Karta zapisu do świetlicy 2016-2017

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA DO ŚWIETLICY
w roku szkolnym 2016/2017
I. Podstawowe dane informacyjne:
1. Nazwisko i imię dziecka:
....................................................
.
2. Nazwisko, nazwiska i imiona rodziców /prawnych opiekunów/
................................................................................ ...
...................................................................................
3. Data urodzenia dziecka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Klasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Miejsce zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Numery telefonów: domowy…………………..
Matka: komórkowy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ojciec: komórkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Informacje o czasie pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:
A. Uczeń zamiejscowy przebywa w świetlicy od momentu przyjazdu do momentu odjazdu
autobusu.
B. Uczeń miejscowy przebywa w świetlicy zgodnie z planem*:
poniedziałek
1
2
wtorek
środa
po lekcjach
po lekcjach
po lekcjach
po lekcjach
po lekcjach
do godz. ……..
do godz. ……..
do godz. ……..
do godz. ……..
do godz. ……..
przed lekcjami
przed lekcjami
od godz. .……. od godz. .…….
do godz. … ….. do godz. … …..
przed lekcjami
od godz. .…….
do godz. … …..
przed lekcjami
przed lekcjami
od godz. .……. od godz. .…….
do godz. … ….. do godz. … …..
po lekcjach
po lekcjach
od godz. .……. od godz. .…….
do godz. … ….. do godz. … …..
po lekcjach
od godz. .…….
do godz. … …..
po lekcjach
po lekcjach
od godz. .……. od godz. .…….
do godz. … ….. do godz. … …..
czwartek
piątek
*Uwagi:
1. Wiersz pierwszy tabeli wypełnia rodzic/opiekun prawny w przypadku gdy uczeń przebywa w
świetlicy tylko po lekcjach.
2. Wiersz drugi tabeli wypełnia rodzic/opiekun prawny jeśli uczeń przebywa w świetlicy przed i po
lekcjach
O wszelkich zmianach dotyczących pobytu dziecka w świetlicy szkolnej należy
pisemnie poinformować opiekuna świetlicy.
III. Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy:
7. OŚWIADCZENIE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY:
Oświadczamy, że będziemy osobiście odbierać własne dziecko ze świetlicy.
...........................
podpis matki
...........................
podpis ojca
8. UPOWAŻNIENIE DO SAMODZIELNEGO OPUSZCZANIA ŚWIETLICY W CELU
POWROTU DO DOMU:
Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczenie przez nasze Dziecko świetlicy
szkolnej w celu powrotu do domu i ponosimy za nie pełną odpowiedzialność.
...........................
podpis matki
...........................
podpis ojca
9. Inne osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka ze świetlicy:
...................................................................................
imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
...................................................................................
imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
Warunkiem wydania dziecka ze świetlicy szkolnej osobom wymienionym w pkt 7 i 9 jest
potwierdzenie tożsamości upoważnionej osoby przez nauczyciela świetlicy (np. na podstawie
dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu).
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego
odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.
Obowiązkiem rodzica/prawnego opiekuna jest zapoznanie się z „Regulaminem świetlicy szkolnej”, który
dostępny jest w świetlicy, w sekretariacie szkoły lub na stronie www.spwielen.pl
Wieleń, dn. ........................................................................................................................
Czytelny podpis rodziców /opiekunów/
Świetlica otwarta jest w godzinach 6.45 do 15.30.
Po godzinie 15.30 odpowiedzialność za dziecko przejmują rodzice /opiekunowie/.