Wniosek o refundację kosztów przejazdu na staż

Załącznik nr 3.
Wniosek o refundację kosztów przejazdu na staż
w ramach projektu
„Aktywni, kompetentni, zatrudnieni – program kompleksowego wsparcia osób niepełnosprawnych na
otwartym rynku pracy.”
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y .....................………………....................................., legitymująca/y się numerem
PESEL...................................., zamieszkała/y w ......................................................................................
oświadczam, że w związku z moim udziałem w dniach ……………………………………….……. w
stażu zawodowym, realizowanych w ramach projektu „Aktywni, kompetentni, zatrudnieni – program
kompleksowego wsparcia osób niepełnosprawnych na otwartym rynku pracy.”
1.
Dojeżdżam/łe(a)m
na
miejsce
odbywania
się
stażu
zawodowego
w
………………….…………………………………… (miejsce odbywania stażu), z miejscowości
……………………......................................(miejsce zamieszkania) w odległości …...……km w jedną
stronę.
2. Koszt dojazdu publicznym środkiem transportu w jedną stronę na w/w trasie wynosi ...........................
zł, co potwierdzam załączonymi biletami z odbytych dojazdów.
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości...................................zł.
Sposób przekazania środków:
1) przelew na konto bankowe:
…...............................................................................................................................................................
(Numer konta)
…...............................................................................................................................................................
(Nazwa banku)
………………………………………………….
(Data i podpis uczestnika szkolenia)
Projekt „Aktywni, kompetentni, zatrudnieni – program kompleksowego wsparcia osób niepełnosprawnych na
otwartym rynku pracy‘’ jest współfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych.