Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii

Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 145-152, 2010
Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych
w I Klinice Ginekologii i Położnictwa – CMKP SPSK
im. Prof. Orłowskiego w Warszawie
– doniesienie wstępne
JULIA BIJOK1, MAGDALENA SZYSZKA1, ANNA MICHAŁOWSKA1, TOMASZ ROSZKOWSKI1,
ALICJA ILNICKA2, BARBARA PAWŁOWSKA2, GRZEGORZ JAKIEL1
Streszczenie
Biopsja trofoblastu jest inwazyjnym badaniem prenatalnym wykonywanym w pierwszym trymestrze ciąży w celu oznaczenia kariotypu płodu i wykrywania chorób genetycznych metodami biologii molekularnej. Ryzyko poronienia po biopsji trofoblastu jest
porównywalne z ryzykiem amniopunkcji i wynosi ok. 1%. Według aktualnych wytycznych American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) biopsja trofoblastu uznawana jest za złoty standard w diagnostyce prenatalnej pierwszego trymestru. W pracy
przedstawiono analizę efektywności, wskazań i wyników badań wykonanych w I Klinice Położnictwa i Ginekologii – CMKP, SPSK
im. Prof. Orłowskiego w Warszawie (Ośrodek III stopnia referencyjności) od 8.10.2008 r. do 31.03.2010 r. Skuteczność pobrania
materiału wynosiła 96,4% i nie zależała od doświadczenia badającego, tygodnia ciąży ani lokalizacji łożyska. Najczęstszym wskazaniem
do wykonania badania był nieprawidłowy obraz USG płodu w pierwszym trymestrze ciąży (76,9%, n = 213), a w szczególności podwyższona przezierność karkowa u płodu (nuchal translucency – NT) (59,9%, n = 166). Kariotyp nieprawidłowy wykryto u 29,3%
płodów (n = 76). Najczęstszą aberracją chromosomową była trisomia 21 pary chromosomów (40,8%; występowanie 12%). Wada
anatomiczna płodu zaobserwowana w USG i podwyższone NT jako jedyne ze wskazań wiązały się z występowaniem nieprawidłowego
kariotypu (odpowiednio 44,7%, n = 29 i 38%, n = 62). Spośród wad anatomicznych płodu tylko mała przepuklina podnosiła ryzyko
wykrycia aberracji chromosomowej (100%, n = 13), a w szczególności trisomii 18 (76,9%, n = 10).
Słowa kluczowe: biopsja trofoblastu, inwazyjne badania prenatalne, przezierność karkowa, NT, aberracja chromosomowa
Wstęp
W ciągu ostatnich kilkunastu lat udoskonalenie techniki ultrasonograficznej i wprowadzenie przesiewowego
genetycznego badania USG między 11. a 14. tygodniem ciąży metodą prof. Kyprosa Nicolaidesa [1-4] stworzyło możliwość wcześniejszej identyfikacji pacjentek zagrożonych
wystąpieniem aberracji chromosomowej u płodu. Stało się
to podstawą do opublikowania w 2007 roku przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
wytycznych, które zakładają przeniesienie diagnostyki
prenatalnej do pierwszego trymestru ciąży i umożliwienie
dostępu do badań inwazyjnych (w tym biopsji trofoblastu)
wszystkim kobietom, bez względu na wiek i inne wyjściowe czynniki ryzyka wad genetycznych płodu [5]. Ocena
indywidualnego ryzyka wystąpienia nieprawidłowego
kariotypu u płodu opiera się w pierwszym trymestrze na
badaniu USG między 11. a 14. tygodniem z pomiarem przezierności karkowej płodu (nuchal translucency – NT),
wieku matki i badaniu markerów w surowicy krwi matki
(PAPP-A i wolna podjednostka beta-HCG) [1-2, 6-10].
Biopsja trofoblastu jest inwazyjnym badaniem prenatalnym, polegającym na pobraniu pod kontrolą USG fragmentu kosmówki kosmatej w celu oznaczenia kariotypu
płodu oraz analizy DNA [1, 10-13]. Wskazania obejmują
nieprawidłowości zaobserwowane podczas przesiewowego badania USG pierwszego trymestru, w szczególności
podwyższone NT > 95 percentyla, wiek matki powyżej 35
lat, aberracje chromosomowe w wywiadzie, nieprawidłowy wynik testu PAPP-A, diagnostykę dziedzicznych chorób monogenowych [5, 7].
