bezoary trudności diagnostyczne na przykładzie własnych

bezoary trudności diagnostyczne na przykładzie własnych

Developmental Period Medicine, 2013, XVII,265
3
© IMiD, Wydawnictwo Aluna
Anna Taczalska, Karolina Nowosławska-Łuniewska, Maria Koziarkiewicz,
Paweł Pawlak, Anna Piaseczna-Piotrowska
BEZOARY  TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE
NA PRZYKŁADZIE WŁASNYCH OBSERWACJI
I PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA
BEZOARS  DIAGNOSTIC PROBLEMS BASED
ON OWN OBSERVATIONS AND LITERATURE REVIEW
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, ICZMP w Łodzi
Streszczenie
Wstęp: Bezoary to ciała obce spotykane w przewodzie pokarmowym człowieka i zwierząt. Typowo objawiają
się bólami brzucha i nudnościami, wzdęciem i trudnościami z połykaniem, ale czasami uwidaczniają się jako
bezobjawowa masa w przewodzie pokarmowym, prowadząca do niedrożności, a nawet perforacji z objawami „ostrego brzucha”.
Cel: Przedstawienie 3 przypadków dzieci leczonych w naszym ośrodku z powodu niedrożności przewodu
pokarmowego spowodowanego obecnością bezoarów, oraz przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego.
Wnioski: Na podstawie obserwacji własnych i przeglądu literatury wykazano, iż bezoary o niewielkich rozmiarach mogą być przez długie lata nierozpoznawalne klinicznie. Szczególnie istotne jest monitorowanie
czynników patogenetycznych mogących sprzyjać ich powstawaniu, głównie zaburzeń kompulsywnych. Bezoary powinny być brane pod uwagę w przebiegu diagnostyki różnicowej w przypadkach ostrych objawów
brzusznych.
Słowa kluczowe: bezoary, dzieci, diagnostyka, niedrożność przewodu pokarmowego
Abstract
Introduction: Bezoars are concretions of human or vegetable fibers that accumulate in the gastrointestinal
tract of humans and animals. Patients may remain asymptomatic for many years, and symptoms develop as
bezoars increase in size to the point of obstruction or perforation.
The aim of the study was to present: 3 cases of bezoars treated in our centre and review of the current knowledge about this disorder, emphasizing the diagnostic difficulties.
Conclusions: Physicians should consider bezoars as a differential diagnosis of acute abdomen. As bezoars
may remain asymptomatic for many years, monitoring of pathogenetic and predisposing factors is essential,
in particular in compulsive disorders.
Key words: bezoars, children, diagnostics, ileus
DEV. PERIOD MED., 2013, XVII, 3, 265269
WSTĘP
Bezoary to ciała obce spotykane w przewodzie pokarmowym człowieka i zwierząt, powiększające się na drodze
odkładania włókien lub niestrawionego pokarmu. W większości przypadków bezoary u dzieci tworzą się na bazie
połkniętych włosów ludzkich, włosia z zabawek lub szczotek,
guzików czy monet. Mogą też powstać w wyniku przypadkowego połknięcia pestek lub tabletek nie rozkładających się
w przewodzie pokarmowym. Typowo objawiają się bólami
brzucha i nudnościami, wzdęciem i trudnościami w poły-
266
Anna Taczalska i wsp.
kaniu. Czasami uwidaczniają się jako bezobjawowa masa
w przewodzie pokarmowym, prowadząca do niedrożności,
a nawet perforacji jelita z objawami „ostrego brzucha”.
CEL PRACY
W pracy omówiono 3 przypadki bezoarów u dzieci,
leczone w ostatnich latach w naszym ośrodku. Na tej podstawie przedstawiono trudności diagnostyczno-terapeutyczne
w tej grupie pacjentów.
W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono powiększony
żołądek modelujący się na wypełniającym jego światło tworze
guzowatym (ryc. 2). Po nacięciu ściany przedniej żołądka
wydobyto ogromny bezoar o wymiarach 28 cm x 8 cm x
9 cm, złożony z włosów (ryc. 3 i 4). Twór wchodził dalej
do jelita cienkiego (całkowita długość około 70 cm) (ryc.
