Noworodek z zapaleniem pęcherzowym i złuszczającym skóry

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 3, 173-177, 2012
OPIS PRZYPADKU
Noworodek z zapaleniem pęcherzowym
i złuszczającym skóry powikłanym sepsą
oraz wtórnym zespołem hemofagocytarnym
– opis przypadku
KATARZYNA FORTECKA-PIESTRZENIEWICZ1, KRZYSZTOF SZAFLIK2, MARIA ANDRZEJEWSKA1,
IWONA MAROSZYŃSKA1, MARTA NIEDŹWIECKA1
Streszczenie
Zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry jest chorobą rzadko występującą w okresie noworodkowym. Przedstawiamy przypadek noworodka z zapaleniem pęcherzowym i złuszczającym skóry, który był hospitalizowany w Klinice
Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP w Łodzi z powodu nasilających się zmian
skórnych. Przebieg choroby był powikłany posocznicą wywołaną zakażeniem Klebsiella oxytoca i wtórnym zespołem
hemofagocytarnym.
Słowa kluczowe: noworodek, zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry, sepsa, wtórny zespół hemofagocytarny
Wprowadzenie
Zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry (Staphylococcal scalded skin syndrome – SSSS) jest chorobą występującą u dzieci, zwykle do 10. roku życia. W okresie
noworodkowym, choć nie występuje często, może się rozwinąć zarówno u noworodków donoszonych, jak i urodzonych przedwcześnie, które były długotrwale hospitalizowane w oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej.
Sugeruje się, iż ryzyko zakażenia w okresie noworodkowym wzrosło po wprowadzeniu obowiązkowej podaży
domięśniowej witaminy K oraz metabolicznych badań
przesiewowych [3].
Chorobę wywołuje gronkowiec złocisty fagotypu 2,
produkujący eksfoliatynę – toksynę gronkowcową wywołującą zmiany skórne. Zarówno typ A (ETA), jak i typ B
(ETB) toksyny gronkowcowej wykazuje właściwości
proteolityczne wobec desmogleiny 1 keratynocytów, doprowadzając do uszkodzenia połączeń międzykomórkowych w warstwie ziarnistej naskórka i w efekcie do tworzenia się pęcherzy oraz oddzielania naskórka [2]. Zmiany
skórne mogą mieć różne natężenie, od niewielkich samogojących się pęcherzyków po płatowe oddzielanie naskórka całego ciała, które określane jest jako choroba Rittera.
W badaniu histopatologicznym wycinków skóry widoczne
jest rozwarstwienie w części ziarnistej naskórka oraz
akantoliza. Pierwsze objawy zakażenia obejmują: podwyższoną temperaturę ciała, drażliwość, zmniejszone łaknienie i przeczulicę skóry. W okresie noworodkowym objawy
skórne pojawiają się najczęściej między 3. a 7. dobą życia.
Początkowo obserwuje się zaczerwienienie skóry, a następnie tworzenie się pęcherzy w obrębie twarzy, szyi oraz
powierzchni zgięciowych kończyn. Ściana pęcherzy jest
niezwykle cienka i pod wpływem niewielkiego urazu ulega
przebiciu (objaw Nikolskiego) [2]. Płyn wypełniający pęcherze skórne jest jałowy, co chroni skórę przed wtórnym
nadkażeniem. Często objawom skórnym towarzyszy bakteryjne zapalenie spojówek. Błony śluzowe są wolne od
zmian pęcherzowych i złuszczających, co odróżnia je od
innych chorób wrodzonych skóry min. pęcherzycy czy
zespołu Lyella. W literaturze opisanych jest kilka przypadków zapalenia złuszczającego i pęcherzowego skóry, u noworodków urodzonych przedwcześnie o przebiegu powikłanym sepsą i uszkodzeniem wielonarządowym [4, 5].
Śmiertelność w zespole SSSS w okresie niemowlęcym wynosi 3%. U dorosłych jest większa i osiąga blisko 50% [6].
U dorosłych bowiem zakażenie to najczęściej wikła zaburzenia odporności i przewlekłe ciężkie schorzenia. Do
ustalenia etiologii zakażenia wymagane jest pobranie posiewów ze zmian skórnych, wymazu ze spojówek i posiewu krwi. Jednakże u 30% pacjentów posiew krwi jest
jałowy.
Opis przypadku
Autorzy przedstawiają przypadek noworodka AS hospitalizowanego w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP w Łodzi, u którego rozpoznano złuszczające i pęcherzowe zapalenie skóry powikłane posocznicą oraz prawdopodobnym wtórnym
zespołem hemofagocytarnym.
