WNIOSEK – POLISA ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA

WNIOSEK – POLISA ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA

Uwaga:
to pole oznacza miejsce na naklejenie hologramu.
Polisa jest ważna jedynie z naklejonym hologramem!
Zgłoszenie szkody:
Usługa Assistance:
ORYGINAŁ
Tel.: 22 539 31 00
Tel.: 22 575 98 98
WNIOSEK – POLISA ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA
(włączona do umowy ubezpieczenia)
WNIOSEK – POLISA
ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA
Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Przedsiębiorca, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu PTU S.A. nr 99/2010 z dnia 18.10.2010 r.
Umowa: nowa kontynuacja seria i numer poprzedniej polisy:
Wypełnia Ubezpieczający:
1. Okres ubezpieczenia
od
do
2. Ubezpieczający / Ubezpieczony (jeżeli jest to ten sam podmiot – prosimy nie wypełniać pól dla ubezpieczonego)
Ubezpieczający:
UbezpieczONY:
Nazwa:
Nazwa:
REGON:
lub PESEL
REGON:
Siedziba:
lub PESEL
Siedziba:
Telefon:
Fax:
Telefon:
Adres e-mail:
Fax:
Adres e-mail:
3. Miejsce ubezpieczenia i rodzaj działalności
W przypadku kilku miejsc ubezpieczenia prosimy o sporządzenie odrębnych wniosków na każdą lokalizację lub załączenie wykazu miejsc ubezpieczenia z podaniem informacji w treści odpowiadającej niniejszemu wnioskowi – dotyczy wyłącznie mienia ubezpieczanego na sumy stałe. Jeżeli mają być ubezpieczone budynki, budowle lub lokale a w jednym miejscu ubezpieczenia znajduje się
więcej niż jeden z tych przedmiotów ubezpieczenia, prosimy dołączyć ich wykaz podając rodzaj oraz sumę ubezpieczenia dla każdego obiektu.
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Numer:
Rodzaj ubezpieczonej działalności: wyłącznie biurowa
budowlana
stacja paliw
inna (handel, usługi, itp. – jakie?):
Dokumentacja działalności: księga przychodów i rozchodów
księgi rachunkowe
zryczałtowany podatek od przychodu
Wysokość obrotu w ostatnim roku obrachunkowym (jeżeli ubezpieczony rozpoczyna działalność – wielkość planowana):
4. Dotychczasowy przebieg działalności
Nazwa poprzedniego zakładu ubezpieczeń (o ile była zawarta umowa):
Szkody w ciągu ostatnich trzech lat (jeżeli jest więcej niż jedna lokalizacja, prosimy o sporządzenie osobnego załącznika):
Przedmiot szkody
Data szkody Przyczyna szkody
Kwota odszkodowania / odmowa i jej podstawa
5. Bezpieczeństwo pożarowe i zabezpieczenia antywłamaniowe w miejscu ubezpieczenia
TAK
NIE
2)Czy spełnione są wymogi zabezpieczenia antywłamaniowego mienia, o których mowa w §42 OWU?
TAK
NIE
www.ptu.pl
1)Czy są przestrzegane powszechnie obowiązujące przepisy mające na celu zapobieganie powstaniu szkody, w szczególności przepisy prawa budowlanego, o ochronie przeciwpożarowej, prawa pracy, a także dotyczące normalizacji, certyfikacji, budowy i eksploatacji urządzeń technicznych
oraz wykonywania dozoru technicznego nad tymi urządzeniami, jak również zalecenia producenta dotyczące montażu, warunków eksploatacji
i sposobu użytkowania maszyn i urządzeń?
POLISA INT NUMER:
6. Przedmiot, zakres i sumy ubezpieczenia
UWAGA: niewpisanie sumy ubezpieczenia / limitu odpowiedzialności oznacza brak ochrony
STANDARD
WARIANT
Sumy ubezpieczenia / limity odpowiedzialności i składki częściowe za zakres ubezpieczenia
Przedmiot ubezpieczenia / rodzaj
wartości
Środki obrotowe: suma ub. / limit
wartość: zgodnie z OWU
WO
WO
WO
WO
WO
LIMIT max. 10 000 zł
LIMIT max. 200 000 zł
S.U.