5). Kontrola jelit wykazała ponadto obecność perforacji na
długości 3 cm jelita krętego w okolicy zastawki Bauchina,
którą zaopatrzono w sposób typowy. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Dziewczynkę wypisano do domu
OPISY PRZYPADKÓW
Przypadek 1
Dziewczynka W.Ł. lat 13, przyjęta została do szpitala
z powodu napadowych bólów brzucha. W okresie ostatnich 2
miesięcy przed przyjęciem do oddziału skarżyła się na coraz
częściej występujące bóle brzucha. Bólom nie towarzyszyły
nudności ani wymioty. Oddawała prawidłowe stolce bez
śladu krwi. W dniu przyjęcia stan ogólny był dobry. W badaniu przedmiotowym węzły chłonne obwodowe nie były
powiększone, nad polami płucnymi osłuchowo obustronnie
prawidłowy szmer pęcherzykowy, akcja serca miarowa 88/
min, tony czyste dźwięczne prawidłowo akcentowane. Jama
brzuszna była palpacyjnie bolesna, w nadbrzuszu wyczuwalny był twardy opór przesuwalny względem podłoża.
Temperatura ciała w normie. W wykonanych w trakcie pobytu
badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza 11 tys./
ml, liczba erytrocytów 4,52 mln/ml, stężenie hemoglobiny
11,8 g/dl, białko CRP<0,5 mg/dl, badanie ogólne moczu bez
odchyleń od normy. W oddziale bóle brzucha nasiliły się.
Wykonano przeglądowe zdjęcia RTG przewodu pokarmowego.
Stwierdzono poziomy płynowo-gazowe w rzucie dwunastnicy,
końcowym odcinku jelita krętego i w śródbrzuszu po stronie
lewej – radiologiczne cechy niedrożności. W badaniu USG
jamy brzusznej wykazano, iż wyczuwalny palpacyjnie opór
w nadbrzuszu odpowiada przepełnionym treścią gazową
poszerzonym pętlom jelitowym; pozostałe narządy jamy
brzusznej bez zmian patologicznych. Wykonane w trybie
pilnym dwufazowe badanie przy użyciu tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy uwidoczniło w świetle
rozciągniętego żołądka niejednorodną masę o wielkości
5x5,5 cm z pojedynczymi zwapnieniami oraz pęcherzykami
gazu w warstwach obwodowych. Masa w całości otoczona
była przez środek kontrastowy podany doustnie − nie miała
związku ze ścianą żołądka, ciągnęła się przez cały żołądek
i dwunastnicę do pierwszej pętli jelita czczego – długość
około 30 cm (ryc. 1). Obraz odpowiadał najprawdopodobniej
olbrzymiemu bezoarowi w świetle żołądka i dwunastnicy.
W dalszych pętlach jelita cienkiego widoczne były 4 twory
o długości około 4-6 cm o obrazie zbliżonym do opisanego
bezoaru. Obserwowano masywne rozdęcie pierwszej pętli
jelita czczego do około 7 cm na długości około 13 cm, światło
jelita zwężało się obwodowo uciskane przez konglomerat
pętli jelitowych z obrazem pseudowgłobienia. Jelito grube
było w całości drożne, bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe nie były poszerzone. Ponadto,
stwierdzono obecność dość licznych węzłów krezkowych
powiększonych do 12 mm, oraz ślad płynu w zatoce Douglasa
do 12 mm. Dziecko zakwalifikowano do pilnej laparotomii.
Ryc. 1. Dwufazowe TK jamy brzusznej: w świetle żołądka niejednorodna masa o wielkości 5x5,5 cm z pojedynczymi
zwapnieniami oraz pęcherzykami gazu w warstwach
obwodowych, bez związku ze ścianą żołądka, przechodząca do jelita cienkiego.