Biopsja wykonywana jest już w pierwszym trymestrze
(11-14 tydzień ciąży), a czas oczekiwania na wynik w Zakładzie Genetyki IPiN wynosi ok. 2-4 tygodnie. W przypadku wykrycia aberracji chromosomowych u płodu wczesne
rozpoznanie daje rodzicom niezbędny czas na podjęcie
decyzji o dalszym losie ciąży. W przypadku gdyby rodzice
zdecydowali się na zakończenie ciąży, zabieg wykonywany jest stosunkowo wcześnie, a zatem jest bezpieczniejszy
i prostszy niż wykonywany w późniejszym okresie ciąży.
Może być również łatwiejszy do zaakceptowania przez kobietę, ponieważ wykonywany jest zazwyczaj przed odczuwaniem pierwszych ruchów płodu, a także zanim ciąża stanie się widoczna dla otoczenia. Wcześniejsza diagnostyka
umożliwia uspokojenie rodziców, w razie uzyskania prawidłowego kariotypu płodu, oraz przygotowanie ich na
przyjęcie dziecka z aberracją chromosomową, w przypadku gdyby zdecydowali się na kontynuację ciąży [16, 17].
Biopsja trofoblastu, wykonywana przez doświadczonego lekarza, jest równie bezpieczna jak amniopunkcja
w drugim trymestrze ciąży (ryzyko utraty ciąży jest porównywalne dla obu badań i wynosi ok. 1% [12, 16, 18, 19]). Za
1
I Klinika Ginekologii i Położnictwa – CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie
2
Zakład Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
146
J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel
poronienia związane z wykonaniem biopsji trofoblastu
uznaje się takie, które dokonały się w przeciągu pięciu dni
od wykonania badania. Według aktualnej wiedzy biopsja
trofoblastu jest uznawana za złoty standard w badaniach
prenatalnych [5, 16], a w literaturze dostępnych jest wiele
prac porównujących ją z innymi badaniami prenatalnymi
[12, 15, 18]. W Polsce badanie to wykonywane jest od kilku
lat w niewielu ośrodkach i nadal brakuje rzetelnej analizy
wykonanych zabiegów. W naszym ośrodku biopsja trofoblastu wykonywana jest masowo od października 2008
roku.
Cel pracy
Celem pracy była retrospektywna analiza czasu wykonania, efektywności, wskazań i wyników biopsji trofoblastu wykonanych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa
– CMKP, SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie od
8.10.2008 r. do 31.03.2010 r.
nieprawidłowy obraz USG płodu, w tym podwyższona
przezierność karkowa u płodu (nuchal translucency – NT
$ 95 percentyla dla CRL), wiek matki > 35 lat, aberracje
chromosomowe w wywiadzie, nieprawidłowy wynik testu PAPP-A, diagnostyka chorób monogenowych (dystrofia mięśniowa Duchenne’a, rdzeniowy zanik mięśni)
(patrz tabela 1). Od badania odstępowano, jeżeli nie
stwierdzono odpowiednich warunków do biopsji (dobry
dostęp do łożyska, długość ciemieniowo-siedzeniowa
CRL $45 mm).
Mediana wieku pacjentek wynosiła 31,6 lat. 88 pacjentek było w wieku powyżej 35. roku życia, jednak tylko u 22
wiek był jedynym wskazaniem do wykonania badania.
Średni wiek ciąży w dniu wykonania badania wynosił 13
tygodni (patrz tabela 2).
Zebrane dane poddano analizie statystycznej za pomocą pakietu SPSS 17. Pacjentki, u których nie udało się
uzyskać wyniku kariotypu oraz pacjentki, u których badanie wykonano w celu identyfikacji chorób monogenowych, wyłączono z analizy.