LIMIT max. 500 000 zł
LIMIT max. 50 000 zł
LIMIT
tylko na dewastację
max. 100 000 zł
S.U.
WR
S.U.
składka
WR
LIMIT
składka za ryzyko
dewastacji
składka
WR
Mienie przyjęte do sprzedaży komisowej – limit
wartość: zgodnie z OWU
LIMIT
wartość: zgodnie z OWU
składka
za kradzież
z włamaniem,
rozbój i dewastację
LIMIT
składka
Wartości pieniężne – limit
wartość: zgodnie z OWU
LIMIT
LIMITdo
do100 000
100 000złzł
składka
Mienie przyjęte w celu wykonania usługi – limit
LIMIT do 50 000 zł
Suma składek
podlimit na kradzież
z wł. i rozbój w lokalu
i transporcie
składka
Mienie pracownicze (wartość: zgodnie z OWU):
PLUS
LIMIT max. 500 000 zł
składka
Same nakłady inwestycyjne
Suma ub. / limit.
wartość*: WKB
S.U.
składka
WR
Lokale z nakładami – suma ub. / limit
wartość*: WKB
mienie w transporcie
(CARGO)
S.U.
Budowle z nakładami – suma ub. / limit
wartość*: WKB
Rozmrożenie
składka
WR
Budynki z nakładami – suma ub. / limit
wartość*: WKB
kradzież z włamaniem,
rozbój, dewastacja
składka
Maszyny, urządzenia i wyposażenie – suma ub. / limit
wartość*: WKB
Podstawowy
WNIOSEK – POLISA ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA
SUMY UBEZPIECZENIA, LIMITY ODPOWIEDZIALNOŚCI, ZAKRESY OCHRONY I RODZAJE WARTOŚCI MIENIA
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY, WYLICZENIE SKŁADKI (jasnoczerwone pola) WYPEŁNIA POŚREDNIK
LIMIT
Szyby (wartość: zgodnie z OWU):
LIMIT max. 100 000 zł
Dodatkowe koszty działalności
LIMIT max. 100 000 zł
Odpowiedzialność cywilna
OGÓLNA SUMA GWARANCYJNA (max. do 1 mln zł):
Szkody wyrządzone poza terytorium Unii Europejskiej (Klauzula nr 1) – limit:
Najemca nieruchomościach (Klauzula nr 2) – limit:
Najemca ruchomości (Klauzula nr 3) – limit:
Szkody w następstwie wypadków przy pracy (Klauzula nr 4) – limit:
Rozszerzenia
ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej
(podlimit
dla każdej
z klauzul
dodatkowych
nie wyższy niż
ogólna suma
gwarancyjna)
Szkody wyrządzone w środkach transportu podczas prac ładunkowych (Klauzula nr 5) – limit:
Szkody w następstwie awarii urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych lub CO (Klauzula nr 6) – limit:
Szkody związane z zanieczyszczeniem środowiska (Klauzula nr 7) – limit:
Szkody wyrządzone przez produkt (Klauzula nr 8) – limit:
Szkody powstałe po wykonaniu pracy lub usługi wynikłe z nienależytego wykonania zobowiązania (Klauzula nr 9) – limit:
Szkody wyrządzone przez podwykonawców ubezpieczonego (Klauzula nr 10) – limit:
Szkody wyrządzone w mieniu ruchomym przyjętym w celu wykonania usługi (Klauzula nr 11) – limit:
Szkody w rzeczach pieczy, pod dozorem lub kontrolą ubezpieczonego (Klauzula nr 12) – limit:
Agroturystyka, hotele lub podobne zakłady – dział. gastronomiczna (Klauzula nr 13) – limit:
Odpowiedzialność cywilna przewoźnika (Klauzula nr 14) – limit:
(UWAGA: podlimit na środek transportu wynosi 50 000 zł o ile nie uzgodniono innego podlimitu z Centralą PTU S.A.)
