1 z 6 WNIOSKOPOLISA Seria PL nr Dane

Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych
WNIOSKOPOLISA Seria PL nr
CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD
0801 888 997 lub 22 333 77 88 (dla połączeń z tel. kom.)
(godz. 09:00 – 17:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ – wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej
22 568 98 36
(godz. 09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
zawiera 6 stron
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
A
Nr ID Pośrednika
Imię i nazwisko lub nazwa pośrednika
Numer ID O.W.C.A.
Dane jednostki INTER Polska S.A.
Kontynuacja polisy seria, numer:
NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ*
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ..............................................................................str. 2
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH............................................................................str. 3
UBEZPIECZENIE GRUPOWE INTER OCHRONA HIV/WZW...............................................................................................................................................................................................str. 4
UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ...........................................................................................................................................................................................................str. 5
O
BOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ,
UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ....................................................................................................................................................................................................str. 6
*
Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach.
B
Dane Ubezpieczającego
Dane Ubezpieczonego 1
Dane Ubezpieczonego 2
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Adres
Adres
Adres do korespondencji
Adres do korespondencji
Adres do korespondencji
Telefon/Fax
Telefon/Fax
Telefon/Fax
E–mail
E–mail
E–mail
PESEL
REGON
PESEL
NIP
REGON
NIP
PESEL
Seria i nr dowodu tożsamości
Seria i nr dowodu tożsamości
REGON
NIP
Seria i nr dowodu tożsamości
Numer i data wpisu do rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (Numer Księgi)
Numer i data wpisu do rejestru praktyk (tylko w przypadku kiedy Ubezpieczonym jest jednocześnie praktyka lekarska)
Umiejscowienie ryzyk (należy podać dokładny adres, w przypadku większej liczby adresów należy załączyć listę)
Liczba pracowników medycznych:
Liczba pracowników medycznych (lekarzy, pielęgniarek, pozostałych pracowników medycznych) objętych ubezpieczeniem (pracownicy i podwykonawcy Ubezpieczonego) lekarzy
w tym:
anestezjologów,
chirurgów,
dentystów, ginekologów
z podziałem na:
liczba łóżek
pielęgniarki
pozostałych pracowników medycznych (w tym rejestratorki i salowe)
Placówka należy do Federacji Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Tak
Okres ubezpieczenia
Warunki płatności
Od (dd–mm–rrrr) –
–
gotówka
Do (dd–mm–rrrr) –
–
przelew nr konta:
Łączna składka do zapłaty w zł
Rozliczenie składki
1 rata
2 rata
3 rata
4 rata
Kwota
Termin
Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie:
C
Słownie:
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA:
Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie
172, informuje, że:
- jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych
własnych produktów i usług,
- przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń
INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody.
- w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie,
Al. Jerozolimskie 172 oraz z nim współpracujące na podstawie umowy.
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO
- Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielanie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.
- Oświadczam, że otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi stanowiącymi podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/zapoznałem się z nimi i zaakceptowałam/zaakceptowałem ich treść.
- Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172
ZGODY UBEZPIECZAJĄCEGO
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 moich danych osobowych, w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczeniowej oraz w celach statystycznych
w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia.
- Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną(Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.)
od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz współpracujących na podstawie umowy.
- Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną(Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska
Nie*
S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz współpracujących na podstawie umowy.
- Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz z nim współpracujące
na postawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług.
Nie*
*
Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE.
Miejscowość, dnia
Ubezpieczający
TU INTER Polska S.A.
1z6
Wniosko-polisa_podmioty lecznicze.indd 1
13-09-26 13:23
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych Seria
D
PL nr
zawiera 6 stron
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ
CENTRUM
ASYSTY
PRAWNEJ
– wyłącznie
dla posiadaczyUbezpieczenia
ubezpieczenia Odpowiedzialności
ochrony prawnej Cywilnej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą z dnia
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia
Ministra
Finansów
w sprawie
Obowiązkowego
22 568
98 36
22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 293, poz.
1729).
09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku)
Ubezpieczony Podmiot Leczniczy i Suma(godz.