Materiały i metody
Procedura
Badana populacja
Od 8.10.2008 r. do 31.03.2010 r. w I Klinice Ginekologii
i Położnictwa wykonano drogą przezbrzuszną 277 biopsji
trofoblastu u ciężarnych, skierowanych do Kliniki w celu
wykonania inwazyjnego badania prenatalnego przez lekarzy prowadzących ciążę, bądź przez Zakład Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Biopsje wykonywano między 11. a 15. tygodniem ciąży u kobiet, które
złożyły pisemną prośbę o wykonanie badania inwazyjnego, u których istniało jedno z następujących wskazań:
Wszystkie biopsje wykonane były przez tego samego
doświadczonego lekarza drogą przezbrzuszną w asyście
ultrasonograficznej. Po uwidocznieniu łożyska w USG i odkażeniu miejsca wkłucia aspirowano fragment kosmówki
na podłoże z soli fizjologicznej z heparyną, który następnie
przekazywano do Zakładu Genetyki Instytutu Psychiatrii
i Neurologii w Warszawie celem oznaczenia kariotypu
i ewentualnej analizy DNA. Po pobraniu materiału sprawdzano czynność serca płodu.
Tabela 1. Wskazania do wykonania biopsji
N
Występowanie
Nieprawidłowy obraz w USG:
213
76,9%
NT $ 95 percentyla
• NT 95-99 percentyl
• NT $ 99 percentyla
166*
62*
103*
59,9%*
22,4%*
37,2%*
Inny nieprawidłowy obraz w USG
• Wada anatomiczna płodu
80*
67*
28,9%*
24,2%*
Wiek > 35 lat
22
8%
Markery biochemiczne
19
6,9%
Aberracje chromosomalne w wywiadzie
5
1,8%
259
93,5%
Diagnostyka choroby Duchenne’a
13
4,7%
Diagnostyka rdzeniowego zaniku mięśni
5
1,8%
Ogółem
18
6,5%
Wskazania do wykonania biopsji
Chromosomalne
Ogółem
Analiza DNA
*Możliwe współwystępowanie wskazań
Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa
Tabela 2. Czas wykonania biopsji
N
%
< 11 Hbd
7
2,53%
11 Hbd
23
8,30%
12 Hbd
59
21,30%
13 Hbd
98
35,38%
14 Hbd
64
23,10%
> 14 Hbd
26
9,38%
Tydzień ciąży
147
gólności podwyższona przezierność karkowa (NT $ 95
percentyla dla CRL) u płodu stwierdzona przez lekarza
kierującego, bądź zaobserwowana w Klinice (59,92%,
n = 166). Wśród wad anatomicznych płodu (24,2%, n = 67)
przeważały wady powłok przedniej ściany tułowia (przepuklina pępkowa – omphalocoele, wytrzewienie – gastroschisis) (37,3%, n = 25). U 16 płodów występowało wielowadzie (23,9%) (patrz tabela 3).
Skuteczność
Wyniki
Czas wykonania biopsji
Większość badań wykonano między 11. a 14. tygodniem ciąży (88,08%, n = 264). U 7 pacjentek (2,53%) biopsję
wykonano przed 11. tygodniem od zatrzymania miesiączki.
U wszystkich tych pacjentek wiek ciąży z pomiarów mieścił się pomiędzy 11-13. tygodniem. (patrz tabela 2).
Wskazania
Najczęstszym wskazaniem do wykonania biopsji był
nieprawidłowy obraz USG płodu (76,9%, n = 213), w szcze-
Skuteczność pobrania materiału wynosiła 96,7%, co
odpowiada skuteczności opisywanej w literaturze [14].
W 26 przypadkach (9,38%) z powodu niezadowalającej
jakości materiału (brak wzrostu komórek 4,3%, n = 12;
niska rozdzielczość prążków 5%, n = 15, kariotyp mozaikowy 1%, n = 3) wskazana była weryfikacja badania. Weryfikacji nie wykonano u 11 pacjentek z powodu braku zgody bądź nie zgłoszenia się na powtórzenie badania.
U wszystkich pozostałych pacjentek po wykonaniu amniopunkcji lub kordocentezy udało się prawidłowo oznaczyć
kariotyp.
