Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych Część I

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 40, zeszyt 2, 60-63, 2004
REKOMENDACJE
Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych
Część I. Protokół postępowania
SŁAWOMIR SOBIESZCZYK, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ
DEFINICJA KRWOTOKU POPORODOWEGO
Definicja pozwala rozpoznać krwotok poporodowy
przy utracie krwi:
• ponad 500 ml (poród siłami natury),
• ponad1000 ml (cięcie cesarskie).
Utratę krwi w pierwszych 24 godzinach po porodzie
nazywamy wczesnym krwotokiem poporodowym, a w
okresie od 24 godzin do 6 tygodni po porodzie, późnym
krwotokiem poporodowym.
Definicja masywnego (ciężkiego) krwotoku:
• utrata krwi ponad 150 ml/min (w ciągu 20 minut
powoduje utratę ponad 50% objętości krwi),
• nagła utrata ponad 1500-2000 ml (atonia macicy; utrata
25-35% objętości krwi).
Dla przejrzystości wyodrębniono dwa protokoły postępowania:
Podstawowy (A)
• przy utracie krwi ocenianej na 500-1000 ml, bez objawów wstrząsu.
Pełny (B)
• przy utracie ponad 1000-1500 ml lub
• przy istniejących objawach wstrząsu krwotocznego
(tachykardia/bradykardia, hipotensja, tachypnoe, oligo/anuria).
PRZEWIDYWANIE KRWOTOKÓW POPORODOWYCH
Prenatalne czynniki ryzyka:
• krwawienie przedporodowe,
• zagrożenie przedwczesnego oddzielenia łożyska (ablatio placentae praecox),
• łożysko przodujące (placenta praevia),
• ciąża wielopłodowa,
• nadciśnienie w przebiegu ciąży (stan przedrzucawkowy, rzucawka, HELLP),
• chorionamnionitis,
• wielowodzie,
• obumarcie płodu,
• niedokrwistość (Hb < 5,8 mmol/l),
• wieloródka > 5 ciąż,
• mięśniaki macicy,
• krwotok w wywiadzie, otyłość (mniejsze znaczenie).
Ciężarne, u których przewidujemy duże ryzyko krwawienia poporodowego, zaleca się skierować do ośrodków
mogących zapewnić większe bezpieczeństwo rodzącej
w okresie okołoporodowym (wyższy poziom opieki perinatalnej).
Porodowe czynniki ryzyka:
•
•
•
•
cięcie cesarskie (szczególnie w trybie pilnym),
zatrzymanie łożyska,
niedowład macicy (atonia),
operacyjne ukończenie porodu (kleszczowe, wyciągacz próżniowy),
• brak postępu porodu (wydłużenie powyżej 12 godzin,
szczególnie II okresu $ 1 godzin u wieloródki, > 2 godzin u pierwiastki),
• indukcja porodu,
• duży płód (> 4000 g),
• uraz dróg rodnych podczas porodu (pęknięcia, krwiaki, wynicowanie macicy),
• gorączka,
• sposób znieczulenia,
• DIC.
Rodzącym z czynnikami ryzyka należy zapewnić
nadzór specjalistyczny.
LECZENIE WCZESNYCH KRWOTOKÓW POPORODOWYCH
Zasady ogólne
Z chwilą rozpoznania PPH należy niezwłocznie („złota
godzina”):
• podjąć leczenie przyczynowe krwotoku,
• uzupełnić utraconą objętość łożyska naczyniowego,
• rozpocząć przetaczanie krwi,
• rozpoznać koagulopatię, korygować hemostazę,
• prowadzić stałą kontrolę źródła krwawienia,
• zabezpieczyć podstawowe monitorowanie.
W sytuacji dużego krwawienia lub wykładników rozwijającego się wstrząsu należy powiadomić:
• lekarza nadzorującego i ordynatora,
• anestezjologa,
• jednostkę szpitala zapewniającą krew,
• konsultanta hematologa (jeśli wywiad jest obciążony
lub spodziewamy się poważnych zaburzeń hemostazy).