Fig. 1. CT of the abdomen: tumor in the stomach 5 x 5.5
cm, with calcificaons and gas bubbles in peripheral
parts, not bound to stomach wall, extending to the
duodenum.
Ryc. 2. Powiększony żołądek modelujący się na guzie.
Fig. 2. Enlarged stomach modeling on the tumor.
Bezoary – trudności diagnostyczne na przykładzie własnych obserwacji i przegląd piśmiennictwa
267
Ryc. 5. Cały bezoar długości 70 cm usunięty z żołądka i jelit.
Fig. 5. Complete bezoar 70cm long removed from the stomach
and intesnes.
Ryc. 3 i 4. Bezoar w świetle żołądka przechodzący do
dwunastnicy.
Fig. 3 and 4. Bezoar in the stomach extending to theduodenum.
w 14. dobie od chwili zabiegu operacyjnego, z zaleceniem
stosowania lekkostrawnej diety i dalszej opieki w poradni
chirurgicznej i psychiatrycznej.
Przypadek 2
Dziewczynka D.S. lat 8 skierowana do szpitala przez
lekarza gastroenterologa została przyjęta początkowo do
Kliniki Gastroenterologii z powodu okresowych bólów brzucha i wymiotów. Objawy te występowały u dziecka już od
ponad roku i nasiliły się w ciągu 3 miesięcy poprzedzających
hospitalizację. W dniu przyjęcia stan ogólny dziecka był
dobry. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność
uciskową w lewym dole biodrowym z wyczuwalnym oporem.
Temperatura ciała w normie. W wykonanych badaniach
laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza 13,8 tys./ml, liczba
erytrocytów 5,53 mln/ml stężenie hemoglobiny 15,2 g/dl,
białko CRP<0,5 mg/dl, OB 2 mm, badania biochemiczne
(ASPAT, ALAT, bilirubina, mocznik, kreatynina) w normie,
badanie ogólne moczu bez odchyleń od normy. Badanie
kału na obecność krwi utajonej dodatnie. W drugiej dobie
hospitalizacji pojawiły się wymioty treścią żółciową (4x),
silne bóle brzucha i wzdęcie oraz luźne stolce. Osłuchowo
pojawiły się podwyższone tony w nadbrzuszu. Po konsultacji
chirurga wykonano USG jamy brzusznej, w którym stwierdzono nadmierną ilość gazów w nadbrzuszu, a w jelitach
i jamie otrzewnej nadmierną ilość płynu (warstwa 3 cm).
W badaniu RTG jamy brzusznej widoczne były poziomy
płynowo-gazowe, a w nadbrzuszu po stronie prawej długi
pojedynczy poziom płynu − obraz przemawiający za niedrożnością. Dziewczynka została przeniesiona do Kliniki
Chirurgii i zakwalifikowana do pilnej laparotomii. W trakcie
zabiegu operacyjnego stwierdzono znacznie poszerzone
pętle jelit, a na wysokości początkowych pętli jelita krętego
twardy guz całkowicie zamykający światło jelita. Jelito powyżej przeszkody nacięto podłużnie i uwidoczniono bezoar
złożony z włosów i resztek pokarmowych o wymiarach 7
cm x 4 cm x 3,5 cm. Po jego wydobyciu jelito zeszyto dwupiętrowo. Z jamy otrzewnej odessano ok. 800 ml żółtego
przejrzystego płynu. Pozostawiono dreny w jamie otrzewnej
i warstwowo zeszyto powłoki. Przebieg pooperacyjny był
bez powikłań. Wyniki badań pobranych przed zabiegiem
w Klinice Gastroenterologii nie potwierdziły zakażenia
Toxocara canis, ale wykazały obecność grzybów (Candida
glabrata) w kale oraz graniczną wartość miana przeciwciał
przeciwko Ascaris lumbricoides; włączono leczenie Diflukanem
i Vermoxem. Dziewczynkę wypisano do domu w 9. dobie
od chwili zabiegu operacyjnego, z zaleceniem stosowania
lekkostrawnej diety, kontroli w poradni chirurgicznej i konsultacji psychiatrycznej.