Tabela 3. Nieprawidłowy obraz USG płodu
Występowanie
[%]
%
wszystkich wad
25
13
9,7%
4,2%
37,3%*
16,4%*
4
2,3%
9%*
2
0,8%
3%*
15
5,8%
22,4%*
3
9
3
1,2%
3,5%
1,2%
4,5%*
13,4%*
4,5%*
Wady kośćca
12
4,6%
17,9%*
Wady układu moczowego
11
4,2%
16,4%*
Nieprawidłowy obraz USG płodu
N
Wady anatomiczne płodu
Wady powłok:
Małe omphalocoele
(jelito cienkie)
Duże omphalocoele
(jelito cienkie i wątroba)
Gastroschisis
Wady OUN,
w tym:
Holoprozencephalia
Spina bifida
Acrania
Wady serca
9
3,5%
13,4%*
Wielowadzie
16
6,2%
23,9%
Ogółem
67
25,9%
100%
Inne obrazy nieprawidłowe
Ogółem,
w tym:
• wodniak karku
• obrzęk nieimmunologiczny płodu
• brak kości nosowej
• asymetryczna hipotrofia
• nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym
• body stalk anomalny
4,5
16,2%
17
11
6
4
4
3
6,6%
4,2%
2,3%
1,5%
1,5%
1,2%
* Możliwe współwystępowanie wad
148
J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel
Tabela 4. Nieprawidłowy kariotyp
N
Występowanie
% aberracji
chromosomowych
Trisomia 21
31
12%
40,8%
Trisomia 18
17
6,6%
22,4%
Trisomia 13
5
1,9%
6,6%
Inne trisomie (T16, T22)
3
1,2%
3,9%
Zespół Turnera (X0)
11
4,2%
14,5%
Triploidia
5
1,9%
6,6%
Kariotyp mozaikowy
2
0,8%
2,6%
Inne aberracje strukturalne
2
0,8%
2,6%
Ogółem
76
29,3%
100%
Kariotyp
Tabela 5. Występowanie nieprawidłowego kariotypu
Nieprawidłowy
kariotyp
%
Nieprawidłowy obraz w USG:
73
34,2%
NT $ 95 percentyla
• NT 95-99 percentyl
• NT $ 99 percentyla
Wada anatomiczna płodu
62*
6*
56*
29*
38%*
9,8%*
54,9%*
43,4%*
Wiek > 35
2
8,7%
Markery biochemiczne
1
5,3%
Aberracje chromosomalne w wywiadzie
0
0%
76
29,3%
Wskazania do wykonania biopsji
Ogółem
*Możliwe współwystępowanie wskazań
** Z analizy wyłączono pacjentki, u których nie uzyskano wyniku kariotypu
Wszystkie 277 pacjentek podzielono na trzy grupy po
93, 92 oraz 92 pacjentki chronologicznie według daty wykonanego badania. Nie zaobserwowano różnicy w ilości
badań nieudanych lub wymagających weryfikacji (odpowiednio 8,6%, 12% oraz 8,6% w poszczególnych grupach
pacjentek, p > 0,05 dla wszystkich grup).
Efektywność badania nie zależała od tygodnia ciąży,
w którym wykonano badanie (średni wiek ciąży u kobiet,
u których wskazana była weryfikacja, był taki sam, jak
w całej populacji), lokalizacji łożyska oraz od doświadczenia badającego.
Kariotyp płodu
Po wyłączeniu z analizy statystycznej pacjentek, skierowanych w celu identyfikacji chorób monogenowych,
uzyskano 259 wyników kariotypu płodu. Nieprawidłowy
kariotyp stwierdzono u 29,3% płodów (n = 76). Wśród aberracji chromosomowych najczęstsza była trisomia 21.
(40,8%, n = 31) (patrz tabela 4). Wyniki kariotypu w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli 5.
Nieprawidłowy obraz USG I trymestru
Spośród wskazań do wykonania badania inwazyjnego
jedynie nieprawidłowy obraz USG był związany ze zwię-
kszonym ryzykiem wykrycia aberracji chromosomowej
u płodu (35%, n = 96).
W przypadkach podwyższonego NT (n = 166) nieprawidłowy kariotyp stwierdzono u 38,4% płodów (n = 63).
W naszej populacji większość niezrównoważonych aberracji chromosomowych występowała u płodów, u których
NT wynosiło ponad 3,5 mm (73,6%). U tych płodów częstość aberracji chromosomowej była wyższa, niż w grupie
z NT między 95-99 percentylem (54,9%, n = 56 vs. 9,8%,
n = 6; p < 0,05) (patrz tabela 6).
Zauważono istotną statystycznie przeciętną korelację
NT z występowaniem kariotypu X0 (wsp. korelacji Pearsona r = 0,518, p < 0,001, n = 163) oraz słabą korelację z trisomią 18 (r = 0,285; p < 0,01, n = 163). Nie zaobserwowano
istotnej statystycznie korelacji NT z innymi aberracjami
chromosomowymi (dla trisomii 21 r = 0,118; p < 0,132,
n = 163).