Gwarancyjna
[email protected]
Suma gwarancyjna (€) na jedno i na wszystkie zdarzenia** – proszę zaznaczyć jedno pole
75 000/350 000
100 000/350 000
150 000/350 000
Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa ambulatoryjnego
Grupa
ryzyka
Rodzaj podmiotu leczniczego*
1
Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia
diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna,
Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu
2
Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek),
Poradnia rehabilitacyjna, Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Przychodnia (nie wykonująca zabiegów
ginekologicznych, z udziałem lekarzy dentystów do 50% ogólnej liczby lekarzy)
3
Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek
domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 50% ogólnej liczby lekarzy
4
Ambulatorium z izbą chorych, Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki,
implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo–twarzowej
5
Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii
szczękowo–twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne
Rodzaj obsługiwanych pacjentów
Pacjenci Prywatni
Pacjenci NFZ
Składka taryfowa:
Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego
Grupa
ryzyka
Rodzaj podmiotu leczniczego*
1
Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia
diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna,
Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu
2
Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek),
Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Poradnia rehabilitacyjna, Przychodnia (nie wykonująca zabiegów
ginekologicznych, z udziałem lekarzy dentystów do 50% ogólnej liczby lekarzy)
3
Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek
domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 50% ogólnej liczby lekarzy
4
Ambulatorium z izbą chorych, Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki,
implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo–twarzowej
5
Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii
szczękowo–twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne
6
Pogotowie ratunkowe
11
Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - bez ortopedii
12
Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - z ortopedią
Rodzaj obsługiwanych pacjentów
Pacjenci Prywatni
Pacjenci NFZ
Składka taryfowa:
Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego innego niż szpitalne
Grupa
ryzyka
21
Rodzaj podmiotu leczniczego*
Hospicjum, Ośrodek rehabilitacyjny, Prewentorium, Sanatorium,
Zakład opiekuńczo - leczniczy, Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy
Rodzaj obsługiwanych pacjentów
Pacjenci Prywatni
Pacjenci NFZ
Zakład leczenia uzależnień,
Składka taryfowa:
Suma gwarancyjna (€) na jedno i na wszystkie zdarzenia** – proszę zaznaczyć jedno pole
100 000/500 000
150 000/500 000
Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego –szpitalnego
Grupa
ryzyka
Rodzaj podmiotu leczniczego*
31
Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, bez oddziału szpitalnego
32
Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, bez oddziału szpitalnego
33
Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, z oddziałem szpitalnym
34
Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, z oddziałem szpitalnym
41
Specjalistyczny szpital psychiatryczny
42
43
Rodzaj obsługiwanych pacjentów
Pacjenci Prywatni
Pacjenci NFZ
Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych)
wyłącznie z oddziałami:
Choroby wewnętrzne, Geriatria, Neurologia, Pulmonologia, Rehabilitacja
Inny Szpital _____________________________________________________
Składka taryfowa:
*
Uwaga!
– Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Medycznych i OC Centrali INTER
Polska.
**
Przez pogrubienie i zacieniowanie wyróżniono minimalną sumę gwarancyjną określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 293, poz. 1729).
Udzielanie świadczeń pacjentom zagranicznym
Tak
2z6
Wniosko-polisa_podmioty lecznicze.indd 2
13-09-26 13:23
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych Seria
PL nr
zawiera 6 stron
Szkodowość w ostatnich 3 latach
CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ – wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej
Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych
Opis szkód
22 568 98 36
odszkodowań
(godz. 09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
Współczynnik zniżki
pakietowej:
1 rata
2 raty 1,05
Tak _________
Nie
Współczynnik okresu ubezpieczenia:
4 raty 1,10
Numer Polisy
Współczynnik zniżki
specjalnej:
Składka
OC dobrowolna
Współczynnik szkodowości:
INTER Ochrona Prawna
Nie
Tak_________
Nie
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
_____ za szkodowość pow. 2 tys. zł
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
INTER Ochrona HIV/WZW
INTER Partner
Współczynnik oceny ryzyka
INTER Lokum
Inne
Współczynnik zniżki
marketingowej:
Tak_________
Tak_________
Nie
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Tak _________
Nie
Współczynnik
rezygnacji z regresu**:
Tak (1,1)
Nie
Składka końcowa
za ubezpieczenie*:
* Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 35% składki taryfowej.