Noworodek płci żeńskiej z C3 P2 urodzony siłami natury o czasie z masą ciała 3700 g, oceniony w skali Apgar
na 10 punktów, był przyjęty do Kliniki Pediatrii w 12. dobie
życia z powodu zaczerwienienia skóry, zmian pęcherzo-
1
Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP w Łodzi
2
Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu ICZMP w Łodzi
174
K. Fortecka-Piestrzeniewicz, K. Szaflik, M. Andrzejewska, I. Maroszyńska, M. Niedźwiecka
wych wokół ust i palców obu dłoni oraz zmniejszonego
łaknienia i stanu podgorączkowego. Od dnia urodzenia
dziewczynka była karmiona wyłącznie piersią, a do dnia
przyjęcia nie otrzymywała żadnych leków. Przebieg okresu okołoporodowego był niepowikłany. W dniu przyjęcia
u dziewczynki pobrano posiew krwi, posiew ze zmian
skórnych, wymaz z pępka oraz z worka spojówkowego.
W morfologii nie wykazano odchyleń od normy, zaś stężenie białka C-reaktywnego wynosiło 0,19 mg/dl (norma do
1 mg/dl). Włączono amoksycylinę z kwasem klawulanowym oraz leczenie miejscowe. W drugiej dobie hospitalizacji nastąpiło zaostrzenie objawów, z pojawianiem się
wielu nowych pęcherzy wypełnionych surowiczym płynem w obrębie powierzchni zgięciowych kończyn, tułowia
oraz twarzy. Obserwowano dodatni objaw Nikolskiego.
W kolejnych godzinach hospitalizacji doszło do masywnego oddzielania się naskórka w obrębie kończyn i tułowia. Dziecko wymagało włączenia leczenia przeciwbólowego, założenia dożylnego dostępu centralnego oraz wyrównywania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.
Nie stwierdzono zajęcia błony śluzowej jamy ustnej. Ze
względu na pogarszanie się stanu klinicznego dziewczynkę
w 2. dobie hospitalizacji przeniesiono do Kliniki Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt.
czego zapalenia jelit na 9 dni wstrzymano karmienie enteralne. U dziewczynki przez 3 doby obserwowano zmniejszoną diurezę.
W kontrolnym posiewie krwi wykonanym po 14 dobach celowanej antybiotykoterapii nadal uzyskano wzrost
Klebsiella oxytoca. U dziewczynki występowały stany podgorączkowe, hepatosplenomegalia, a w morfologii krwi
utrzymywała się uporczywa małopłytkowość z niedokrwistością, wymagającą przetaczania preparatów krwiopochodnych. Ze względu na niejednoznaczny obraz kliniczny w 15.
dobie hospitalizacji wykonano biopsję szpiku kostnego.
Tab. 1. Badania mikrobiologiczne z pierwszej doby
hospitalizacji
Wymaz ze skóry kończyny górnej
Wymaz ze skóry tułowia
Wymaz z jamy ustnej
Wymaz z pępka
Posiew krwi
Posiew pokarmu matki
jałowy
E. coli
S. aureus
S. aureus
jałowy
Ryc.1. RTG jamy brzusznej z podejrzeniem NEC
S. aureus
Wynik biopsji szpiku kostnego
W wykonanym badaniu USG stawów łokciowych, ramiennych, biodrowych i kolanowych nie wykazano zmian
zapalnych.
W kolejnych dobach hospitalizacji obserwowano stopniowe ustępowanie zmian skórnych, z całkowitą regeneracją naskórka w 14 dobie.
W 4. dobie hospitalizacji u noworodka wystąpiła gorączka do 38°C, pojawiły się bezdechy oraz wysiłek oddechowy wymagający wsparcia oddechu metodą nCPAP.