Średnia wartość NT była wyższa w grupie aberracji
chromosomowych (6,9 mm, SD 3,9 mm vs 3,7 mm, SD 1,5
mm; p < 0,05).
Wśród pacjentek, u których wskazaniem do wykonania badania była wada anatomiczna płodu (n = 67), nieprawidłowy kariotyp wystąpił u 44,7% płodów (n = 29). Wykazano istotną statystycznie słabą korelację nieprawidłowości w badaniu USG z występowaniem nieprawidłowego
149
Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa
Tabela 6. Występowanie nieprawidłowego kariotypu u płodów, u których NT $ 3,5 mm
N
% nieprawidłowych
kariotypów o NT $ 3,5 mm
% nieprawidłowych
kariotypów
% kariotypów
o NT $ 3,5 mm
Trisomia 21
26
46,43%
25,24%
34,21%
Trisomia 18
11
19,64%
10,68%
14,47%
Trisomia 13
4
7,14%
3,88%
5,26%
Zespół Turnera X0
11
19,64%
10,68%
14,47%
Triploidia
2
3,57%
1,94%
2,63%
Inne
4
7,14%
3,88%
5,26%
Ogółem
58
100%
76,3%
56,3%
Nieprawidłowy kariotyp
Tabela 7. Kariotyp przy nieprawidłowym obrazie USG płodu
Nieprawidłowy obraz USG
płodu
T21
T18
T13
X0
Triploidia
Kariotyp
prawidłowy
Wady anatomiczne płodu
1 (4%)
1 (7,7%)
0
0
10 (41%)
10(76,9%)
0
0
1 (4%)
1 (7,7%)
0
0
1 (4%)
1 (7,7%)
0
0
1 (4%)
0
0
0
47%
0%
100%
100%
Wady OUN
0
0
0
0
0
100%
Wady kośćca
0
1 (8,3%)
1 (8,3%)
0
0
83,4%
Wady powłok ogółem:
małe omphalocoele
duże omphalocoele
gastroschisis
Wady układu moczowego
0
0
1 (9,1%)
1 (9,1%)
0
81,8%
Wady serca
1 (11,1%)
1 (11,1%)
0
1 (11,1%)
1 (11,1%)
55,6%
Wielowadzie
3 (18,7%)
1 (6,3%)
0
2 (12,5%)
0
62,5%
Ogółem
7 (10,8%)
12 (18,5%)
2 (3,1%)
7 (10,8%)
1 (1,5%)
55,3%
Wodniak karku
Obrzęk nieimmun. płodu
4 (23,5%)
3 (27,3%)
5 (29,4%)
4 (36,4%)
6 (35,3%)
3 (27,3%)
0
11,8
9%
Inne obrazy nieprawidłowe
kariotypu u płodu (wsp. korelacji Pearsona r = 0,203;
p = 0,01; n = 259). Spośród wad anatomicznych płodu jedynie mała przepuklina pępkowa podnosiła ryzyko wykrycia
aberracji chromosomowej (100%, n = 13), a w szczególności trisomii 18 (76,9%, n = 10) (patrz tabela 7).
W grupie, w której współwystępowało podwyższone
NT z wadą anatomiczną płodu, częstość aberracji chromosomowych była wyższa, niż w grupach, w których wskazania te się nie nakładały (74,2 %, n = 23 vs 30%, n = 39
p < 0,05 dla podwyższonego NT; 74,2%, n = 23 vs 18,8%
n = 6 dla wady anatomicznej płodu).
Wiek
Nie zaobserwowano istotnej statystycznie korelacji
występowania nieprawidłowego kariotypu u płodu z wiekiem pacjentki (r = 0,72; p = 0,243; n = 259). U kobiet,
u których jedynym wskazaniem do wykonania biopsji był
wiek powyżej 35 lat, nieprawidłowy kariotyp u płodu
wystąpił w 8,7% (n = 2). Wiek powyżej 35 lat podnosił ryzyko aberracji chromosomowej w grupie kobiet, u których
występowało podwyższone NT (78,3% n = 18 vs. 49%
n = 26; p < 0,05).
