozycja zawodowa stanie się stabilna. Teraz liczy się przede wszystkim konsekwencja w działaniu. Zdrowie: Zadbajcie o równowagę pomiędzy duchem a ciałem, aby zbliżyć się do harmonii. Przyda się więcej ruchu, szczególnie tym, którzy mają skłonności do tycia. Atrakcyjny wygląd poprawi wasze samopoczucie. Poza tym ze zdrowiem będzie zdecydowanie mniej problemów. Pomocny kamień-amulet: szmaragd, szafir, kwarc dymny Uczucia: Najciekawiej zapowiada się początek roku. Samotne Koziorożce powinny korzystać z pojawiających się sytuacji. Dla par z dłuższym stażem to będzie interesujący rok, skłaniający do podwyższenia komfortu życia nie tylko w sferze materialnej. Finanse: Macie szansę, aby wypłynąć na szerokie wody i zacząć realizować swoje plany. Szczęście powinno wam dopisywać, staniecie się bardziej odważni i kreatywni. Zdrowie: Delikatnym Koziorożcom stanowczo nie służy brak snu, ani posiłki o przedziwnych porach. Zadbajcie o właściwą dietę i codzienną porcję ruchu, aby się dotlenić. Pomocny kamień-amulet: onyks, diament, agat Uczucia: Jowisz doda fantazji osobom pozostającym w stałych związkach. Jeżeli jesteście mocno zaangażowani i gotowi na wiele, pokonacie wszelkie przeszkody. Samotne Skorpiony powinny uważać. Finanse: Już na wiosnę odczujecie wzrost potencjału twórczego, przypływ energii i gotówki. Uda wam się konstruktywnie połączyć umiejętność przystosowania się do nowych sytuacji z zawodowym doświadczeniem. Zdrowie: Ciało powinno być w dobrej formie, szczególnie gdy pokonacie lenistwo i zadbacie o niezbędną dawkę ruchu. Jeśli coś was martwi i stresuje, rozmawiajcie o tym z najbliższymi lub przyjaciółmi. To podziała oczyszczająco na psychikę. Pomocny kamień-amulet: granat, hematyt, rubin Uczucia: Rok zapowiada się spokojnie, chociaż jego początek może przynieść niewielkie zawirowania. Nie marnujcie czasu na przelotne miłostki. Gwiazdy zadbają, byście uczucia zainwestowali w kogoś wartościowego. Finanse: To, czego pragniecie, jest realne, ale uważajcie, by nie zawładnęła wami nadmierna ambicja. Nie zapominajcie o zdrowym rozsądku, bo chociaż pieniędzy nie powinno wam zabraknąć, to potrzeby zapowiadają się również spore. Zdrowie: Nie szafujcie w tym roku zdrowiem i zatroszczcie się zarówno o swoje ciało, jak i ducha. Uważajcie też, aby nie poddać się stresowi. Jeśli macie skłonności do tycia, częściej obserwujcie wskaźnik wagi, bo z silną wolą nie będzie najlepiej. Pomocny kamień-amulet: szafir, obsydian, amazonit Uczucia: Osoby samotne zmienią swoją sytuację i nawiążą nowe znajomości. Z kolei w stałych związkach uczucia będą się pogłębiać. Ale uwaga! Osoby niezadowolone ze swojego życia uczuciowego mają teraz okazję uwolnić się od toksycznego partnera. Finanse: W sprawach zawodowych i sferze finansów czeka was sporo rozterek. Jednak intuicja oraz praktyczny zmysł pozwolą wam ominąć wszelkie ryzykowne sytuacje. Nie bójcie się zmian! Zdrowie: W zasadzie nie powinniście mieć żadnych problemów, jednak ten rok może być trochę nerwowy. Dlatego musicie zadbać o właściwy odpoczynek, który sprawi, że organizm szybko się zregeneruje. Pomocny kamień-amulet: błękitny chalcedon, ametyst, turkmenit Uczucia: Dla stałych związków rok zapowiada się lepiej niż miniony. Jeśli trapiły was jakieś problemy, dacie sobie z nimi radę. Doskonałym sposobem na ożywienie uczuć staną się wspólne podróże, więc nie marnujcie