Przypadek 3
Dziewczynka lat 18 została przyjęta do Kliniki Chirurgii
Ginekologicznej z powodu silnego bólu brzucha, który
pojawił się nagle, kilka godzin przed przyjęciem, i stopniowo nasilał, bez wymiotów. Jak wynikało z wywiadu,
pacjentka była ogólnie zdrowa, nigdy wcześniej nie hospitalizowana, podobnych dolegliwości nie obserwowano.
W chwili przyjęcia do szpitala stan ogólny dziewczynki
był średni, skóra blada, język suchy, z szarym nalotem.
W badaniu przedmiotowym węzły chłonne obwodowe
268
Anna Taczalska i wsp.
nie były powiększone, osłuchowo nad polami płucnymi
stwierdzono obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy, akcja serca miarowa 90/min, tony czyste dźwięczne
prawidłowo akcentowane. Jama brzuszna była palpacyjnie
bolesna zwłaszcza w podbrzuszu, brzuch wzdęty, powłoki
napięte, perystaltyka żywa, z obecnymi wysokimi tonami.
W wykonanych w trakcie pobytu badaniach laboratoryjnych
stwierdzono: białko CRP 27 mg/dl, leukocytoza 11 tys./ml,
liczba erytrocytów 4,7 mln/ml stężenie hemoglobiny 9,7
g/dl. W badaniu USG uwidoczniono w lewych przydatkach niejednorodną echogenicznie zmianę o średnicy 12
cm, trudną do oceny z powodu obecności poszerzonych,
rozdętych gazami pętli jelitowych, wypełnioną niejednorodną płynną treścią. W miednicy mniejszej obecny
był płyn. Z powodu pogarszającego się stanu ogólnego
pacjentki odstąpiono od dalszej diagnostyki, a dziewczynkę z podejrzeniem pękniętej torbieli przydatków lewych
zakwalifikowano do pilnej laparotomii. W trakcie zabiegu
operacyjnego stwierdzono obecność mętnego żółtawego
płynu w jamie otrzewnej. Po odessaniu ok. 1 litra płynu
uwidoczniono niezmienioną macicę i jajniki oraz rozdęte
pętle jelitowe z cechami niedrożności. Nad lewym jajnikiem
stwierdzono obecność ogromnej masy guzowatej, o gładkiej
powierzchni, ruchomej, sięgającej aż do przepony. Guz
okazał się być rozciągniętym żołądkiem modelującym się
na bezoarze złożonym z włosów i resztek pokarmowych.
Guz wypełniał żołądek i 2/3 dwunastnicy. Przez nacięcie
przedniej ściany żołądka usunięto guz o całkowitej masie
2400 g. Po usunięciu bezoaru uwidoczniono perforację
na przedniej ścianie żołądka w okolicy wpustu. Miejsce
po perforacji (po odświeżeniu brzegów) zeszyto szwem
dwupiętrowym. Założono drenaż do jamy brzusznej, który
usunięto w drugiej dobie po zabiegu. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Dziewczynkę w 4. dobie od
zabiegu operacyjnego przeniesiono do Kliniki Chirurgii
i Urologii Dziecięcej, a po kilku dniach wypisano do domu.
Przeprowadzony ponownie wywiad z pacjentką i jej matką
ujawnił, iż dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej
występowały już wcześniej, były nawet przyczyną hospitalizacji, którą zakończono na żądanie rodziców przed
ukończeniem diagnostyki. Dziewczynka miała długie
włosy, które miała zwyczaj przygryzać.