** dotyczy regresu wynikającego z art. 11 ust. 2 i 11 ust. 3 Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych.
E
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotów Udzielających Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą
Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 42/2013 z dnia 24.09.2013 r.
Ubezpieczony Podmiot Leczniczy i Suma Gwarancyjna
Grupa
ryzyka
1
2
3
4
5
6
11
Rodzaj podmiotu leczniczego*
Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia
diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna,
Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu
Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek),
Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Poradnia rehabilitacyjna, Przychodnia – nie wykonująca zabiegów
ginekologicznych
Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek
domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 50% ogólnej liczby lekarzy
Ambulatorium z izbą chorych, Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki,
implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo–twarzowej
Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii
szczękowo–twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne
Pogotowie ratunkowe
Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - bez ortopedii
12
Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - z ortopedią
21
Hospicjum, Ośrodek rehabilitacyjny, Prewentorium, Sanatorium,
Zakład opiekuńczo - leczniczy, Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy
31
Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, bez oddziału szpitalnego
32
Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, bez oddziału szpitalnego
33
Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, z oddziałem szpitalnym
34
Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, z oddziałem szpitalnym
41
Specjalistyczny szpital psychiatryczny
42
43
Wysokość sumy gwarancyjnej
na jedno
i wszystkie zdarzenia (€)
proszę zaznaczyć jedno pole
12 500/12 500
12 500/25 000
25 000/25 000
25 000/50 000
50 000/50 000
50 000/100 000
75 000/75 000
75 000/350 000
100 000/350 000
100 000/500 000
150 000/350 000
150 000/500 000
Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych)
wyłącznie z oddziałami:
Choroby wewnętrzne, Geriatria, Neurologia, Pulmonologia, Rehabilitacja
Inny Szpital _____________________________________________________
Grupa
ryzyka
20
Zakład leczenia uzależnień,
WARIANT A
według § 3
ust. 1 OWU
Rodzaj podmiotu leczniczego*
Podmiot leczniczy wykonujący zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej
Dokonanie wyboru powoduje automatyczne rozszerzenie zakresu ochrony o Klauzulę 3 – Medycyna Estetyczna Stomatologiczna
Wysokość sumy
WARIANT B według gwarancyjnej na jedno
§ 3 ust. 1 OWU
i wszystkie zdarzenia (€)
proszę zaznaczyć jedno pole
12 500/12 500
25 000/25 000
50 000/50 000
75 000/75 000
100 000/350 000
150 000/350 000
12 500/25 000
25 000/50 000
50 000/100 000
75 000/350 000
100 000/500 000
150 000/500 000
Składka taryfowa:
Uwaga!
– Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Medycznych i OC Centrali INTER
Polska.
– W przypadku wykonywania przez podmiot leczniczy zabiegów z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej – do oceny ryzyka przyjmuje się składki z 20 grupy ryzyka.
*
3z6
Wniosko-polisa_podmioty lecznicze.indd 3
13-09-26 13:23
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych Seria
PL nr
zawiera 6 stron
Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego)
Ubezpieczenie oparte jest na triggerze act committed (zdarzenia - działania bądź zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia).
Wyjątek stanowią umowy ubezpieczenia, będące
kontynuacją
umów
w których
za wypadek
przyjmowano
zgłoszenieochrony
roszczenia.
CENTRUM
ASYSTY
PRAWNEJ
– wyłącznie
dla posiadaczy
ubezpieczenia
prawnej
Zapisy OWU (§ 3 ust. 2) gwarantują ochronę 22
według
triggera
568 98
36 claims made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) dla Klientów, którzy kontynuują ochronę na zasadzie roszczeń zgłoszonych
w INTER Polska.
