Profilaktyka w zakresie konfliktu serologicznego

Anita Olejek
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii,
Położnictwa
i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu
-
patologia, w której na skutek niezgodności
 w zakresie antygenów krwinek czerwonych
 pomiędzy ciężarną a płodem, dochodzi do
 produkcji matczynych przeciwciał
 odpornościowych, skierowanych przeciwko
 antygenom płodowym;
 - następstwem konfliktu serologicznego jest
 choroba hemolityczna płodu i/lub
 noworodka;
 Przeciek
obcoantygenowych krwinek od
płodu do matki ma najczęściej miejsce w
trakcie porodu lub poronienia - rozwój
pełnoobjawowego konfliktu serologicznego
ma miejsce w kolejnych ciążach.
 Konsekwencją
ekspozycji na obce antygeny
jest zapoczątkowanie złożonej odpowiedzi
immunologicznej, w wyniku której dochodzi
do wytworzenia przeciwciał skierowanych
mniej lub bardziej swoiście przeciwko
danemu antygenowi.

Pierwotna odpowiedź immunologiczna - przeciwciała
z klasy IgM, które nie mają zdolności przechodzenia
przez barierę łożyskową.
Wtórna odpowiedź powoduje wytworzenie
przeciwciał IgG oraz IgE, IgD, IgA, jednak tylko
immunoglobulina IgG ma znaczenie patogenne –
dzięki swojemu małemu rozmiarowi posiada zdolność
przechodzenia przez barierę łożyskową i łączenia się
z antygenami D błony komórkowej krwinek
czerwonych płodu - błona komórkowa zostaje
uszkodzona a erytrocyt ulega rozpadowi.
 Proces ten przebiega głównie w wątrobie i śledzionie
płodu.

W
każdej ciąży dochodzi do nikłego
przechodzenia komórek płodu przez
łożysko. Przeciek ten, czyli mikrotransfuzja
płodowo-matczyna, zazwyczaj utrzymuje się
na niewielkim poziomie przez całą ciążę,
jednak nie przekracza objętości 0,1 ml.
Graniczna objętość mikrotransfuzji płodowo-matczynej, której przekroczenie jest
wystarczające do wytworzenia odpowiedzi
immunologicznej, jest oceniana na 0,2-0,25
ml.









poronienie (naturalne
lub sztuczne);
poród (zwłaszcza
gwałtowny i zabiegowy);
cięcie cesarskie;
zabieg Credego;
ręczne wydobycie
łożyska;
przedwczesne
odklejenie łożyska;
łożysko przodujące z
krwawieniem;
wyłyżeczkowanie jamy
macicy;
obrót zewnętrzny;








stan przedrzucawkowy;
krwawienia
przedporodowe;
diagnostyczne zabiegi
wewnątrzmaciczne
(biopsja trofoblastu,
amniocenteza,
kordocenteza);
przezszyjkowa aspiracja
kosmków łożyskowych;
usunięcie ciąży
ekotopowej;
zaśniad groniasty;
tępy uraz brzucha
ciężarnej.
 zmniejszenie
częstości występowania
ChHP w wyniku immunizacji RhD