Klinika Perinatologii i Ginekologii, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych
Sposoby zmniejszenia (zatrzymania) krwawienia
Najczęstszą przyczyną wczesnych krwotoków poporodowych jest atonia macicy. W I etapie należy zastosować
masaż zewnętrzny dna macicy. Zawsze jednak obowiązuje
badanie kliniczne pozwalające wykluczyć inne przyczyny:
zatrzymanie resztek łożyska, uraz poporodowy szyjki
macicy i (lub) ściany pochwy (krwiak), pęknięcie macicy,
itp.
Stałym elementem postępowania jest opróżnienie
pęcherza moczowego.
Postępowanie farmakologiczne
Przed użyciem leku należy upewnić się, czy nie ma
istotnych przeciwwskazań do jego podania.
Jeśli stwierdzono jako przyczynę PPH atonię macicy,
stosujemy następujące leczenie:
• oksytocynę 10 j.m (i.v.,bolus) i 20-40 j.m. w 500 ml 5%
glukozy (125 ml/h),
• metylergometrynę 0,2 mg i.m.; 0,05-0,2 mg i.v.,
• dinoprost (PGF2a, Enzaprost),
• sulproston,
• mizoprostol (PGE1, Cytotec).
Prostaglandyny można podawać do jamy macicy
w postaci wlewu oraz jako iniekcję do szyjki macicy lub
mięśnia macicy.
Leki prohemostatyczne
Rekombinowany czynnik VIIa (rFVIIa)
Lek zalecamy w przypadku utrzymującego się lub nawrającego PPH przy nieskutecznym standardowym postępowaniu. rFVIIa można podać, jeśli krwawienie utrzymuje się mimo przeprowadzenia następujących przetoczeń:
• FFP – 5-10 ml/kg mc (4-5 jedn.),
• KP – 1-1,5 jedn./10 kg mc (8-10 jedn.),
• KKP – 1 jedn./10 kg mc (5-8 jedn.),
• KKCz – 4-6 jedn.,
lub kiedy krwawienie nawraca po przetoczeniach
uzupełniających przy utrzymujących się nieprawidłowych wynikach badań:
• PT/APTT > 1,8 × wartości kontrolnej,
• małopłytkowości < 50 × 109/l,
• fibrynogenie < 0,6-0,8 g/l.
Zalecane dawki:
• 40-60 :g/kg m.c. – przy braku klinicznej poprawy w
ciągu 15-30 minut od podania leku dawkę można
powtórzyć (o ile źródłem krwawienia nie jest duże
naczynie lub wrośnięte łożysko).
• Należy liczyć się z możliwością stosowania większych
dawek leku 90-120 :g/kg m.c., jeśli zbyt późno podejmiemy decyzję o jego użyciu. O ilości podań decyduje sytuacja kliniczna – maksymalnie 4-5 podań
dawki wyjściowej.
• W sytuacji gwałtownej utraty krwi ze współistniejącymi zaburzeniami hemostazy, jaka towarzyszyć może
61
atonii macicy, rFVIIa można zastosować równocześnie
z leczeniem obkurczającym mięsień macicy.
• Zalecamy rozważenie podania leku przed decyzją o
ewentualnej histerektomii położniczej. W sytuacji,
kiedy będą wskazania do jej wykonania, to zabieg operacyjny wykonany będzie przy istotnie mniejszej utracie krwi. Dawka 60-90 :g/kg m.c.
Dodatkowo rekomendujemy stosowanie rFVIIa w sytuacji nasilającego się krwawienia przy:
• braku krwi,
• u kobiet niewyrażających zgody na jej przetoczenie
(np. Świadkowie Jehowy),
• hemofilii nabytej,
• trombocytopatiach.
Sugerujemy, aby rFVIIa był podany tak wcześnie, jak
to tylko możliwe:
• zanim rozwiną się powikłania metaboliczne,
• zanim pojawią się objawy ciężkiej skazy, aby nie
dopuścić do ciężkiej hipoksji i uszkodzenia narządowego (MOF, ARDS).
Leki antyfibrynolityczne
Kwas epsilon aminokapronowy (EACA), kwas traneksamowy (TXA) i aprotynina w znacznym stopniu zmniejszają krwawienie, jednak przy ciężkim krwotoku stają się
mało użyteczne
Desmopresyna
• Pochodna wazopresyny.
• Działanie jej polega na podwyższeniu poziomów
czynników krzepnięcia VIII i von Willebranda oraz na
bezpośredniej aktywacji krwinek płytkowych.