DYSKUSJA
Bezoary są rzadko występującą formą ciała obcego
w przewodzie pokarmowym u dzieci. Złożone są zwykle
z włókien pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego. Mogą
umiejscowić się w każdym odcinku przewodu pokarmowego,
najczęściej jednak lokalizują się w żołądku. Słowo „bezoar”
pochodzi z języka arabskiego „bedzehr” lub perskiego „padzhar” i oznacza substancję, która chroni przed działaniem
trucizn. Pierwszy zapis dotyczący „medycznego” zastosowania bezoarów pochodzi z XII wieku. W średniowieczu
znalezione bezoary oprawiane były w złoto i drogie kamienie
i traktowane jako uniwersalny środek na wszystkie trucizny
i ciężkie choroby. Do dziś stosowane są w tradycyjnej medycynie chińskiej (1, 2). Po raz pierwszy obecność bezoaru
w żołądku człowieka podczas sekcji opisał Budamet w 1779
r. Był to trichobezoar. Pacjent ten zmarł z powodu perforacji
żołądka i zapalenia otrzewnej (2, 3).
De Bekey i Oshner w 1938 r wprowadzili podział bezoarów
w zależności od materiału, z jakiego powstają: trichobezoary,
czyli tak zwane guzy włosiane, złożone głównie z włosów,
fitobezoary, w skład których wchodzą głównie włókna roślinne, trichofitobezoary o składzie mieszanym oraz złogi.
Do ostatniej grupy złogów zalicza się laktobezoary (pierwszy
opis w piśmiennictwie z 1959 r.) oraz farmakobezoary, które
w swoim składzie zawierają głównie leki (4).
Laktobezoary są złogami nierozpuszczalnymi w kwaśnym
środowisku żołądkowym, złożone z mleka i komponenty śluzowej (5). Zwykle występują jako wolno pływające
ciała w żołądku i sporadycznie w jelicie cienkim. Niemal
wyłącznie spotykane są u bardzo małych dzieci, zwłaszcza u przedwcześnie urodzonych noworodków (6-8). Nie
udowodniono żadnych predyspozycji genetycznych do ich
tworzenia (9-11). Jak wynika z piśmiennictwa, u żadnego
z pacjentów z laktobezoarem rozpoznanie to nie było początkowo nawet brane pod uwagę, a w ponad 30% obrazy
RTG, mimo iż sugerowały obecność laktobezoara, nie zostały
prawidłowo zinterpretowane (11-13). Nie jest znana częstość
występowania laktobezoarów, prawdopodobnie dlatego, że
nie we wszystkich przypadkach stawiane jest prawidłowe
rozpoznanie. Do roku 2012 opublikowano 96 przypadków.
W przypadku laktobezoarów najważniejsza jest czujność
i odpowiednia diagnostyka, jako że postępowanie terapeutyczne polegające na zaprzestaniu karmienia doustnego,
podawanie płynów dożylnie z lub bez płukania żołądka
(ew. z podawaniem N-acetylocysteiny) w 85% prowadzi
do wyleczenia (12, 14, 15).
Trichobezoary w 90% przypadków występują u kobiet
poniżej 30. roku życia. Bardzo często są powikłaniem zaburzeń kompulsyjnych − trichotillomanii. Choroba ta objawia
się wyrywaniem i połykaniem włosów z owłosionej skóry
głowy i innych regionów ciała. Połykane włosy mogą pochodzić od samego chorego, ale także od zwierząt, zabawek
i innych osób (4, 16).
W 1968 r. Venghna i wsp. pierwszy raz opisali trichobezoar
sięgający od żołądka, aż po zastawkę krętniczo-kątniczą.
Został on nazwany zespołem Raszpunki (Rapunzel Syndrom).
Nazwa zespołu została zaczerpnięta z jednej z baśni Braci
Grimm. Bohaterka baśni, długowłosa Raszpunka, uwięziona
przez złą czarownicę w wysokiej wieży, została uratowana
przez księcia, który dostał się do wieży wspinając się po
jej długich warkoczach (2, 3). Zespół Raszpunki zwykle
rozpoznawany jest u młodych dziewcząt.