Ponadto stwierdzono wzdęcie brzucha, hepatomegalię
oraz cechy krwawienia do przewodu pokarmowego. W badaniach dodatkowych: WBC – 13,73 × 103; I/T 0,09; PLT –
13 × 103; CRP – 36,89 mg/dl, APTT, wskaźnik protrombinowy w normie, aktywność ATIII – 54%. W kontrolnym
posiewie krwi wyhodowano bakterię Klebsiella oxytoca
wrażliwą na aminoglikozydy i karbapenemy. Posiew moczu oraz płynu mózgowo-rdzeniowego był jałowy. Włączono leczenie Imipenemem oraz amikacyną. Ze względu na
wzdęcie brzucha, brak perystaltyki oraz objawy martwi-
Układ czerwonokrwinkowy
Proerytroblasty
Erytroblasty zasadochłonne
Erytroblasty wielobarwliwe
Erytroblasty kwasochłonne
5,4%
0,2%
1,4%
1,8%
2,0%
Uklad białokrwinkowy
85,8%
obojętnochłonne kwasochłonne
Mieloblasty
0,6%
Promielocyty
6,4%
Mielocyty 23,4%
0,4%
Metamielocyty
20,8%
0,6%
Pałeczkowate
19,6%
2,2%
Podzielone
10,8%
1,0%
P. podziału
2/500
Układ siateczkowy
Hemocytoblasty
Monocyty
Makrofagi
Układ płytkotwórczy
Megakariocyty
3,0
0,2%
2,4%
0,4%
0,2%
0,2%
Noworodek z zapaleniem pęcherzowym i złuszczającym skóry, sepsą oraz wtórnym zespołem hemofagocytarnym
Układ chłonny
Prolimfocyty
Limfocyty
5,6%
0,2%
5,4%
W badaniu stwierdzono znaczne zahamowanie układu
płytkotwórczego i czerwonokrwinkowego oraz silną reprezentację układu białokrwinkowego. W szeregu granulocytarnym wykazano zamiany jakościowe pod postacią zaburzeń granulacji cytoplazmy oraz asynchronizmu dojrzewania cytoplazmy i jądra komórkowego. W układzie fagocytowo-mononuklearnym stwierdzono obecność komórek
histiocytarnych hemofagocytujących. Powyższy wynik badania szpiku sugerował występowanie choroby przebiegającej ze zwiększoną liczbą komórek układu histiocytowomakrofagowego, w tym zespołu hemofagocytarnego.
Po 28 dniach stosowania antybiotykoterapii zgodnej
z antybiogramem uzyskano ujemny wynik posiewu krwi.
W badaniach dodatkowych obserwowano normalizację
stężenia CRP w surowicy oraz poprawę parametrów morfologii krwi. Od 37. doby hospitalizacji ustąpiła małopłytkowość i niedokrwistość. W trakcie pobytu w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt pacjentowi przetoczono trzykrotnie koncentrat
krwinek płytkowych oraz czterokrotnie NUKKCz. Przez
7 dni dziewczynka wymagała wsparcia oddechowego
nCPAP oraz przez 9 dni całkowitego żywienia pozajelitowego. Kontrolne badania przed wypisem: WBC – 13,84 ×
103; RBC – 3,61 × 106; PLT – 332 × 103.
Dziewczynkę wypisano do domu w stanie ogólnym
dobrym w 50. dobie życia.
Kontrolne badania w Poradni Hematologicznej USK nr
4 w Łodzi, które wykonano u dziewczynki 2, 3, 5 miesiącu
życia nie wykazały odchyleń od normy. Dziewczynka pozostaje pod opieką poradni specjalistycznych.
Omówienie i dyskusja
Opisany przypadek dziewczynki z zespołem SSSS powikłanym posocznicą wywołaną przez bakterie Gram-ujemne oraz prawdopodobnym wtórnym zespołem hemofagocytarnym, występującym w okresie noworodkowym
należy do kazuistyki. Nie znaleźliśmy doniesień w literaturze opisujących współwystępowanie powyższych jednostek chorobowych u jednego pacjenta. Z piśmiennictwa wynika, że około 3-5% pacjentów z rozpoznanym zespołem
Rittera może rozwinąć posocznicę. Dotyczy to przede
wszystkim niemowląt długotrwale hospitalizowanych
w oddziałach intensywnej opieki [7]. U naszego pacjenta
przebieg zapalenia skóry był ciężki. W drugiej dobie hospitalizacji wystąpiło oddzielanie naskórka z ok. 60-70%
powierzchni ciała. Zastanawiającym był fakt, iż u donoszonego, eutroficznego noworodka, z prawidłowo przebiegającym okresem adaptacji, wystąpiła sepsa wywołana
zakażeniem Klebsiella oxytoca, która bardzo długo nie odpowiadała na celowaną antybiotykoterapię. W Klinice stosujemy schemat 14-dniowej zgodnej z antybiogramem
175
antybiotykoterapii w przypadku bakteriemii. U 95% pacjentów taki kurs antybiotykoterapii pozwala uzyskać ujemny
kontrolny posiew krwi. W przypadku zajęcia OUN leczenie
jest wydłużane do 21 dni. W opisanym przypadku antybiotykoterapia musiała być stosowana przez 28 dni, przy
prawidłowym badaniu ogólnym płynu mózgowo-rdzeniowego (cytoza – 7; białko – 74 mg/dl; glukoza – 32 mg/dl)
oraz ujemnym badaniu mikrobiologicznym.