Postępowanie zabiegowe/chirurgiczne
Jeśli metody standardowe nie przynoszą spodziewanej poprawy kontroli krwawienia, należy wdrożyć postępowanie zabiegowe:
• tamponada jamy macicy,
• laparotomia i podanie do mięśnia macicy preparatu
prostaglandyny,
• selektywna embolizacja,
• obustronne podwiązania tętnic macicznych,
• obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych (podbrzusznych),
• wycięcie macicy.
Resuscytacja krążenia (płynoterapia, transfuzje)
Protokół A
• Zapewnienie dostępu żylnego
(1 × 14 G – brązowy lub 16 G – szary).
• Przetaczanie płynów krystalicznych (0,9% sól fizjologiczną, płyn Ringera, płyn wieloelektrolitowy).
Protokół B
• Zapewnienie dostępu żylnego
(2 × 14 G – brązowy lub 16 G – szary).
62
S. Sobieszczyk, G. H. Bręborowicz
• Podaż tlenu 6-8 l/min (cewnik donosowy, maska).
• Przetaczanie KKCz (możliwie szybko). Jeśli brak
skrzyżowanej krwi zgodnej grupowo można przetoczyć krew zgodną z grupą pacjentki bez krzyżówki.
W każdej sytuacji pilnej konieczności transfuzji krwi
podajemy krew grupy „0” Rh ujemna.
• Do czasu otrzymania krwi przetaczamy:
– płyny krystaliczne do objętości 2000 ml,
– płyny koloidowe (hydroksyetylowaną skrobię, żelatynę, 4,5% albuminy) do objętości 1500 ml,
• Jeśli krwawienie nie ustaje i (lub) nie ma kontroli
koagulologicznej, zaleca się,
– przetoczenie 4-5 jedn. FFP,
– 10 jedn. KP.
Uwagi
Nie zaleca się stosowania roztworów dekstranu. Płyny
w miarę możliwości należy ogrzać. Aby nie spowolnić
szybkości transfuzji, można odstąpić od stosowania filtrów
do przetaczania krwi.
Za optymalną wartość Hb można przyjąć 6,2 mmol/l
(10 g/dl). Nie oznacza to jednak, że niższy poziom Hb jest
wskaźnikiem granicznym mówiącym o konieczności transfuzji. Wyrównywanie Hb do wartości „optymalnej” jest
niepotrzebne u wszystkich położnic i wiąże się z ryzykiem
powikłań.
Za błędne uważa się podejmowanie decyzji o transfuzji tylko w oparciu o wartość Hb.
Zalecane badania i monitorowanie położnicy
Protokół A
Zlecenie pobrania krwi na:
• morfologię,
• koagulologię (PT, APTT, fibrynogen),
• zabezpieczenie 2 jed. KKCz.
Monitorowanie ciśnienia tętniczego i czynności serca.
Protokół B
Zlecenie pobrania krwi na:
• morfologię,
• gazometrię,
• elektrolity,
• koagulologię (PT, APTT, fibrynogen),
• zabezpieczenie 5-6 jed. KKCz.
Konieczne stałe monitorowanie ciśnienia tętniczego
i rytmu serca pacjentki (automatyczny pomiar RR, monitor ekg, pulsoksymetr).
Założenie cewnika do pęcherza moczowego – wskazana godzinowa kontrola diurezy.
Rozważenie założenie dojścia do żyły centralnej w celu monitorowania ciśnienia żylnego.
W porozumieniu z oddziałem intensywnego nadzoru
rozważenie przekazania pacjentki.
Zalecane powtórne wykonanie badań:
• w ciągu godziny lub
• po uzupełnieniu 1/3 objętości krwi, w celu sprawdzenia efektywności leczenia,
• po stabilizacji pacjentki.
LECZENIE CIĘŻARNYCH NIEWYRAŻAJĄCYCH ZGODY
NA PRZETOCZENIA PREPARATÓW KRWI
Postępowanie przed porodem
• Konieczne udokumentowanie odmowy i poinformowanie o tym zespołu sprawującego opiekę nad ciężarną/rodzącą.
• Obowiązuje oznaczenie grupy krwi.
• Nie zaleca się u ciężarnych stosowania technik opartych na wykorzystaniu własnej krwi pacjentki pobranej przed porodem w celu uzupełnienia okołoporodowej straty krwi.