czasu! Finanse: Dobry rok dla tych, którzy szukają nowej pracy. Pomocni mogą okazać się przyjaciele i znajomi, którzy sprawią, że rozwiniecie skrzydła. Nie bójcie się nowych wyzwań – determinacja i odwaga pozwolą wam zrealizować plany. Zdrowie: Jeżeli w zeszłym roku trapiły was jakieś dolegliwości, teraz będą ustępować. Wzmocni się wasza kondycja i pozytywna energia. Tylko z niczym nie przesadzajcie. Dzięki temu w drugiej połowie roku poczujecie, że macie w sobie dużo siły. Pomocny kamień-amulet: akwamaryn, ametyst, perła 48 49 Kliniki i poradnie chorób zakaŹnych Biała Podlaska Poradnia Chorób Zakaźnych ul. Warszawska 15, 21-500 Biała Podlaska tel. 083 342 814 147 dr Irena Kijuk Białystok Klinika Chorób Zakaźnych Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego ul. Żurawia, 14 15-540 Białystok tel./fax 085 741 69 21 kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Robert Flisiak prof. dr hab. Danuta Prokopowicz dr Tadeusz Wojciech Łapiński doc. dr hab. Anatol Panasiuk e-mail: [email protected] Praktyka prywatna dr Tadeusz Wojciech Łapiński Centrum Medyczne Białystok, ul. Niedźwiedzia 69 (gabinet 104) tel. 085 740 94 91 tel. kom. 604 651 709 e-mail: [email protected] Praktyka prywatna doc. dr hab. Anatol Panasiuk ul. Leszczynowa 17, Białystok-Grabówka tel. kom. 605 134 720 e-mail: [email protected] www.panasiuk.pl Bolesławiec Poradnia Chorób Zakaźnych ul. Jeleniogórska 4, 59-700 Bolesławiec tel. 075 738 01 20 ordynator dr Jan Hałubiec Bydgoszcz Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny ul. św. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcz Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Halota prof. dr hab. med. Małgorzata Pawłowska tel. 052 325 56 05 fax 052 345 71 95 e-mail: [email protected] Bytom Szpital Specjalistyczny nr 1 ul. Legionów 49 41-902 Bytom Oddział Obserwacyjno-Zakaźny i Hepatologii Zakaźnej p.o. ordynatora oddziału: Szpital Miejski (ZOZ) Oddział Obserwacyjno-Zakaźny ul. Krakowska 91, 39-200 Dębica dr Teresa Brzostek tel. 014 670 36 21 im. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Medyków 14, 40-752 Katowice kierownik: prof. dr hab. Marek Hartleb dr Michał Petelenz dr Joanna Musialik tel. 032 789 40 00 (centrala), tel. 032 789 40 34 (poradnia) www.csk.katowice.pl Elbląg Kielce dr n.med. Lucjan Kępa tel. 032 281 92 41 (do 45) fax 014 642 27 14 e-mail: [email protected] Poradnia Wirusowego Zapalenia Wątroby przy Szpitalu Specjalistycznym nr 1 kierownik: dr n.med. Andrzej Dziambor Dębica Chełm Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Poradnia Chorób Zakaźnych ul. Ceramiczna 1, 22-100 Chełm dr Maria Kornas-Rypina tel. 082 562 33 58 Chorzów Szpital Specjalistyczny Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Poradnia Hepatologiczna ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów dr Ewa Janczewska-Kazek doc. Włodzimierz Mazur tel. 032 349 93 88 lub 349 93 17 Ciechanów Szpital Wojewódzki Oddział Chorób Zakaźnych ul. Powstańców Wielkopolskich 2, 06-413 Ciechanów dr Dariusz Goryszewski tel. 023 673 03 42 Cieszyn Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Szpitala nr 2 (ZOZ) ul. Katowicka 1, 43-400 Cieszyn ordynator: dr Bronisława Szlauer tel. 033 852 05 46 wew. 162 Poradnia Hepatologiczna wew. 140 Częstochowa Wojewódzki Szpital Zespolony ul. PCK 1, 42-200 Częstochowa Oddział Zakaźny i Poradnia Hepatologiczna