- immunoprofilaktyka

- przestrzeganie zasad transfuzjologii

wzrost częstości innych postaci ChHP

- brak swoistej profilaktyki

- upowszechnienie krwiolecznictwa
Zalecenie obowiązujące od dnia 18 grudnia 2015 roku
u
każdej kobiety po rozpoznaniu ciąży
badanie przesiewowe - stwierdzenie
obecności przeciwciał anty-RhD lub
innych przeciwciał odpornościowych,
mogących mieć znacznie w patologii
ciąży
 Pośredni
Test Antyglobulinowy – Odczyn
Coombsa
 cel
- stwierdzenie obecności lub braku
genu RHD płodu
 • real-time PCR – badanie wolnego DNA
płodowego w surowicy ciężarnej
 • zastosowanie w przypadku immunizacji
RhD (gen RHD)
 • RhC, RhE
 • Kell (KEL1)
 Uzasadnione szczególnie w przypadkach,
 w których ojciec dziecka jest heterozygotą
w zakresie antygenu docelowego
 Profilaktyka
nieswoista
 konflikty RhD i nie-RhD
 Profilaktyka
swoista =
immunoprofilaktyka
 wyłącznie konflikty RhD
 Profilaktyka
pociążowa
 Profilaktyka
śródciążowa
1.
a.
b.
Urodzenia dziecka Rh-dodatniego
150 μg – po porodzie fizjologicznym
300 μg – po porodzie patologicznym:
cięcie cesarskie,
poród martwego płodu,
poród mnogi,
poród z zabiegiem Credego
poród z ręcznym wydobyciem
łożyska
2.
- poronienia samoistnego
- przerwania ciąży
- inwazyjnej diagnostyki (amniopunkcja, biopsja
kosmówki, kordocenteza)
- usunięcia ciąży pozamacicznej
- zagrażającego poronienia z towarzyszącym
krwawieniem z dróg rodnych
- zagrażającego porodu przedwczesnego
z towarzyszącym krwawieniem z dróg rodnych
- wykonania obrotu zewnętrznego płodu
50 μg do 20 tygodnia ciąży
150 μg po 20 tygodniu ciąży
W przypadku kompletnego poronienia
samoistnego do 12 tygodnia ciąży
(bez łyżeczkowania jamy macicy),
które przebiegało bez silnych dolegliwości
bólowych immunoglobuliny anty- RhD
nie podje się.
Czas trwania ciąży powinien być udokumentowany
badaniem USG
W przypadku powtarzających się krwawień
podczas ciąży należy rozważyć podanie dawki
immunoglobuliny w standardowej dawce
co 6 tygodni
W przypadku gdy immunoglobulina anty-RhD
nie została podana w rekomendowanym okresie
72 godzin należy zastosować ją niezwłocznie,
jednak nie później niż do 10 dni od czasu
narażenia na immunizację.
Kobiety, u których wykrywa się słabą ekspresję
antygenu D określaną jako D słaby typ 1, 2 lub 3
determinowany przez allele
RHD*01W.1, RHD*01W.2, RHD*01W.3
oznacza się jako Rh dodatnie.
Osoby te nie są podatne na wytwarzanie przeciwciał
anty – D i nie są kwalifikowane do podawania
immunoglobuliny anty-D.
1. U ciężarnej po poronieniu i po porodzie:
a. Określenie grupy krwi ABO i antygenu RhD
(jeśli brak wyniku)
b. Badanie na obecność przeciwciał odpornościowych
do krwinek czerwonych (nie wykonuje się w
przypadku, gdy kobieta miała podaną
immunoglobulinę anty-RhD w III trymestrze aktualnie
zakończonej ciąży – tj. w 28 tygodniu lub później)
2. Określenie antygenu RhD we krwi dziecka
(może to być krew pępowinowa)
 Kobieta
RhD-ujemna, u której nie wykryto
przeciwciał anty-RhD i której dziecko jest
RhD-dodatnie
W
przypadku gdy krew dziecka jest
niedostępna – kobieta RhD-ujemna, u której
nie wykryto przeciwciał anty-RhD
Podanie w 28-30 tygodniu ciąży immunoglobuliny
anty-RhD w dawce 300 μg każdej kobiecie
RhD-ujemnej, u której nie wykryto
przeciwciał anty–RhD.
Zastosowanie profilaktyki śródciążowej nie zwalnia z
podania immunoglobuliny anty-RhD po porodzie kobietom,
których dziecko jest RhD dodatnie.
Z podania immunoglobuliny anty-D w czasie
ciąży mogą być zwolnione kobiety, u których
analiza wolnokrążącego DNA płodu w osoczu
ciężarnej wykazała, że płód jest RhD ujemny.
Kobieta, która otrzymała w czasie ciąży
immunoglobulinę anty-RhD, powinna otrzymać
powtórnie odpowiednią dawkę preparatu
po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego
W przypadku podejrzenia masywnego przecieku
matczyno-płodowego dawkę immunoglobuliny
anty-RhD określa się indywidualnie na podstawie
oceny wielkości przecieku.
W przypadku niedostępności preparatu,
zawierającego zalecaną dawkę
immunoglobuliny, dopuszczalne jest
zastosowanie
wyższych dawek.
Informacja o podaniu immunoglobuliny anty-RhD
w czasie ciąży oraz po jej zakończeniu powinna
zostać odnotowana w dokumentacji medycznej
pacjentki.
W przypadku niepodania immunoglobuliny należy
podać przyczynę dyskwalifikacji.
W wyjątkowych przypadkach tj. w przypadku
dysponowania immunoglobuliną anty-RhD
konfekcjonowaną wyłącznie w ampułkach 125 μg
(mikrogramów) dopuszczalne jest podanie dawki
125 μg (mikrogramów) w sytuacji, gdy wytyczne
nakazują podanie 50 μg (mikrogramów), dawki 250
μg (mikrogramów) – w przypadku konieczności
podania dawki 150 μg (mikrogramów) oraz dawki
375 μg (mikrogramów)- w przypadku konieczności
podania dawki 300 μg (mikrogramów).
 Ogólna zasada stosowania leku w takich sytuacjach
jest taka, że nie należy podawać preparatu w dawce
mniejszej od zalecanej, należy podać dawkę większą.

Wyjątkowo, w przypadkach dysponowania
preparatami immunoglobuliny pochodzącej od
dwóch różnych producentów i konfekcjonowanej w
różnych dawkach, dopuszczalne jest łączne podanie
obu preparatów, tak aby uzyskać dawkę wyznaczoną
wytycznymi Konsultantów Krajowych w dziedzinie
położnictwa i ginekologii oraz transfuzjologii
kliniczne. Preparatów nie wolno mieszać ze sobą,
konieczne jest zatem wykonanie dwóch
oddzielnych iniekcji domięśniowych w różnych
miejscach ciała.
 Sumaryczna dawka leku nie może być mniejsza od
tej podanej w wytycznych dla poszczególnych
sytuacji w ciąży i porodzie.






zastosowaniem zbyt małej dawki w stosunku do ilości
krwinek płodu w krążeniu matki;
wytworzeniem przez kobietę utajonej, niewykrywalnej
serologicznie, pierwotnej odpowiedzi immunologicznej
jeszcze przed zastosowaniem IgG anty-D;
obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko innym
antygenom krwinkowym niż antygen D;
podaniem dawki zbyt późno (immunoglobulina anty-D jest najbardziej skuteczna, gdy podaje się ją w czasie
do 72 godzin po porodzie lub po narażeniu na działanie
krwinek Rh-dodatnich);
podaniem immunoglobuliny anty-D o nieodpowiedniej
jakości (tzn. o słabej mocy), niemogącej się połączyć
z odpowiednią ilością krwinek czerwonych płodu
przeniesionych do organizmu matki.
Badanie przeciwciał u każdej ciężarnej

MCA-PSV od ok. 18 tyg. ciąży –
lokalnie !!!

Pacjentki z rozpoznaną ciężką chorobą
– ośrodek referencyjny

Prowadzenie ciąży – jak w ciąży bez
ChHP

Profilaktyka śródciążowa

Dziękuję za uwagę