Wniosek o przyznanie stypendium sportowego

INFORMACJE
o zawodniku, który ubiega się
o przyznanie stypendium sportowego
za wysokie wyniki we współzawodnictwie sportowym
............................................................................................................................................................
(nazwa instytucji, stowarzyszenia, klubu lub osoby składającej wniosek)
zgłasza wniosek o przyznanie stypendium sportowego za wysokie wyniki we współzawodnictwie
sportowym dla:
I. Informacje o zawodniku:
1. Imię i nazwisko..............................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................
3. Adres zameldowania na pobyt stały ……………………………………………………………..
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………...
5. PESEL …………………………………………………………………………………………...
6. NIP ……………………………………………………………………………………………….
7. Przynależność klubowa*:
Nazwa klubu lub stowarzyszenia……………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………
Forma prawna ……………………………………………………………………………………
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innym rejestrze (podać nazwę) ………………….
…………………………………………………………………………………………………...
data wpisu lub rejestracji ………………………………………………………………………...
8. Uprawiana dyscyplina sportu zgodnie z wykazem dyscyplin i dziedzin sportowych, których
działają polskie związki sportowe (rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dn.
29.10.2003r. Dz. U z 2003r Nr 193poz.1888)
………………………………………………………………………………………………………
9. Numer licencji sportowej (jeśli zawodnik posiada licencję)…………………………………...
........................................................
..............................................................
(podpis zawodnika)
( podpis i/lub pieczęć wnioskodawcy)
*
wypełnić w przypadku przynależności do klubu lub stowarzyszenia sportowego
…………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………
(imię, nazwisko)
………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………..
(telefon)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem
stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
........................................................
..............................................................
( podpis i/lub pieczęć wnioskodawcy)
(podpis zawodnika)
______________________________________________________________________________
…………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………
(pieczęć szkoły)
Zaświadczenie
Zaświadczam, że …………………………………….,syn/córka ………………………...................
(nazwisko, imię)
(imię ojca)
Urodzony(a) dnia………………………..…...roku w ………………………………………………
jest uczniem klasy …………………………..
………………………………
(pieczęć i podpis pracownika
wystawiającego zaświadczenie)
………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………
(imię, nazwisko)
………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………..
(telefon)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany (a)……………………………….,syn/córka ………………………...................
(nazwisko, imię)
(imię ojca)
Urodzony(a) dnia………………………..…...roku w ………………………………………………
Oświadczam, że nie pobieram stypendium sportowego pochodzącego z budżetu państwa lub
innego samorządu.
........................................................
..............................................................
( podpis i/lub pieczęć wnioskodawcy)
(podpis zawodnika)
______________________________________________________________________________
…………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………
(imię, nazwisko)
………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………..
(telefon)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany (a)……………………………….,syn/córka ………………………...................
(nazwisko, imię)
(imię ojca)
Urodzony(a) dnia………………………..…...roku w ………………………………………………
Oświadczam, że jestem zawodnikiem .......................................................i posiadam statut amatora.
( podać dyscyplinę sportu)
........................................................
(podpis
zawodnika)
..............................................................
( podpis i/lub pieczęć wnioskodawcy,)
…………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………
(imię, nazwisko)
………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………..
(telefon)
Wójt Gminy Malanów
Proszę o przekazywanie stypendium sportowego mojego syna/córki ..............................................
(imię i nazwisko sportowca)
na moje ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko posiadacza rachunku i adres zamieszkania)
konto osobiste ................................................................nr ................................................................
(nazwa banku)
.................................................................
(podpis posiadacza konta osobistego)