0
Markery biochemiczne
Wśród pacjentek, u których badanie wykonano ze
względu na podwyższone ryzyko aberracji chromosomowych w teście PAPP-A, nieprawidłowy kariotyp wystąpił
w 5,3% (n = 2).
Wywiad
U wszystkich pacjentek, u których wskazaniem były
aberracje chromosomowe w wywiadzie, kariotyp płodu
był prawidłowy (n = 4).
Powikłania
Nie zaobserwowano żadnych wczesnych powikłań badania (plamienie, krwawienie, uszkodzenie worka owodniowego, krwiak łożyska).
Dyskusja
Od momentu wprowadzenia przesiewowego badania
USG płodu między 11. a 14. t.c. z nastawieniem na wczesne
wykrywanie dużych wad i pomiar NT, nieuzasadnione
stało się odkładanie inwazyjnych badań prenatalnych do
150
J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel
Tabela 8. Nieprawidłowy kariotyp płodów, u których nie stwierdzono NT $ 3,5 mm
Nieprawidłowy kariotyp
N
Wskazania
NT
3,0 mm
3,1 mm
Trisomia 21
3,4 mm
6
3,4 mm
Wiek
38 lat
45 lat
Trisomia 18
6
Typowy obraz USG
Trisomia 13
1
NT – 3 mm
Trisomia 22
1
NT – 3,1 mm
Triploidia
3
Typowy obraz USG
47,XXY
1
Wiek – 35 lat
Prawdziwa mozaikowatość płodu
2
47,XX+16/46,XX
Wiek – 40 lat
47,XY+22/46,XY
Ogółem
czasu ukończenia 16. tygodnia ciąży [2, 8, 10, 12]. Dzięki
temu, że badanie wykonywane jest już w pierwszym trymestrze, możliwe staje się zakończenie diagnostyki prenatalnej w pierwszej połowie ciąży. Daje to rodzicom czas
niezbędny na podjęcie rozważnej decyzji o dalszych losach ciąży [11].
Według aktualnego piśmiennictwa skuteczność i bezpieczeństwo biopsji trofoblastu jest porównywalna do amniopunkcji [12, 18]. Jeżeli z analizy wyłączy się pacjentki,
które nie zgłosiły się na powtórzenie badania, to skuteczność biopsji w naszej Klinice (uzyskanie satysfakcjonującego wyniku kariotypu) wynosiła 96,4%, co zgadza się z danymi z literatury [12, 20], a po wykonaniu weryfikacji – 100%.
Dzięki temu, że procedura biopsji drogą przezbrzuszną jest podobna do amniopunkcji, lekarz doświadczony
w wykonywaniu badań prenatalnych może szybko uzyskać odpowiednią skuteczność pobrania materiału. Wszystkie biopsje w naszej Klinice zostały wykonane przez tego
samego lekarza, bardzo doświadczonego w wykonywaniu
inwazyjnych badań prenatalnych. Tłumaczy to zaobserwowaną wysoką efektywność, niezależną od daty wykonania
badania, wieku ciążowego i lokalizacji łożyska. Bardzo
istotna jest jednak możliwość weryfikacji wyniku poprzez
amniopunkcję lub kordocentezę w przypadkach niemożności uzyskania satysfakcjonującej oceny kariotypu.
Spośród wskazań do wykonania badania inwazyjnego
jedynie nieprawidłowy obraz USG był związany ze zwiększonym ryzykiem wykrycia aberracji chromosomowej
u płodu. Ponadto częstość aberracji chromosomowych
w przypadku wykrycia nieprawidłowości w obrazie USG
w pierwszym trymestrze ciąży była bardzo duża (34,2%).
W badaniu Snijders et al., obejmującym 96 127 ciężarnych, wartość NT wzrastała wraz z długością ciemieniowo-
NT – 3,1 mm
20
siedzeniową – CRL płodu. Wartość NT dla 99. percentyla
nie zmieniała się w sposób statystycznie istotny z CRL
i wynosiła ok. 3,5 mm [9]. Z tego względu powszechnie
uznaje się wartość NT 3,5 mm za wartość graniczną.
W naszej populacji zdecydowana większość (73,9%) niezrównoważonych aberracji chromosomowych występowała u płodów, u których NT wynosiło ponad 3,5 mm.