Poszukując przyczyn uporczywej małopłytkowości
i niedokrwistości diagnostykę poszerzono o badanie serologiczne w kierunku zakażenia wirusowego: parvowirusem
B19, HSV, HZW, CMV, WZW typu B i C, wirusem różyczki
czy HIV. Wykluczono wrodzoną trombocytopenię, gdyż
poziom płytek krwi w 3 pierwszych oznaczeniach był prawidłowy. Ponieważ pomimo celowanej antybiotykoterapii
posiewy krwi pozostawały dodatnie, podjęto decyzję
o wykonaniu badania szpiku kostnego. Wynik badania
szpiku kostnego sugerował występowanie choroby układu
histiocytowo-makrofagowego. Do tej grupy należy m.in.
zespół hemofagocytarny (HLH – hemophagocytic lymphophagocytosis, HPS – hemophagocytic syndrome). Jest to
niezwykle rzadka jednostka chorobowa, która może mieć
postać rodzinną lub wtórną, nazwaną także reaktywną.
Częstość występowania postaci rodzinnej wynosi 1,2 na
1 000 000 urodzeń w Europie do 12-18 na 1 000 000 w krajach azjatyckich [8]. Zespół ten jest dziedziczony jako
cecha autosomalna recesywna z lokalizacją genów w obrębie 9 i 10 pary chromosomów. Najczęściej ujawnia się we
wczesnym dzieciństwie i późno rozpoznany szybko doprowadza do zgonu w przebiegu wtórnych infekcji [8]. Postać
reaktywna HLH może wystąpić w przebiegu bardzo wielu
zakażeń. Częstość jej występowania jest bardzo trudna do
oszacowania ze względu na niedostateczną diagnostykę. Najczęściej występuje w przebiegu zakażenia wirusem EBV (wirus Ebstein-Barr), ale może wystąpić także
w uogólnionych zakażeniach grzybiczych czy bakteryjnych [8, 9]. Najczęściej obserwowany objaw laboratoryjny, to pancytopenia, wynikająca z nadmiernego pobudzenia monocytów i makrofagów do fagocytozy erytrocytów,
płytek krwi i limfocytów.
Objawy zespołu hemofagocytarnego przedstawiono
w tabeli 2.
U noworodka AS odnotowaliśmy 7 z 11 objawów zespołu hemofagocytarnego. Do postawienia pełnego rozpoznania wymagane jest stwierdzenie u chorego przynajmniej
5 z 8 kryteriów wg Group of the Histiocyte Society (gorączka > 7 dni, splenomegalia, niedokrwistość, trombocytopenia, neutropenia, hipertriglicerydemia, hipofibrynogenemia, hiperferrytynemia). Według protokołu przyjętego
w Klinice z białek ostrej fazy oznaczamy CRP oraz prokalcytoninę. Nie wykonujemy oznaczenia ferrytyny.
W trzecim tygodniu leczenia antybiotykami zaburzenia
hematologiczne sukcesywnie ustępowały, a stan kliniczny
dziecka ulegał poprawie.
176
K. Fortecka-Piestrzeniewicz, K. Szaflik, M. Andrzejewska, I. Maroszyńska, M. Niedźwiecka
Tab. 2. Objawy HLH
Objawy
kliniczne
% pacjentów
z HLH
Noworodek
AS
Gorączka*
60-100
Tak
Splenomegalia*
35-100
Tak
Hepatomegalia
39-97
Tak
Limfadenopatia
17-52
Nie
Wysypka skórna
3-65
Tak
Niedokrwistość*
89-100
Tak
Trombocytopenia*
82-100
Tak
Neutropenia*
58-87
Nie
Hipertriglicerydemia*
59-100
Nie
Hipofibrynogenemia*
Objawy
laboratoryjne
19-85
Nie
Hiperbilirubinemia
74
Tak
Hiperferrytynemia*
75
Bd
*proponowane objawy konieczne do postawienia
rozpoznania klinicznego
bakteryjnego. Dziewczynka została wyleczona i do 8. miesiąca życia nie stwierdzono u niej objawów innej choroby
nowotworowej czy autoimmunologicznej. Pacjent nadal
pozostaje pod opieką poradni specjalistycznych.