Szkody wyrządzone przez wibracje, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych (Klauzula nr 15) – limit:
www.ptu.pl
* WKB – wartość księgowa brutto, WO – wartość odtworzeniowa (nowa), WR – wartość rzeczywista
POLISA INT NUMER:
6. Przedmiot, zakres i sumy ubezpieczenia – ciąg dalszy
SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODPOWIEDZIALNOŚCI I RODZAJ WARTOŚCI WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY, WYLICZENIE SKŁADKI WYPEŁNIA POŚREDNIK
DODATKOWE ROZSZERZENIA ZAKRESU I KLAUZULE
15 000 zł Zakres:
praca i droga do pracy i z pracy Liczba ubezpieczonych:
Składka:
całodobowy 20 000 zł 10 000 zł Klauzula reprezentantów
Klauzula włączenia aktów terroru
LIMIT max. 100 000 zł
budynki, budowle, lokale, nakłady inwestycyjne:
Klauzula włączenia katastrofy budowlanej
LIMIT max. 1 000 000 zł
mienie ruchome
LIMIT max. 100 000 zł
Klauzula automatycznego pokrycia
Klauzula ubezpieczenia drobnych prac budowlano – montażowych
Klauzula ubezpieczenia
sprzętu elektronicznego
od wszystkich ryzyk (dot.
wyłącznie Działu III OWU)
TAK
dodatkowa składka za ubezpieczenie maszyn, urządzeń i wyposażenia:
użytkowanie stacjonarne
dane i programy:
LIMIT max. 20 000 zł
dodatkowe koszty:
LIMIT max. 20 000 zł
użytkowanie przenośne
NIE
Klauzula ubezpieczenia aptek (dotyczy wyłącznie Działów: II i X OWU)
Klauzula ubezpieczenia warsztatów samochodowych (dotyczy wyłącznie Działów: V i X OWU)
Klauzula
Przedsiębiorcy
Rolnego
kombajny, sieczkarnie samobieżne, opryskiwacze samobieżne
Zakres podstawowy
Zakres rozszerzony
Suma
ubezpieczenia
ciągniki rolnicze, ładowarki
Zakres podstawowy
Zakres rozszerzony
Suma
ubezpieczenia
środki transportowe bez własnego napędu: przyczepy i
naczepy
Zakres podstawowy
Zakres rozszerzony
Suma
ubezpieczenia
pozostały sprzęt nie posiadający własnego napędu, w tym:
agregaty uprawowe, sadzarki, glebogryzarki, brony i pługi,
kultywatory, siewniki, rozrzutniki, kosiarki, opryskiwacze,
prasy, młockarnie, rolnicze przenośne suszarnie do zboża
i kukurydzy oraz inne, nie wymienione wyżej maszyny rolnicze
Zakres podstawowy
Zakres rozszerzony
Suma
ubezpieczenia
TAK NIE wartość maszyn:
księgowa brutto
odtworzeniowa
rzeczywista
WNIOSEK – POLISA ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA
5 000 zł Klauzula NNW
suma ubezpieczenia:
SKŁADKA RAZEM PRZED ZNIŻKAMI / ZWYŻKAMI:
SKŁADKA PO ZNIŻCE ZA UBEZPIECZENIE KRÓTKOTERMINOWE
%:
SKŁADKA PO ZNIŻCE / ZWYŻCE ZA JEDNORAZOWĄ ZAPŁATĘ LUB ROZBICIE NA CZTERY RATY (-10% / +10%):
SKŁADKA PO ZNIŻCE / ZWYŻCE ZA BEZSZKODOWY / SZKODOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
%:
SKŁADKA PO ZNIŻCE ZA WPROWADZENIE FRANSZYZY REDUKCYJNEJ (15%):
ŁĄCZNA SKŁADKA KOŃCOWA DO ZAPŁATY, PO WSZYSTKICH ZNIŻKACH / ZWYŻKACH, W TYM DODATKOWEJ ZNIŻCE / ZWYŻCE Z TYTUŁU:
ŁĄCZNA SKŁADKA KOŃCOWA DO ZAPŁATY SŁOWNIE:
7. Składki / termin płatności / raty
Sposób płatności:
gotówką / kartą
przelewem
Raty
w terminie do dnia
I rata
na konto
II rata
III rata
IV rata
Wysokość rat w zł
Termin płatności rat
do dnia
Potwierdzam odbiór: składki
/ I raty składki
w kwocie
słownie
8. Oświadczenia Ubezpieczającego
1. O
świadczam, że wszystkich powyższych informacji udzieliłem w dobrej wierze i zgodnie z istniejącym stanem faktycznym, zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Przyjmuję do wiadomości, że podanie
niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia.