Do powstania bezoarów mogą predysponować, oprócz
zaburzeń kompulsywnych, także zabiegi operacyjne (5-12%
pacjentów po gastrotomii), nieprawidłowości w budowie
przewodu pokarmowego (uchyłki, zwężenie) oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu chorób neurologicznych (Zespół Guillana-Barre’a, dystrofia
mięśniowa) lub chorób endokrynologicznych (cukrzyca,
choroby tarczycy) (4).
Objawy obecności bezoaru są niespecyficzne, a nasilenie
zależy głównie od jego wielkości i umiejscowienia. Bezoary
małych rozmiarów mogą nie dawać żadnych uchwytnych
objawów. Wraz z powiększaniem się bezoaru objawy narastają
stopniowo. Są to głównie: brak łaknienia, nudności, wymioty,
wzdęcia, narastająca nietolerancja pokarmów stałych, bóle
brzucha, utrata masy ciała. Ostatecznie może dojść do niedrożności przewodu pokarmowego i jego perforacji (17-20).
Bezoary – trudności diagnostyczne na przykładzie własnych obserwacji i przegląd piśmiennictwa
U osób z trichotillomanią wskazówką diagnostyczną może
być występowanie łysienia plackowatego i gnilny zapach
z ust. Bezoary o znacznych rozmiarach wykrywane są zwykle
w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej jako wyczuwalne
guzy. Z powodu bezobjawowego przebiegu choroby często
rozpoznanie stawiane jest w momencie, w którym dochodzi już do pojawienia się powikłań. Pacjenci i ich rodziny
często zatajają nawyki pacjentów lub wcześniejsze pobyty
w szpitalu (19).
U naszych pacjentów objawy choroby były niespecyficzne.
Pierwsza dziewczynka z zespołem Raszpunki przez długi
czas nie miała żadnych objawów i dopiero perforacja jelita
doprowadziła do hospitalizacji i interwencji chirurgicznej.
Druga pacjentka podejrzewana była raczej o zakażenie
grzybicze lub pasożytnicze, lub nieswoiste zapalenie jelit,
i dopiero cechy niedrożności doprowadziły do odpowiedniego leczenia. Umiejscowienie bezoaru w jelicie, bez zajęcia
żołądka, jest szczególnie nietypowe. W trzecim przypadku
ukrywanie istotnych faktów z wywiadu opóźniło prawidłowe
postępowanie, guz przez długi czas narastał bezobjawowo
i dopiero jego bolesny ucisk na przydatki spowodował hospitalizację w Klinice Ginekologii, a pojawienie się ostrych
objawów brzusznych interwencję zabiegową, początkowo
ginekologiczną, oraz chirurgiczną.
WNIOSKI
1. Bezoary o niewielkich rozmiarach mogą być przez długie
lata nieuchwytne klinicznie; duże bezoary powinny być
rozpoznane podczas badania palpacyjnego i w diagnostyce
obrazowej.
2. Nie istnieją prospektywne badania dotyczące większości
sugerowanych czynników patogenetycznych i grup objawów.
Szczególnie istotne do rozważenia wydaje się być monitorowanie czynników patogenetycznych mogących sprzyjać
powstawaniu bezoarów, tj. zaburzeń kompulsywnych,
nieprawidłowości w budowie przewodu pokarmowego,
zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu
chorób neurologicznych lub chorób endokrynologicznych.
3. Pomocnym w diagnostyce, zwłaszcza trichobezoarów,
byłoby ustalenie obecności szczególnych nawyków w postaci przygryzania włosów, ale o tym lekarz dowiaduje
się zwykle post factum.
PIŚMIENNICTWO
1. Wang C., Zhao X., Mao S., Wang Y., Cui X.: Management of
SAH with traditional Chinese medicine in China. Neurol.
Res. 2006, 28, 436-444.
2. Naik S., Gupta V., Naik S., Rangole A., Chaudhary A.K., Jain
P., Sharma A.K.: Rapunzel syndrome reviewed and redefined.
Dig. Surg. 2007, 24, 157-161.