Uważamy, że w przypadku zakażenia o nietypowym
przebiegu uzasadnione jest przeprowadzenie diagnostyki
w kierunku zespołu hemofagocytarnego ponieważ:
• Zarówno postać rodzinna, jak i reaktywna ujawnia się
po raz pierwszy w czasie infekcji;
• Zbyt późne rozpoznanie rodzinnej postać HLH może
się wiązać z wcześniejszym zgonem pacjenta;
• HLH może wikłać infekcje u pacjentów z zaburzeniami
odporności lub chorobami autoimmunologicznymi;
• HLH może być pierwszym objawem innej choroby
nowotworowej;
• W zespole hemofagocytarnym wywołanym infekcją
leczenie choroby podstawowej doprowadza do ustąpienia objawów HLH w 60-70% przypadków [8].
Piśmiennictwo
[1] Kliegman R.M., Berhman R.E., Jenson H.B., Stanton B.F.
(2007) Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. Saunders
Elsevier, Philadelphia.
[2] Fanaroff and Martin’s (2010) Neonatal-Perinatal Medicine, 9th
Edition, vol. 2, 52, 1716-1717.
[3] Neylon O., O’Connel L., Slevin B. et al. (2010) Neonatal sta-
phylococcal scalded skin syndrome: clinical and outbreak
containment review, Eur. J. Pediatr. 169: 1503-1509.
[4] Healy M., Palazzini D., Edwards M. et al. (2004) Features of
Invasive Staphylococcal Disease in Neonates. Pediatrics 114:
953.
[5] Da Shi, Shiro Ishii, Takashi Sato, et al. (2011) Staphylococcal
Ryc. 2. Zdjęcie niemowlęcia z zespołem hemofagocytarnym
Przedstawiony przebieg choroby przemawiał za wystąpieniem reaktywnego zespołu HLH wywołanego zakażeniem bakteryjnym. Ze względu na obraz kliniczny można
stwierdzić, że został on wywołany nadkażeniem Klebsiella
oxytoca. Niedokrwistość, trombocytopenia czy zaburzenia
koagulologiczne często występują u noworodków w
przebiegu sepsy o etiologii gram ujemnej. Jednak stosowanie celowanej antybiotykoterapii zazwyczaj po kilku
dniach pozwala uzyskać jałowe posiewy krwi.
Badania morfologii krwi i biochemiczne wykonane
w 2., 3. i 5. miesiącu życia nie odbiegały od normy. Nie
było więc wskazań do wykonania ponownej biopsji szpiku
kostnego. Należy przyjąć zatem, że niemowlę rozwinęło
wtórny zespół hemofagocytarny w przebiegu zakażenia
scalded skin syndrome in an extremely low-birth-weight neonate: Molecular characterization and rapid detection by
multiplex and real-time PCR of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Pediatrics International 53: 211-217
[6] Ladhani S., Evans R.W. (1998) Staphylococcal scalded skin
syndrome Arch. Dis. Child. 78: 85-88.
[7] Makhoul I.R., Kassis I., Hashman N. et al. (2001) Staphylococcal scalded-skin syndrome in a very low birth weight
premature infant. Pediatrics 108: E16.
[8] Arceci R. (2008) When T cells and macrophages do not talk:
the hemophagocytic syndromes. Curr. Opin. Hematol. 15:
359-367.
[9] Favara B. (1992) Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a hemophagocytic syndrome, Semin. Diagn. Pathol. 9: 63-74.
J
Katarzyna Fortecka-Piestrzeniewicz
Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych
Noworodków i Niemowląt
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289
e-mail: [email protected]
Noworodek z zapaleniem pęcherzowym i złuszczającym skóry, sepsą oraz wtórnym zespołem hemofagocytarnym
Staphylococcal scalded skin syndrome complicated by sepsis
and secondary hemophagocytic syndrome
Staphylococcal scalded skin syndrome is a rare disorder in newborn period. We report a case of 2 weeks old newborn
with diagnosed staphylococcal scalded skin syndrome, who was admitted to Department of Intensive Care and
Congenital Malformations of Newborn and Infants Polish Mother’s Memorial Hospital Research Institute in Lodz. Hospitalization was complicated by sepsis caused by Klebsiella oxytoca and suspicion of secondary hemophagocytic
syndrome.
Key words: newborn, staphylococcal scalded skin syndrome, sepsis, hemophagocytic syndrome
177