dr Marian Sikora tel. 034 325 26 11 i 325 26 19 Dąbrowa Tarnowska Szpital im. S. Patrycego Oddział Obserwacyjno-Zakaźny ul. Szpitalna 1, 33-200 Dąbrowa Tarnowska dr Zbigniew Martyka tel. 014 642 28 31, Szpital im. Jana Pawła II Oddział Zakaźny ul. Żeromskiego 22, 22-300 Elbląg ordynator oddziału zakaźnego: dr Elżbieta Hajer tel. 055 230 42 30, 230 42 58, wew. 212 Ełk Samodzielny Niepubliczny ZOZ Vita ul. Kochanowskiego 68A, 10-300 Ełk dr Iwona Mierzejewska dr Krzysztof Kropiwnicki tel. 087 620 05 45 Gdańsk Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Smoluchowskiego 18, 80-214 Gdańsk kierownik: dr med. Tomasz Smiatacz dr Krystyna Witczak-Malinowska, dr Krystyna Malanowicz-Świerczyńska tel. 058 341 28 87 sekretariat www.pcchz.pl Giżycko Samodzielny Publiczny ZOZ ul. Warszawska 41, 11-500 Giżycko dr Anna Lachowicz-Wawrzyniak tel. 087 428 52 71 wew. 351 Gorzów Wielkopolski SP Szpital Wojewódzki Oddział Chorób Zakaźnych Poradnia Chorób Wątroby ul. Walczaka 42, 66-400 Gorzów Wielkopolski dr Teresa Trajgis dr Leszek Kwiatkowski tel. 095 732 20 41 Katowice Oddział Gastroenterologii SP Centralny Szpital Kliniczny Wojewódzki Szpital Zespolony Oddział Obserwacyjno-Zakaźny ul. Radiowa 7, 25-317 Kielce ordynator: dr n.med. Wiesław Kryczka tel. 041 363 71 34 e-mail: [email protected] Konin Wojewódzki Szpital Zespolony Oddział Chorób Zakaźnych ul. Wyszyńskiego 1, 62-510 Konin dr Rafał Krygier dr Barbara Pietrow dr Kamila Janicka tel. 063 240 44 92 (poradnia) Koszalin Szpital Wojewódzki Oddział Obserwacyjno-Zakaźny ul. Chałubińskiego 7, 75-581 Koszalin ordynator: dr Jacek Wróblewski tel. 094 348 81 61 – ordynator tel. 094 348 82 92 Kraków Wojewódzkie Centrum Diagnostyki i Terapii Wirusowych Zapaleń Wątroby i Hepatologii z Poradnią Specjalistyczną i Oddziałem Wirusowego Zapalenia Wątroby i Hepatologii ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków kierownik: Barbara Baka-Ćwierz zastępca kierownika: Jolanta Hojoł-Wróbel tel./fax 012 614 22 73 sekretariat tel. 012 614 22 80, (rejestracja poradni) tel. 012 614 22 82 (dyżurka lekarska, oddział) Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Szpital Uniwersytecki ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków kierownik: prof. dr hab. n.med. Tomasz Mach tel. 012 424 73 40 (recepcja) tel. 012 424 73 55 tel. 012 424 73 60 (poradnia) Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego Oddział Obserwacyjno-Zakaźny os. Na Skarpie 66, 31-913 Kraków dr n.med. Barbara Postawa-Kłosińska tel. 012 644 01 44 Poradnia Chorób Zakaźnych dla Dorosłych wew. 502 czynny pn.–pt. 9–12 Gabinet Hepatologiczny czynny: pon. 7–17.30, wt. 7– 20, śr. 10–20, czw. 7–20 V Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką Oddział Obserwacyjno-Zakaźny ul. Wrocławska 1/3, 30-901 Kraków tel. 012 630 83 24 lub 42 kierownik: dr Artur Lipczyński Lublin Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Jana Bożego Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin kierownik: prof. Roma Modrzewska dr Anna Łyczak tel. 081 740 56 29, 081 740 27 00, tel. 081 740 82 71 (przychodnia) www.top.lublin.pl/janbozy Łańcut Szpital Miejski (ZOZ) ul. Paderewskiego 5, 37-100 Łańcut dr Jerzy Sieklucki tel. 017 224 02 92 Łódź Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. Biegańskiego Klinika Obserwacyjno-Zakaźna UM ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź ordynator: prof. dr hab. med. Daniela Dworniak tel. 042 251 61 82 Oddział Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Pasożytniczych Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM prof. dr hab. med. Jan Kuydowwicz tel. 042 251 61 82 Łuków Poradnia Chorób Zakaźnych al. Kościuszki 2, 21-400 Łuków, tel. 025 798 96 25 ordynator: dr Bożena Gajownik dr Jolanta Fornal Mielec Szpital Powiatowy im. Edmunda Biernackiego Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Poradnia Chorób Zakaźnych ul. Żeromskiego 22, 39-300 Mielec dr Józef Sznajder tel. 017 78 00 378 www.zoz.mielec.pl Olsztyn Poradnia Hepatologiczna ul. Żołnierska 16 a, 10-561 Olsztyn tel. 089 538 64 86 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny ul. Żołnierska 18, 10-561 Olsztyn dr Jolanta Citko tel. 089 538 65 99 Opole Szpital Wojewódzki Oddział Zakaźny/Poradnia Hepatologiczna ul. Kośnego 53, 45-372 Opole ordynator: dr Wiesława Błudzin tel. 077 443 30 64 Ostrołęka Poradnia Chorób Zakaźnych ul. Sienkiewicza 56, 07-409 Ostrołęka tel. 029 765 12 77 ordynator: dr Małgorzata Giżycka tel. 029 765 13 93 Płock Wojewódzki Szpital Zespolony Oddział Chorób Zakaźnych ul. Medyczna 19, 09-400 Płock dr Małgorzata Galon tel. 024 364 62 13 (pokój lekarski) Poznań Wojewódzki Szpital im. Strusia (ZOZ Stare Miasto) Klinika Chorób Zakaźnych AM Wojewódzka Poradnia WZW ul. św. Wincentego 2, 61-003 Poznań kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk tel. 061 877 36 71 (centrala szpitala) tel. 061 879 02 56 (sekretariat prof. Juszczyka) kierownik Poradni WZW: dr Iwona Bereszyńska tel. 061 877 36 87 Poradnia WZW Bamberski Dwór (kontrakt z NFZ i prywatnie) ul. św. Wawrzyńca 11, 60-539 Poznań rejestracja: tel. 061 848 14 10 w godz. 8–20 dr Iwona Bereszyńska przyjmuje: poniedziałki: 16.30–18.30, piątki: 15.30–17.30 prof. Jacek Juszczyk przyjmuje prywatnie: Przychodnia Arsmedica ul. Podgórna 4, 61-829 Poznań tel. 061 852 81 08 Przeźmierowo Gabinet Prywatny ul. Rynkowa 63, 62-081 Przeźmierowo dr Iwona Bereszyńska tel. 061 816 39 00 [email protected] Puławy Szpital Miejski Oddział Chorób Zakaźnych ul. Bema 1, 24-100 Puławy dr Tomasz Piekos tel. 081 886 42 91 Racibórz Szpital Zakaźny w Raciborzu ul. Bema 5, 47-411 Racibórz ordynator: dr n.med. Iwona Olszok tel. 032 755 53 70 Poradnia Hepatologiczna ul. Gamowska 3, 47-400 Racibórz tel. 032 755 50 25 (rejestracja) tel. 032 755 50 26 (kierownik) Radom Radomski Szpital Specjalistyczny Oddział Zakaźny ul. Tochtermana 1, 26-600 Radom dr Grzegorz Stolarek tel. 048 361 52 23 Rzeszów Wojewódzka Przychodnia Specjalistyczna Poradnia Hepatologiczna ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów dr Janusz Kaliszczak tel. 017 866 40 00 (centrala szpitala) (rejestracja wew. 444) i 017 866 44 28, środy 15–18 (także dzieci od 15. roku życia. Osoby wstępnie kwalifikowane do terapii przeciwwirusowej przy hepatitis C odsyłane są w celu diagnostyki do Łańcuta). Sanok Szpital SPZOZ Oddział Chorób Zakaźnych ul. 800-lecia 26, 38-500 Sanok tel. 013 465 62 45 (pokój lek.) Elżbieta Jurasz Renata Kornasiewicz-Dubiel kierownik: Stanisława Warzycha www.zozsanok.pl Poradnia Chorób Zakaźnych tel. 013 465 62 42 czynna od poniedziałku do piątku od 11 do 13; leczeni interferonem przyjmowani są: we wtorki (Renata Kornasiewicz-Dubiel) i czwartki (Elżbieta Jurasz) od 8 do 13 Szczecin Pomorska Akademia