3. Vaughan E.D. Jr., Sawyers J.L., Scott H.W. Jr.: The Rapunzel
syndrome. An unusual complication of intestinal bezoar.
Surgery 1968, 63, 339-343.
4. Poniewierka E., Arlukiewicz-Fajkiel A. et al.: Bezoars –
classification, diagnosis, treatment Gastroenterol. Pol., 2008,
15 (4), 265-268.
5. Levkoff A.H., Gadsden R.H., Hennigar G.R., Webb C.M.:
Lactobezoar and gastric perforation in a neonate. J. Pediatr.
1970, 77, 875-877. doi: 10.1016/S0022-3476(70)80252-9.
269
6. Grosfeld J.L., Schreiner R.L., Franken E.A., Lemons J.A.,
Ballantine T.V.N., Weber T.R., Gresham T.L.: The changing
pattern of gastrointestinal bezoar in infants and children.
Surgery. 1980, 88, 425-432.
7. Schreiner R.L., Brady M.S., Franken E.A., Stevens D.C., Lemons J.A.,
Gresham E.A.: Increased incidence of lactobezoars in low birth
weight infants. Am. J. Dis. Child. 1979, 133, 936-940.
8. Erenberg A., Shaw R.D., Yousefzadeh D.: Lactobezoar in the
low birth weight infant. Pediatrics. 1979, 63, 643-646.
9. Towery H.H., Chan R.K.: Lactobezoar: a case report. Clin. Pediatr.
2004, 43, 577-578. doi: 10.1177/000992280404300612.
10. Rao P.V.H., Raveenthiran V., Dhannalakshmi M.: Gastric and
intestinal lactobezoars. Ind. J. Gastroenterol. 2001, 20, 115116.
11. Corzine M.: Radiology case study. Gastric lactobezoar. Neonatal
Netw. 2011, 180-181.
12. Heinz-Erian P., Gassner I., Klein-Franke A.: Gastric lactobezoar
− a rare disorder? Orphanet. J. Rare Dis. 2012; 7: 3.
13. Sipell W.G., Kalb C., Fendel H.: Lactobezoar in an infant: an
unusual cause of upper abdominal tumour persisting for several
weeks. Eur. J. Pediatr. 1977, 126, 97-102.
14. Heinz-Erian P., Klein-Franke A., Gassner I., Kropshofer G.,
Salvador C., Meister B., Müller T., Scholl-Bürgi S.: Disintegration
of large gastric lactobezoars by N-acetyl-cysteine. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 2010, 50, 108-110.
15. DuBose T.M., Southgate V.W.M., Hill J.G.: Lactobezoars: A patient
series and literature review. Clin. Pediatr. 2001, 40, 603-606.
16. Frey A., McKee M., King R.A., Martin A.: Hair apparent: Rapunzel
syndrome. Am. J. Psychol., 2005, 162, 242-248.
17. Wang Y.G., Seitz U., Li L., Soehendra N., Qiao X.A.: Endoscopic
management of huge bezoars. Endoscopy, 1998, 30, 371374.
18. Pytrus T., Sawicz-Birkowska K., Iwanczak F., Baglaj M.: Zespól
Rapunzel – bezoar żołądka i jelita cienkiego u 7-letniego chłopca.
Gastroenterol. Pol., 2003, 10, 91-94.
19. Moore B.: Case Studies. http://www.ddc.musc.edu/ddc; pro/
pro development/case e040.htm (accessed 13.07.2003).
20. Tsou V.M., Bishop P.R.: Colonic sunflower seed bezoar. Pediatry,
1997, 99, 896-897.
Author’s contributions/Wkład Autorów
According to the order of the Authorship/Według kolejności
Conflicts of interest/Konflikt interesu
The Authors declare no conflict of interest.
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Received/Nadesłano: 24.04.2013 r.
Accepted/Zaakceptowano: 04.06.2013 r.
Published online/Dostępne online
Adres do korespondencji:
Anna Taczalska
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, ICZMP
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź
tel. 601-976-699
e-mail: [email protected]