(godz. 09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku)
W przypadku kontynuacji ochrony na [email protected]
roszczeń zgłoszonych w TU INTER Polska S.A. proszę zaznaczyć pole TAK
Proszę podać nr kontynuowanej polisy
Udzielanie świadczeń pacjentom zagranicznym
Tak
Klauzule dodatkowe
Klauzula 1 – OC Pracodawcy
Składka
Klauzula 1A - OC za szkody w pojazdach pracowników podczas wykonywania obowiązków służbowych
Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia (€)
Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego
Klauzula 2 - OC najemcy ruchomości
Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia (€)
Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego
Klauzula 6 - OC za szkody powstałe wskutek działania szkodliwych substancji w wyniku zdarzeń nagłych
i nieprzewidzianych
Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia (€)
Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego
Klauzula 7 - OC za szkody organizacyjne
Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia (€)
Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego
12 500/12 500
25 000/25 000
50 000/50 000
12 500/12 500
25 000/25 000
50 000/50 000
12 500/12 500
25 000/25 000
50 000/50 000
100 000/100 000
12 500/12 500
25 000/25 000
50 000/50 000
Szkodowość w ostatnich 3 latach
Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych odszkodowań
Opis szkód
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
Współczynnik zniżki
pakietowej:
1 rata
2 raty 1,05
Tak _________
Nie
Współczynnik okresu ubezpieczenia:
4 raty 1,10
Numer Polisy
Składka
INTER Ochrona Prawna
Współczynnik zniżki
specjalnej:
Tak_________
Nie
Współczynnik szkodowości:
Tak_________
Nie
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
_____ za szkodowość pow. 2 tys. zł
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
INTER Ochrona HIV/WZW
INTER Partner
INTER Lokum
c
Inne
Współczynnik zniżki
Tak _________
Nie
marketingowej:
* Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 35% składki taryfowej.
F
Współczynnik oceny ryzyka
Tak_________
Nie
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa za ubezpieczenie*:
UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Ubezpieczenie grupowe
Prosimy załączyć listę Ubezpieczonych zawierającą następujące dane:
imię i nazwisko, email, PESEL lub serię i nr dokumentu tożsamości oraz symbol wykonywanego zawodu (L – Lekarz, P – Pielęgniarka/Położna, PZM – Pozostały zawód medyczny).
Inne ubezpieczenia w INTER Polska
Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres 1 roku:
Nr polisy:
Tak Nie
Wariant i sumy ubezpieczenia
Sumy ubezpieczenia w zł
Rodzaj świadczenia
Wariant A
Wariant B
Badania na obecność wirusów HIV lub WZW
Koszt leków antyretrowirusowych HIV
Jednorazowe świadczenie
z tytułu zakażenia HIV
A–I
1 500,00
3 000,00
A – II
1 500,00
3 000,00
A – III
1 500,00
3 000,00
A – IV
1 500,00
3 000,00
B–I
1 500,00
3 000,00
B – II
1 500,00
3 000,00
B – III
1 500,00
3 000,00
B – IV
1 500,00
3 000,00
20 000,00
50 000,00
100 000,00
200 000,00
20 000,00
50 000,00
100 000,00
200 000,00
Jednorazowe świadczenie
z tytułu zakażenia WZW
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
–
–
–
–
10 000,00
25 000,00
50 000,00
100 000,00
–
–
–
–
5 000,00
12 500,00
25 000,00
50 000,00
NNW Świadczenie z tytułu
trwałego uszczerbku na zdrowiu
NNW Świadczenie z tytułu
śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku
Grupa zawodowa
Lekarz
Pielęgniarka/Położna
Pozostały Zawód Medyczny
Wariant
(proszę zaznaczyć jedno pole dla
każdej grupy zawodowej)
A I
B I
A II
B II
A III
B III
A IV
B IV
A I
B I
A II
B II
A III
B III
A IV
B IV
A I
B I
A II
B II
A III
B III
A IV
B IV
Składka od osoby
Liczba osób
Składka
Razem
Osobami upoważnionymi do otrzymania świadczenia są bliscy Ubezpieczonego w następującej kolejności: współmałżonek, dzieci, rodzice, inni ustanowieni spadkobiercy. Ubezpieczony w każdym
czasie może zmienić osoby upoważnione do otrzymania świadczenia.
4z6
Wniosko-polisa_podmioty lecznicze.indd 4
13-09-26 13:23
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych Seria
PL nr
zawiera 6 stron
Szkodowość w ostatnich 3 latach
CENTRUM ASYSTY
PRAWNEJ –Opis
wyłącznie
Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych
odszkodowań
szkóddla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej
22 568 98 36
(godz. 09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
1 rata
2 raty 1,05
4 raty 1,10
Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Współczynnik zniżki specjalnej:
Współczynnik szkodowości:
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
Tak_________
Nie
Tak_________
Nie
_____ za szkodowość pow. 2 tys. zł
Tak_________
Współczynnik oceny ryzyka
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa za ubezpieczenie*:
Współczynnik zniżki marketingowej:
Tak _________
Nie
* Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 35% składki taryfowej.