2. Zobowiązuję się do zgłaszania zmian okoliczności, o których informowałem PTU S.A. w niniejszym wniosku, niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości
3. Wyrażam zgodę na umieszczenie nazwy mojej firmy na liście referencyjnej PTU S.A. TAK
NIE
4. Wyrażam zgodę ; Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń
S.A. i podmioty z nim współpracujące. Uwaga! Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych nie jest warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia.
5. O
świadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 z późn. zm.), związanych z wyrażeniem
zgody, w tym o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, oraz o celu, w jakim dane te są przekazywane.
6. Dotyczy wyłącznie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków: zwalniam leczących mnie lekarzy z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i wyrażam zgodę na udostępnienie PTU S.A. dokumentacji z mojego leczenia. Zostałem poinformowany o obowiązku udzielenia informacji o okolicznościach, o których mowa we wniosku. Powyższy obowiązek wynika z art. 815 kodeksu cywilnego.
6. Potwierdzam, iż przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia „Przedsiębiorca”, której zawarcie potwierdzone jest niniejszą polisą.
Agent / Pośrednik
Miejscowość, data
Pieczęć i czytelny podpis Ubezpieczającego
Pieczęć i czytelny podpis przedstawiciela PTU S.A.
www.ptu.pl
7. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 z późn. zm.), związanych z wyrażeniem zgody, w tym o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, oraz o celu, w jakim dane te są przekazywane.
POLISA INT NUMER:
ZGŁOSZENIE SZKODY Z ASSISTANCE
a)przesłać do Centrum Alarmowego pocztą elektroniczną na adres [email protected] zeskanowany wniosek o realizację świadczenia podpisany przez
osobę uprawnioną do reprezentowania spółki (zgodnie z danymi zawartymi w Krajowym Rejestrze Sądowym) albo
b)w przypadku, gdy nie ma możliwości zgłoszenia wniosku przez osobę wskazaną w pkt. a) lecz przez osobę uprawnioną przez ubezpieczonego
do zgłoszenia wniosku - przesłać do Centrum Alarmowego pocztą elektroniczną na adres [email protected] wniosek o realizację świadczenia wraz
z dołączonym pełnomocnictwem do wykonywania czynności w zakresie zgłoszenia roszczenia w ramach umowy ubezpieczenia w imieniu ubezpieczonego. Powyższe zgłoszenie wniosku musi zostać także przesłane pocztą elektroniczną do wiadomości osoby wskazanej w pkt. a).
Zgłoszenie szkody:
Usługa Assistance:
Tel.: 22 539 31 00
Tel.: 22 575 98 98
(włączona do umowy ubezpieczenia)
Adnotacje pośrednika, postanowienia dodatkowe i odmienne od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia:
www.ptu.pl
W celu uzyskania świadczenia w ramach Umowy assistance ubezpieczony obowiązany jest zgłosić wniosek o realizację świadczenia
do Centrum Alarmowego, zgodnie z § 56 ust. 9 OWU oraz:
WNIOSEK – POLISA ubezpieczenie PRZEDSIĘBIORCA
(czynności po zgłoszeniu telefonicznym na numer tel. wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku – polisy)