Poród
• Obowiązują procedury standardowe.
Krwotok
• Resuscytacja płynowa według standardowego postępowania.
• W sytuacji nasilającego się krwawienia po konsultacji
hematologicznej uprawnione jest stosowanie witaminy
K, desmopresyny, inhibitorów fibrynolizy.
• Szybki efekt hemostatyczny osiągniemy stosując
rFVIIa (autorzy zalecają go jako lek z wyboru).
• W sytuacji masywnego krwawienia należy rozważyć
jak najszybsze wykonanie laparotomii z podwiązaniem tętnic i histerektomią położniczą. Z uwagi na
specyfikę leczenia tych pacjentek rekomenduje się
wykonanie subtotalnej histerektomii (szybszy i bezpieczniejszy zabieg).
Postępowanie po porodzie
Podanie
• erytropoetyny,
• pozajelitowo żelaza,
• tlenu hiperbarycznego.
Rola „substytutów” krwi (perfluorokarbony, roztwory
Hb) w ostrej pokrwotocznej niedokrwistości jest niejednoznaczna i dlatego nie są one rekomendowane.
Na każdym etapie postępowania informujemy pacjentkę o ewentualnych zagrożeniach. Należy mieć na uwadze
możliwość zmiany przez rodzącą decyzji dotyczącej jej
leczenia.
SYTUACJE
SZCZEGÓLNE
Ciężarne leczone antykoagulantami
• Stosowane mogą być w takich sytuacjach: heparyna
niefrakcjonowana, heparyny drobnocząsteczkowe
(enoksaparyna, deltaparyna, nadroparyna), acenokumarol oraz aspiryna.
Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych
Dawki profilaktyczne heparyn (ryzyko zakrzepowego
zapalenia żył głębokich, ciężarne ze sztucznymi zastawkami serca) można stosować w okresie okołoporodowym
(niewielkie ryzyko ciężkich krwawień).
• U ciężarnych otrzymujących pełne leczenia doustnymi antykoagulantami (acenocumarol), postępowanie
zależy od wartości INR. W celu normalizacji czasu
protrombinowego stosuje się FFA, witaminę K oraz rekombinowany czynnik VIIa (w sytuacjach natychmiastowej konieczności korekty PT). Noworodki powinny
być objęte nadzorem (badanie koagulologiczne, FFA,
witamina K).
• Aktywność heparyn podawanych dożylnie obniża się
w ciągu kilku godzin od zaprzestania ich podawania.
W celu szybkiego odwrócenia ich aktywności stosuje
się siarczan protaminy.
• Zalecana konsultacja hematologiczna.
Współistniejące skazy osoczowe
Praktyki położniczej dotyczą:
• choroba von Willebranda,
• niedobór czynnika VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B).
Rodzącej należy zapewnić:
• konsultację hematologiczną,
• wzmożony nadzór, szczególnie III okresu porodu.
Należy pamiętać, że u nosicielek hemofilii typ A poziom czynnika VIII wzrasta w okresie ciąży, co najczęściej
zabezpiecza rodzącą przed krwawieniem podczas porodu
(nie ma konieczności przetaczania preparatów czynnika
VIII). Krwawienia pojawić się mogą w późniejszym okresie.
63
Decyzje o planowanym postępowaniu zaleca się podjąć po konsultacji hematologicznej.
APTT
ARDS
FFP
Hb
i.m.
INR
i.v.
KKCz
KP
KKP
MOF
PPH
PT
rFVIIa
SKRÓTY UŻYWANE W TEKŚCIE
– czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
– ostra niewydolność narządowa (acute
respiratory distress syndrome)
– świeżo mrożone osocze (fresh frozen plasma)
– hemoglobina
– podanie domięśniowe leku
– międzynarodowy znormalizowany współczynnik (international normalized ratio)
– podanie dożylne leku
– koncentrat krwinek czerwonych
– krioprecypitat
– koncentrat krwinek płytkowych
– niewydolność wielonarządowa (multi organ
failure)
– krwotok poporodowy (postpartum haemorrhage)
– czas protrombinowy
– rekombinowany aktywny czynnik VII (recombinant factor VIIa)
Powyższe rekomendacje powstały na podstawie
piśmiennictwa bazy MEDLINE i Cohrane Library z lat
1999-2004.