G
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Nie
UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej dla Podmiotów Leczniczych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 1/2013
z dnia 29.01.2013 r.
Wariant i Suma ubezpieczenia
Wariant
A. STANDARDOWY
B. PEŁNY
Suma ubezpieczenia na jedno i na wszystkie zdarzenia w zł (proszę zaznaczyć jedno pole)
Grupa
ryzyka
0
1
2
3
4
100 000
100 000
50 000
50 000
Rodzaj podmiotu leczniczego*
Apteki, Sklepy medyczne, Sklep ortopedyczny, Zakłady optyczne, Zakłady perukarskie,
Inne _________________________________________________________________________________________________
Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia diagnostyczna,
Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna, Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu
Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek), Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji,
Poradnia rehabilitacyjna, Przychodnia – nie wykonująca zabiegów ginekologicznych
Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek domacicznych, pobieranie tkanek do analizy),
Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 50% ogólnej liczby lekarzy
Ambulatorium z izbą chorych,
szczękowo-twarzowej
Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii
6
11
Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii szczękowo–twarzowej,
Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne
Pogotowie ratunkowe
Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - bez ortopedii
12
Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - z ortopedią
21
Hospicjum,
31
Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, bez oddziału szpitalnego
32
Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, bez oddziału szpitalnego
33
Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, z oddziałem szpitalnym
34
Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, z oddziałem szpitalnym
41
Specjalistyczny szpital psychiatryczny
42
Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) wyłącznie z oddziałami:
Choroby wewnętrzne, Geriatria, Neurologia, Pulmonologia, Rehabilitacja
43
Inny Szpital _____________________________________________________
5
Ośrodek rehabilitacyjny,
Prewentorium,
Sanatorium,
Zakład leczenia uzależnień,
Zakład opiekuńczo - leczniczy,
Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy
Uwaga!
Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Medycznych i OC Centrali INTER Polska.
Szkodowość w ostatnich 3 latach
*
Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych odszkodowań
Opis szkód
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
1 rata
2 raty 1,05
4 raty 1,10
Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Współczynnik zniżki specjalnej:
Współczynnik szkodowości:
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
Współczynnik oceny ryzyka
Współczynnik zniżki marketingowej:
Tak _________
Nie
* Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 35% składki taryfowej.
Tak_________
Nie
Tak_________
Nie
_____ za szkodowość pow. 2 tys. zł
Tak_________
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Nie
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa za ubezpieczenie*:
5z6
Wniosko-polisa_podmioty lecznicze.indd 5
13-09-26 13:23
H
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych Seria PL nr
zawiera 6 stron
DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Świadczeniodawcy Niebędącego Podmiotem
Wykonującym Działalność Leczniczą, Udzielającego Świadczeń Opieki Zdrowotnej z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 293, poz. 1728).
Ubezpieczony Podmiot Leczniczy i SumaCENTRUM
Gwarancyjna
ASYSTY PRAWNEJ – wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej
22 568 98 36
Świadczeniodawca
udzielający
świadczeń
opieki zdrowotnej
(godz. 09:00 – 21:00,
od poniedziałku
do piątku)
[email protected]
Apteki, Sklepy medyczne, Sklep ortopedyczny, Zakłady optyczne, Zakłady perukarskie
Inne _________________________________________________________________________________________________
Suma gwarancyjna równowartość (€)
na jedno zdarzenie
na wszystkie zdarzenia
10 000
50 000
Szkodowość w ostatnich 3 latach
Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych odszkodowań
Opis szkód
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
1 rata
2 raty 1,05
4 raty 1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Współczynnik zniżki specjalnej:
Współczynnik szkodowości:
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
Współczynnik oceny ryzyka
Współczynnik zniżki marketingowej:
Tak _________
Nie
* Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 35% składki taryfowej.
Tak_________
Nie
Tak_________
Nie
_____ za szkodowość pow. 2 tys. zł
Tak_________
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Nie
(do decyzji BMC Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa za ubezpieczenie*:
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
6z6
Wniosko-polisa_podmioty lecznicze.indd 6
13-09-26 13:23