Medyczna Oddział Hepatologiczny Klinika Chorób Zakaźnych ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin kierownik: prof. Anna Boroń-Kaczmarska tel. 091 431 62 42 (sekretariat) e-mail: [email protected] Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii PAM ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin kierownik: dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska tel. 091 454 10 07 Hepatologiczny Punkt Konsultacyjny środy i czwartki 11–13 dr Anita Wnuk i dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska ul. Broniewskiego 12, 71-455 Szczecin tel. 091 454 10 07 w. 442 lub 445 (rejestracja) i 454 24 50 e-mail [email protected], [email protected] Toruń Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny ul. Krasińskiego 4/4A, 87-100 Toruń ordynator: dr Elżbieta Strawińska tel. 056 658 25 60 dr Bożena Balewska-Hildebrandt tel. 056 658 25 07 tel. 056 622 10 92 Tychy Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 im. prof. Józefa Gasińskiego ul. Edukacji 102, 43-100 Tychy dr Tomasz Macura tel. 032 325 43 03 Wałbrzych Poradnia Chorób Zakaźnych ul. Stefana Batorego 4, 58-300 Wałbrzych tel. 074 648 98 84 ordynator: dr Krystyna Augustyniak Wałcz 107 Szpital Wojskowy z Przychodnią Oddział Zakaźny ordynator: dr Mariusz Mróz ul. Kołobrzeska 44, 78-600 Wałcz tel. 067 250 29 11 (pok. ordynatora) tel. 067 259 29 12 (pok. pielęgniarek) www.107sw.mil.pl Warszawa Wojewódzki Szpital Zakaźny Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Odporności AM ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa konsultant krajowy: dr hab. Andrzej Horban kierownik: dr hab. Alicja Wiercińska-Drapało tel. 022 33 55 352 (centrala szpitala) Oddział Dzienny Szpitala Zakaźnego dr Hanna Berak tel. 022 33 55 352 Wojskowy Instytut Medyczny Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa tel. 022 681 61 99, 022 681 75 19 prof. Jerzy Kruszewski dr Marek Dudziak Poradnia Chorób Zakaźnych dr Iwona Suchecka Centralny Szpital Kliniczny MSWiA Oddział Chorób Wewnętrznych i Hepatologii ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa ordynator: dr Andrzej Gietka tel. 022 602 18 50 Wrocław Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław prof. Andrzej Gładysz prof. Krzysztof Simon tel. 071 326 13 25 w. 249 dr Małgorzata Inglot e-mail: [email protected] dr Jacek Gąsiorowski e-mail: [email protected] (do kliniki) www.gromkowski.republika.pl Przychodnia KARMED Prywatna Praktyka Lekarska Konsultacje Hepatologiczne lek. med. Grzegorz Madej ul. Bończyka 20, 51-138 Wrocław NZOZ KAR-MED, gabinet nr 38 czynna w poniedziałki i czwartki po uprzedniej rejestracji telefonicznej tel. 0501 357 714 Zielona Góra Poradnia Chorób Zakaźnych w Zielonej Górze ul. Wazów 42, 65-044 Zielona Góra tel. 068 452 77 78 dr Jacek Smykał, dr Waldemar Szymański u j a z d o r im o w s w y n y Jed b Kwartalnik dla oseó h ic k is l b h ic i k r e n i m a z chorob zapowiedzi kulturalny dy specjalistów + Kącik Warszawa, 23 listopada 2009 r. ra stko o przeszczepie + Po tykuły medyczne + Wszy CiekawE ar MAGAZYN DLA OSÓB Z CHO Szanowna Pani/Szanowny Panie, ROBAMI NEREK I ICH BLIS Z prawdziwą przyjemnością chcielibyśmy przedstawić Pani/Panu działania, jakie we współpracy z Polską Grupą Ekspertów HCV i organizacjami pacjentów, podjęliśmy w tym roku w celu poprawy sytuacji w zakresie zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C. KICH 