W grupie tej nie znalazło się jedynie 18 przypadków niezrównoważonych aberracji chromosomowych (patrz
tabela 8). Podwyższona przezierność karkowa (NT > 95
percentyla dla CRL) wykryta w badaniu USG I trymestru
była związana z częstszym występowaniem aberracji chromosomowych i powinna być wskazaniem do wykonania
inwazyjnego badania prenatalnego [4]. Ponieważ nieprawidłowy kariotyp występował znacznie częściej wśród
płodów, u których NT > 3,5 mm, grupa ta najprawdopodobniej szczególnie wymaga wdrożenia inwazyjnej diagnostyki prenatalnej.
Wśród wad anatomicznych płodu tylko mała przepuklina pępkowa była związana z występowaniem aberracji
chromosomowych. Dla innych wad nie wykryto tej zależności. Według danych z literatury u płodów, u których
stwierdzono obecność wodniaka karku, częściej dochodzi
do rozwoju obrzęku nieimmunologicznego płodu [4].
W badanej grupie obrzęk nieimmunologiczny występował
u 31,25% płodów z wodniakiem karku, co może sugerować
istotną wartość predykcyjną tego markera.
Pozostałe wskazania (wiek > 35 lat, nieprawidłowy
wynik testu PAPP-A, obciążony wywiad) nie zwiększały
ryzyka aberracji chromosomowej. W badanej populacji
grupy te były jednak bardzo nieliczne i wyciągnięcie wiarygodnych wniosków na podstawie uzyskanych danych
jest trudne.
Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa
Brak korelacji wieku matki powyżej 35 lat z występowaniem aberracji chromosomowej u płodu stoi w sprzeczności z aktualną wiedzą [10]. Może to być wytłumaczone
tym, że w badanej grupie młodsze pacjentki były kierowane z powodu nieprawidłowego obrazu USG, który bardziej predysponował do wystąpienia nieprawidłowego
kariotypu. Zwraca natomiast uwagę fakt, iż w grupie kobiet, u których występuje podwyższone NT, wiek powyżej
35 lat podnosił ryzyko nieprawidłowego kariotypu. W związku z faktem, iż amniopunkcja jest badaniem łatwiejszym
i bardziej rozpowszechnionym, powinna ona pozostać
podstawowym badaniem inwazyjnym u kobiet, u których
jedynym wskazaniem do diagnostyki inwazyjnej jest wiek
powyżej 35. roku życia.
Uzyskane dane pozwalają potwierdzić istotną rolę badania USG pierwszego trymestru z pomiarem NT w celu
identyfikacji kobiet z grupy ryzyka wystąpienia aberracji
chromosomowej, a zarazem podkreślają zadanie lekarza
prowadzącego ciążę w kierowaniu tych pacjentek na inwazyjne badania prenatalne. Przedstawione wyniki wykazują
wysoką skuteczność biopsji trofoblastu w wykrywaniu nieprawidłowości chromosomowych.
Wnioski
Biopsja trofoblastu jest skutecznym i bezpiecznym
badaniem wykonywanym w celu oznaczenia kariotypu
u płodu, które pozwala na wczesne zakończenie diagnostyki prenatalnej.
Badanie USG pierwszego trymestru z oceną NT ma największą rolę w ocenie indywidualnego ryzyka wystąpienia
aberracji chromosomowej u płodu.
Płody, u których stwierdzono NT $ 3,5 mm lub wadę
anatomiczną (głównie małą przepuklinę pępkową), są
szczególnie narażone na wystąpienie nieprawidłowego kariotypu.
151
[6] American College of Obstetricians and Gynecologists (2001)
Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities.
ACOG Practice Bulletin. Obstet. Gynecol. 97(5 Pt 1), suppl.
1-12.
[7] American College of Obstetricians and Gynecologists (2007).
Screening for fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin 77, Obstet and Gynecol.
[8] Haddow J.E. et al. (1998) Screening of maternal serum for
fetal Down's syndrome in the first trimester. NEJM 338(14):
955-961.
[9] Snijders R.J.M., Nikolaides K.H. et al. (1998) UK multicentre
project on assesment of risk of trisomy 21 by maternal age
and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of
gestation. Lancet 351: 343-346.
[10] Pandya P.P., Snijders R.J., Johnson S.P. et al. (1995) Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal
translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestation. Br. J.
Obstet. Gynaecol. 102: 957-962.