4/2009 (12) Wirusowe zapalenie wątroby typu C stanowi coraz większe zagrożenie w Polsce. Brak szczegółowych danych epidemiologicznych sprawia, że od wielu lat skala i waga problemu są jedynie szacowane na podstawie doniesień z krajów o podobnym poziomie rozwoju. W trakcie naszej współpracy z Polską Grupą Ekspertów HCV, wielokrotnie poruszana była potrzeba przeprowadzenia rzetelnego badania epidemiologicznego, którego wyniki pozwoliłyby określić rzeczywisty poziom liczby zakażonych w Polsce oraz konsekwencje z tym związane. Naszym głównym projektem w tym roku stało się badanie przesiewowe, które zakłada przebadanie blisko 50 000 pacjentów pod kątem zakażenia HCV. To pierwsze, robione na tak dużą skalę badanie w Polsce. Umożliwi ono nie tylko określenie odsetka zakażonych w naszym kraju, ale także – dzięki części ankietowej – pozwoli na wskazanie zachowań, które w warunkach polskich niosą zwiększone ryzyko zakażenia wirusem typu C. Projekt jest prowadzony we współpracy z 20 szpitalami, 9 ośrodkami anonimowego testowania HIV oraz 11 szpitalami wojskowymi, gdzie badaniu zostaną poddani pracownicy. Część badawcza projektu zostanie zakończona w grudniu tego roku, natomiast publikacja wyników badania jest przewidziana na drugi kwartał 2010 roku. Kolejnym przedsięwzięciem jest cykl seminariów dla menedżerów opieki zdrowotnej, w trakcie których poruszany jest temat zakażeń HCV, w kontekście bliższym codziennej pracy dyrektorów placówek zdrowotnych. Od października, w Bydgoszczy, Warszawie, Białymstoku i Poznaniu odbywają się spotkania na temat aspektów prawnych i ubezpieczeniowych zakażeń HCV. W ich trakcie przedstawiane są zagadnienia, m.in. z zakresu odpowiedzialności prawnej szpitali w sytuacji zakażenia pacjenta oraz trendów w orzecznictwie. Przedstawiciele towarzystwa ubezpieczeniowego omawiają temat ewolucji roszczeń osobowych w Polsce jak również przekazują wskazówki na temat zarządzania ryzykiem na etapie leczenia WZWC i na etapie roszczenia. Patronat nad seminariami objęło Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej. Jak co roku, współpracujemy również z organizacjami pacjentów na rzecz prowadzenia działań edukacyjnych i informacyjnych. W maju wsparliśmy Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV „Prometeusze” w działaniach informacyjnych organizowanych z okazji Światowego Dnia WZW. W październiku współpracowaliśmy z Fundacją „Gwiazda Nadziei” przy organizacji szkolenia dla lekarzy pierwszego kontaktu na temat zakażeń HCV oraz wsparliśmy akcję bezpłatnych badań prowadzonych przez Fundację na Śląsku. Ponadto, jesteśmy zaangażowani w wiele projektów badań przesiewowych, prowadzonych na terenie całego kraju. Wierzymy, że prowadzone przez nas działania staną się pomocne w codziennej pracy lekarzy i personelu medycznego, a społeczeństwu dadzą nadzieję na zdrowsze życie. PRZEMEK SALETA: JAK MISTRZ ODDAŁ NERKĘ IAD WSZYCZW EP DAJE NADZIEJĘ PRZE ÓŻE PODE R WARY KARLOW GIA OLO PSYROCKH ZM – CZAS NA IANY NOWY ę Nowoczesne systemy monitorowania glikemii: Laboratoryjna dokładność Nowoczesne systemy monitorowania glikemii: Precyzja pomiarów Laboratoryjna dokładność Stylowe Precyzjawzornictwo pomiarów Stylowe wzornictwo tw o ze tw wi ks s ing AUT ę eń e c zd ObezCpio ze o AUT wi ks ing O Cod bezpiecze ńs abecadło zdrowia magazyn dl a chorych na wzw 4/2009