[11] Brambati B., Tului L., Alberti E. (1996) Prenatal diagnosis by
chorionic villus sampling. E. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol. 65: 11-16.
[12] Nicolaides K.H., De Lourdes Brizot M., Patel F., Snijders R.J.
(1994) Comparison of Chorionic Villus Sampling and Amniocentesis for Fetal Karyotyping at 10-13 Weeks' Gestation. Lancet 344(8920),13: 435 - 439.
[13] Blumenfeld Y., Chueh J. Chorionic villus sampling: technique and training. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 22: 146-151.
[14] Evans M., Wapner R. Invasive prenatal diagnostic procedures 2005. Semin. Perinatol. 29: 215-218.
[15] Evans M., Andriole S. Chorionic villus sampling and amniocentesis in 2008. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 20: 164-168.
[16] Brambati B, Tului L. (2004) Prenatal diagnosis through chorionic villus sampling. [w:] Milunski A. Genetic disorders
and the fetus: diagnosis, prevention, and treatment. 5th ed.
Baltimore: John Hopkins University Press;2004:179-213
[17] Jenkins T., Wapner R. (1999) First trimester prenatal diagnosis: Chorionic villus sampling. Semin. Perinatol. 23: 403413.
[18] Mujenovic F., Alfirevic Z. (2007) Procedure related complications of amniocentesis and chorionic villus sampling. Obstet. Gynecol. 110: 687-694.
[19] Cederholm M., Haglund B., Axelsson O. (2003) Maternal
complications following amniocentesis and chorionic villus
sampling for prenatal karyotyping. BJOG: an International J.
Obstet. Gynecol. 110: 392-399.
[20] Donner C., Simon P. et al. (1995) Experience with 1251 trans-
Piśmiennictwo
cervical chorionic villus samplings performed in the first trimester by a single team of operators. EJOG and Repr. Biol.
[1] Nicolaides K.H., Sebire N.J.,. Snijders R.J.M. The 11-14-week
scan: the diagnosis of fetal abnormalities.
[2] Nicolaides K.H., Brizot M.L., Snijders R.J. (1994) Fetal nuchal
translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first
trimester of pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 101: 782-6.
[3] Pandya P.P., Kondylios A., Hilbert L. et al. (1995) Chromosomal defects and outcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet. Gynecol. 5: 15-9.
[4] Souka A.P., Von Kaisenberg C.S., Hyett J.A. et al. (2005) Increased nuchal translucency with normal karyotype. AJOG
192(4): P 1005-1021.
[5] American College of Obstetricians and Gynecologists (2007)
Invasive prenatal testing for aneuploidy. ACOG Practice Bulletin 88, Obstet. and Gynecol.
60: 45-51.
J
Julia Bijok
I Klinika Położnictwa i Ginekologii
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. W. Orłowskiego
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
e-mail: [email protected]
A report on chorionic villus sampling performed in the Clinical Department
of Obstetrics and Gynecology – CMKP SPSK in Warsaw
Chorionic villus sampling (CVS) is an invasive prenatal diagnostic procedure performed in first trimester of pregnancy in order
to obtain fetal karyotype result. Fetal loss rate is about 1% and is comparable to mid-trimester amniocentesis. According to recent
152
J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel
bulletins of American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) first trimester CVS is considered a gold standard procedure
for prenatal diagnosis of genetic diseases. We present a retrospective study of chorionic villus samplings performed in the Clinical
Department of Obstetrics and Gynecology – CMKP, SPSK im. Prof. Orłowskiego in Warsaw. CVS was successfully performed in 96.4%
and the need for repeat testing was not related to operator’s experience, pregnancy week or placenta localization. The most common
indication was abnormal fetal ultrasound image (76.9%, n = 213), especially increased nuchal translucency – NT (59.9%, n = 166).
Abnormal karyotype was found in 29.3% (n = 76). The most common chromosomal abnormality was trisomy 21 (40.3%). Structural
anomaly and increased NT were the only indications related to abnormal karyotype (44.7%, n = 29 and 38%, n = 62 respectively).
Among structural anomalies only omphalocoele was related to abnormal karyotype (100%, n = 13), mainly trisomy 18 (76.9%, n = 10).
Keywords: chorionic villus sampling, invasive prenatal procedure, nuchal translucency, chromosomal aberration